Neumona en

pacientes
inmunocomprometid
os

CONCEPTO
Lesin inflamatoria pulmonar en
respuesta
a
la
llegada
de
microorganismos a la va area
distal y parnquima que ocurre en
una persona con el sistema
inmunitario debilitado.

EPIDEMIOLOGA
Pacientes inmunodeprimidos ha
aumentado
de
forma
considerable en los ltimos
aos.
Los trastornos respiratorios son
muy frecuentes en pacientes
inmunodeprimidos.
75% de dichos trastornos son
de etiologa infecciosa siendo
los agentes causales muy
variados causando infiltrados
pulmonares

PATOGENIA

Pacientes inmunodeprimidos

Dficit cuantitativo o cualitativo

de los mecanismos inmunitarios

Congnito o adquirido

PATOGENIA
Defectos fundamentales de las
defensas del husped
a) Alteracin de la inmunidad humeral con disminucin en
la produccin de anticuerpos.
b) Alteracin de la inmunidad celular.
c) Disminucin del nmero de granulocitos funcionantes.
d) Alteraciones en el complemento.

PATOGENIA
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
1. Pacientes con neutropenia (con menos de 500 neutrfilos por mm3
circulantes).
2. Pacientes con linfoma o leucemia.
3. Pacientes con otras neoplasias sometidos a tratamientos
inmunosupresores.
4. Pacientes sometidos a trasplante de rganos y su correspondiente
terapia inmunosupresora.
5. Pacientes con tratamientos inmunosupresores por cualquier causa,
incluidos corticoides a altas dosis.
6. Pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
7. Pacientes con inmunodeficiencias congnitas.

ETIOLOGA

ETIOLOGA

ETIOLOGA

ETIOLOGA

ETIOLOGA
Los patgenos que
con ms frecuencia
ocasionan
infecciones
pulmonares en los
inmunodeprimidos:

CLNICA
-Tos
-Disnea
-Taquipnea
-Fiebre
(no
es
sinnimo de infeccin:
neumonitis
por
radiacin, neumonitis
por drogas, neumonitis
inespecfica
o
neoplasia)
-Retraccin
de
las
cosillas
-Aleteo nasal

CLNICA
Exploracin fsica:
-Palpacin:
disminucin
de
la
expansin y de la
elasticidad torcica y
aumento
de
las
vibraciones vocales
-Percusin: matidez
-Auscultacin:
disminucin
del
murmullo
pulmonar,
crepitaciones y/o soplo
tubario.

CLNICA
-Antecedentes personales.
-Antecedentes epidemiolgicos
estancias en zonas endmicas.

como

viajes

CLNICA
-Determinar si el proceso tuvo su origen en el domicilio
del paciente o en el mbito hospitalario.
-Transfusiones de hemoderivados (neumonitis
leucoaglutininas o por citomegalovirus).

por

-Informacin sobre las profilaxis que est realizando el

paciente.

DIAGNSTICO
-Adecuada anamnesis por rganos y
aparatos.
-Tcnicas de imagen.
-Hallazgos de laboratorio y tcnicas
Serolgicas.
-Examen convencional del esputo.
-Tcnicas invasivas.
-Aspiracin transtraqueal (ATT) y puncin
aspiracin transtorcica (PATT).
-Broncoscopia (FBC).
-Biopsia pulmonar abierta (BPA).

DIAGNSTICO

Tcnicas de imagen: Rx de torax; patrones

radiolgicos: difuso, focal y nodular o cavitario.

DIAGNSTICO

FIGURA 3. Radiografa de trax de una persona

infectada con el virus de inmunodeficiencia humana,
con un conteo de clulas CD4+ por encima de las 200
clulas/L, que muestra un infiltrado del lbulo
superior derecho con reas de cavitacin.

DIAGNSTICO
Tcnicas de imagen: TAC

DIAGNSTICO
Hallazgos de
Serolgicas:

laboratorio

Hemograma.
Tiempo de coagulacin.
Bioqumica.
Funcin heptica.
Funcin renal .
Deshidrogenasa lctica (LDH).
Gasometra arterial.
Hemocultivos

tcnicas

DIAGNSTICO
-Examen convencional del esputo:
Tincin de Gram
Cultivo
-Tcnicas invasivas: cuanto ms agresiva
una
exploracin,
mayor
riesgo
de
complicaciones
y
mayor
rendimiento
diagnstico

DIAGNSTICO
Aspiracin transtraqueal (ATT)
-Permite obtener secreciones del tracto respiratorio
inferior.
-Exploracin sencilla y para su realizacin no se
precisan grandes equipos.
-Indicada cuando sospechamos patologa bacteriana,
los estudios no invasivos previos no han sido
diagnsticos (esputos, hemocultivos, etc.).

