CASO CLNICO

TERAPUTICA
MEDICINA INTERNA

Yancy Yuliana Erazo Dorado

ngela Estefana Hurtado Becerra
Jonathan Said Ramrez Gelves
Mervi Catherine Rodrguez Butrica

NOMBRE: J.U.G

DATOS DE
IDENTIFICACIN

EDAD: 69 aos
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIN: Catlico
ESCOLARIDAD: Sexto grado
OCUPACIN: No labora
ORIGEN: Manizales - Caldas
PROCEDENCIA: CRA 30 # 50A 24 EUCALIPTO
FECHA DE INGRESO: 07/08/2015
FECHA DE EXAMEN Y ELABORACIN DE LA
HISTORIA: 11/08/2015
NOMBRE DEL HOSPITAL: SES Hospital de Caldas
INFORMANTE: Paciente y esposa
CONFIABILIDAD: Regular

MOTIVO DE
CONSULTA

estoy desorientado con esa

azcar
ENFERMEDAD
Paciente en sptima dcada de la vida, quien
ACTUAL

acude al servicio de urgencias refiriendo cuadro

clnico de 3 das de evolucin consistente en
sensacin de mareo, astenia, adinamia,
polidipsia y poliuria. Comenta que 15 das
antes del cuadro actual presento un cambio de
dieta, con alto consumo de harinas y
carbohidratos.
Niega
otro
tipo
de
sintomatologa.

EXAMEN FSICO AL INGRESO

SIGNOS VITALES
PESO:59 Kg TALLA: 1,65 m IMC: 22 FR: 18FC: 108 Temperatura: 36,5
TA: 90/70mmHg SaO2: 91% EVAD: 0

Cabeza, ojos y odos: leucocoria bilateral

Orofarnge:mucosa oral seca
Cuello: mvil, no doloroso, sin adenopatas palpables
Trax: simtrico sin presencia de retracciones
Corazn: Ruidos cardiacos, rtmicos, sincrnicos con el pulso,
taquicrdico
Pulmonar: campos pulmonares bien ventilados sin ruidos
sobre agregados
Neurolgico: ceguera bilateral, Glasgow 15/15
Paciente en aceptables condiciones generales de salud,
consiente, alerta, sin signos aparentes de dificultad respiratoria,
cifras tensionales lmites, taquicrdico.

ANTECEDENTES PERSONALES
-DM 2, diagnosticado
hace 30 aos,
QUIRRGICOS:
controles cada mes con
Ciruga oftalmolgica
mdico general.
no especificada en
-Hipertensin arterial
noviembre de 1997 en
diagnosticada hace 10
ojo derecho y en
aos
febrero de 1998 en ojo
izquierdo.
-Amaurosis bilateral
desde hace 17 aos.
TXICOS:
-Exfumador, fumo
durante 30 aos, 5
cigarrillos/ da. No
fuma hace 25 aos.
Tabaquismo leve
-Ingesta de alcohol
ocasional

FAMILIARES:
Hermanos con Diabetes Mellitus

PSIQUITRICOS
No refiere

GENITOURINARIO
Niega incontinencia urinaria diurna o
nocturna aguda, crnica u ocasional
Hbito
Intestinal.
No
refiere
estreimiento, actual patrn intestinal
una vez al da.
Niega enfermedades de transmisin
sexual.

ANTECEDENTES
FARMACOLGICOS:
Previos: Glibenclamida 5 mg 1/da,
Espironolactona 1/da, Metformina 850
mg una cada 8 horas , Metroprolol 50 mg
cada 12 horas, Furosemida 1/da ASA
1/da, Captopril una cada 12 horas,
Acetaminofen 500 g cada 8 horas,
Omeprazol 20 mg da
Actuales: ( 27/04/2015) Enalapril tab x 5
mg, 1 tab VO cada 12 horas, Furosemida
tab x 40 mg, toma 1 tab VO cada da,
Metformina tab x 850 mg, tomar 1 tab VO
despus del almuerzo

ANTECEDENTES
HOSPITALARIOS
11/10/20
14
Dolor en
miembro
inferior
derecho
Neuropata
diabtica

27/04/20
15
Hipotensin
farmacolgica
Hipoglucemia
inducida por
hipoglicemiante
s
ERC estadio III
Hiperkalemia
resuelta.

07/08/20
15
Hospitalizacin
actual
"Estoy
desorientado
con esa azcar"

PARACLNICOS PREVIOS
27/04/2015: Hb glicosilada: 5.87
12/10/2014: US doppler color
arterial de miembro inferior
derecho
28/04/2015: US de vas
urinarias, riones, vejiga y
prstata trasabdominal:

Engrosamiento intimal difuso de los troncos arteriales

principales en miembro inferior derecho.
Aisladas placas de ateroma calcificadas en los troncos
principales,
las
cuales
no
general
estenosis
hemodinmicamente significativa.

Incipientes cambios por nefropata crnica, conservando volumen

renal y espesor cortical a correlacionar con antecedentes clnicos,
sin otras alteraciones.

TRATAMIENTO AL
INGRESO

Observacin

Dieta hipoglucida - hiposodica

Cloruro de sodio 0.9% bolsa de 500 ml, aplicar 1000 cc en bolo IV
y continuar a 80 cc/hora
Insulina NPH 15 U a las 22+00
Insulina cristalina 5 U preprandiales
Enoxaparina amp X 60 MG, aplicar 1 amp SC cada da
Enalapril 5 MG, dar 1 TAB VO cada 12 horas
Glucometria: 400 mg/dl
Valoracin por medicina interna
Control glucometrias pre - postprandiales, a las 22 horas y a las
03+00 am
Avisar cambios

EVOLUCIN
HOSPITALARIA
Glicemia basal: 709 mg/dl

GLICEMIA

400 mg/dl

70-100

BUN

21.7 mg/dl

8-26

CREATININA

1.25 mg/dl

0.6-1.1

SODIO

134 mEq/l

136-144

POTASIO

4.16 mEq/l

3.6-5.1l

TP

14,9 seg

8-15,1

TPT

23,5 seg

INR

1.05

%Hb1Ac

13,7

RECUENTO DE
BLANCOS

8.324

4.8-10.8

NEUTROFILOS%

80,7 %

48-75

NEUTROFILOS(#)

