Accesos Vasculares

CATETER VENOSO
CENTRAL
ARTERIA Y
ARTERIA PULMONAR II
Dr. Carlos Alberto Lescano
Alva
Mdico Asistente
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
clesalvamip@yahoo.es
CATTER DE ARTERIA PULMONAR

MATERIAL NECESARIO:
1.
2.
Ropa esteril (gorro, mascarilla,

mandil
manga
larga,
campo
fenestrado y no fenestrado).
MATERIAL NECESARIO:
9.
Gasas estriles.
Solucin antisptica para lavado de

manos y para antisepsia de la piel del
paciente (alcohol, solucin yodada,
clorhexidina)
10.
Seda negra 2/0 3/0 con aguja.
11.
Catter Introductor con su dilatador.
3.
Equipo de tres piezas (tijera, pinza

con uas, porta-ajugas).
4.
Lidocana al 2% sin epinefrina.
5.
Agujas de 18 y 21 gauge.
6.
Jeringa de 5 10 ml.
7.
Jeringa de 20 ml con solucin salina

heparinizada (baar la jeringa con
heparina antes de cargar la solucin
salina al 9%).
8.
Guantes estriles.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trcar metlico 18g x 6,35 cm.

Gua metlica 0,89mm x 45 cm.
Bistur descartable.
Catter Introductor con dimetro 1 a 1,5
French mayor al del CAP.
Introductor de 8-8,5F x 10 cm.
Dilatador de aprox. 17,5 cm.
Funda para el CAP.
12.
Catter de Arteria Pulmonar de 7 7,5 French

para adultos y de 5 French para nios.
13.
Lneas y transductor de Presin.
14.
Cuatro llaves de doble va.
LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)
SISTEMAS TRANSDUCTORES DE
PRESION
El transductor detecta las seales

dinmicas que provienen de las
modificaciones de la presin
intravascular y transmite estas
seales al monitor situado en la
cabecera de la cama del paciente.
NIVELACION
Elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el
transductor. La nivelacin se logra colocando la interface
aire-lquido en un punto en el cual se anulen los efectos del
peso de la tubuladura del catter.
Debera llevarse a cabo:
Antes y despus de conectar el sistema de monitoreo de presin al
paciente.
Cada vez que se modifica la altura de la cama o cada vez que se
eleva el cabezal de sta.
Con cada modificacin significativa de las variables hemodinmicas
del paciente.
Antes de llevar a cero (cerear) y de calibrar.
NIVELACION DEL CATETER DE ARTERIA

PULMONAR
METODOS PARA LA NIVELACION

DEL SISTEMA DE PRESION AL EJE
FLEBOSTATICO:
El sistema puede ser nivelado colocando
la interface aire-lquido ya sea de la llave
de paso de la tubuladura o de la llave de
paso al extremo del transductor en el
nivel flebosttico.
ESQUEMA DEL NIVEL

FLEBOSTATICO:
Confome el paciente se mueve desde la
posicin supina a la sentada, el nivel
flebosttico rota en el eje y permanece
horizontal.
NIVELACIN: EJE FLEBOSTATICO

La presin
registrada se
altera aprox. 1 cm
H2O (0,8 mmHg)
en sentido
inverso al
desplazamiento
del transductor
con respecto al
eje flebosttico.
LLEVAR A CERO (CEREAR)

Elimina los efectos de la presin atmosfrica sobre
el transductor. El cerado se realiza abriendo el
sistema al aire para establecer la presin
atmosfrica como cero.
Se debera realizar:
Antes y despus de conectar el sistema de monitoreo de
presin al paciente.
Con cada cambio de nivel.
Cada vez que se observe una modificacin significativa
en las variables hemodinmicas.
CALIBRACION DEL INSTRUMENTAL

La calibracin de las piezas electrnicas
internas del monitor asegura la precisin de
las lecturas de presin.
Suele realizarse:
En el momento de instalar el equipo.
Despus que el paciente ha estado conectado al
sistema.
Al menos una vez cada 12 horas.
CALIBRACION DEL TRANSDUCTOR
Se realiza al comienzo del

monitoreo hemodinmico y
Toda vez que se sospeche
una avera en el transductor.
DATOS FUNDAMENTALES EN LA PREPARACIN

