Mio y Pio 7

Polineuropatas en la
infancia
Dra. Mara de los ngeles Avaria B
Neuropediatra
Dpto. Pediatra Campus Norte
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
No declaro conflictos de inters con relacin al tema de esta presentacin
Enfermedades Neuromusculares en
Pediatra:
aproximacin
Motivos de consulta inespecficos

Perfil temporal
Edad de presentacin
Incidencia de la enfermedad en edad
particular
Evolutividad de sintomas y signos
Ayuda a plantear diagnstico

diferencial apropiado
Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014
UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA
Mayora de los cuadros genticamente

determinados
Siempre plantearse como
posibilidades
Enfermedades frecuentes tratables
Enfermedades tratables aunque poco
frecuente
Enfermedades preexistentes agravadas
por cuadro intercurrente o reposo
Formas de presentacin
Recin Nacidos
Hipotona
Ventilacin asistida sin patologa
pulmonar
Trastornos de la alimentacin
Alteraciones ortopdicas
Artrogriposis mltiple, pie bott ,luxacin congnita
de caderas, escoliosis congnita, contracturas
Causas mas frecuentes de debilidad de inicio en

el recin nacido
Distrofia Miotnica
congnita
Atrofia Muscular Espinal
Distrofia Muscular
congnita
Miopatas congnitas
Lactante
Lactantes
Retardo motor
Hipotona
Mejores habilidades motoras finas
que gruesas
Marcha anormal
Dificultad alimentacin
Cadas frecuentes
Etiologas probables
Atrofia espinal
Miopatas congnitas
Distrofia congnita
Polineuropatas
Miastenia
Miositis
Preescolar
Marcha anormal (puntas
de pie, pato)
Cadas frecuentes
Fatigabilidad
Dificultades en el Jardn
infantil
Conducta aprendizaje
Preescol
Prescolar
ar
Escolar
Fatigabilidad
Baja resistencia ejercicio
/Torpe
Dolor
Ptosis / diplopia
Trastornos aprendizaje
Escolar
DIAGNSTICO
Neuropatas: Manifestaciones Clnicas
Semiologa
Nervio
perifrico
Debilidad
Atrofia
ROT
Compromiso
sensitivo
Contracturas
distal
++++
disminuidos
distal
si
tardas
Clasificacin de
Neuropatas
1. Hereditarias
2. Adquiridas
txicas,
endocrinas,
autoinmunes
3. Trastornos
Causas / Frecuencia
Electromiografas realizados entre 1995 and 2004 nios < 17 aos Radboud
University Nijmegen Medical Centre
Shabo G, et als The spectrum of polyneuropathies in childhood detected

with electromyography. Pediatr Neurol 2007;36:393-396.
Causas ms frecuentes de polineuropatas

en nios
Etiologas de neuropatas en 249 nios, 1980 1992
(J Sladky , Swaimann 1999)
(%)
Trastornos inmunes /inflamatorios

45
S. Guillain Barr
58
P. desmielinizante inflamatoria cr. (PCDI) 31
Asociadas a enfermedades del colgeno
7
Otros trastornos inmunes/infecciosos
4
Trastornos genticos
42
Otras causas de neuropatas

13
Nervio Perifrico
Velocidad de
conduccin
v = d/t
EESS > 50 m/s
EEII > 40 m/s
Aspectos Electrofisiolgicos
Velocidad de conduccin nerviosa motora MEDIANO (VCNM)

48 m/s
VCNM muy disminuida : mielinopata
VCNM Normal o leve disminuida : axonopata
Velocidad conduccin en nios

El recin nacido tiene velocidades de conduccin de
alrededor de la mitad del adulto
Datos variables, alta dispersin
Velocidad conduccin en nios
Establecer origen
hereditario
Reilly MM, Shy ME. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009

Gallardo E et als. Brain. 2006
Neuropatas Hereditarias
Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in

Charcot-Marie-Tooth disease. Neuromolecular Med.2006.
Fisiopatologa
Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in Charcot-Marie-Tooth disease.

