CLINICA UNIVERSITARIA UCEBOL

Ginecologa y Obstetricia

Historia clnica gineco-obstetra

Santa Cruz de La Sierra, Febrero de 2016

Alexandre
Dias

Historia clnica
Ficha de
identificaci
n
Padecimien
to actual

Historial
obsttrico
Antecedent
es
ginecolgico
s

Antecedent
es heredofamiliares
Antecedent
es
personales
no
patolgicos
Antecedent
es
personales
patolgicos

 Nombre
Domicilio
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad
Edad
Grupo sanguneo y Rh
Religin
Lugar de nacimiento y de residencia actual
Tipo de interrogatorio

Ficha de identificacin

Antecedentes heredo-familiares

Abuelos

Padres

Hermanos

Pareja

Enfermedades crnicas y
metablicas, HTA, tumores
malignos, ginecopatas y
mastopatas benignas,
gemelaridad, malformaciones
y defectos congnitos y/o
hereditarios, infertilidad.

ET
S

Antecedentes personales no
patolgicos
Hbitos y modo de vida
Vivienda e higiene
Tipo de alimentacin
Hbitos nocivos

Esquema de
Vacunacin
Infecciones y
parositosis, por
hacinamiento y/o falta
de aseo.
Estado nutricional en
que se encuentra
Factores de riesgo para
desarrollar cncer,
disminucin de la
fertilidad

Antecedentes personales
patolgicos

Enfermedades padecidas en la infancia

Rubela, varicela, etc.

DM
HTA
TbP
Cncer
Alergias
Antecentes quirrgicos

Qx en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.

Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Qx en rganos abdominales

Antecedentes traumticos

Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Uso de frmacos

Antecedentes
ginecolgicos
Menarca

Fecha de aparicin y caractersticas de la misma.

Caractersticas de la Menstruacin
Frecuencia, duracin, cantidad, ritmo de eliminacin, dolor,
cogulos, tejidos.

Dismenorrea
Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y
forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, fenmenos que la
acompaan, exacerban y calman.

Tensin premenstrual
Ms frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestin plvica y
edema.

Fecha ltima de regla

Menarca
De 9 a 16 aos
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un
equilibrio hormonal
Temprana, normal o tarda

Caractersticas de la menstruacin:

Frecuencia: rango normal 21 35 das

<21 das proiomenorrea = ciclos cortos
>35 das opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo
de los ciclos o despus de los 17 aos.
Duracin: Rango normal 2 7 das
Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.

Trastornos del intervalo :

Polimenorre
<21 das. + de 8 das de duracin.
a
Oligomenor
- de 3 das de duracin.
rea
Opsomenorr Entre 35 das y 2 meses.
ea
+ 35 das o retraso de ms de 5 das.
Amenorrea
Secundaria

>6 meses.

Amenorrea
Ausencia de menarqua.
Primaria
Ataxia

Ciclos anrquicos alternantes.

Trastornos de la intensidad
Hipermeno
rrea

Hipomenor
rea

Dlicomenorre
a

Hipermenorr
ea

Menorragia

Alteracin en el ritmo de la
eliminacin
Menstruacin de inicio intenso
Nictomenorrea
Menstruacin interrumpida por periodos
de uno o varios dias.

Metrorragia
Hemorragia uterina peridica
Menstruacin anovulatoria
Metropata hemorrgica (Schroeder)
Hemorragia peridica intercalar

Hemorragias uterinas arrtmicas

Hemorragia intercalar no peridica

Hemorragia premenstrual
Hemorragia despus de un periodo de amenorrea
Hemorragia irregular atpica no rtmica
Metrorragias que continuan a la menstruacin

Sangrado en la niez
Vulvoviginitis
Presencia de cuerpos extraos en
vagina
Traumatismos genitales
Tumores genitales
Cambios endcrinos
Pubertad precoz
Ingesta de estrgenos
Quistes ovricos

Antecedentes
ginecolgicos
Relaciones sexuales
Relaciones sexuales

Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar

si hubo cambios en el tipo menstrual.

Leucorrea: Flujo vaginal.

Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia
de prurito, ardor y disuria)

Climaterio y Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausa, menopausia o postmenopausia.

Antecedentes
ginecolgicos
Anticoncepcin:

Tipo
Desde cuando
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

Examen Ginecolgico
previo
Tratamiento hormonal
Fecha de ltima regla
(FUR)

Historial obsttrico

Embarazos
Fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse:

Edad
Evolucin
A trmino (cuantas semanas)
Prematuro o Postmaduro
Cesrea (causas, tipo y evolucin de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, complicaciones)
Natural o inducido
Sometida a terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carcteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duracin y complicaciones, Puerperio: complicaciones
(hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, llor y
respir al nacer.

algo ms?

PAP

Mamograma

Autoexplora
cin de
mamas

Examen
ginecolgico
previo

Gestacin actual

Edad
gestacional
probable:
FUM, altura
uterina o
ecografa
obsttrica.
Regla de
Ngele.

Presencia o
ausencia de
movimientos
fetales

Sintomatolog
a infecciosa
urinaria o
cervicovagin
al

Cefaleas
persistentes

Edemas
progresivos
en cara o
extremidade
s

Epigastralgia

Cuanto peso
ha ganado
(cada mes)

Trminos

Nulpara: Mujer
que no ha dado
a luz nunca.

Multpara: Mujer
que ha dado a
luz ms de 3
hijos.

Primpara: Mujer
que ha parido o
pare por primera
vez.

Primpara precoz
(< 15 aos)

Primpara tarda
(> 35 aos)

Gran
multiparidad (>
de 5 partos)

Padecimiento actual
Cuadro de inicio
Evolucin
Estado actual

Dolor
Sntoma muy frecuente que
lleva a la paciente a consulta.

CARACTERSTICAS
1.
2.
3.
4.
5.

Ubicacin e irradiacin
Tipo o carcter
Intensidad
Comienzo y evolucin
Factores agravantes y
atenuantes
6. Sntomas acompaantes
7. Signos acompaantes

Dolor
Ubicacin e
irradiacin

Tipo o carcter

Dolor directo

Clico

Dolor indirecto

Constante

Dolor reflejo

De aparicin
sbita

Dolor
Factores agravantes
Factores atenuantes

Sntomas
acompaant
es

Sudoraci
n

Diarre
a

Signos
acompaant
es
Palidz

Nuse
ay
vmit
o

Escalofr
o

Fiebre

Leucorrea
Coloread
o, ftido,
prurigino
so o
urente.
Aumento
Patolgico

Aumento
Fisiolgico

Claro, no
ftido, no
prurigino
so.

Trastornos hemorrgicos
(relacionados o no con la
menstruacin)

Diagnstico y representacin sobre el menograma de Kaltenbach.

Eumenorrea : Regla normal.
Intervalo : 287 das.
Duracin : 2-6 das.
Intensidad : 50-150 g/da (2-6 compresas/da).
Transtornos del intervalo:
Polimenorrea (proiomenorrea): <21 das.
Oligomenorrea :
Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses.
Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses.
Amenorrea secundaria >6 meses.
Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia.
Ataxia : Ciclos anrquicos alternantes.

Transtornos de la duracin:

Braquimenorrea: <2 das.

Dolicomenorrea: >6 das.
I: Intensidad semejante todos los das ( miomas...).
II: Sangramiento escaso los das precedentes al sangramiento menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, plipos...).
III : Una menstruacin normal se prolonga varios das con un sangramiento en escasa cantidad ( patologa miometrial
cervical...).
IV: La menstruacin se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios das ( patologa disfuncional...).

Transtornos de la intensidad:
Hipomenorrea: Escasa.
Hipermenorrea: Abundante.
Menorragia: Hiper + dolicomenorrea.

Sangramiento anrquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias)

Hemorragia ovulatoria.

Sensacin de bulto:

En genitales
externos:
(prolapsos;
colpoceles).

Incontinencia urinaria

Estrs
Urgenc
ia

Lesiones vulvares:
INFLAMATORIAS

Inflamacin de los rganos

genitales femeninos externos
(vulva).

DISTROFICAS.

Pre malignas y malignas.

Leiomioma

CAUSAS:
Alergia
Dermatitis
Pediculosis..

Lipoma
Plipos
fibroepitelial
es.

Historial de infertilidad
Durante cuanto tiempo ha deseado
embarazarse
Cuanto tiempo lleva sin usar
anticonceptivos
Cuanto tiempo lleva con su pareja
actual
Cuantos hijos ha tenido con su pareja
actual
Tiene hijos de alguna otra pareja
Nmero de hijos con la pareja anterior

Embarazo

INTERROGATORIO en EL
ESPOSO
Datos por investigar:
Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica

Teraputica empleada

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con

anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado

ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa

que se insiste en una misma prescripcin sin resultados

GRACIAS