DEL EQUIPO DE CATETER DE ARTERIA PULMONAR
La solucin heparinizada se prepara en

una solucin de NaCl 9: 1-3 UI
heparina/ml.
A una presin de 300 mmHg la mayor
parte de los dispositivos de lavado
entregan 3 ml/h de solucin
heparinizada.
INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR
COMPARACIN DE LOS ACCESOS PARA

LA INSERCIN DEL CAP
DIFERENCIAS ENTRE LOS SITIOS DE INSERCION DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

SITIO DE
INSERCION
CATETER INTRODUCER PARA

INSERCION DE CAP
DISTANCIA EN cm
AD
YUGULAR
INTERNA
15-20
SUBCLAVIA
15-20
FEMORAL
30
VD
30
30
40
AP
40
40
50
VENTAJAS
PCWP
Flotacin fcil, sobre todo lado

derecho.
Puncin frecuente de la
cartida.
Canulacin fcil.
Riesgo de neumotrax.
Flotacin fcil, sobre todo lado
izquierdo.
Canulacin fcil.
50
50
60
La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como

para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.
40 (D)
50
60
70
50 (I)
60
70
80
Riesgo ms alto de neumotrax.
Canulacin fcil.
Flotacin ms difcil, puede

requerir fluoroscopa.
Menor nmero de complicacio-

nes importantes.
Riesgo ms alto de infeccin (controversial).
Menor nmero de complicacio-

nes importantes.
Ms segura si hay ditesis

hemorrgica o coagulopata.
Consume ms tiempo.
Puede ser ms
pacientes
con
mrbida.
Limitado a una duracin de

72 horas debido a flebitis y
riesgo de infeccin.
ANTECUBITAL
(BASILICA)
DESVENTAJAS
fcil en
obesidad
Riesgo de TVP.
Flotacin difcil del catter.
Tasa ms baja de canulacin exitosa.
INSERCIN DEL CATTER

INTRODUCTOR
TCNICA ASPTICA
USO DE CAMPOS ESTRILES
UBICACIN DE REPAROS
ANATMICOS

INSERCION DE CAP


INSERCION DE CAP

INYECCIN
DE
ANESTSICO
INSERCION DE CAP

EXPLORANDO
CON AGUJA
FINA
INSERCION DE CAP

CANULANDO LA
VENA CON EL
TRCAR METLICO
INSERCION DE CAP

PASANDO LA
GUA
METLICA
INSERCION DE CAP

RETIRANDO EL
TRCAR
METLICO
INSERCION DE CAP

CORTANDO LA PIEL PARA

PASAR EL DILATADOR
PASANDO EL DILATADORINTRODUCTOR SOBRE LA GUA

INSERCION DE CAP


CANULANDO LA VENA CON EL
INTRODUCTOR SOBRE EL
DILATADOR SOBRE LA GUA.

INSERCION DE CAP

INGRESAR EL DILATADORINTRODUCTOR SLO HASTA QUE SE

PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA
EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR
RETIRANDO EL DILATADOR
Y LA GUA METLICA
PROBANDO EL RETORNO
VENOSO

INSERCION DE CAP

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA

PULMONAR
EL CATTER DE
ARTERIA PULMONAR
ABRIENDO EL CAP
TECNICA DE INSERCION DEL CATETER
SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

PULMONAR
RETIRANDO LA FUNDA DEL BALN.
PROBANDO EL BALN

PULMONAR
COLOCANDO LAS LLAVES AL

CAP.
HEPARINIZANDO LOS
LMENES DEL CAP

SWAN-GANZ
la vena.
Este
esquema
muestra
la
subclavia.
arteria pulmonar.

PULMONAR
COLOCANDO LAS
FUNDA PROTECTORA
AL CAP.

PULMONAR
UBICANDO EN LA POSICIN ADECUADA EL CAP
CONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREO
ORIENTACIN DEL CAP PARA SU INSERCIN

Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse
con la punta dirigida hacia:
La lnea media hasta acuar en el acceso venoso yugular interno
derecho.
derecho
Abajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio
derecho y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.
La lnea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular
interno izquierdo y luego girar 180 para continuar avanzando hasta
acuar.
Abajo hasta acuar en el acceso venoso subclavio izquierdo.
izquierdo
La izquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso
femorales y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO

LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

PULMONAR
SELECCIONANDO EN LA PANTALLA LA CURVA
PARA ARTERIA PULMONAR
REALIZANDO EL CERADO
Para hacer el cero se debe cerrar

hacia el paciente la llave que se
encuentra entre ste y el transductor, es
decir, cerrar hacia el paciente y abrir
hacia el ambiente; luego se presiona el
botn del cerado hasta que la lnea
en la pantalla y los valores queden en
cero.