Neuromolecular Med.2006.
SNC verde, SNP lavanda y protenas presentes en SNC y SNP

rojas
Protena Proteolipdica (PLP) implicada en compactacin

extracelular de mielina . El homlogo de PLP en el PNS es
protena P0 (ChMT tipo 1B.)
La forma CMT 1A = duplicacin del gene PMP22;
Deleciones en PMP22 = neuropata hereditaria con
labilidad a parlisis presin
MAG: myelin-associated glycoprotein

http://highered.mheducation.co
MOG: myelin oligodendrocyte glycoprotein
m/
http://neuromuscular.wustl.edu/
Charcot-Marie-Tooth
CMTTIPO I DESMIELINIZANTE
CMT1A
17p11.2
CMT1B
VCNM <38m/s
PMP22
1q23
P0
16p13
LITAF (lipopolysaccharide-induced TNF factor)
CMT1C
EGR2
CMT1D
10q21
TIPO II AXONAL
CMT2A
1p35
CMT2B
RAB7 (GTPase regulates endolysosomal degradation)
CMT
3q13
(early growth response 2)
VCNM >38m/s
KIF1Bb
CMT 2C 2D 2F
CMT X
25 - 40m/s
(transport synaptic vesicle precursors)
VCNM
Xq13-21
GJB1 /Cx32 (connexin) gap junction
beta 1
CMT
TIPO III
VCNM < 12 m/s
Dejerine Sottas /PMP22, MPZ,PRX, EGR2
CMT TIPO 4
Hipomielinizante congnita / Atrofia optica,/ Piramidal /parlisis
cuerdas vocales
DISTAL HEREDITARY MOTOR NEURONOPATHIES (dHMN)
Distal Hereditary Motor Neuronopathy

Conditions
Am J Hum Genet. May 2001; 68(5): 12701276.
Disorder
Features
Inheri
tance
Locus
Reference
dHMN-II
dHMN-V
dHMN-VI
dHMN-VII
Adult-onset distal wasting and

weakness
Upper limb predominance;
occasionally pyramidal
features
Severe infantile form with
respiratory distress
Adult onset with vocal cord
paralysis
AD
12q24.3
Timmerman et al. (
1996)
AD
7p15
Christodoulou et al.
(1995)
AR
11q13-21
AD
2q14
dHMN
Juvenile onset with pyramidal
b
Jerash type features
AR
Congenital
dSMAb,c
AD
9p21.1-p12
Am J Hum Genet. May 2001; 68(5): 12701276.

Congenital nonprogressive
dHMN with contractures
12q23-q24
Grohmann et al. (
1999)
Present report
Middleton et al. (
1999);
Christodoulou et al.
(2000)
van der Vleuten et
al. (1998)
dHMNJerash type and congenital dSMA were not included in the original classification of these disorders by Harding (1993).
c
Dra.
Ma de
los Angeles
Avaria atrophy,
B. 2014interchangeable with dHMN. UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA
dSMA
= distal
spinal muscular
CMT
MYELIN PROTEIN ZERO; MPZ
159440
Phenotype
MIM number
Phenotype
ubicacin
Charcot-Marie-Tooth disease, dominant

intermediate D
Charcot-Marie-Tooth disease, type 1B
Charcot-Marie-Tooth disease, type 2I
1q23.3 Charcot-Marie-Tooth disease, type 2J
607791
118200
607677
607736
145900
Dejerine-Sottas disease
605253
Neuropathy congenital hypomyelinating

180800
Roussy-Levy syndrome
http://www.omim.org/
DEJERINE-SOTTAS SYNDROME; DSS

CHARCOT-MARIE-TOOTH DISEASE, TYPE 3; CMT3
HEREDITARY MOTOR AND SENSORY NEUROPATHY TYPE III; HMSN3
DEJERINE-SOTTAS NEUROPATHY; DSN
Locati Phenotype
on
Phenotype
Gene/Locus
MIM
Gene/Locus
MIM
number
number
Dejerine-Sottas
1q23.3 disease
145900
MPZ
159440
10q21. Dejerine-Sottas
disease
3
145900
EGR2
129010
Dejerine-Sottas
17p12 disease
145900
PMP22
601097
145900
PRX
605725
Dejerine-Sottas
19q13. disease, AR
2
www.omim.org
PNP Hereditarias AD
N= 17 /46
Anlisis clnico electrofisiolgico de las polineuropatas crnicas en nios. Avaria M.A. Kleinsteuber
K.
Primeros sntomas clnicos reportados

por los padres
Avaria et als
(1)
Pagliano E,
et als (2)
N (46)
%
N
%
(21)
Fatiga, cadas frecuentes, torpeza al