6,71

2.3-7.6

LINFOCITOS%

14,3%

21-48

LINFOCITOS (#)

1,19

1-4,9

MONOCITOS (#)

0,4

0,1-0.8

EOSINOFILOS%

0,01 %

1-3

BASOFILOS

0.2%

0-2

BASOFILOS (#)

0,02

0-2

RECUENTO DE
ROJOS

5.293

3.8-5-4

HEMOGLOBINA

15,9 g/dl

12-15

HEMATOCRITO

47,4 %

45-

VOLUMEN
CORPUSCULAR
MEDIO

89,6

80-95

MCH

30.12 pg

27-31

PLAQUETAS

169.150

CUERPOS
CETONICOS

25 mg/dl

Gases arteriales:
pH: 7,44 ;
PCO2:36,9 mmHg;
PO2: 64,2 mmHg;
SaO2: 91,8%;
HCO3: 25,9;
PAFI:305
Rx Trax: Sin
presencia de
consolidaciones ni
derrames pleurales.

INTERCONSULTA MEDICINA
INTERNA
ANLISIS:
PACIENTE CON DM2 DE LARGA DATA, LLEVA 30 AOS CON
METFORMINA, AL PARECER TRAS DISMINUCIN DE LA DOSIS
APARECE
ESTADO
HIPERGLICMICO
HIPEROSMOLAR
(OSMOLARIDAD
PLASMTICA
315)
ASOCIADO
A
CETONEMIA , SIN ACIDOSIS QUE INDICIARIA FALLO DE
CLULAS BETA. EN EL MOMENTO SIN FOCO INFECCIOSO
EVIDENTE, NO SRI. ES DE ANOTAR QUE EL PACIENTE TIENE
DETERIORO DE LA FUNCIN VISUAL, EL MISMO TOMA LOS
MEDICAMENTOS POR LO QUE LA ADHERENCIA A UN
RGIMEN AGRESIVO DE INSULINIZACIN QUIZS NO SE
LOGRE Y SE DEBA PENSAR ANTES DEL EGRESO UN
ESQUEMA DE INSULINA BASAL IDEALMENTE EN DISPOSITIVO
PEN CON METFORMINA. POR AHORA, DURANTE LA FASE
AGUDA ESQUEMA BASAL BOLO SIN METFORMINA.

EXAMEN FSICO
Peso actual: 60 kg
Talla: 1.65
TA
Sentado: 160/85
Acostado:160/85
Pie: 160/90
Temperatura: 36.2C
Frecuencia respiratoria: 18
Frecuencia cardiaca y pulso: 70

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

PIEL

Pilificacin disminuida, piel fra

en miembros inferiores

ANEXOS

Pelo grueso, seco, canas, sin

onicogrifosis

RETINA

No es posible la evaluacin por

opacidad corneal

CONJUNTIVAS

Inyeccin conjuntival con

conjuntiva tarsal hiperemica

PUPILAS

No es posible la evaluacin por

opacidad corneal

CRISTALINO

Opacidad del cristalino en ojo

izquierdo

CMARA ANTERIOR

Leucoma sobre elevado que

comprime el campo visula

TONO OCULAR

Hipotonia

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

LABIOS

Sin alteraciones

LENGUA

Sin alteraciones

ENCAS

Resorcin alveolar inferior

FARINGE

No evaluable

DENTADURA

Edntula Total

ODOS

Otoscopia bilateral con

tapn de cerumen en conducto
auditivo izquierdo 80% y en el
derecho 100%

NARIZ

Sin alteraciones

CUELLO

Sin ingurgitacin yugular. Cuello

mvil, sin dolor ni adenopatas

TIROIDES

No palpable

TRAX: INSPECCIN GENERAL

Sin lesiones ni deformidades,

patrn respiratorio
toracoabdominal, no se aprecian
latidos. Disminucin de
elasticidad y expansibilidad en
forma generalizada

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

TRAX: CORAZN

Ruidos cardacos ritmicos, sincrnicos

con el pulso, sin soplos, R1 normal y
R2 aumentado en foco mitral .

TRAX: PULMN

Murmullo vesicular presente, no

sibilancias ni estertores.

ABDOMEN: INSPECCIN GENERAL

ABDOMEN: PALPACIN

Blando, depresible, no doloroso, sin

masas ni megalias.

ABDOMEN: AUSCULTACIN

Peristaltismo presente

GENITOURINARIO

No evaluable

LOCOMOTOR

Sin alteraciones

SIGNOS ARTICULARES

Ausentes

PULSOS
++
+

++
+
++
+
++
+

++
++ ++
+ +

++
+
++
+
++
+

++
+

PAR CRANEAL

DESCRIPCIN

Normal

II

No evaluable

III, IV y VI

Normales

Normal

VII

Normal

VIII

Normal

IX y X

++
+
++ ++
+
+

Normal

XI

Normal

XII

Normal

ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta

HISTORIA DE CAIDAS
Tomando una ducha
2

HISTORIA FUNCIONAL

Puntaje: 100

Buen nivel
de

ESCALA DE LAWTON
MODIFICADA: ABC INSTRUMETAL

COMUNICACIN

ESTADO DE LOS PIES

Fisuras
interdigital
es

ESCALA DE YESAVAGE

NORMAL

Puntaje: 4

MINIMENTAL TEST DE
FOISTEIN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

3
5
3
1
3
1
7

Normal, sin
deterioro

ESCALAS DE TINETTI
Puntaje: 18

NORMAL

Puntaje: 7

ANORMAL

TRASTORNOS DE LA
ALIMENTACION

ESCALA DE BRADEN: RIESGO DE

ULCERAS POR PRESIN

Sin riesgo para

Puntaje:
23
ulceras
por

EVOLUCIONES
08/agosto/2015
SUBJETIVO: Refiere estar en buenas
condiciones con disminucin de la sed,
poliuria y niega fiebre.
OBJETIVO:
SIGNOSVITALES:TA:110/70,TAM:83,33,FC:6
6,T:36,
FR:16,SO2:93,
EVA:1/10,GLASGOW:15/15

EVOLUCIONES
10/agosto/2015
SUBJETIVO: Buena respuesta al manejo
instaurado, con buena tolerancia a la va
oral, patrn del sueo normal, refiere
como sintomatologa.
OBJETIVO: signos vitales
TA:150/80,TAM:103,33,FC:76,T:37,FR:1
8,SO2:92,EVA:0/10,GLASGOW:15/15.
Se solicita valoracin por trabajo social.