PULMONAR
PROBANDO LA
TRANSDUCCIN DE LA
CURVA

SWAN-GANZ
la vena.
Este
esquema
muestra
la
subclavia.
arteria pulmonar.

PULMONAR
INICIANDO LA INTRODUCCIN DEL CAP
HASTA 15 cm (lado derecho) 20 cm (lado
izquierdo) Y EL INFLADO DEL BALN
ORIENTACIN DEL CAP PARA SU INSERCIN

Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse
con la punta dirigida hacia:
La lnea media hasta acuar en el acceso venoso yugular interno
derecho.
derecho
Abajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio
derecho y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.
La lnea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular
interno izquierdo y luego girar 180 para continuar avanzando hasta
acuar.
Abajo hasta acuar en el acceso venoso subclavio izquierdo.
izquierdo
La izquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso
femorales y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.

AURCULA DERECHA

PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ARTERIA PULMONAR HASTA
ACUAR.
PROGRESION DEL CAP DESDE LA AURICULA DERECHA HASTA LA ARTERIA PULMONAR

PULMONAR
A partir de la AD, nunca se debe avanzar el CAP a menos que el

baln est totalmente inflado.
Si se va a retirar el CAP, siempre debe desinflarse el baln.
Cuando se avanza el CAP es til tener en mente:
La regla de los diez (Cada 10 cm el CAP progresa hacia otra estructura
anatmica) y
Los correspondientes cambios hemodinmicos refejados en las ondas de
presin.
Si se han pasado ms de 15 cm desde que se ingres a AD, y el

trazado es consistente an con la curva del VD, entonces,
El CAP puede estar enrrollndose en el VD,
El baln debe ser desinflado y el CAP retirado hasta la AD, y
Reintentarse el pasaje del CAP con el baln reinflado.

AURCULA DERECHA

PULMONAR
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ACUAR.
PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIN DE

DE ACUAMIENTO
Se debe avanzar el CAP an con el baln inflado hasta que

se produzca una brusca cada de la presin sistlica de AP.
Esta es la llamada presin de cua capilar pulmonar (PCCP)
o Pulmonary Capilary Wedge Pressure (PCWP).
A este nivel el baln debe ser desinflado y apreciarse la
reaparicin de la curva de presin de la AP.
Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta
que aparezca el trazado de presin de la AP.
Se vuelve a reinflar el baln para verificar la aparicin de la
curva de presin de acuamiento pulmonar.

AURCULA DERECHA

PULMONAR
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ACUAR.
PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIN DE

DE ACUAMIENTO
Se debe avanzar el CAP an con el baln inflado hasta que

se produzca una brusca cada de la presin sistlica de AP.
Esta es la llamada presin de cua capilar pulmonar (PCCP)
o Pulmonary Capilary Wedge Pressure (PCWP).
A este nivel el baln debe ser desinflado y apreciarse la
reaparicin de la curva de presin de la AP.
Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta
que aparezca el trazado de presin de la AP.
Se vuelve a reinflar el baln para verificar la aparicin de la
curva de presin de acuamiento pulmonar.

AURCULA DERECHA

PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA
PULMONAR HASTA ACUAR.
POSICION FINAL DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR
La posicin final del CAP debe ser exacta.
La posicin de cua debe alcanzarse con la inflacin del 75 al 100% del volumen del baln (1
a 1,5 ml).
Si se requiri poco volumen de inflacin del baln para acuar, entonces la punta se
encuentra sobreacuada (demasiado distal) con alto riesgo de ruptura de la AP.
Si se requiri mucho volumen de inflacin del baln para acuar, entonces la punta se
encuentra muy proximal y puede caer dentro del VD, con el consiguiente riesgo de arritmias
y lesin intracardiaca.
Una vez conseguida la posicin ideal, se debe fijar con seguridad el CAP para evitar que
migre. Esto se consigue suturndolo a la piel o aplicando un apsito de seguridad.
Se debe registrar la distancia a la cual se acuo el CAP.
Se debe solicitar una Rx Tx.

