Cetoacidosis

Diabetica

 Descompensacion metabolica aguda propia de la

Diabetes mellitus tipo 1 (aunque tambien puede
aparecer en pacientes cn DM tipo 2 sometidos a un
estrs importante), provocado por un deficit severo de
insulina absoluto o relativo, con aumento de la
hormonas contrarreguladoras: glucagon, cortisol, GH,
y catecolaminas, los cuales inducen a los cambios
metabolicos propios de la CAD

La cetoacidosis diabtica (CAD) es un

fracaso de la educacin sanitaria, ya que
casi siempre es evitable con una buena
instruccin previa!
En mas del20% de los casos, especialmente
en nios, la CAD constituye el inicio dela
enfermedad.
Es la principal causa de muerte entre los
diabticos de menos de 24 aos.
Es caracterstica de la diabetes tipo 1.

ETIOLOGIA

Disminucin de la concentracin de insulina:

*Por no administrarla en los das
anteriores.
*Por aumento de sus necesidades.
Factores etiologicos mas comunes:
*Uso inadecuado de insulina.
*El inicio de la enfermedad
(especialmente en nios)
*Infecciones.
Otros: ACV, pancreatitis, traumatismos graves,
frmacos como GCC, tiazidas y simpaticomimticos.

DIAGNOSTICO

1. SOSPECHA CLINICA: antecedentes personales, grado de

control de DM, tratamiento, episodios anteriores. Sntomas de
procesos desencadenantes.
2. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
- Presentacin aguda < a 24hr.
-Historia de poliuria, polidipsia, prdida de peso,
-Debilidad general, astenia y cansancio fcil.
-Signos de deshidratacin: sequedad piel y mucosas,
hipotensin, taquicardia
-Alteracin nivel de conciencia: obnubilacin, estupor, coma
-Respiracin de Kusssmaul: rpida y profunda
-Aliento a manzana
-Defensa abdominal
-Piel roja y caliente
-Temperatura: suele ser normal o baja, pudiendo enmascarar
infeccin. Hiportermia es signo de mal pronostico!

Criterios Diagnostico
Glucemia>250- 300 mg/dl
Cetonemia> 5mmol/l o cetonuria >+++
PH <7.30
HCO3<15 mmol/l
Anin GAP elevado (Na - [CL + HCO3]) >14mEq/l

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1-Laboratorio
Glucemia: generalmente > 300 mg% (300-800 mg/dl)
Ionograma: con clculo de brecha aninica y de sodio
corregido. El Na y Cl suelen estar bajos K disminuido
Estado Ac Base: PH< 7.30 HCO3 < 15 mEq/l
Hemograma: leucocitosis
Orina Completa: Glucosuria + + + Cetonuria + ++
Perfil lipidico
Funcin renal: creatinina y urea elevada.
Cetonemia
Osmolaridad total y efectiva.
2- Radiografa de torax: puede ser normal inicialmente. Repetir en
24 hs si se sospecha infeccion
3- ECG: alteraciones electroliticas, sospecha de cardiopatia
isquemica
4- Otras peticiones segn la sospecha (ECO, TAC, test de embarazo)

TRATAMIENTO

Las metas teraputicas para el tratamiento de la

CAD consisten en:
1) Mejorar el volumen circulante y la
perfusin hstica,
2) Disminuir la hiperglicemia,
hipercetonemia y la osmolaridad plasmtica,
3) Corregir los trastornos electrolticos
4) Identificar y tratar el evento precipitante.

MEDIDAS GENERALES
1.Va endovenosa perifrica con cnula (el mayor calibre posible).
Valorar va venosa central y medicin de la PVC.
2.Sonda nasogstrica: si hay vmitos o disminucin del nivel de
conciencia
3.Sonda vesical: si hay anuria, shock, nivel de conciencia disminuido.
4.Monitorizacin del ECG: en arritmias, hipo/hiperK, infusin de
bicarbonato
5.Oxigenoterapia si po2 < 80 mmHG
6.Heparina sc a dosis profilcticas
7.Tratamiento especifico
8.Valorar factores desencadenantes y complicaciones.

MONITORIZACION INTENSIVA
1.Glucemia capilar: cada 1hr hasta estabilizar, despus cada 4-6 hs.
Registro en grafica de constantes, nivel de conciencia, balance hdrico,
datos analticos, insulina administrada, ionograma en plasma y en orina,
urea, el hematocrito.
2. Iones y gases en sangre venosa: cada 2hs, ampliando el intervalo
segn evolucin

FLUIDOTERAPIA
1. El deficit habitual es de 6-8l. Iniciar con suero fisiologico al

0.9%. 1 l/h en las primeras 2 hs, 500cc/h en las siguientes 4hs

y 250 cc/hdurante las 4 h siguientes.
2. Si NA> 155 y OSM> 340 , cambiar a suero salino hipotnico
(0,45%)
3. Si hay shock: aumentar el ritmo de infusin o expansores
plasmticos
4. Cuando la glucemia<250mg aadir SG 10% o glucosalino
en Y junto al SF para mantener glucemias entre 150-200
5. Al conseguir grado de hidratacin adecuado, seguir
administrando suero para cubrir perdidas, 3000cc/24h
6. Ajustar el ritmo de infusin segn el grado de
deshidratacin. Evitar descensos bruscos de la osmolaridad
plasmtica, lo que puede producir edema cerebral y muerte