levantarse del piso, caminar, correr o subir
escaleras
45
97,8
12
57
Deformidades de los pies (pie plano o pie

cavo)
22
47,8
29
10
Marcha en punta de pies

Retardo de la marcha
10,8
Especficamente debilidad
5
10,8
(1) 46 nios PNP <17 aos
(2) 21 nios portadores de duplicacin del gen PMP22 6 a 17 years
(11.92.8 aos)
Outcome measures for Charcot-Marie-Tooth disease: clinical and neurofunctional
assessment in children. J Peripher Nerv Syst.2011
Pagliano E, et als Outcome measures for Charcot-Marie-Tooth disease: clinical and

neurofunctional assessment in children. J Peripher Nerv Syst.2011
21 nios portadores de duplicacin del gen PMP22
Hallazgos al examen
Debilidad
Nmer
o casos
EE Superiores
35
76,08
EE Inferiores
41
89,13
EE Superiores
19
41,30
EE Inferiores
43
93,47
EE Superiores
20
43,47
EE Inferiores
24
52,17
Alteracin ortopdica:
35
76,08
Escoliosis
10,86
Palpacin de nervios
hipertrficos
10,86
43
93,47
Arreflexia
Alteracin sensitiva
Pie cavo
Alteracin de la marcha:
Neuropatas Hereditarias
Charcot-Marie-Tooth Type 1A
Caractersticas Electrofisiolgicas
Charcot-Marie-Tooth Type 2
Caractersticas Electrofisiolgicas
Segn
transmisi
n -
(-)
DIAGNOSTICO GENETICO en
NEUROPATIA HEREDITARIA AD
Sanger sequence based gene panel

approach
CMT1
CMT1A 70-80%
98% de CMT1A duplication of

PMP22.
CMT1B (5-10% CMT1)
point mutations in the MPZ

gene
CMT1C (5-10% CMT1)
mutations LITAF (SIMPLE)
CMT1E (<5% CMT1
point mutations in PMP22.
PMP22 del/dup
MPZ (CMT1B)
LITAF (CMT1C)
EGR2 (CMT1D)
PMP22 (CMT1E)
NEFL (CMT1F)
GDAP1 (CMT4A)
CMT2 15 subtipos
MFN2
(CMT2A2)
RAB7A (CMT2B)
LMNA
(CMT2B1)
TRPV4 (CMT2C)
GARS
(CMT2D)
NEFL
(CMT2E/F)
GDAP1(CMT2H/K)
HSPB1 (CMT2F)
MPZ (CMT2I/J)
HSPB8 CMT2L)
GJB1 (CMTX)
MLPA (Amplificacin mltiple de

sondas ligadas)
permite detectar duplicacin de la
regin CMT en el cromosoma 17
detectar la delecin de esa misma
regin en casos de HNPP
FRECUENCIA SUBTIPOS GENETICOS

ALEMANIA 776 CASOS ESTUDIO LAB
776 casos Alemania
DIAGNOSTICO GENETICO CHMT I
PMP22
CMT1A 46%
CMT1B 5% CMTX1 8%
MP
Sin GEN 41%
Z
DIAGNOSTICO GENETICO CHMT II
GJB1
CMTX1
11
MFN2, MPZ
Neuropatia axones gigantes

CMT2A
8
6%
SIN GEN
75
Gess B Charcot-Marie-Tooth disease: frequency of genetic subtypes in a German

neuromuscular center population. Neuromuscul Disord. 2013
CMT1A
Timmerman V, Strickland AV, Zchner S. GeneticsofCharcot-Marie Tooth(CMT)Diseasewithin the Frame of

theHuman GenomeProject Success. Genes 2014
Saporta AS, et als Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011
Taioli F, et als . Inherited demyelinating neuropathies with micromutations of peripheral myelin protein 22
Dra.
Ma de
los Angeles
gene.
Brain.
2011 Avaria B. 2014
Demyelinating and axonal features of Charcot Marie Tooth disease

with mutations of myelin related proteins (PMP22, MPZ and Cx32) a
clinicopathological study of 205 Japanese patients Brain (2003)
Demyelinating and axonal features of Charcot Marie Tooth disease

with mutations of myelin related proteins (PMP22, MPZ and Cx32)
a clinicopathological study of 205 Japanese patients
inicio infantil precoz
Formas de CMT4
Enfermedad de Dejerine Sottas
Neuropata hipomielinizante congnita
Todas VCM muy descendida ( <9 15m/s)
Basado en el estudio de Baets et al 2011 en