La punta del CAP no debe estar ms all de 3 a 5 cm de la lnea media.
Se debe monitorizar con Rx Tx diariamente la posicin de la punta del CAP.

PULMONAR
MIDIENDO LA
PRESIN DE
CUA
CAPILAR
PULMONAR.

SWAN-GANZ
la vena.
Este
esquema
muestra
la
subclavia.
arteria pulmonar.

PULMONAR
REALIZANDO
LA MEDICIN
DEL GASTO
CARDACO

SWAN-GANZ
la vena.
Este
esquema
muestra
la
subclavia.
arteria pulmonar.

PULMONAR
GRABANDO EL
GASTO
CARDACO E
INTERPRETANDO
RESULTADOS

SWAN-GANZ
la vena.
Este
esquema
muestra
la
subclavia.
arteria pulmonar.
CATETER VENOSO
CENTRAL
COMPLICACIONES DE SU USO
Estn presentes en ms del 15% de los pacientes.

Se reportan complicaciones mecnicas en 5 a 19% de los pacientes.
Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, y
Complicaciones trombticas en el 2 al 22% de los pacientes.
McGee DC, Gould MK.
Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
McGee DC, Gould MK.

Preventing complications of central venous
catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
Qu complicaciones pueden ocurrir con

la Cateterizacin Venosa Central segn el
tiempo de aparicin?
INMEDIATAS:
Sangrado.
Puncin arterial.
Arritmias.
Embolismo areo.
Dao del ducto torcico
en accesos VSC o VYI
izquierdo.
Malposicin del CVC.
Neumotrax o hemotrax.
TARDIAS:
Infeccin.
Trombosis
venosa,
embolia pulmonar.
Migracin del CVC.
Perforacin
miocrdica.
Dao nervioso.
Qu complicaciones pueden ocurrir

segn el acceso venoso central?
Generales:
Vasculares:
Accesos subclavio y yugular interno:
Embolismo areo.
Puncin de la arteria
adyacente.
Taponamiento pericrdico.
Embolo de catter.
Fstula arteriovenosa.
Formacin de trombo mural.
Obstruccin de vena mayor.
Hematoma local.
Sepsis.
Celulitis local.
Osteomielitis.
Artritis sptica.
Miscelanea:
Disritmias.
Anudamiento del catter.
Malposicin del catter.
Pulmonar:
Neumotrax.
Hemotrax.
Hidrotrax.
Quilotrax.
Hemomediastino.
Hidromediastino.
Hematoma cervical y obstruccin
traqueal.
Perforacin traqueal.
Perforacin del cuff endotraqueal.
Neurolgico:
Infecciosas:
Dao del nervio frnico.

Dao del plexo braquial.
Infarto cerebral.
Acceso Femoral:
Intraabdominal:
Perforacin intestinal.
Perforacin de la vejiga.
Absceso del Psoas.
McGee DC, Gould MK.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
CATETER VENOSO
CENTRAL
INFECCIONES ASOCIADAS
A SU USO
Segunda causa de Sepsis Nosocomial
en la UCI
Cules son las fuentes de

infeccin de CVC?
Colonizacin de la piel.
Contaminacin intraluminal o de la conexin del catter.
Cuando CVC tiene ms de 2 semanas.
Siembra hematgena del catter.
La fuente ms comn. A travs de un biofilm.
En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.
Contaminacin del lquido de infusin.
Raro, generalmente causa infecciones epidmicas.
La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonizacin e infeccin, y

sta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC
Fuentes de infeccin:
Cules son los factores de

riesgo para infeccin CVC?
Tipo
de catter usado.
El mtodo de insercin.
El sitio de insercin.
El propsito de uso.
El nivel de tcnica asptica usada.
El cuidado del sitio de insercin.
El nmero de manipulaciones.
Factores especficos del husped .
Qu factores de riesgo y factores protectores

influyen en la infeccin relacionada al catter?
Factores de riesgo
Factores protectores
Duracin incrementada de la cateterizacin.
Mxima asepsia y barreras.
Tipo y uso de dispositivos.
Uso de desinfectantes tpicos.