EVOLUCIONES
10/agosto/2015

Paciente con hiperglicemias importantes

durante la noche 272 -221mg/dl. Hoy fue
retirado manejo con insulinoterapia, se
revisa
historia
clnica
del
paciente
encontrando hemoglobina glicosilada de
13.76% lo cual habla de muy psimo
control ambulatorio, se indica inicio de
esquema rabbit para correccin de
hiperglicemias.

Fecha

Hora

Resultado

07/08/20
15

20

399 mg/dl

07/08/20
15

03

160 mg/dl

07/08/20
15

7 1/2

97 mg/dl

10/08/201 03+00
5

221
mg/dl

08/08/20
15

10

119 mg/dl

10/08/201 7 1/2
5

119
mg/dl

08/08/20
15

11 1/2

123 mg/dl

10/08/201 10+00
5

234
mg/dl

08/08/20
15

17 1/2

249 mg/dl

10/08/201 11+30
5

265
mg/dl

08/08/20
15

20

154 mg/dl

10/08/201 14+00
5

88 mg/dl

09/08/20
15

3+00

65 mg/dl

10/08/201 17+00
5

125mg/dl

09/08/20
15

7+00

78 mg/dl

10/08/201 22+00
5

191mg/dl

09/08/20

10

171 mg/dl

10/08/201 06+00
5

220mg/dl

Fecha

Hora

Resulta
dos

EXAMEN FSICO
Peso actual: 60 kg
Talla: 1.65
TA
Sentado: 160/85
Acostado:160/85
Pie: 160/90
Temperatura: 36.2C
Frecuencia respiratoria: 18
Frecuencia cardiaca y pulso: 70

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

PIEL

Pilificacin disminuida, piel fra

en miembros inferiores

ANEXOS

Pelo grueso, seco, canas, sin

onicogrifosis

RETINA

No es posible la evaluacin por

opacidad corneal

CONJUNTIVAS

Inyeccin conjuntival con

conjuntiva tarsal hipermica

PUPILAS

No es posible la evaluacin por

opacidad corneal

CRISTALINO

Opacidad del cristalino en ojo

izquierdo

CMARA ANTERIOR

Leucoma sobre elevado que

comprime el campo visual

TONO OCULAR

Hipotonia en ambos globo

oculares

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

LABIOS

Sin alteraciones

LENGUA

Sin alteraciones

ENCAS

Resorcin alveolar inferior

FARINGE

No evaluable

DENTADURA

Edntulo Total

ODOS

Otoscopia bilateral con

tapn de cerumen en conducto
auditivo izquierdo 80% y en el
derecho 100%

NARIZ

Sin alteraciones

CUELLO

Sin ingurgitacin yugular. Cuello

mvil, sin dolor ni adenopatas

TIROIDES

No palpable

TRAX: INSPECCIN GENERAL

Sin lesiones ni deformidades,

patrn respiratorio
toracoabdominal, no se aprecian
latidos. Disminucin de
elasticidad y expansibilidad en
forma generalizada

RGANO O SISTEMA

DESCRIPCIN

TRAX: CORAZN

Ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos

con el pulso, sin soplos, R1 normal y
R2 aumentado en foco mitral .

TRAX: PULMN

Murmullo vesicular presente, no

sibilancias ni estertores.

ABDOMEN: INSPECCIN GENERAL

Blando, depresible, no doloroso, sin

masas ni megalias. Peristaltismo
presente

GENITOURINARIO

No evaluable

LOCOMOTOR

Sin alteraciones

SIGNOS ARTICULARES

Ausentes

PULSOS
++
+

++
+
++
+
++
+

++
++ ++
+ +

++
+
++
+
++
+

++
+

++
+
++ ++
+
+

PAR CRANEAL

DESCRIPCIN

Sin alteraciones

II

No evaluable

III, IV y VI

Sin alteraciones

Sin alteraciones

VII

Sin alteraciones

VIII

Sin alteraciones

IX y X

Sin alteraciones

XI

Sin alteraciones

XII

Sin alteraciones

ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta

ENFOQUE
MEDICINA

HIPERGLCE
MIA

DM 2

87 AOS
Estoy
desorient
ado con
esa
azcar

ASTENIA,
ADINAMIA

POLIURIA,
POLIDIPSIA

SNDROME
POLIURIAPOLIDIPSIA
FALLO EN
ABSORCIN
TUBULAR DE
AGUA

DFICIT
ADH

INSENSIBILID
AD TUBULAR
A ADH

DIABETES
INSPIDA
CENTRAL

DIABETES
INSPIDA
NEFROGN
ICA

POR DIURESIS
OSMTICA

NEFROPAT
A
PERDEDOR
A DE SAL

DIABETES
MELLITUS

EXCESIVA
INGESTA DE
AGUA

POLIDIPSI
A
PRIMARIA

POLIDIPSIA PRIMARIA
POTOMANA deseo
frecuente de beber
grandes cantidades
de lquido, asociado a
una actitud
placentera.

DIPSOMANA
necesidad brusca,
inmotivada e
imperiosa de beber
grandes cantidades
de lquido, y que
sobreviene en crisis

Patologa asociada a trastornos

psiquitricos.
Diagnstico de descarte.
Mala respuesta a la prueba de
restriccin hdrica.

DIABETES INSPIDA
Condicin que resulta de la produccin insuficiente
de ADH (DI central) o bien una falsa respuesta a sta
hormona (DI nerfrognica).

CLNICA

1. Poliuria (>3 litros/da o >50

ml/kg/da).
2. Sed y polidipsia
3. Orina hipotnica (densidad < 1005,
osmolaridad < 300 mmol/kg).
4. Osm. y Na+ plasmticos elevados:
obnubilacin, debilidad, irritabilidad,
movimiento anormales, convulsiones,
coma, muerte.