77 PACIENTES con inicio de neuropata en
primer ao de vida
A. hipotona y dificultades respiratorias
evaluar MPZ, PMP22 y EGR2
FGD4, PRX
B. deformidades precoces del pie, retardo
motor, periodo RN sin complics
evaluar MTMR2, SBF2, SH3TC2 y
GDAP1
25 patients DSS con biopsia sural
Enfermedad de Dejerine Sottas PMP22 mut
DejerineSottas P0 mutaciones
DejerineSottas syndrome grown to maturity,

Anneke Gabrels-Festen
25 patients DSS con biopsia sural
MR Imaging of the Cauda Equina in

Hereditary Motor Sensory Neuropathies
5/10 refuerzo con Gadolinio

Diagnostico diferencial
maximum possible score 36
Neuropatas asociadas a trastornos

metablico/neurodegenerativos:
Axonales
Desmielinizantes
Friedreich
Glicoprotenas
N axonal gigante
Cockayne
Mitocondriales
Farber
MNGIE, NARP,LHON
Tirosinemia
Krabbe
Fabry
Leucodistrofia metacromtica
Refsum
Chediak Higashi
Ataxia telangiectasia
DMC merosina (-)
Adrenomieloneuropata
Pelizaeus Merzbacher
A betalipoproteinemia
Niemann-Pick
TRATAMIENTO
Tratamiento: Rol del ejercicio
La evidencia es inadecuada para evaluar el efecto de

ejercicio en habilidades funcionales en gente con
neuropatas perifricas
Sugerencia que ejercicio progresivo contra resistencia
podra mejorar fuerza mm en mm afectados
Tratamiento: Rol del ejercicio

Neurology 2008
Pacientes y controles
presentaron declinacin
similar de fuerza y de
amplitudes CMAP
68% de pacientes
reportaron mayor
discapacidad a los 5 aos
de seguimiento
CHMT IA
Menos del 5% requieren
silla de ruedas en su
evolucin.
Pagliano E, et als.2011
Polineuropatas en nios :
Tratamiento
Medidas generales:
Mantener peso adecuado
Kinesiterapia
Manejo ortopedico: OTP / cirugas correctivas
Medidas especficas:
Inmunomodulacion en PCDI
Cofactores, vitaminas, etc
Asesora gentica
I am 46 years old and have CharcotMarie-Tooth disease (CMT). For about

five years, I have been wearing AFOs
all day. My ability to stand still for
any length of time has gotten
significantly worse. My thinking is
that wearing AFOs all the time might
somehow be contributing to
additional atrophy of my calf and foot
muscles, which I presume is what
causes balance problems.
Mi pensamiento es que usar
AFOs todo el tiempo puede
contribuir a atrofia adicional de
los msculos pantorrilla y pie,
que supongo es lo que causa
Dra. M de los Angeles Avaria B. 2014
problemas de equilibrio.
a
Polineuropatas en nios :
Tratamiento
PLAN KINSICO
Ejercicios y posicionamientos
incorporados a AVD
Fortalecer musculatura
proximal y prevenir
retracciones
No sobreexigir msculos
denervados
La administracin de antagonista
del receptor selectivo de
progesterona redujo
sobreexpresin de PMP22 y mejora
el fenotipo CMT
Nature
2003 Avaria B. 2014
Dra. M Med
de los Angeles
a
110
pacientes
CHMT IA
2011
2 aos
4 grs /dia
277 adultos
Inicio mas precoz del

tratamiento?
Dificultad en medir resultados

(outcome)
Dra. Ma de los Angeles
168th ENMC International Workshop: outcome measures and clinical

trials
in Charcot-Marie-Tooth disease
(CMT). Neuromuscul Disord. 2010
Avaria
B. 2014
CMTPedS
3 a 20 aos
CMTPedS es un
instrumento estable,
confiable como outcome
en nios con CMT
Permite una valoracin
precisa y relevante de la
enfermedad
Altamente sensible a la
edad y tipo CMT
Generalmente no
influenciado por gnero
Refleja la gravedad de la
Burns, 2012
enfermedad.
Neuropata adquirida con tratamiento especfico

