EL LABORATORIO Y SU UTILIZACIN

EN EL DIAGNSTICO CLNICO

TM Edgar Cuyubamba Prez

Hospital Nacional Ramiro Priale Priale
Servicio de Inmunohistocompatibilidad

EL LABORATORIO Y SU UTILIZACIN
EN EL DIAGNSTICO CLNICO
Realiza estudios que proporcionan informacin
relevante para el diagnstico y tratamiento del
paciente

MDICO
Indicacin de anlisis
Indicacin de preparacin (en algunos casos)

LABORATORIO

Preparacin del paciente

Toma de muestra
Realizacin del anlisis
Entrega de resultados (con o sin interpretacin)
Asesoramiento

MDICO
Interpretacin y conducta teraputica

ETAPAS DEL PROCESO REALIZADO

EN EL LABORATORIO CLNICO:
1. Etapa PRE-ANALITICA
2. Etapa

ANALITICA

3. Etapa POST-ANALITICA

Todos estos componentes son importantes para asegurar la calidad de

los servicios del laboratorio, y deben ser gestionados, monitoreados y
mejorados!!!!

Preparacin del Paciente

DEBE TENERSE EN CUENTA:
TIEMPO DE AYUNO (2 HS./ 8 HS/ 12 HS)
DIETA ESTANDARIZADA
HORARIO DE TOMA DE MUESTRA
INGESTA DE MEDICACION
INGESTA DE DROGAS DE ABUSO/ALCOHOL
NIVEL DE ESTRES
EJERCICIO
POSICIN (de pie/acostado)

Dieta: % DE CAMBIO EN LA CC DE DIFERENTES

ANALITOS DESPUES DE UNA COMIDA STANDARD
60

% de cambio

50
40
30
20
10
0
-10

TG

AST

GLU ALT-K Ca-Na

LDH

Ejercicio: INCREMENTO EN LA CC DE DIFERENTES

ANALITOS 45 DESPUES DE UNA MARATN

N veces

4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

CK

urea

Calcio

Na

EFECTOS AGUDOS DE LA INGESTA DE

ALCOHOL
% de cambio
160
140
120
100
80
60
40
20
0
-20
-40
-60

Recoleccin y Preparacin de
Muestras

Recoleccin de muestras: tener en cuenta

Condiciones ambientales durante la recoleccin

Tipo de muestra (sangre entera-plasma-otras)
Estabilidad de la muestra
Sitio puncin (venoso- arterial equimosis va)
Preparacin del sitio (contaminacin:
hemocultivos-alcoholemia)
xtasis del flujo sanguneo (coagulograma)
Tcnica de recoleccin (coagulacin)
Equipamiento (tipo de aguja por ej.)
contingencias

Tiempos de espera para extracciones

post-infusin

Emulsin grasa--------------------- 8 horas

Solucin rica en H de C---------- 1 hora
Hidrolizado de aminocidos----- 1 hora
Electrolitos------------------------- 1 hora

Interferencias
DETERMINACIONES
ACIDO LACTICO
ACIDO URICO
ACP
ALDOLASA
ALT
ALBUMINA
AMILASA
AMONIO
Apo A
Apo B
ASLO
AST
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA
CALCIO
COLESTEROL
C3
C4
CPK
CPK MB
CREATININA

HEMOGLOBINA (ng/dL) BILIRRUBINA (mg/dL)

TRIGLICERIDOS (mg/dL)

125 mg/dL ( + )
100 mg/dL

30 mg/dL ( - )
bilirrubina intefiere

1000 mg/dL ( + )
400 mg/dL

1000 mg/dL ( + )
1000 mg/dL ( + )
500 mg/dL

60 mg/dL ( - )
NI
60 mg/dL

NI
2000 mg/dL ( + )
3000 mg/dL

1000 mg/dL
1000 mg/dL
1000 mg/dL
125 mg/dL ( + )
125 mg/dL ( - )
62 mg/dL ( - )
NI
1000 mg/dL ( + )
1000 mg/dL
1000 mg/dL
NI
hemolisis interfiere
750 mg/dL ( + )

30 mg/dL
60 mg/dL
26 mg/dL
NI

2000 mg/dL
1200 mg/dL
2000 mg/dL
NI
NI
NI
NI
NI
2000 mg/dL
2000 mg/dL
NI
800 mg/dL
NI

NI
15 mg/dL ( - )
60 mg/dL
60 mg/dL
NI
60 mg/dL
7,5 mg/dL ( - )

Validacin de Resultados

Validacin de Resultados por el

Laboratorio
Analtica: tcn. Lab. y Bioqumico

Clnica:

Bioqumico

Validacin Analtica
Mantenimiento de los instrumentos
Calibracin
Controles de calidad

Cmo aseguramos la calidad de

un resultado
CONTROLES INTERNOS DE CALIDAD: muestras
de concentracin conocida que se procesan al menos 1
vez por da. Comerciales (generalmente). Rango de
aceptacin.
PROGRAMAS DE EVALUACION EXTERNA DE
LA CALIDAD: participacin quincenal-mensual
cuatrimestral. Concentracin desconocida, se envia
resultados a evaluador que devuelve anlisis estadstico
comparativo con otros participantes.