IRA: FASE DE
RESOLUCIN POLIRICA

Disminucin brusca en el filtrado glomerular con

acmulo de productos nitrogenados e incapacidad
de mantener la homeostasis hidroelectroltica
ANTECEDENTES
VOLUMEN DE
PERSONALES Y
DIURESIS:
FAMILIARES:
nefropata, diabetes
puede ser muy variable,
mellitus, HTA,
arterioesclerosis,
el 60% cursa con
procesos infecciosos
oliguria (< 400 ml/da)
recientes, tratamiento
incluso poliuria en la
habitual y de pauta
fase de resolucin. La
reciente (dosis y
IRA por txicos suele
duracin), exposicin a
cursar con diuresis
txicos y a contrastes
conservada.
iodados intravenosos

Personas ancianas y con muchas comorbilidades han sido

excluidas de diversos estudios relacionados con tratamiento
y condiciones asociadas a DM.
En EUA, Prevalencia DM 2 en adultos > 65 aos vara 2233%, dependiendo de los criterios diagnsticos
utilizados; 1/3 de los ancianos con DM no se han
diagnosticado.
Hiperglucemia postprandial caracterstica prominente de DM
2 en los adultos mayores.

CDC: incluso si las tasas de incidencia de se estabilizan, la

prevalencia de diabetes se duplicar en los prximos 20
aos, en parte debido al envejecimiento de la poblacin.

Journal of the American Geriatrics Society. 2012 by the American Diabetes Association and the Ame

PARTICULARIDADES EN EL
ANCIANO CON DM 2
Mltiples comorbilidades, mayor riesgo de
hace una hipo o hiperglucemia
Sndromes geritricos
Predisposicin a polifarmacia = mayores
interacciones medicamentosas
Frecuentes situaciones de dependencia y
aislamiento social
Marcada heterogeneidad clnica en cuanto a
duracin de DM 2, comorbilidad, estado
funcional y esperanza de vida

RECOMENDACIONES
Deteccin
y prevencin DM 2
ADICIONALES
Terapia no farmacolgica
Fomentar dieta balanceada y actividad fsica moderada

Correcta eleccin terapia farmacolgica

Teniendo en cuenta la polifarmacia y los perfiles
teraputicos

Abordaje de la integracin a ambientes

por fuera de casa
son los perodos de alto riesgo.
Prescripcin cuidadosa de medicamentos .
Dar ordenes claras y por escrito, para evitar complicaciones
agudas (hipoglicemia e hiperglicemia)

Journal of the American Geriatrics Society. 2012 by the American Diabetes Association and the Ame

HISTORIA NATURAL DE
LA DM 2
Susceptibilidad
gentica
Factores

Diagnstico
de diabetes

Aparicin de
complicaciones
agudas y crnicas
Discapaci
dad

ambientales :
- Nutricin
- Obesidad
- Sedentarismo

Resistencia a la
insulina
-HDL-C
Triacilglicrido
s
- Aterosclerosis
- HTA

IG
T

Hiperglicemia
continua
Muer
- Retinopata - Ceguera
te
- Nefropata - ESRD/ Dilisis
- Neuropata - Trasplante
- EAC
- ACV
- Complicacione
s

COMPLICACIO
NES AGUDAS

STADOS HIPERGLICMIC
CETOCIDOSI
S

ESTADO
HIPEROSMO
LAR

FACTORES
PRECIPITA
NTES
CLEARA
NCE
CREATIN
INA=
45.89
mL/min.
ESTADIO
3 DE
ERC

VARIABLES QUE INDICAN MANEJO

ESPECIALIZADO

Diabetic Medicine 2015 Diabetes UK

osmolality > 350 mOsm/l;

sodium > 160 mmol/l;
venous arterial pH < 7.1;
Hypokalaemia ( < 3.5 mmol/l)
or hyperkalaemia ( > 6 mmol/l)
on admission;
Glasgow Coma Scale score < 12
or abnormal AVPU (Alert, Voice,
Pain, Unresponsive) scale score;
Oxygen saturation below 92%
on air (assuming normal baseline
respiratory function);
Systolic blood pressure < 90
mmHg;

GLUCOSA
BASAL

709 mg/dL

pH
arterial

7,44

HCO3
srico

25,9
mmol/L

Osmolalid
ad
efectiva

315,3
mOsm/Kg

Pulse > 100 or < 60 bpm;

EVALUACIN
DE
Urine output < 0.5 ml/kg/h;
Hypothermia;
SEVERIDAD
Serum creatinine > 200 lmol/l;

Copyright 2006 American Diabetes Association. From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006. Information
updated from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with
diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335. Reprinted with permission from the American Diabetes Association.

Macrovascular event such as

NEW PRINCIPLES TREATMENT

Measure or calculate osmolality (2Na +
Glucose + Urea) frequently to monitor
treatment response.
An initial rise in sodium is expected and is
not itself an indication for hypotonic fluids.
Thereafter, the rate of fall of plasma sodium
should not exceed 10 mmol/l in 24 h.
Use i.v. 0.9% sodium chloride solution as
the principle fluid to restore circulating
volume and reverse dehydration.
Only switch to 0.45% sodium chloride
solution if the osmolality is not declining
despite adequate positive fluid balance.
The fall in BG should be no more than 5
mmol/l/h.
Lowdose
i.v.
insulin
(0.05
units/kg/h) should be commenced once the
BG is no longer falling with i.v. fluids alone
OR immediately if there is significant
ketonaemia (3bhydroxy butyrate >1 mmol/l).

Diabet. Med. 32, 714724 (2015) UK

Assess foot risk score on admission.

COMPLICACIO
NES
CRNICAS

ERC en un paciente
anciano podra
considerarse como la
presencia de un FG < 60
ml/min mantenido en el
tiempo, junto con
presencia de
manifestaciones
caractersticas de la
enfermedad renal.

Los objetivos de
control glucmico han
de individualizarse en
funcin de la
expectativa de vida, la
afectacin de la
funcin renal, los
riesgos de
hipoglucemia y la
comorbilidad.