Menor riesgo con clorhexidina.
Mayor riesgo con catteres mltiple lumen(*).
Localizacin de la insercin.
Menor riesgo con la insercin subclavia.
Dispositivos con cuff o sistemas implantados.
Insercin de emergencia.
Dispositivos dedicados a una funcin.
Habilidad del operador.
Materiales de cobertura.
Nmero de manipulaciones.
Dispositivos cubiertos con antispticos o

antibiticos
Colonizacin de la piel o extremo proximal CVC.
Equipo especializado.
Husped inmunocomprometido.
(*)El nmero de lmenes no afecta directamente la

tasa de complicaciones relacionadas al uso de
catteres.
Extremos de edad.
Infecciones sanguneas no relacionadas.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central

venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
Qu importancia tiene el tipo de CVC usado

en la infeccin relacionada a dispositivo?
Los catteres venosos centrales impregnados con

clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en
reducir la incidencia tanto de la colonizacin como de
infeccin sangunea relacionada al catter en pacientes con
alto riesgo para infecciones relacionadas al catter
El uso de catteres venosos centrales impregnados con

minociclina y rifampicina est asociado con una menor
frecuencia de infecciones en comparacin con los catteres
impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata
Veenstra et al. (A meta-anlisis). JAMA 1999; 281:261.
Darouiche et al. (Estudio multicntrico). N Engl J Med 1999; 340:1.
El uso de catteres venosos centrales tunelizados disminuye

la frecuencia de infecciones relacionadas a catter
Cmo pueden ser clasificadas las

infecciones relacionadas
a catter intravascular?
INFECCIONES LOCALES:
Colonizacin del catter.
Infeccin del catter.
Infeccin del sitio de insercin.
Flebitis.
Infeccin del puerto o reservorio.
Infeccin del tunel.
INFECCIONES SISTEMICAS:
Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catter.
Tromboflebitis supurativa.
Complicaciones distantes .
Cmo se definen las infecciones relacionadas al

catter venoso central?
TIPOS
SUBTIPOS
Contaminacin
CRITERIOS
GENERALES
Colonizacin o
Infeccin por
catter
Infeccin sitio
insercin
Flebitis
LOCALES
Infeccin del
reservorio
Infeccin tnel
Bacteriemia o
sepsis
SISTEMICAS
CRITERIOS
1.
2.
Se asla germen saprofita o no cumple los criterios de infeccin.

Ausencia de signos locales o sistmicos de infeccin.
1.
2.
>15 ufc de un segmento del catter, o

> 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptculo del catter.
1.
2.
Secresin purulenta en sitio de insercin del catter.

Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de insercin pueden
estar presentes.
1.
Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada.

irritacin.
Puede haber una infeccin local asociada.
2.
Complicaciones
distantes
Es
1.
Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio.

Puede drenar
espontneamente pus o drenarse mediante puncin-aspiracin del tejido
circundante o del reservorio mismo.
1.
Signos de eritema, dolor e induracin de la piel suprayacente al tunel y que se

extiende ms de 2 cm del lugar de saliida.
1.
Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catter como de al menos 2

cultivos perifricos.
La defervescencia de un paciente despus del retiro de un catter se usa como
evidencia de infeccin sistmica relacionada al catter.
2.
1.
Tromboflebitis
supurada
No es infeccin.
2.
1.
Infeccin del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensin e

invasin de la vena canulada.
Los pacientes estn txicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar
del retiro del catter.
Endocarditis, abscesos metastsicos.
Qu hallazgos clnicos sugieren

infeccin sistmica relacionada a catter?
Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catter

intravascular por ms de 48 horas, adems de:
Inflamacin o secresin purulenta franca a partir del sitio de insercin, salida o

reservorio.
Ausencia de una fuente alternativa de infeccin o de una enfermedad

subyacente que lo predisponga a la infeccin.
Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium

u hongos (especialmente cndida, tricofitn, malassezia furfur, fusarium).
Malfuncionamiento del catter que resulta de un cogulo intraluminal.
Signos de sepsis que empiezan abruptamente despus de la infusin de

lquidos o drogas intravenosas.
Mejora clnica rpida despus del retiro del catter.
La ausencia de estos signos no excluye la posibilidad de infeccin

asociada a catter.
Con qu mtodos se cuentan para el

diagnstico de infeccin asociada a
CVC?
Mtodos que requieren retiro del CVC:
Cultivos semicuantitativos de segmentos del catter.