Validacin Clnica
Se realiza s y slo s se ha realizado
previamente la validacin analtica
El profesional bioqumico interpreta el
conjunto de los resultados de los anlisis
efectuados en un paciente teniendo en
cuenta el contexto clnico del paciente y
sus resultados anteriores.
Fundamental la informacin clnica

Interpretacin de Resultados
de Laboratorio

Interpretacin de Resultados de
Laboratorio
medido u observado
Proceso de toma de decisiones por
comparacin con Lmite de decisin para:

Realizar un diagnstico mdico

Tomar decisin de manejo teraputico
Otras comprobaciones fisiolgicas

Lmites de decisin
Lmites de decisin basados en valores
poblacionales (mayora)
Lmites de decisin fijos basados en riesgo
(colesterol), guas de consenso clnico (glucosa), o
algoritmos (PSA).
Lmites de decisin basados en consensos:
superposicin poblaciones (por ej. TSH: Valor
Poblacin Normal= 0.4-4.5 mUI/mL / Valor
Consenso= 0.4-3.0 mUI/mL)
Comparacin directa con el/los resultado/s
anteriores u otros estudios relacionados

Valores de Referencia
Puede asociarse con buen estado de salud o
con otra condicin fisiolgica o patolgica
Esta comparacin forma parte del proceso
de toma de decisiones, considerando el
significado del valor observado y la
condicin del paciente

Tratamiento Estadstico de
valores de Referencia
Determinacin de lmites de
Referencia

 Estadstica paramtrica: Tcnicas

de estimacin que requieren que los datos

se adecuen a un tipo de distribucin
adecuada (usualmente Gaussiana) o se los
aproxime a la distribucin con funciones
de transformacin como aplicacin de
logaritmos)

Estadstica no paramtrica: (libre

de distribucin) Tcnicas que no asumen
ninguna distribucin

Distribucin de Referencia

La informacin contenida en el
conjunto de
valores de referencia
se condensa en el
intervalo de referencia
definido por
dos lmites de referencia

Validez de intervalos de Referencia

Depende de:
la seleccin apropiada de los individuos
la recoleccin de muestras en condiciones
definidas
el control y comprobacin de la variacin
analtica en la produccin de los valores de
referencia

INDIVIDUO DE REF.
POBLACION DE REF.
MUESTRA
VALORES DE REF.
DISTRIBUCION DE REF.
LIMITES DE REF.
INTERVALO DE REF.

VALOR OBSERVADO

Estado de Referencia

Individuos entre 20-30 aos

BMI ideal
Ayuno de 10 horas
Sin medicacin
< 45 g alcohol por da
< 12 cigarrillos por da
Sin enfermedad aparente

Interpretacin de Resultados de
Laboratorio
medido u observado

proceso de toma de decisiones por

comparacin con RESULTADO
ANTERIOR para:

Seguimiento terapeutico
Ajuste de dosis
Dx de recidiva
Otras

Es adecuado el desempeo de un
estudio diagnstico para el fin
que es solicitado ?

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD

Especificaciones de Calidad
determinadas por:
Variabilidad Biolgica
Necesidades mdicas (niveles de decisin)
Desempeo analtico (estado del arte)
derivados de resultados de evaluacin de
mtodos y de programas de evaluacin
externa de calidad
Organismos Reguladores

Interpretacin de Resultados de
Laboratorio
medido u observado

proceso de toma de decisiones por

comparacin con RESULTADO
ANTERIOR para:

Seguimiento teraputico
Ajuste de dosis
Diagnstico de recidiva
Estimacin de riesgo

Para seguimiento es importante

conocer.....
En qu proporcin debe cambiar un
resultado respecto del inmediato
anterior para asegurarnos que ese
cambio se debe a un cambio
fisiopatolgico significativo y no que
se produce debido a imprecisin
analtica y variabilidad biolgica
exclusivamente.

 QU TAN UTIL ES UN
ESTUDIO PARA EL
DIAGNOSTICO ?

