CORTICOIDES-ANTIINFLAMACIN

Se unen a receptores citoplasmticos

Reduce la liberacin de Ac. Araq
Inhibicin de produccin de citoquinas proinflam.
Disminucin de la migracin de Neutrfilos
Depresin de la funcin de clulas-T
Disminucin de Eosinfilos

CORTICOIDES-FARMACOCINTICA
BIODISPONIBILIDAD: 50-90%
Metabolismo:PrednisonaPrednisolona:Hgado
Metilprednisolona ms activa(Mp=4mg/Pr=5mg)
Hgado: metabolitos inactivos
Vida media: 3-4 hs.predisona
2-3hs. Metilprednisolona y prednisolona
Depuracin: metabolitos excretados por orina
# Inactivados por Enzimas placentarias
# Aparecen en la leche materna

CORTICOIDES Y ATEROESCLEROSIS
Estudios en animales y humanos permiten afirmar que
los corticoides contribuyen en la ateroesclerosis
observada en Artritis Reumatoidea (AR) y Lupus
Eritematoso Sistmico (LES).
Dexametasona y Prednisona no tienen gran efecto
mineralocorticoide: (c/10 mg. 1.1 mm. Hg.)
El efecto sera por alteracin de la respuesta vascular.
La mitad de las muertes en AR son atribuidas a
causas cardiovasculares.
En LES hay un patrn bimodal de mortalidad
cardiovascular:
Inmediato (dentro del ao)
Tardo (luego de aos de enfermedad)

FISIOPATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS
UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA (R. Ross
NEJMed 1999; 340,2: 115)
Injurias:
LDL aumentada
LDL oxidada
HTA (ON, PGEI2)
Radicales libres (Tabaco)
Diabetes (Lpidos)
Homocistena elevada
Infecciones (Herpes; Chlamydia pneumoniae)

FISIOPATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS
ACELERADA EN LES
Lesin inicial: estra grasa en el endotelio
La lipoprotena es transportada hacia el interior de la
pared vascular (dosis dependiente)
Las clulas de la pared secretan materiales oxidativos
que desgranan la LDL y la oxidan (LDLox)
La LDLox induce al endotelio y a los monocitos a
secretar factor tisular de coagulacin (intraplaca)
La ruptura de la placa libera factores de
coagulacin formacin del cogulo y aparicin del
evento clnico agudo

FISIOPATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS
ACELERADA EN LES
EVIDENCIAS EN LES:
LDLox facilita la respuesta inmune en humanos y
animales
Ac anti LDLox se han aislado en circulacin
Inmunocomplejos LDLox-Ac han sido detectados en
la placa y en circulacin
Inmunocomplejos LDLox-Ac promueven la
acumulacin de colesterol en cultivos de msculo liso
de aorta

ATEROESCLEROSIS Y ARTRITIS
REUMATOIDEA
La enfermedad cardiovascular y los eventos
ateroesclerticos han sido identificados como
la causa ms frecuente de muerte en AR,
especialmente en mujeres.
9093 ptes. AR vs. 2479 ptes. OA
Edad 59
66
La prevalencia de IAM, ICC y ACV fue mayor en AR.
El riesgo de padecer IAM, ICC, ACV es mayor en AR.
(Wolfe 2000 NY-)

ATEROESCLEROSIS Y ARTRITIS
REUMATOIDEA
Prevalencia incrementada de enfermedad de grandes
vasos (Alkaabi 2000 RU-)
40 ptes. AR vs. Controles
Compromiso de cartidas y miembros inferiores
Engrosamiento de la ntima y media (Ecografa)
HTA sistlica (138 mm. Hg.)
IPSBT
138 ptes. AR vs. 98 Controles y 58 mujeres
posmenopusicas con AR vs. 52 controles: las AR
mostraron engrosamiento ntima media medido por
ecografa

ATEROESCLEROSIS EN AR
La Lipoprotena a Lp(a)- est frecuentemente
aumentada en pacientes con AR., respecto a
controles sanos. (Asanuma 1999 A y R)
La Lp (a) es una forma de colesterol LDL que contiene
apolipoprotena a que interfiere con la fibrinlisis
estado procoagulante)
La Lp (a) es un factor de riesgo independiente para
enfermedad coronaria ateroesclertica y ACV.
Los corticoides pueden aumentarla o disminuirla.

EPIDEMIOLOGIA DE LA ATEROESCLEROSIS EN LES

La enfermedad ateroesclertica cardiovascular est reconocida
como la mayor causa de morbimortalidad en LES.
Ward M. (California, EE UU, 1999)
27.461 hospitalizaciones de mujeres con LES
Edades: 18 44 aos tenan el riesgo de internarse:3.80 veces
mas por ICC
2.27 veces mas por IAM
2.05 veces mas por ACV
Muertes por LES: 6-45 % fueron por enfermedad de arteria
coronaria (Aranow 2000)
6-20 % haban tenido angina de pecho o IAM.
Mujeres entre 35-45 aos (Pittsburg) vs. controles histricos
(Framingham) tuvieron un riesgo 50 veces mayor de padecer
un IAM.
Controlando factores de riesgo tradicionales (tabaco, HTA,
DBT, colesterol, obesidad) el riesgo de IAM en LES es 8 veces
mayor que controles.

