Historia Clnica

Documento Medico Legal

Registro de Informacin vital para DX
Forma de Conocer al Paciente y Padres.
Establece el plan de Tratamiento y Planificacin

de citas.
Permite establecer el presupuesto.
Nos permite evitar trabajar al azar.
Permite archivar informacin para uso
acadmico e investigacin.
investigacin

Elementos:
Datos de Filiacin y Anamnesis.
Anamnesis
Examen clnico.
clnico
Diagnostico Presuntivo.
Registro de Exmenes Auxiliares.
Auxiliares
Diagnostico Pronostico.
Plan de Tratamiento.
Tratamiento
Planificacin Presupuesto.
Evolucin.
Evolucin
Consentimiento Informado

Formas de Registro
Papel Escrito.
Datos de Laboratorio.
Videos.
Fotografias.
Radiografias, TAC, RM, etc.
Soporte Informatico.

Formatos:

Partes:
Datos de Filiacin
Anamnesis.
Examen Clnico Extraoral
Examen Clnico Intraoral.
Diagnstico Presuntivo
Exmenes Auxiliares
Diagnstico Definitivo
Plan de Tratamiento
Evolucin

Datos de Filiacin
Nombre
Edad en aos y meses
Apodo o nombre usado en casa.
Fecha de nacimiento
Datos domiciliares
Datos de Padres (Nombres, telefonos, etc)

Anamnesis:
Emplear Cuestionario Salud
Antecedentes mdicos del nio y familia

(parto, vacunas, enfermedades, alergias,

lactancia, alimentacin, relacin con pediatra,
etc).
Antecedentes Dentales: Experiencias previas,
dieta cariognica, cepillado, hbitos, etc.
Resumen del cuestionario de Salud.

Un Correcto Examen se basa

en identificar los signos y
sntomas, y agruparlos
adecuadamente en un
diagnostico adecuado

Examen Clnico
Peso y Talla
Temperatura
Estado General
Examen Extraoral:
F. Crneo:

Ganglios:

F. Cara:

Respiracin:

Perfil Vertical:

Deglucin:

Perfil Antero Posterior:

Fonacin:

Hbitos:
ATM:

Musculatura:

Examen Clnico
Examen Clnico Intraoral
Labios:
Frenillos:
Paladar:
Orofaringe:
Encias:
Vestbulo:
Piso de Boca:
Piezas Dentales:
Movilidad:
Anomalas Dentales:

Examen Clnico Intraoral

Oclusin: Denticin Mixta II Fase

RMD:

OJ:

RMI:

RCD:

OB:

RCI:

Arcos:

Forma:
Forma:
Tipo:

Secuencia Erupcin:

Tipo:

Examen Clnico Intraoral

ODONTOGRAMA

Diagnstico
Presuntivo: Agrupar las principales

alteraciones y proponer diagnsticos

diferenciales.
Definitivo: Diagnstico corroborado con
exmenes auxiliares.

Exmenes Auxiliares mas

empleados
Rx Bitewin Periapicales Oclusales -

Panoramicas
Diario Dietetico
IHO
Riesgo de Caries
Percentiles Talla Peso
I/C Pediatria
I/C Ortodoncia
Examen Salival y microbiolgico
Examenes de Laboratorio (En caso Enf.
General)
I/C Anestesiologia
I/C Genetista

DIAGNOSTICO
Estado General:
Paciente de sexo Femenino de 10 aos y 8 meses de edad ABEG, Asmatica, Cooperadora

Condiciones Estomatologicas:
Tejidos Blandos:

Gingivitis asociado a placa

Celulitis Facial Hemicara derecha por absceso dentoalveolar
pza # 4.6.
Frenillo Lingual corto

Tejidos Duros :

Necrosis pulpar 3.6 y 4.6 x caries dental

con destruccin coronal amplia.
- Caries dental profunda pza 1.6
- Caries dental pzas 2.5(o), 2.6(o), 3.7 (o), 4.7(o)
- Fosas y Fisuras profundas 3.5,3.4,4.4,4.5

Oclusin

: Denticin Mixta II Fase con Maloclusin Clase I con mordida

cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior.

Riesgo de Caries:

ALTO.

Objetivo del Tratamiento

1.
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6.

Intentar conservar vitales molares superiores.

Crear hbitos de higiene y control de dieta.
Disminuir Riesgo de caries:
Eliminar focos infecciosos.
Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparicin de nuevas
lesiones.
Tto Ortodncico para establecer una correcta oclusin, y
relaciones intermaxilares

Plan
de Tratamiento
Fase Sistemica
: I/C pediatria (ejemplo)
Fase Estomatologica
1. Educacion para la Salud:
Instruccin de Higiene Oral, Tecnica de cepillado, y
charla sobre tipo de dieta cariogenica a los padres.

2. Fase Higiene
Profilaxis
Exodoncias de remanentes pzas 3.6 y 4.6(ejemplo)
Adecuacion Medio Bucal (AMB) + RPI Pza# 1.6.

Plan
Tratamiento
3. Fasede
Preventiva:
Fluorizacin con Barniz Fluorado
Sellantes en 3.5, 3.4, 4.4 , 4.5

4. Fase Correctiva:
Amalgama pzas 2.5(o), 2.6(o), 3.7(o), 4.7(o)
Corona prefabricada metlica pza 1.6
Transf. Ortodoncia

5. Fase de Mantenimiento:
Mantenimiento
Controles cada 2 meses (Profilaxis y Fluorizacion)
Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)
Controles Radiograficos cada 6 meses.

Programacion de Tratamiento
1.
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Cita: Eugenatizacin y RPI pza 1.6

Cita: Profilaxis y Fluorizacin Fgel Neutro.I/C
Rehabilitacin y Ortodoncia.
Cita: Amalgama 4.7 y Exodoncia pza 4.6
Cita: Amalgama pza 2.5 y 2.6
Cita: Amalgama pza 3.7 y Exodoncia pza 3.6
Cita: Sellantes 3.5,3.4, 4.4, 4.5
Cita: Corona Prefabricada metlica pza 1.6
Cita: Control y Alta.
Cita: Control y transferencia a ortodoncia.

Evolucin
Debe registrar la data de la fecha de la cita,

tratamientos realizados al detalle, firma y

sello del profesional y en algunos casos
datos administrativos adicionales.
Es importante llevar asimismo un registro de
la evolucin del comportamiento del
paciente entre citas.
En caso de falta del paciente anotarla.
En caso de ocurrencias importantes de
comportamiento de los familiares se deber
registrar adecuadamente.

Consentimiento Informado
En el caso de procedimientos que requieran la

autorizacin de los padres (sedacin, cirugas,

anestesia general, etc), se deber preparar un
formato donde consigne los datos del paciente y
padres, el tipo de procedimiento a realizar
especificando medicamentos o tcnicas, fecha,
informacin de las posibles complicaciones y la
autorizacin del padre a dicho procedimiento
refrendada con la firma, DNI o huella digital.
En algunas instituciones se acostumbra adicionar
un anexo de exoneracin de responsabilidades sin
embargo queda bajo criterio del profesional.