En un algoritmo, cada va propuesta tiene

como fundamento una investigacin clnica
que demuestra que tanto un signo o sntoma
cuantitativamente forma parte del cuadro
(sensibilidad). Y en que proporcin cuando no
exista ( el signo o sntoma) puede descartar la
enfermedad (especificidad).

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

SENSIBILIDAD: Es la posibilidad en los enfermos, de

tener la prueba positiva
ESPECIFICIDAD: Es la posibilidad en los sanos, de que la
prueba sea negativa
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: La posibilidad de que los
que tengan la prueba positiva, tengan la enfermedad
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: La posibilidad de que
los que tengan la prueba negativa no tengan enfermedad

ESQUEMA GENERAL
ENFERMEDAD
Presente

Ausente

Positivo

RESULTADO

Negativo

SENSIBILIDAD
ENFERMEDAD
Presente

Ausente

Positivo

RESULTADO

Negativo

SENSIBILIDAD = a / a + c ( tasa de positividad en

presencia de enfermedad)

SENSIBILIDAD
ENFERMEDAD
Presente

Positivo

Verdaderos
positivos

Ausente

Falsos
positivos

55
RESULTADO

Negativo

Falsos
negativos

4
Verdaderos
negativos

SENSIBILIDAD = 55 / 56 = 0.98 = 98%

740
800

Posibilidades
De 800 pacientes
56 tuvieron la patologa
55 fueron correctamente identificados, verdaderos positivos
4 se diagnosticaron incorrectamente, falsos positivos
1 enfermo no lo detect la prueba, falsos negativos
740 sin patologa se identificaron bien
CONCLUSION: Con sensibilidad de 98%, de los prximos 100
pacientes, la prueba ser positiva en 98

ESPECIFICIDAD
ENFERMEDAD
Presente

Ausente

Positivo

RESULTADO

Negativo

ESPECIFICIDAD = d / b + d ( tasa de negatividad en

ausencia de enfermedad)

ESPECIFICIDAD
ENFERMEDAD
Presente

Positivo

Verdaderos
positivos

55
RESULTADO

Negativo

Falsos
negativos

Ausente

Falsos
positivos

4
Verdaderos
negativos

740

ESPECIFICIDAD = 740 / 744 = 0.99 = 99%

800

Posibilidades

De 800 pacientes
55 tuvieron la patologa, verdaderos positivos
4 se diagnosticaron incorrectamente, falsos positivos
1 enfermo no lo detect la prueba, falsos negativos
740 sin patologa se identificaron bien, verdaderos negativos
CONCLUSION: Con especificidad de 99%, en los prximos 100
pacientes sin enfermedad, la prueba ser negativa en 99

VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
El valor predictivo positivo de una prueba es la
probabilidad de que una persona que tiene la
prueba positiva tenga tambin la enfermedad

VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
ENFERMEDAD
Presente

Ausente

Positivo

RESULTADO

Negativo

VALOR PREDICTIVO POSITIVO = a / a + b

( tasa de probabilidad
despus de la prueba o probabilidad
posterior de enfermedad)

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

El valor predictivo negativo de una prueba es la
probabilidad de
prueba

que una persona que tiene la

negativa

enfermedad

realmente

no

tenga

la

VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
ENFERMEDAD
Presente

Ausente

Positivo

RESULTADO

Negativo

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = d / d + c)

Desempeo de un estudio diagnstico

Sensibilidad = cantidad VP detectados /
total de casos VP
Especificidad = cantidad VN detectados /
total de casos VN
VP(+) = VP/Total casos + = VP/(VP+FP)
VP(-) = VN/Total casos - = VN/(VN+FN)

Perfomance de un estudio diagnstico

Sensibilidad = a / (a + c)
Proporcin de pacientes con la enfermedad que te
tienen un resultado positivo en el estudio. Para que
un estudio diagnstico sea til para descartar
enfermedad debe tener alta sensibilidad.
Especificidad = d/(b + d)
Proporcin de pacientes sin enfermedad que dan
resultado negativo en el estudio. Para que un
estudio diagnstico sea til para confirmar una
enfermedad debe tener alta especificidad.

Errores en el laboratorio
En que etapa del proceso
completo de laboratorio se
cometen errores con mas
frecuencia ???

Bonini P et al. Errors in Laboratory Medicine.Clinical Chemistry 48:5 691698 (2002)

No hay prueba ms cara que la obtenida de

una muestra de mala calidad, o de
calidad desconocida, o la que se prescribe
sin estar indicada, o la que se informa
fuera de su plazo de utilidad clnica, o la
que no es correctamente interpretada
Camilo Fernandez Espina