Tincin directa de la superficie de la cnula.
Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de
segmentos del catter (lavado, vrtice, sonicacin).
Mtodos que no requieren retiro CVC:
Tincin Gram y cultivo del exudado del sitio de insercin o salida

del catter.
Cultivo de la piel que rodea el sitio de insercin o salida del
catter.
Cultivos del receptculo y lumen del catter.
Cultivos sanguneos cuantitativos a travs del catter y de vena
perifrica.
Cules son los criterios microbiolgicos para el

diagnstico de infeccin sistmica por CVC?
Ufc/ml
obtenidas a travs del CVC 8

veces o ms con respecto a ufc/ml
obtenidas de vena perifrica.
Microorganismo
aislado del sitio infectado

de insercin del catter igual al aislado de
sangre venosa perifrica.
Cules son los criterios diagnsticos

segn el mtodo cuantitativo:
hemocultivo?
Muestras:
10 ml de sangre obtenidos a travs del catter intravascular, y

10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulacin.
Coloque las muestras en frascos de transporte.
Criterios diagnsticos:
Sepsis relacionada al catter (a o b):
> 100 ufc/ml en sangre del catter.

Ufc/ml en sangre de catter > 10 x ufc/ml de sangre perifrica.
Sepsis no relacionada al catter (a y b):
< 100 ufc/ml en sangre del catter.

Ufc/ml en sangre de catter < 10 x ufc/ml de sangre perifrica.
Rendimiento:
Sensibilidad = 78%.
Especificidad = 100%
Cules son los criterios diagnsticos

segn el mtodo semicuantitativo:
Cultivo de punta de catter?
Muestra:
Punta del catter vascular (5 cm distales) en tubo estril, y

Set para hemocultivo de lugar distante a insercin.
Criterios diagnsticos:
Infeccin relacionada a catter:
Sepsis relacionada a catter:
> 15 ufc de la punta del catter y

el mismo organismo en el hemocultivo.
Sepsis no relacionada a catter:
> 15 ufc de la punta del catter y

ningn organismo en el hemocultivo.
< 15 ufc de la punta del catter y

el mismo organismo en el hemocultivo.
Rendimiento:
Sensibilidad = 36%
Especificidad = 100%
Cul es el perfil microbiolgico de

la infeccin relacionada a CVC?
Cocos Gram
Positivos
Bacilos Gram
Positivos
Bacilos Gram
negativos
Hongos
Estafilococo
coagulasa negativo
(27%)
Corynebacterium
sp. (*)
K. Pneumoniae
(11%/2)
Candida sp. (17%)
Estafilococo dorado
(26%)
Enterobacter sp
(11%/2)
Malazezia furfur (*)
Enterococo (5%)
E. Coli (*)
Pseudomona sp
(3%)
Acinetobacter sp (*)
(*) En total: 8%
Serratia sp (5%)
Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa

dan seal de posibilidad de contaminacin de los lquidos de infusin
ENFOQUE DEL MANEJO DE

INFECCIONES ASOCIADAS
A CVC
INFECCIONES SISTEMICAS O
DEL TORRENTE SANGUINEO
ASOCIADAS A CVC
Cmo se realiza la terapia emprica de las

infecciones sistmicas relacionadas a CVC?
Se debe basar en:
El conocimiento de la flora indgena del paciente.
La resistencia antibitica de los grmenes comnmente aislados en el ambiente del

paciente.
Usar:
Vancomicina 500 mg a razn de 15 mg/kg EV c/12h si la funcin renal es normal.
Asocie Gentamicina o Tobramicina a razn de 2 mg/kg en bolo, seguido de 1 mg/kg EV

c/8h.
En paciente con funcin renal en deterioro se puede usar como alternativa a los
aminoglucsidos el Aztreonam o la Ciprofloxacina.
Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes

colonizados por grmenes gramnegativos multiresistentes.
En ausencia de signos clnicos de infeccin, no se requiere tratamiento

antibitico si slo se aisla grmen del catter o de sangre obtenida a travs del
catter, cuando los hemocultivos perifricos son negativos.
Terapia antimicrobiana emprica: Cules

son las indicaciones y regmenes a usar?
CONDICION
ANTIBIOTICOS (DOSIS)
Slo fiebre
Ninguno
Pus en el sitio de insercin del catter
Vancomicina 1 g EV c/12 horas
Vlvula protsica
Vancomicina y gentamicina
(1 mg/kg EV c/8horas)
Neutropenia (<500/mm )
Vancomicina, gentamicina, y
ceftazidima (2g EV c/8 horas)
Fiebre por 7 das a pesar de antibiticos

empricos, ms cualquiera de los
siguientes:
Candiduria (sobre todo sin sonda uretral)
Endoftalmitis fngica
Corticoterapia prolongada
Vlvula protsica
Deterioro clnico
Amfotericina B 0,5 mg/kg EV c/da.