COMPRENDIENDO LA ATEROESCLEROSIS EN LES

El LES y/o su tratamiento son fuertes factores de riesgo para
EACV:
La prednisona se asocia con elevaciones del colesterol total y
triglicridos:
24 nios con LES: 4 desarrollaron dislipemia al comenzar el
tratamiento
3 empeoraron su perfil lipdico previamente alterado (Ilowite 1989)
Pacientes con LES que reciben corticoides presenta, comparados
con los que no los reciben, niveles ms altos de:
Colesterol total
Colesterol VLDL
Colesterol LDL
Triglicridos
(Ettinger 1985)
En 264 ptes. con LES se determin que:
Cada 10 mg. de prednisona se incrementa 7.5 mg./dl de colesterol.
(Petri M 1995)
En 366 ptes. argentinos con LES : 64 ( 20 % ) tenan hiperlipidemia
Fue el 2 factor de riesgo de mortalidad ( rr 2.72 ) luego del
compromiso cardaco . (Spindler A. Lupus 2000)

COMPRENDIENDO LA ATEROESCLEROSIS
EN LES
El LES por s mismo afecta directamente el metabolismo
de los lpidos.
Nios y adolescentes con LES tenan dislipemia antes del
tratamiento con corticoides.
Adultos con LES tienen elevacin de:
*colesterol VLDL
*triglicrido
*Lp(a)
Adultos con LES tienen disminucin de: *colesterol HDL
Presencia de autoanticuerpos antiapo A-1 (apolipoprotena del
HDL disminucin de HDL)
Fibringeno elevado (aumento del inhibidor del activador del
plasmingeno)

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN LES

Cincuenta por ciento de los pacientes tienen
triglicridos elevados
SINDROME NEFROTICO EN LES
Colesterol total
LDL
Triglicridos
HDL bajo/normal
Aumento de la produccin heptica de VLDL
Disminucin del aclaramiento de VLDL y
quilomicrones
Aumento de Lp(a), una forma de colesterol LDL que
contiene apolipoprotena a (interfiere con la
fibrinlisis) estado procoagulante

PREVALENCIA DE PLACA CAROTIDEA EN LES

Manzi S. (1999)
175 mujeres con LES
70 (40%) tenan placa focal en cartida
26 (15%) haban tenido un evento arterial clnico previo
(10 coronarios- IAM/angina-,11 ACV, 5 ambos)
El uso prolongado de corticoides (4 aos), una alta
dosis acumulativa y un evento coronario previo se
asoci a presencia de placa carotdea
Otros factores asociados: HTA,
aumento de LDL,
IMC elevado

DAO ORGANICO EN LES ASOCIADO A

CORTICOIDES
Petri M. (2000)
539 pacientes
La enfermedad sintomtica de arteria coronaria se
asoci con una dosis acumulativa de 36.5 g = 10
mg/da durante 10 aos.
Tambin fracturas osteoporticas y cataratas
Altas dosis de prednisona (60 mg/da durante 2
meses) se asociaron con incremento en el riesgo de
ACV
Tambin NOA (RMN en LES y AR)

MECANISMO DE ACCION DE LOS CORTICOIDES EN

EACV
Inducen transitoriamente una inhibicin de 30-60% de
la reparacin endotelial despus de una injuria
denudante del endotelio (HTA, tabaco, homocistena)
La formacin del trombo es el evento final en el IAM: los
corticoides aumentan el fibringeno y el fibringeno es
un factor de riesgo en IAM y ACV
El sistema fibrinoltico (plasmingeno activado) es la
defensa natural contra la formacin del trombo: los
corticoides bloquean la formacin de plasmingeno
activado desde los PMN y macrfagos
Los corticoides rompen el balance
trombosis/fibrinlisis, limitando la disponibilidad de
cido araquidnico para la sntesis de prostaciclina
(vasodilatadora y antiagregante) en la pared vascular

MECANISMO DE ACCION DE LOS CORTICOIDES EN

EACV
Los corticoides estimulan la sntesis de lipocortina:
protena que inhibe a la fosfolipasa A-2 disminucin de
prostaciclina predominancia del tromboxano
(vasoconstriccin, agregacin plaquetaria y liberacin de
factor de crecimiento derivado de plaquetas- PDGF- con
proliferacin celular local y desarrollo del ateroma
Reducen la actividad de la lipoprotenlipasa
(reduciendo el catabolismo de triglicridos ricos en VLDL
con subsecuente formacin de LDL) elevando los
triglicridos
Promueven la resistencia a la insulina (elevacin de
triglicridos) lo que estimula la produccin heptica de
VLDL

PREVENCION
1. Mayor informacin y convencimiento mdico (enfoque
agresivo)
2. Educacin del paciente
3. Cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicios, peso, tabaco)
4. Uso crtico racional de los corticoides
5. Control de la hipertensin (< 130/85)
6. Control de lpidos (LDL 130 o idealmente 100mg/dl si hay
EACV preclnica)
7. Mantener glucemias normales
8. Manejo del peso (ideal IMC<25kg/m)
9. Actividad fsica (30 minutos/da, 3 a 4 veces por semana)
10.Uso de antimalricos (Disminuyen el aumento del colesterol
total, VLDL, LDL y triglicridos provocado por los corticoides.
Reducen los eventos tromboemblicos en SAF. Reducen la
resistencia a insulina de los corticoides)
11.Diagnstico de hiperhomocisteinemia y tratamiento con
cido flico
12.Uso de estatinas (Antitrombticas y antiinflamatorias.
Disminuyen la PCR)