CAMBIOS
FISIOLGICOS EN EL
ANCIANO
Personas
sanas muy
ancianas (> 85 aos),
pese a tener un FG
asociado a la edad (~50
ml/min), diferenciar de
ERC:

1) No anemia (funcin del tbulo

proximal est preservada)
2) Niveles de urea, Ca+2, P+ y de
Mg normales; y
3) Uroanlisis normal, sin
presencia de hematuria ni
proteinuria
2014 Revista Nefrologa; 34(3):285-9

 2014 Revista Nefrologa; 34(3):

no existen estudios aleatorizados especficamente

diseados para pacientes ancianos con ERC y DM,
por lo que debemos aplicar las conclusiones
obtenidas en poblacin adulta
Menor beneficio en ancianos frgiles con
mltiples comorbilidades, alto riesgo de
hipoglucemia y de cadas, y reducida esperanza
de vida o pacientes geritricos.
Los objetivos de control glucmico deberan
adaptarse al tipo de anciano con enfermedad
renal, evitando en todo momento las
complicaciones agudas

 2014 Revista Nefrologa; 34(3):285-9

RETINOPATA
DIABTICA

EPIDEMIOLOGA
La retinopata diabtica (RD) es una de las causas
ms importantes de prdida de visin en todo el
mundo, y es la principal causa de problemas de
visin en pacientes entre 25 y 74 aos de edad
La gran mayora de los pacientes que desarrollan
DR no tienen sntomas hasta etapas muy tardas.
Debido a que la tasa de progresin puede ser
rpida, y la terapia puede ser beneficioso tanto
para la mejora de los sntomas y la reduccin en la
tasa de progresin de la enfermedad, es
importante evaluar a los pacientes con diabetes
regularmente.

La retinopata diabtica (RD) se

divide en dos formas principales

NO
PROLIFERA
TIVA

PROLIFERA
TIVA

NO PROLIFERATIVA
Manchas
Algodonosa
s

Hemorragia
s
Intraretinal
es

Exudados
duros

Anomalas
Micro
vasculares

NO PROLIFERATIVA
RIESGO DE PROGRESIN
5%
RIESGO DE PROGRESIN
15%

RIESGO DE PROGRESIN
52%

RIESGO DE PROGRESIN
75%

PROLIFERATIVA
NEOVASCULARIZA
CION

HEMORRAGIA
VITREA Y
PRERETINAL

FIBROSIS

DESPRENDIMIENT
O DE RETINA

PROLIFERATIVA
RIESGO DE EVOLUCIN DEL
75%

RIESGO DE PRDIDA GRAVE DE LA

VISIN DEL 60%

HISTORIA NATURAL
The Wisconsin Epidemiologic Study of
Diabetic Retinopathy
La prevalencia de la retinopata aumenta progresivamente en
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 con el aumento de la
duracin de la enfermedad.
La retinopata diabtica (RD) comenz a ocurrir en pacientes
con diabetes tipo 1 entre tres y cinco aos despus del
diagnstico y casi todos los pacientes se vieron afectados en
el 15 a 20 aos.
La incidencia de RD en pacientes con diabetes tipo 2 fue de
50 a 80% a los 20 aos. Algunos tenan retinopata en el
momento del diagnstico; extrapolando hacia atrs sugiri
que su retinopata comenz cuatro a siete aos antes del
diagnstico clnico de la diabetes.
Esta observacin es sobre todo un reflejo de la aparicin
generalmente insidiosa de la hiperglucemia y el retraso en el
diagnstico de la diabetes tipo 2.

HISTORIA NATURAL

MORBILIDAD Y
MORTALIDAD
La presencia de RD parece ser un marcador de
riesgo de morbilidad y mortalidad, principalmente
cardiovascular.
Los pacientes con RDNP o PDR tenan un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo
infarto de miocardio, ictus, revascularizacin y
muerte, en comparacin con aquellos sin
retinopata.
riesgo de eventos cardiovasculares se mantuvo dos
veces mayor en las personas con PDR, pero no en
aquellos con RDNP, despus del ajuste para la
hipertensin y nefropata.

SCREENING
Optimizar el control glucmico
para reducir el riesgo o retrasar la
Duracin de la diabetes, hipertensin,
progresin de la retinopata.
hiperglicemia crnica y nefropata son
factores que
riesgo
de
Optimizar
el aumentan
control deella
presin
RD.

arterial para reducir el riesgo o

retrasar la progresin de la
retinopata.

SCREENING
Pacientes con diabetes tipo 1, el costo-beneficio
de
varios
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los ojos con
cribado
anual
(oftalmoscopia
intervalos
de deteccin
depende
dilatacin
y evaluacin
integralcon
inicial
por un oftalmlogo
u optmetra
dilatacin
pupilas)
para
de la de
presencia
de factores de
dentro dede
loslas
5 aos
despus
de los
la aparicin
la diabetes.
que no tienen retinopata y riesgo para la progresin de la
seguimiento cada seis meses retinopata. El cribado anual fue
para
personas
retinopata,
ms tener
beneficiosa
y rentable
en los
Loslas
pacientes
concon
diabetes
tipo 2 deben
un examen
de los ojos
seguido
de
un
tratamiento
del inicial
grupopordeunalto
riesgo (mal
con dilatacin
y evaluacin
integral
oftalmlogo
u
optmetrase
pocotraducira
despus delen
diagnstico
de la diabetes.
adecuado
un control
de la glicemia, la edad
ahorro de 70 000 a 80 000 aos- ms joven), mientras que para
persona
de la vista y de 60 a 80 uno o ms
grupos
de bajo
Si no hay evidencia de retinopata enalgunos
exmenes
de riesgo
la vista,(un
millones
anualmente
buen
control
glucmico,
entoncesdelosdlares
exmenes
cada 2 aos
pueden
ser considerados.
Si lasin
enretinopata
los Estados
Unidos.
Cifras retinopata
el examen
anterior,
diabtica
esta presente,
exmenes en
posteriores
para
los
comparables
para
la diabetes
tipo
edad
), la deteccin
pacientes con
diabetes
tipo 1 y
tipo la
2 se
debeavanzada
repetir anualmente
por
2 fueron
un oftalmlogo
ms de u94.000
optmetra.
personas- cada
tres
aos
proporcion
ao de la vista y ms de 250 beneficio similar como el cribado
millones de dlares por ao.
anual y era ms rentable.

Una variedad de factores pueden influir en la

deteccin y manejo de la retinopata diabtica en las
personas mayores:
Mltiples patologas asociadas, mltiples
medicamentos, la prdida de la autonoma, y la
soledad que limita la capacidad del paciente para
salir.

Al igual que en los

diabticos ms jvenes, el
control estricto de la
glucosa en sangre y la
presin arterial (PA) son
esenciales para reducir la
incidencia y progresin de
la RD.

Estricto control de la PA es
el mejor tratamiento
preventivo para el edema
macular. el mantenimiento
de BP por debajo de
150/85 mmHg puede
reducir la progresin de la
RD en un 34%, despus de
un seguimiento medio de
7,5 aos, y la prdida
visual en un 47%.

Tambin se recomienda
controlar los parmetros
de lpidos en sangre.

Antiagregantes
plaquetarios y los
trombolticos no tienen
ningn efecto perjudicial
sobre la retinopata,
incluyendo la RD
proliferativa.

Al igual que en el paciente

ms joven, el objetivo de
hemoglobina glucosilada
debe permanecer ptimo;
Sin embargo, el objetivo
de glucosa en sangre debe
ser equilibrada con la
comodidad del paciente, el
riesgo de hipoglucemia, y
la viabilidad del

Las reacciones adversas

potenciales de drogas
deben ser equilibrados con
los beneficios esperados.
Cada caso debe ser
discutido de forma
individual y un
compromiso entre los
principios generales y el
principio de tratamiento
realista debe ser

ENFOQUE
GERITRICO

Discapacidad:
ABC fsico: buen nivel de
independencia
ABC instrumental:
independencia
SPPB sin riesgo de
discapacidad para
movilidad??

DIABET
ESComorbilidad:
Fragilidad:
MELLIT
Segn los criterios USEnfermedad
2
renal

de Linda Fried no
cumple ningn
criterio de fragilidad

crnica
HTA
Retinopata diabtica

CRITERIOS DE LINDA
FRIED
Prdida de peso no intencionada 5 kg ltimo
ao; o bien 5% peso corporal en el ltimo ao

Debilidad muscular: Fuerza prensora < 20%

del lmite de la normalidad ajustado por sexo y
por ndice de masa corporal
Baja resistencia cansancio: Autoreferido
por la misma persona
Lentitud de la marcha: Velocidad de la
marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m, <
20% del lmite de la normalidad ajustado por
sexo y altura
Nivel bajo de actividad fsica: Clculo del
consumo de caloras semanales por debajo del
quintil inferior ajustado por sexo.

Discapacidad:
ABC fsico: buen nivel de
independencia
ABC instrumental:
independencia
SPPB sin riesgo de
discapacidad para
movilidad ???

DIABET
ESComorbilidad:
Fragilidad:
MELLIT
Segn los criterios USEnfermedad
2
renal

de linda Fried no
cumple ningn
criterio de fragilidad

crnica
HTA
Retinopata diabtica

HISTORIA FUNCIONAL

Puntaje: 100

Buen nivel
de

ESCALA DE LAWTON
MODIFICADA: ABC INSTRUMETAL

DISCAPACIDAD
Impacto que las condiciones crnicas o agudas de
la salud tienen sobre el funcionamiento de
sistemas corporales especficos, y de forma
general, sobre las habilidades de las personas,
para actuar de la forma necesaria, usual,
esperada o personalmente deseada, en su medio
social.
Impacto que las condiciones de salud de una
persona tiene sobre sus actividades, sobre la
participacin de la persona en la sociedad.

Salud del anciano: valoracin 1ed. 20

FACTORES PREDISPONENTES DE
DISCAPACIDAD
FACTORES SOCIODEMOGRFICOS
EDAD AVANZADA
NIVEL EDUCATIVO
POBREZA

FACTORES BIOMDICOS
AUTOPERCEPCIN DE LA SALUD
TIPO DE ENFERMEDAD
CARGA DE LA ENFERMEDAD- COMORBILIDADES
ESTADOS INFLAMATORIOS CRNICOS
IMC
LIMITACIN FUNCIONAL DE EXTREMIDADES INFERIORES
FRAGILIDAD
DETERIORO VISUAL
POLIFARMACIA

FACTORES MENTALES
DETERIORO COGNOCITIVO
DEPRESIN

FACTORES SOCIALES Y HBITOS

BAJA FRECUENCIA DE CONTACTOS SOCIALES

BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA
Salud del anciano: valoracin 1ed. 20

VALORACIN DE LA
DISCAPACIDAD

x
x

DISCAPACIDAD DE MOVILIDAD
Incapacidad de caminar 800m o subir un tramo de escaleras sin
ayuda.
AUTO REPORT DE LA DIFICULTAD EN TAREAS
ESPECFICAS
Ayuda para realizar por lo menos una de las AVD BARTHEL =
100
MEDIDAS DE EVALUACIN BASADAS EN LA EJECUCIN
Batera corta de ejecucin fsica SPPB = 7
INDICADORES DE FENOTIPO DE FRAGILIDAD
Positivos : Lentitud de la marcha
Nivel bajo de actividad fsica

Salud del anciano: valoracin 1ed. 20

La diabetes est asociada con un riesgo

excesivo de padecer limitacin y discapacidad
funcional.
La diabetes aumenta el riesgo de trastornos
tales como la enfermedad cardiovascular,
enfermedad vascular perifrica, neuropata,
retinopata,
insuficiencia
renal,
deterioro
cognitivo y la depresin incapacitante. Estas
condiciones de discapacidad no explican
totalmente el exceso de riesgo de la
discapacidad asociada con la diabetes.
El papel de control de la glcemia y la duracin
de la diabetes en este exceso de riesgo de
discapacidad
ha
mostrado
resultados
contradictorios.