CIDP Polirradiculoneuropata Crnica Desmielinizante Inflamatoria
Subdiagnosticada en
nios
Inicio precoz
curso recurrente >
monofsico o
progresivo
Debilidad > proximal, puede ser asimtrica

debilidad progresiva en semanas - meses aos
Alt. sensitiva :EI, leve, distal y dolor en 20%
Ocasional compromiso: N. Craneanos y SNC (papiledema, mielopata, ataxia)
Criterios diagnsticos: *AA of Neurology Neurology 1991;41:617
http://www.pnsociety.com/Guidelines_
CIDP.pdf
Electrofisiologa
Joint Task Force of the EFNS and the PNS Journal of the Peripheral Nervous
System 15:19 (2010)
a
17 pacientes con criterios de CIDP (INCAT Criteria 2001).

.
N
17
Hombre:Mujer
9:8
Edad promedio inicio (aos)

Tardanza diagnstica
Promedio/rango/ (meses)
Trastorno marcha
Trastorno sensitivo
Ataxia
Compromiso EESS
Compromiso respiratorio
Retraso desarrollo
meses
Compromiso SNC
Compromiso P. Craneanos
RANKIN score al inicio
6,33 (0,66-18)
26,4 (2-134)
17/17
3/17
1/17
6/17
1/17
1//17
2/17
5/17
3,6 (2-5) DS 0,98
Kleinsteuber K , Avaria MA, Heresi C, Ferrada MJ, Corts R, Castro F

Polirradiculoneuropata inflamatoria crnica (CIDP): clnica, tratamiento y
evolucin en poblacin peditrica. Congreso SOPNIA 2009
a
Tratamiento y
evolucin
N
Tratamiento inicial
Corticoides
Corticoides + IGIV
IGIV
Curso clnico
Monofsico
Recurrente
Crnico progresivo
meses
Tiempo promedio /rango

de tratamiento (meses)
17
13
3
1
2
9
6
27.36 (10- 48)
N/E: No especificado
Las recurrencias fueron asociadas en su mayora a descenso

prematuro de esteroides.
Comparacin con otras series

peditricas
Kleinsteube Rossignol Nevo Ryan

r
N
17
13
13
16
5-18
3-14
1,3-16
<14
RANKIN MOD
SCALE
3,5
N/E
3,4
Tratamiento inicial
Corticoides
IGIV
Corticoides + IGIV
13
1
3
9
0
4
10
0
3
11
4
1
: 122
(N=17)
N/E
Edad (rango aos)
meses
Protena LCR
(mg/dL)
>35
: 194
(N=12)
COMPROMISO SNC
meses
La CIDP es una neuropata con tratamiento especfico que previene la

discapacidad permanente. Destaca gran variabilidad en edad de inicio.
Casos de curso crnico plantean mayores dificultades diagnsticas. El curso de
la enfermedad es variable, existiendo casos refractarios que requieren
inmunoterapia prolongada y un subgrupo de curso ms crnico, que se asemeja
a CIDP en adultos.

Mio y Pio 7

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mio y Pio 7

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Polineuropatas en la

Motivos de consulta inespecficos

Ayuda a plantear diagnstico

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Mayora de los cuadros genticamente

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Causas mas frecuentes de debilidad de inicio en

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Neuropatas: Manifestaciones Clnicas

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Shabo G, et als The spectrum of polyneuropathies in childhood detected

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Causas ms frecuentes de polineuropatas

Trastornos inmunes /inflamatorios

Otras causas de neuropatas

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Velocidad de conduccin nerviosa motora MEDIANO (VCNM)

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Velocidad conduccin en nios

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Velocidad conduccin en nios

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Reilly MM, Shy ME. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in Charcot-Marie-Tooth disease.

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

SNC verde, SNP lavanda y protenas presentes en SNC y SNP

Protena Proteolipdica (PLP) implicada en compactacin

MAG: myelin-associated glycoprotein

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

LITAF (lipopolysaccharide-induced TNF factor)

RAB7 (GTPase regulates endolysosomal degradation)

(early growth response 2)

(transport synaptic vesicle precursors)

GJB1 /Cx32 (connexin) gap junction

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Distal Hereditary Motor Neuronopathy

Adult-onset distal wasting and

Am J Hum Genet. May 2001; 68(5): 12701276.

Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA