MIOMAS

UTERIN
OS

DEFINICIN
Tumor benigno constituido por los elementos musculares
del tero, se originan del musculo liso uterino y contienen
elementos conectivos fibrosos.
Los mioma es un tumor benigno de msculo liso
constituido por clulas y cantidades variables de
tejido fibroso y matriz de colgena.
Tambin conocido como:
Fibromioma.
Leiomioma.
Leiomiofibroma.

EPIDEMIOLOGIA
Es la causa mas comn de tumores plvicos, solidos
en mujeres.
Se presenta del 20 al 40% en mujeres en edad
reproductiva, del 20 al 25% son clnicamente
evidentes.
Afecta mas a mujeres de raza negra y mestiza entre
3 a 10 veces mas frecuente que en raza blanca.
Incidencia entre 2 y 13/ 1000 personas/ ao.

Epidemiologa
Es la causa mas comn de tumores plvicos, solidos en mujeres.
Los leiomas representan del 2.5%- 5% del total de consultas

ginecolgicas

Indicacin mas comn de histerectoma en pases desarrollados

Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos
20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
50% de las autopsias

Epidemiologa
Despus de los 35 aos la incidencia de esta patologa

aumenta al 20%, aunque la mayora lo hacen sin

sntomas

Se observa con mayor frecuencia 30 45 aos

Despus de la menopausia no suelen presentarse nuevos

tumores, y los ya existentes disminuyen de tamao

Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%

3ra-4ta dcada de la vida (90% Dx)

Epidemiologa

Patrn familiar de herencia multifactorial

40% de familiares de primer grado los desarrolla

en algn momento de su vida.

Por su elevada prevalencia se considera que casi

todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos

FACTORES DE RIESGO
Edad : ms frecuente entre los 30 y 45 aos de edad.
El riesgo aumenta en mujeres con menarca temprana,
y en nulparas.
La esterilidad incrementa el riesgo.
Mas frecuente en familias donde hay gemelos.
Raza negra o mestiza
Dieta rica en carne roja y jamn incrementa el riesgo.
La ligadura tubrica aumenta el riesgo.
Obesidad, diabetes e hipertensin.
Antecedentes familiares.

CITOGENTICA
Se originan a partir de un solo
miocito.
Por lo tanto los tumores
mltiples en el tero, tiene
origen citogentico
independiente.
Las mutaciones primarias se
desconocen, se han identificado
varios defectos singulares de los
cromosomas 6, 7, 12 y 14, y
alteracion de algunos genes
como el CUTL-1, C-myc.

FISIOPATOLOGA

Se debe principalmente al papel

estrognico:
Los miomas son sensibles a estrgenos,
contienen mayor densidad de receptores
estrognicos.
Constituyen un medio hiperestrognico que
constituye un requisito para su crecimiento
y mantenimiento.
Contiene concentraciones elevadas de
aromatasa de citocromo P450.

FISIOPATOLOGA
Los
estrgenos
son
vasodilatadores y aumentan el
flujo miometrial que contribuye al
aumento del volumen del mioma.
Aumento de la expresin de
protena inhibidora de apoptosis
(Bcl-2) en mioma
Estrgenos
y
progesterona:
aumentan la expresin del
antgeno celular de proliferacin
celular (PCNA)

Estas
hormonas
adems
producen acumulo de la matriz
extracelular por: Aumento de
expresin
de
colgeno,
fibronectina
y
glucosaminoglicanos.
Modulan la expresin de diversos
factores de crecimiento como:
factor
de
crecimiento
epidermoide,
factor
de
crecimiento insulinoide, factor de
crecimientos de queratinositos e
insulina, todos ellos estimulan el
crecimiento del mioma, as como
otras hormonas prolactina y
relaxina.

ANATOMA PATOLGICA

Presentan una capa de tejido conjuntivo sobre

el componente muscular, a veces el tejido
puede ser escaso, adoptando una forma de
celular muy compacta.
El tumor se localiza mas frecuentemente en el
cuerpo del tero menos frecuente en el cuello
y rara vez hacia los ligamentos anchos.
No existe organizacin vascular intrnseca, y
esto lo deja vulnerable a la hipoperfusin e
isquemia.

ANATOMA PATOLGICA

Los miomas provocan hemorragias

porque comprimen y dilatan las venas
situadas en sus proximidades.
Su aspecto varia cuando el tejido
muscular normal es sustituido por
sustancias degenerativas despus de
una hemorragia o necrosis.

Cambios secundarios en el mioma

Degeneracin Hialina 65%
cambia su color normal y es de consistencia mas blanda, aparecen zonas amorfas de color rosa

brillante

Degeneracin Qustica 4%
Clnicamente simulan embarazo, quiste ovrico o cuadro

linfangiomatoso
tienden a acumular liquido, mas blandas.

Calcificacin 4-10%
Aparece cuando el tumor esta mal vascularizado, mas frecuente en miomas

subserosos pediculados y despus de la menopausia.

Trastorno circulatorio
Posmenopausicas

Los cambios
degenerativos ocurren
con una frecuencia de
0.1 - 0.2 %

Cambios secundarios en el mioma

Infeccin y supuracin Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceracin

Adiposa rara
Asociada a una avanzada degeneracin hialina

Necrosis Trastornos del riego sanguneo o infeccin grave

Pediculados por torsin

Degeneracin Roja 5-8%

Asociada al embarazo
Isquemia tisular local

CLASIFICACI
N DE LOS
MIOMAS

Clasificacin
De acuerdo con el sitio y la forma de implantacin,

los miomas se clasifican en:

Submucosos (5%)
Intramurales (50%)
Subserosos (45%)

intramur
al
subseros
o

Pediculado
subseroso

Submucoso
Pedunculad
o
submucoso
intraligamentario

Clasificacin
Submucoso:
Se encuentra inmediatamente por debajo del

endometrio
Puede deformar la cavidad uterina cuando son

de gran tamao

Clasificacin
Intramural:
Localizados en el espesor del miometrio
Cuando son de gran tamao producen

deformidad ostensible del tero

Son las variedades mas frecuentes

Clasificacin
subserosos:
Sesiles:
Cuando mas de la mitad del volumen del

mioma se encuentra en el espesor del

miometrio y el resto sobresale en la superficie
uterina

Pediculados:
Cuando la totalidad del mioma es

independiente del tero y solo un pedculo

delgado les sirve de soporte

Clasificacin
Subserosos:
Migratorios o errantes:
Cuando el pedculo es muy largo

Intraligamentarios:
Cuando los miomas subserosos se

desarrollan entre las dos hojas del ligamento

ancho

CUADRO
CLNICO

Cuadro clnico
La localizacin, el tamao y el nmero de miomas

son fundamentales

Poco frecuentes < 30 aos

40% sintomatologa atribuible a los miomas
Los miomas pequeos no provocan sntomas y se

diagnostican como hallazgos accidentales

exploracin general previa a una ciruga
transcurso de una operacin.

 En el 30% de los casos son asintomticos.

Hemorragia anormal. (62%) menorragia, hipermenorragia,
metrorragia.
Masa Palpable.
Presin sobre otros rganos.
Dolor
Esterilidad
Sensacin de pesantez en el hipogastrio
La aparicin de una tumoracin de crecimiento lento y paulatino.
Tambin ocasiona sntomas por ocupacin a
rganos vecinos como:
Aparato urinario que nos dar
poliaquiuria irritativa, disuria.
Aparato digestivo se manifestara con
constipacin, estreimiento y dolor lumbosacro.
Adems de sntomas generales como
anemia, astenia, adinamia, ocasionados
por el sangrado.

Cuadro clnico
HEMORRAGIA VAGINAL
ANORMAL

Sntoma ms frecuente (50%)

Hiperpolimenorrea

Puede producir anemia: 80 mL

CARACTERSTICO:
incremento gradual
del sangrado
menstrual

Cuadro clnico
Mecanismos por los que el mioma produce
sangrados:
Aumento del tamao de la superficie endometrial
Mayor vascularizacin uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceracin del endometrio (submucoso)
Compresin del plexo venoso miometrial
Disfuncin vascular y angiognesis

Cuadro clnico
DOLOR PLVICO

Segundo ms frecuente

Tipo: compresivo

Localizacin: zona lumbar baja, cuadrantes

inferiores en hipogastrio y puede producir
dispareunia

Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma

Cuadro clnico
Subserosos grandes nicos:

comprimir vsceras plvicas contiguas

causar polaquiuria, estreimiento y

dispareunia.

Dificultad miccin: cambios morfologa unin

ureterovesical

Rara vez, pueden comprimir los urteres y

causar hidronefrosis.

Intracavitarios:

pueden expulsarse a travs del cuello uterino

Cuadro clnico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

DEGENERACIN ROJA

5-8 %

-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrcula
-Leucocitosis
-US: espacios qusticos
dentro del tumor

Cuadro clnico

13% trabajo de parto prematuro

atribuible a los miomas

Mayor riesgo de :

Hemorragia del primer trimestre

Rotura prematuro de membranas

Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta

Trabajo de parto prolongado

Cesrea

RN pequeo para edad gestacional

Cuadro clnico
INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
Cambio en el transporte de gametos y embriones:

Oclusin de las trompas

Miomas grandes alteran la contractilidad uterina

Menor distensibilidad uterina:

Efecto de masa

Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro

Alteracin del riego sanguneo:

Dilatacin venosa en el endometrio que cubre los miomas.

Modifica el aporte de citocinas

Cuadro clnico
INFECUNDIDAD
Mecanismos:

Deterioro de la
implantacin

Submucosos

Intracavitario

Deterioro del
transporte tubario

Obstruccin

MTODOS
DIAGNSTICOS

Diagnsti
co
Se basa fundamentalmente en los datos de la historia
clnica.

Sobre todo en la deteccin del aumento de volumen e

irregularidad en el tacto vaginal bimanual del tero

Palpacin abdominal:
Consistencia dura
Contornos nodulares e
irregulares
Mviles
No son dolorosos

Diagnostico
EXPLORACIN FISICA:
- 95% establece el diagnostico
Exploracin bimanual
Puede revelar un aumento
difuso en el tamao del tero
(intramurales grandes) o un
contorno irregular
(subserosos)

Diagnostico
TECNICAS DIAGNSTICAS

US intravaginal o abdominal
Sonohisterografa
Histerosalpingografa
Histeroscopia
TC
IRM
Urografa excretora

Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Mtodo ms altamente fiable en el

diagnstico de estas lesiones
Diagnostico de tumores intramurales o
subserosos

Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL
Componente muscular: Formaciones redondeadas
homogneas e hipoecoicas con pobre refuerzo
posterior
Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un
caracterstico refuerzo posterior.
Degeneracin qustica: masa anecoica con
evidente refuerzo posterior
reas de calcificacin: zonas hiperecoicas con
sombra acstica posterior
SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineacin de

US
TRANSABDOMINAL
LEIOMIOMA

US
TRANSABDOMINAL
MIOM
A

Diagnostico
HISTEROSCOPIA

Tcnica diagnostica y teraputica

Dx de mioma submucoso
Formacin redondeada que hace mayor o menor
relieve en la cavidad endometrial

Principales caractersticas es el poder conocer

el grado de penetracin en la pared uterina

Tratamiento

TRATAMIENTO
Opciones:
1. Conducta expectante
2. Tratamiento mdico
3. Tratamiento quirrgico

CONDUCTA EXPECTANTE
Observacin, solo en caso de:

Leiomiomas pequeos y asintomticos

Proximidad de menopausia con

leiomiomas pequeos y asintomticos

Durante el embarazo

CONDUCTA EXPECTANTE
Si el mioma es asintomtico tan slo se requerir:
un examen peridico, generalmente mediante examen

plvico manual y/o

ecografa para el control del crecimiento o cambios

significativos en el tamao del mioma.

TRATAMIENTO MEDICO
Objetivos:

Aminorar los sntomas derivados de su

presencia
Sntomas menores:

AINES
Anticonceptivos orales

Coadyuvante de la ciruga:

Reducir tamao

TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH

Hipoestrogenismo
Vol. De miomas 30-60%
- mayor efecto a las 12 semanas

Sintomatologa

Efecto adverso
ms importante,
prdida de masa
sea
Tras el cese del
Tx, regresin de
los miomas:
rapido crecimiento
a las 12 semanas

- Reduccin del torrente sanguneo local y disminucin del

tamao celular

TRATAMIENTO MEDICO
El fundamento es disminuir la

cantidad de estrgenos
circulantes en sangre al bloquear
la funcin del ovario.

Dado que estas lesiones son

estrgeno-dependientes su
tamao tiende a reducirse.

Sin embargo es frecuente que

cuando la terapia se interrumpe

vuelvan a crecer.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Miomectoma

Histerectoma

Tx Laparoscpico ( Miomectoma
Laparoscpica)

Tx Histeroscpico

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Miomectoma

Eleccin en pacientes que desean

fecundidad futura o desean conservar el
tero
Recurrencia 15-30 %

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar
miomectoma
Indicacion: Leiomiomas en pacientes
infrtiles como probable factor en la falla
para concebir o en perdidas fetales
recurrentes
Confirmacin:
1. Presencia de miomas de suficiente
tamao o localizacin especifica como

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar
miomectomia

Acciones previas al procedimiento:

1. Evaluacin de otras causas

masculinas o femeninas de
infertilidad o perdidas fatales
recurrentes
2. Evaluacin de la cavidad endometrial

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Histerectoma

Mxima eficacia para

mejorar los sntomas
vinculados con los
miomas
Evita las recurrencias,
en pacientes sin deseo
de fertilidad futura.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar
histerectoma
1. Leiomiomatosis asintomtico de tamao tal
que sean palpables por el abdomen y que
preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado
por:
a. Sangrado profuso muy abundante o cogulos o
menstruaciones > 8 dias
b. Anemia por perdida crnica de sangre
3. Malestar plvico causado por los miomas:
c. Agudo o severo
d. Presin crnica, abdominal baja o lumbosacra

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad

cervical
2. Eliminar causas de sangrado anormal
3. Valorar el riesgo quirrgico por la
presencia de anemia y la necesidad de
tratamiento
4. Considerar riesgos mdicos y psicolgicos

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Contraindicaciones

1. Deseo de conservar fertilidad, en

cuyo caso debe considerarse la
miomectoma
2. Miomas asintomtico de menor
tamao a una gestacin de 12
semanas, ya sea por US o examen
plvico

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento laparoscpico

Mayor dificultad para conseguir suturas

miometriales seguras.
Posibilidad de rotura uterina en un
embarazo ulterior.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento histeroscpico

Mujeres con riesgo para la

ciruga, con miomas
sintomticos y Dx confirmado
por ecografa.
Miomas pequeos: intramurales