FUNCIN
FSICA
Las principales causas de
discapacidad fsica son
enfermedades crnicas,
eventos
INDEPENDEN
INTERACCI
agudos
cadera y
CIAcomo fractura
N de
SOCIAL
accidente cerebrovascular, y
enfermedades lentamente
progresivas,
artritis,
PROBLEMA incluyendo,
DE SALUD PUBLICA?
insuficiencia cardaca congestiva, y

Lascon
personas
Discapacidad
Para los pacientesen
mayores
diabetes,con
la
diabetes
mostraron
discapacidad
y
la
prdida
de
la
las AVD y AIVD
menor
independencia pueda
ser derendimiento
mayor
han preocupacin
demostrado
que las complicaciones
en las medidas
crnicas tradicionales.
ser predictores
objetivas de la
funcin de las
Prevencin de
de la discapacidad
significativos
extremidades
como
objetivo
primario
para
ingreso en hogar
inferiores
que
inclua
pacientes,
cuidadores,
mdicos y
de
ancianos
y velocidad
al caminar,
organizaciones
de
salud
mortalidad.
mantener el

LIMITACIN FUNCIONAL
Aumento en el riesgo de disminucin en el
rendimiento fsico en un 10% a un 60%
durante Las
los personas
4 aos decon
seguimiento,
independientemente de la demografa y
diabetes
tienen
el
condiciones crnicas.
de
Desempeo dedoble
las extremidades
inferiores
ms pobre,
especialmente la
probabilidad
develocidad de
la marcha, es ms predictivo de
tener
discapacidad progresiva en las AVD e
discapacidad en
inmovilidad.

sus AVD

FACTORES QUE EXPLICAN LA

ASOCIACIN DE DIABETES CON
LIMITACIN FUNCIONAL Y
DISCAPACIDAD
La asociacin entre la diabetes y la discapacidad es bastante
compleja porque muchas deficiencias o enfermedades
concomitantes, relacionadas o no con la diabetes, podran
intervenir en el proceso de inhabilitacin

Los adultos mayores con diabetes tipo 2 tienen el

doble de probabilidad de desarrollar deterioro
cgnitivo y la demencia
El deterioro cognitivo y la demencia son fuertes
predictores de la disminucin de la velocidad de la
marcha y SPPB ms pobre.
La diabetes es un factor de riesgo para la depresin
incidente, con un alto riesgo entre los que tienen un
mal control de la glcemia.
Depresin se asocia con el riesgo de una
adherencia al tratamiento y a un mal control de la
glucemia con el mayor riesgo de desarrollar

Mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular,

neuropata perifrica, falta de equilibrio, hipotensin
ortosttica, deficiencia visual, deterioro cognitivo, el
dolor y la obesidad podra contribuir al aumento del
riesgo de cadas en esta poblacin
La mayora de estas complicaciones de la diabetes
son potencialmente prevenirse o retrasarse por un
control glucmico ptimo, aunque el uso de la
terapia de insulina o el control intensivo de la
glucemia tambin puede estar relacionado con el
riesgo de cadas en los adultos mayores con
diabetes

AUTONOMA, BIENESTAR Y
DEFICIENCIA VISUAL
La deficiencia visual, como se ha puesto de manifiesto
reiteradamente, constituye un riesgo relevante para las
capacidades funcionales y el bienestar emocional de las
personas mayores afectadas.
No todas las personas mayores responden a las
limitaciones derivadas de la prdida visual del mismo
modo.
Caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales pueden
contribuir a explicar, en gran medida, porque el fenmeno
de la adaptacin a las prdidas, visuales en este caso,
vara tanto entre unas personas y otras

La prdida de visin es razn

suficiente para que una
disminucin de la funcin entre
las personas de edad, pero la
prdida de visin tambin se ha
asociado con:

Declive cognitivo
Enfermedades del corazn
Artritis
Hipertensin
Cadas y fractura de cadera
Depresin
Disminucin de la calidad de vida y
aumento de la mortalidad.

Hazzards geriatric medicine and geronto

Dos veces ms propensos a tener

dificultad para caminar como hacer
compaeros videntes.
Tres veces ms probabilidades de tener
dificultades para salir al exterior
Ms del doble de probabilidades de tener
dificultades para entrar y salir de una
cama / silln.
Tres veces ms probabilidades de tener
dificultades para la preparacin de una
comida.

Hazzards geriatric medicine and gerontol

Deficiencia
visual

Limitaciones
funcionales
Recursos
personales
Rehabilitacin

Bienestar
emocional

Envejecimie
nto activo

Independen
cia

En relacin con las estrategias de

afrontamiento, se ha constatado que
la estrategia de resolucin de
problemas en el periodo inicial del
dficit visual esta asociada con un
proceso adecuado de ajuste.
Conductu
ales

Psicolgic
as
Percepci
n de
control

Sociales

INTERVENCIN BASADA EN
EL DFICIT

INTERVENCIN BASADA EN
LA AUTONOMA

Ha perdido la visin

Identificar y potenciar
estrategias en relacin con la
adaptacin ( pasamiento de
autoeficacia, inters por seguir
haciendo actividades
agradables, expresin de
emociones)

No puede deambular solo

Comprobar y comprobar
estrategias desarrolladas por la
persona en relacin a los
desplazamientos ( salir por
lugares conocidos, pedir ayuda)

No acepta la ayuda de los

dems en los desplazamientos

Identificar y promover los

recursos utilizados y percibidos
por la persona como eficaces
para desplazarse (reducir la
velocidad de la marcha,
incorporacin de ayudas
tcnicas)

PROMOCIN DE LA AUTONOMA

RECOMENDACIONES
A menos que haya es un problema con la
audicin de la persona, siempre hablar
directamente a la adultos mayores con
discapacidad visual.
Deje que el adulto mayor pueda tomar el brazo
del gua cuando se mueve de un lugar a otro en
el medio ambiente, y utilizar tcnicas de gua
vidente apropiados.
Si el camino no es lo suficientemente amplio (por
ejemplo, un pasillo lleno de gente), pida a la
persona que vaya un paso detrs de usted,
mientras mantiene el brazo en su hombro.