Dosis total de 5mg/kg
Las dosis de las drogas son para funcin renal y heptica normal
McGee DC, Gould MK.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
El riesgo de trombosis relacionada al catter vara de acuerdo al sitio de

insercin. En un ensayo, la trombosis relacionada al catter ocurri en el
21,5% de los pacientes con catteres venosos femorales y en el 1,9% de los
pacientes con catteres venosos subclavios (p<0,001).
McGee DC, Gould MK.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
PRESION VENOSA
CENTRAL
MEDICION y RETO DE
FLUIDOS SEGN PVC,
PCWP Y VS
Cules son los fundamentos

fisiolgicos en el uso de la Presin
Venosa Central?
La PVC es la presin ejercida por la sangre contra las

paredes de la vena cava intratorcica.
La PVC en las grandes venas del trax est dentro de

aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presin
auricular derecha.
La PVC refleja la presin a la cual la sangre regresa a la

aurcula derecha.
La PVC tiene 2 efectos hemodinmicos importantes:
La presin promueve el llenado del corazn durante la distole.

Tambin es la presin retrgrada de la circulacin sistmica que se
opone al retorno de la sangre de los vasos sanguneos perifricos
al corazn.
Qu factores influyen en la
lectura de la PVC?
La lectura de la PVC est determinada

por una interaccin compleja de:
1.
2.
3.
4.
El volumen intravascular.
La funcin auricular y ventricular derecha.
El tono venomotor.
La presin intratorcica.
Cules son las indicaciones y

contraindicaciones para la medicin de la
PVC?
INDICACIONES:
Insuficiencia circulatoria aguda.

Transfusin sangunea masiva prevista para terapia de
reemplazo de fluidos.
Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado
cardiovascular comprometido.
Sospecha de taponamiento cardiaco.
CONTRAINDICACIONES:
Cuando otras intervenciones diagnsticas y teraputicas

tienen prioridad.
Enfermedad cardiopulmonar preexistente.
Cmo se procede en la medicin de PVC?
1.
2.
3.
Se coloca el nivel Cero a la altura de la interseccin de la lnea axilar media y

el 4to espacio intercostal.
Se instala al CVC una llave de triple va de tal manera que los otros dos
lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solucin
(figura de la izquierda).
Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solucin del
frasco (figura de la derecha).
Cmo se procede en la medicin de PVC?
4.
5.
Por ltimo, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solucin

fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el
nivel donde la presin venosa central en cm de H20 se lo permita.
Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiracin.
Cules son los errores en la

medicin de la PVC?
Falsas lecturas de Presin Venosa Central:
Presin intratorcica incrementada:
Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O,

Lesiones intratorcicas ocupantes de espacio,
Tos y otras maniobras de valsalva.
Punto de referencia errado.

Malaposicin del extremo del catter.
Bloqueo u obstruccin del cateter.
Burbujas de aire en el circuito.
Lecturas durante la fase errada de la ventilacin.
Lecturas por diferentes observadores.
Vasopresores (probable, an no demostrado).
Cmo se interpreta la
Presin Venosa Central?
El consenso de la literatura establece las

siguientes guas:
PVC baja: < 6 cm de H2O.