INSULINOTERAPIA
1. Insulina rpida regular iv.
2. Comenzar con 10 UI iv en bolo
3. Seguir con perfusin iv continua a ritmo de 0,1 UI/kg/h. Diluyendo la
insulina en una solucin salina al 0,9% en una proporcin aproximada de 1 U/ml.
Se puede aadir seroalbumina o expansor plasmtico sinttico para prevenir la
adherencia de la insulina a las paredes del sistema de perfusin.
4. Cuando la glucemia <250 reducir el ritmo a la mitad (0,05 UI/kg/h) intentando
mantener la glucemia entre 150-200. Tambin se puede optar por administrarla por
va im o sc.
5. Mantener la perfusin iv de insulina hasta que la cetoacidosis se haya
corregido (PH>7,30, HCO3>18 mmol/l, Anion GAP <14mEq/l). Disminuir el ritmo
de infusin y no suspender hasta pasadas 1-2h del inicio de insulina sc.
6. Administrar insulina rpida regular sc o iv en pauta mvil (tras cambio de suero
o antes de cada ingesta) segn la glucemia capilar.

POTASIO
Administracin de potasio siempre que la diuresis del paciente
sea superior a 1 ml/min y la TA este estable.
Se indica 20 a 30 mEq de Potasio por litro de solucin
administrada
1. K 5 5.5 mEq/l colocar 10 mEq//kg/hr
2. K 4 5 mEq/l . Colocar 20 mEq/kg/hr
3. K 3 4 mEq/l.. Colocar 40 mEq/kg/hr
4. < 3 mEq/L..colocar 50 mEq//Kg/hora
1.Solo cuando la potasemia inicial sea de >5.5 mEq/l o el paciente
este oligurico puede retrasarse la administracion de potasio.
2. Si el paciente tiene una hipopotasemia significativa es
aconsejable comenzar la hidratacin y la reposicin de K y retardar
la administracin de insulina hasta que la potasemia sea superior a
3,3 mEq/l para evitar arritmias, paradas cardiacas y la debilidad de
musculos respiratorios.
3. La cantidad total que se ha de reponer en las primeras 24 h es,
por lo comn, de unos 200-300 mEq y se recomienda seguir
despus con el aporte oral durante 1 semana.
4.Se administra en forma de KCl el cual debe siempre diluirse en

BICARBONATO

Se recomienda el uso terapeutico solo en los casos de acidosis grave, es

decir, cuando el pH es inferior a 6,9-7, Y si se acompana de:
- shock,
- infarto de miocardio
- Insuficiencia cardiaca grave
- frente a otras situaciones (hiperpotasemia grave o
depresion del centro respiratorio).

En estos casos se administra 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL

de solucion fisiologica con 20 mEq de KCl a un ritmo de 200 mL/h durante 2
h. Se retira si supera el valor de 7,0.
Riesgos de uso de HCO3: caida inicial del pH en el LCR,
alcalosis de rebote,
hipopotasemia

FOSFATOS
No existe evidencia que su repocicion sea beneficiosa.
Su uso se reserva para la hipofostatemia grave (inferior a 1 mg/dL [0,48
mmol/L]) que se acompae de debilidad de la bomba muscular cardicaca o
respiratoria y siempre que la calcemia sea normal
La reposicion oral de fosfato es preferible a la intravenosa y se inicia
inmediatamente que el paciente puede ingerir.

TRATAMIENTO ADJUNTO
Se ajustar acorde a la situacin clnica especfica, lo que
incluye el uso de
antibiticos de amplio espectro para el tratamiento de la
infeccin o de heparina de bajo peso molecular para prevenir la
enfermedad tromboemblica.
La identificacin y el tratamiento de factor precipitante de la
CAD es imperativo MONITORIZACION
Se necesita de una monitorizacin estrecha debido a
los cambios hidroelectrolticos que se producen durante
la atencin de un paciente con CAD y a las
complicaciones potenciales derivadas del tratamiento,
por lo que muchos pacientes con cuadros graves deben
ingresarse en una UCI.

Al cabo de 12-24 h se suele haber corregido la acidosis y la

hiperglucemia,
con franca mejoria de los signos de deshidratacion
Si el paciente no presenta molestias gastrointestinales y su
pH se aproxima a la normalidad, se inicia la administracion
oral de agua, seguida horas despues de zumos de fruta, leche,
semola y caldos antes de pasar a la alimentacion normal.
En general, los sueros se retiran al cabo de 48-72 h, y a las
24-48 h el paciente puede ser trasladado al area de
hospitalizacion normal.
No se debe olvidar la reposicion oral de potasio y fosfato al
menos durante 1 semana.

RESOLUCION

El episodio agudo de CAD se considera resuelto

cuando:
Glucemia< 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Mas dos de los siguientes criterios:
Bicarbonato superior a 15 mEq/l
PH superior a 7,3
Anin GAP inferior o igual a 12.

COMPLICACIONES DE LA TERAPEUTICA
Acidosis paradojal del S.N.C
Edema Cerebral
Hipokalemia
Hipoglucemia
Otros: Neumotorax,
Neumomediastino,
Hipercloremia
Hipoxemia,
Sindrome de distress respiratorio
agudo
Trombosis vascular
(extremidades,cerebral, visceral)

Muchas Gracias.