Diga su nombre cuando entra en el cuarto, y

decirle al adulto mayor, cuando usted est
dejando la habitacin.
No deje el adulto mayor con baja visin por s
solo en un pasillo o habitacin sin una pared o
un mueble cerca de toque para la orientacin y
el equilibrio
Evite el uso de seales direccionales que son de
naturaleza visual tales como sealar o dar
referencias direccionales que no estn claras
para las personas con deficiencia visual

El seguimiento es un proceso muy

importante, ya que el propio proceso
de envejecimiento produce cambios
y variaciones en el estado fsico o
psicolgico de las personas. Si se
hacen pequeas intervenciones en
momentos puntuales, se consigue
mantener y mejorar la autonoma de
las personas mayores

DIAGNSTICO
FUNCIONAL:

DIAGNSTICOS
MDICOS:
Independencia
1. DM tipo 2
segn el ABC
2. HTA
fsico e
3. Retinopata
instrumental.
diabtica
EVALUAC
4. Nefropata diabtica

IN
INTEGRA
DIAGNOSTICO
L
DIAGNSTICO
SOCIAL:

Mala red de
apoyo primaria y
adecuada red de
apoyo secundaria

PSQUICO:

Funcin
cognoscitiva y
afectiva sin
alteraciones

EL PACIENTE
ES
INDEPENDIE
NTE Y
AUTNOMO

ESPACIO VITAL

POTENCIAL
REHABILITATORIO
Fsico

Social

Cognosci
tivo

Funcional

Psicolgi
co

MODELO DE ATENCIN
AMBULATORIOS
Bienestar y
promocin de la
salud
Programas
Educacionales
Autocuidado
Programas
de ejercicio

Tamizaje de salud
Prevencin desuso

Recreacin

Clubes
Voluntarios
Grupos de ayuda mutua
Grupos de soporte
Asociaciones

CUIDADO
DE SALUD
EN CASA

INSTITUCIONAL

Servicios
Consulta
externa
Clnica de
Evaluacin
interdisciplinaria
Hospital de da
Centros-dia

Cuidado en casa

Mediana
estancia

Cuidados a
Largo plazo

Comunidades
de retirados

Cuidadores
Visitas
domiciliarias

Unidades de
Recuperacin
Funcional

Cuidado
paliativo
& soporte

Comedores

Atencin
domiciliaria

Hospedaje
Dormitorio
comedor

Alta temprana

Manejo de caso

Hospitalizacin
en casa

Atencin
domiciliaria

Cuidado
Agudo

VIVIENDA
(HOUSING)

Cuidado transicional

Unidades de
Psico
Geriatra
Enfermera
Especializada
Rehabilitacin
Especializada

Hogares
de pensin
Cuidado
Residencial

Residencias
viviendas
Comunitarias
tuteladas

Hogares de
Ancianos

ABORDAJE
TERAPUTICO

Los pacientes mayores tienen un mayor

riesgo de eventos adversos de la
mayora de los medicamentos debido a
los cambios relacionados con la edad
en la farmacocintica y farmacodinamia
que afecta a la disposicin de frmacos.

Metformina
Sulfonilureas
Tiazolidinedion
as
Inhibidores de
la DPP-4
Agonistas del
receptor GLP-1

Tratamiento de primera lnea

Bajo riesgo de hipoglucemia
Intolerancia gastrointestinal y la prdida
de peso
Riesgo de hipoglucemia
Glibenclamida

Aumento de peso, Edema, Insuficiencia

cardaca,
Facturas seas
Posiblemente cncer de vejiga
Poco riesgo de hipoglucemia,
Bien tolerado
Hiperglicemia postprandial
Bajo riesgo de hipoglucemia
Nuseas asociadas y la prdida de peso

La terapia con insulina se puede utilizar

para lograr los objetivos glucmicos en
los adultos mayores seleccionados con
diabetes tipo 2 con una eficacia y
riesgo de hipoglucemia similar a los
pacientes ms jvenes.
Problemas de la visin o destreza manual
pueden ser barreras para la terapia de
insulina para algunos adultos mayores

 En general, los anlogos de insulina son preferibles a la insulina NPH, ya que tienen un
perfil farmacocintico ms consistente y se asocian con tasas ms bajas de la
hipoglucemia

Entre los dos grupos de insulina (glargina y NPH), la tasa de hipoglucemia sintomtica
nocturna, fue ligeramente pero significativamente mayor para los adultos mayores en
comparacin con los adultos ms jvenes.

Las insulinas de accion prolongada puede presentar un riesgo an menor de

hipoglucemia que los anlogos de insulina basal disponibles en la actualidad, lo que
sera especialmente ventajoso en pacientes de edad avanzada

 Estos pacientes tienen menos probabilidades de

beneficiarse de la reduccin del riesgo de
complicaciones
microvasculares
y
ms
probabilidades de sufrir efectos adversos graves
de hipoglucemia.
Sin embargo, los pacientes con diabetes mal
controlada
pueden
estar
sujetos
a
las
complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo
la deshidratacin, mala cicatrizacin de heridas, y
el coma hiperosmolar hiperglucmico

American Diabetes Association Standards of Medical Care in

 Los principales hallazgos de los actuales

anlisis agrupados de la eficacia y seguridad
de vildagliptina son que este inhibidor DPP-4
es a la vez eficaz y bien tolerado en pacientes
ancianos con diabetes tipo 2.
A pesar de las comorbilidades potenciales, el
perfil de acontecimientos adversos en general
fue similar en los pacientes adultos mayores y
adultos mas jvenes que recibieron

 La incidencia de hipoglucemia fue muy baja (0,8%)

en pacientes de edad avanzada que recibieron
vildagliptina; no se produjo hipoglucemia grave.
Dos posibles explicaciones para la tendencia hacia
una mayor eficacia de vildagliptina en pacientes
mayores:
Los mecanismos que subyacen el desarrollo de la
diabetes tipo 2 en pacientes de edad avanzada son ms
susceptibles de tratamiento con un inhibidor de la DPP-4
Por lo tanto, en la disfuncin de los islotes, incluyendo
hiperglucagonemia y la hiperglucemia postprandial,
puede jugar un papel ms importante en pacientes
ancianos con diabetes tipo 2

American Diabetes Association Standards of Medical Care in

PROPUESTA TERAPUTICA
Metformina tabletas x 850 mg en el
almuerzo
Vildagliptina tabletas de 50 mg, una tableta
VO cada 12 horas.
Enalapril tabletas x 5 mg, una tableta VO
cada 12 horas.
Furosemida tabletas x 40mg, una tableta
VO cada da.
Atorvastatina 20 mg tableta VO, una tableta
VO cada da
Interconsulta con nutricin
Bastn largo

GRACIA