PVC normal: 6 a 12 cm de H2O.
PVC alta: > 12 cm de H2O.
Entre las 30 a 42 semanas de gestacin la PVC

es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no
gestantes.
Cmo se interpreta la
PVC?
PVC
VALORES
POSIBILIDADES
1.
BAJA
< 6 cm de
H2O
2.
3.
4.
NORMAL
6 a 12 cm
de H2O
1.
2.
3.
1.
2.
ALTA
> 12 cm
de H2O
3.
4.
5.
6.
7.
Hipovolemia.
Sepsis.
Daos de la mdula espinal.
Otras formas de interrupcin simptica.
Paciente normovolmico con funcin cardaca normal.
Paciente hipovolmico con falla cardaca.
Paciente hipervolmico con corazn hiperdinmico.
Paciente normovolmico con falla cardaca.
Paciente con funcin cardaca normal pero hipervolmico.
Paciente hipovolmico con severa falla cardaca.
Taponamiento pericrdico.
Pericarditis restrictiva.
Estenosis pulmonar.
Embolia pulmonar.
Paciente con signos de hipoperfusin y/o uso de drogas inotrpicas /

vasopresoras para mantener normotensin arterial sin signos de edema
pulmonar de cualquier naturaleza:
PVC inicial:
< 6 cmH2O
Volumen a Administrar:
200 cc/10
612 cmH2O
100 cc/10
> 12 cmH2O
5O cc/1O
EFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS
PVC < 2 cmH2O
PVC 2 a 5 cmH2O
PVC > 5 cmH2O
Volver a realizar la medicin de

la PVC en 10
Presin Sangunea Aceptable

con recuperacin de los signos de
perfusin?
PVC 2 a 5 cmH2O
SI
Presin Sangunea Aceptable

con recuperacin de los signos de
perfusin?
PARAR
NO
COLOQUE UNA LNEA

ARTERIAL E INICIE DROGAS
VASOACTIVAS SI AN NO LAS
EST USANDO
(VEA FLUJOGRAMA GENERAL)
NO
Volver a realizar RETO de
FLUIDOS segn nuevo nivel de
PVC
SI
Volver a reevaluar al paciente

en 30 (perfusin, PA, PVC)
SI YA EST USANDO DROGAS

VASOACTIVAS, ENTONCES
CONSIDERE USO DE CAP O
DOPPLER ESOFGICO
Optimizacin de lquidos
Curva de la funcin cardiaca
Volumen sistlico
0%
< 10%
> 10%
RETO DE FLUIDOS
Volumen
telediastlico
Optimizacin de lquidos
INICIO
Administrar 200 ml de lquido.

Reevaluar al cabo de 10 mins.
Monitorizar
VS, POAP,
+ PA, FC,
PVC, orina.
S
Es la
hipovolemia
una posibilidad?
S
NO
NO
NO
Aument
VS
>10%?
Sigue deteriorada
la perfusin de
rganos?
Protocolo bsico de tratamiento con

lquidos usando los efectos del tratamiento
para guiar las intervenciones posteriores.
Considerar
tratamientos
no lquidos
(p.e. vasodilatadores, inotrpicos)

Accesos Vasculares

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CATETER VENOSO

CATTER DE ARTERIA PULMONAR

Ropa esteril (gorro, mascarilla,

Solucin antisptica para lavado de

Seda negra 2/0 3/0 con aguja.

Catter Introductor con su dilatador.

Equipo de tres piezas (tijera, pinza

Lidocana al 2% sin epinefrina.

Jeringa de 20 ml con solucin salina

Trcar metlico 18g x 6,35 cm.

Catter de Arteria Pulmonar de 7 7,5 French

Lneas y transductor de Presin.

Cuatro llaves de doble va.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

El transductor detecta las seales

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

NIVELACION DEL CATETER DE ARTERIA

METODOS PARA LA NIVELACION

ESQUEMA DEL NIVEL

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

NIVELACIN: EJE FLEBOSTATICO

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LLEVAR A CERO (CEREAR)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

CALIBRACION DEL INSTRUMENTAL

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

CALIBRACION DEL TRANSDUCTOR

Se realiza al comienzo del

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

DATOS FUNDAMENTALES EN LA PREPARACIN

La solucin heparinizada se prepara en

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

COMPARACIN DE LOS ACCESOS PARA

DIFERENCIAS ENTRE LOS SITIOS DE INSERCION DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

CATETER INTRODUCER PARA

Flotacin fcil, sobre todo lado

Flotacin fcil, sobre todo lado

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como

Riesgo ms alto de neumotrax.

Flotacin ms difcil, puede

Menor nmero de complicacio-

Riesgo ms alto de infeccin (controversial).

Menor nmero de complicacio-

Ms segura si hay ditesis

Limitado a una duracin de

INSERCIN DEL CATTER

CATETER INTRODUCER PARA

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CATETER INTRODUCER PARA

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

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INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

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INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

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