DIAGNSTICO
Aspiracin transtraqueal (ATT)
Contraindicada:
-Hipoxemia
-Coagulopata
-El paciente no colabora o se niega.
-Existe dificultad para la definicin anatmica del
cuello.
Complicaciones:
-Enfisema subcutneo (19%)
-Neumomediastino (3%)
-Hemoptisis (12%)

DIAGNSTICO
Puncin aspiracin transtorcica (PATT).
Se realiza una aspiracin pulmonar percutnea con
agujas de 18-20 G
-Indicada:
Pacientes inmunodeprimidos estables.
Buena funcin pulmonar.
Lesiones nodulares o cavitadas perifricas.

DIAGNSTICO
Puncin aspiracin transtorcica (PATT).
-Contraindicaciones:
a)Presencia de enfermedad pulmonar bullosa
b)Presencia de ventilacin mecnica
c)Ditesis hemorrgica
d)Hipertensin pulmonar severa; e) funcin pulmonar
disminuida
f)Falta de colaboracin y/o negativa del paciente.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
Es necesario realizar un tratamiento emprico:
1. Enfermos con SIDA muy avanzado o en recadas de leucemia
mielognica aguda, con expectativa de vida reducida por la gravedad
del proceso primario.
2. Leucemias que no se han manejado con quimioterapia y en los que
la probabilidad de una infeccin oportunista es baja.
3. Trastornos de la coagulacin no corregibles.
4. Paciente con funcin pulmonar lmite lo que hace que no puedan
tolerar exploraciones
invasivas.
5. Rechazo del paciente a exploraciones invasivas

TRATAMIENTO
INFILTRADO RADIOLGICO FOCAL:
Incluira antibitico para cubrir la posible etiologa bacteriana:
Piperacilina - tazobactam o cefalosporinas de tercera o cuarta
generacin con actividad antipseudomona ms un aminoglucsido
Aadiendo diferentes antibiticos en funcin de si hay sospecha de
determinados microorganismos:
Azitromicina o fluorquinolona (levofloxacino )

Vancomicina para el S. aureus (olinezolid en aquellos casos

resistentes),. Tuberculostticos para micobacterias.
Anfotericina B para Aspergillus.
Cotrimoxazol para PCJ.
Ganciclovir para CMV.

TRATAMIENTO
INFILTRADO RADIOLGICO DIFUSO:
Se iniciara tratamiento con antibioterapia para cubrir bacterias
similar a lo descrito anteriormente y, si el paciente es VIH positivo, se
asociara de entrada cotrimoxazol para cubrir el PCJ

TRATAMIENTO
En ambos casos, si el paciente evoluciona mal a las 48-72 horas de
iniciado el tratamiento y si los mtodos diagnsticos realizados no
proporcionan un
diagnstico etiolgico:

se asociar al tratamiento anfotericina B y vancomicina si no se

haban administrado desde el inicio.

La duracin del tratamiento vara en funcin del agente hallado,

siendo la evolucin desfavorable entre el 15 y el 50% de los
pacientes

NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA

DEFINICION
Inflamacin del parnquima
pulmonar causada por agentes
infecciosos que no estaban presentes
o incubndose en el momento de la
intubacin
Se requiere que el paciente este al
menos 48 horas en ventilacin
mecnica

 La neumona es la segunda
complicacin infecciosa en
frecuencia en el medio hospitalario
En primer lugar en los servicios de
medicina intensiva
Riesgo esta aumentado mas de 20
veces por la presencia de la va
area artificial.

 El 80% de los episodios de neumona

nosocomial se produce en pacientes
con va area artificial (NAV)
La NAV afecta hasta un 50% de los
pacientes que ingresan a UCI.

Patogenia
Abolicin reflejo
tusgeno
Altera funcin
mucociliar
Lesin Epitelio
traqueal

Factores
del
paciente

Tubo
orotraque
al

Focos
perifricos
Catteres,
Aerosoles
POCO
COMUN

Inoculacin
directa Vs
Hematge
na

NA
V

Colonizacin
Gravedad de la
enfermedad
Uso de Abs y
Medicamentos
Inmunosupresin /
Factores
Nutricin

del
Ambiente
y
Dispositivo
s

Filtracin
de
Secrecione
sy
patgenos
orofarnge
os

Fmites
Personal
asistencial

El camino a la NAVM
El camino a la neumona asociada a
ventilacin mecnica

El camino a la NAVM
El camino a la neumona asociada a
ventilacin mecnica

El camino a la NAVM
El camino a la neumona asociada a
ventilacin mecnica

El camino a la NAVM
El camino a la neumona asociada a
ventilacin mecnica

NAVM DE INICIO TEMPRANO Y

TARDIO
Tiempo

Patgenos

NAVM de
inicio
temprano

Neumona que aparece

4 dias despus de la
conexin al respirador
mecanico

Generalmente:
Staphylococcus aureus
(sensibles a la meticilina MSSA)
Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae

NAVM de
inicio
tardo

Neumona que aparece

4 dias con respirador
mecanico

Generalmente:
Staphylococcus aureus
(resistente a la meticilina
MRSA)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter o Enterobacter

Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol. 340:8,

DIAGNSTICO

- Clnico: Scores
- Microbiolgico:
- invasivas: BAL, CTO, biopsia
transbronquial
- no invasivas: cultivo esputo y
aspirada traqueal
BAL=lavado broncoalveolar, CTO=catter telescopado ocluido

CRITERIOS JOHANSON

CPIS

1 versin 1990
2 versin 2003
(simplificada):
permite
realizacin diaria
al prescindir de los
cultivos

Si puntuacin final >5 probable neumona

ESCALA PIRO

(predisposition, insult, response, organ

dysfunction)
Scores basados en criterios clnicos infra y sobrediagnstico (Fabregas et al)
2008: ESCALA PIRO estratificar el riesgo de mortalidad de los pacientes con NAVM

Estrategias diagnosticas para NVM

TRATAMIENTO
Depende:
Del tiempo de internacion
Y la presencia de factores de riesgo
Y factores de riesgo para SAMR

TIEMPO DE INTERNACION
NAV PRECOZ
NAV que se desarrolle antes de 4 dias de
estar en ARM

NAV TARDIA
NAV que se desarrolle luego de 4 dias de
estar en ARM

FACTORES DE RIESGO PARA

PRESENCIA DE SAMR

Diabetes Mellitus.
Insuficiencia renal crnica.
Coma.
Abuso de drogas endovenosas.
Trauma de crneo.
Uso previo de corticoides.
Neurocirugas.
Unidades con alta prevalencia de SAMR.

TRATAMIENTO
Se establecen cuatro categoras:
NAV precoz sin factores de riesgo.
NAV precoz con factores de riesgo.
NAV tarda sin factores de riesgo.
NAV tarda con factores de riesgo.

TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ

SIN FACTORES DE RIESGO
Betalactmicos no antipseudomonicos
Betalactmico + IBL
Cefalosporina de 3ra generacin No
Antipseudomonicas
Quinolonas de 3G (Moxifloxacino, Levofloxacino)*
Clindamicina ms Aztreonam*

* Usarlo en pacientes hipersensibles a

Betalactmicos.

TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ

CON FACTORES DE RIESGO
Betalactmicos con actividad
antipseudomonica no
Carbapenmicos. +/- anti
estafilococcicos
Cefepime o Piperacilina / Tazobactam
+/- Linezolid o Vancomicina.

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA

CON FACTORES DE RIESGO
Betalactmicos con actividad antipseudomonica
Carbapenmicos. +/- anti estafilococcicos
Imipenen + Amikacina* o Ciprofloxacina +/Linezolid** o Vancomicina
Meropenem + Amikacina* o Ciprofloxacina +/Linezolid** o Vancomicina

*Amikacina no ms de 5 das

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA

SIN FACTORES DE RIESGO
Betalactmicos con actividad
antipseudomnica no Carbapenmicos. +/anti estafilococcicos
Cefepime o Piperacilina / Tazobactam.
Agregar Ciprofloxacino o Amikacina ante
Inestabilidad Hemodinmica +/- Linezolid o
Vancomicina

PREVENCION

NEUMONIA
NECROTIZANTE

BACTERIAS ANAEROBIAS
Infeccin mixta aerobia y anaerobia suele ser una
complicacin de macroaspiracion del contenido orofarngeo.

Los anaerobios ms comnmente encontrados en

infecciones
pleuropulmonares
incluyen
F.
nucleatum,
Prevotella,
Porphymonas,
Peptostreptococcus, y microaerfila Streptococcus

El principal aerbico y organismos facultativos

recuperados junto con anaerobios son
Streptococcus spp. Aunque S. aureus, varios
gramnegativos bacilos entricos y Pseudomonas
tambin pueden aislarse

CAUSAS
POCO
COMUNES

Ruptura de
esfagos
Abscesos
intrabdominales

CONDICIONES
PULMONARES
SUBYACENTE

Tumores malignos
Bronquiectasias
Infarto pulmonar

Estn presentes en
20% de los pacientes
que tienen infeccin
pulmonar anaerobia

 Las complicaciones aguda de la

macroaspiracion son en gran parte a una
neumonitis e infeccin por aerobios
patgenos en la flora oral

Muchos de estos episodios darn como

resultado la aparicin clnica mixta de
neumona aerbica y anaerbica

MANIFESTACIONES
CLINICAS
PISTAS
IMPORTANTES
PARA EL
DIAGNOSTICO

Predisposicin a la
aspiracin
Presencia de enfermedad
periodontal subaguda o
crnica
Fluido de empiema
Cavitaciones en el pulmn

MANIFESTACIONES
CLINICAS
PRESENTACI
ON:

Neumonitis
Neumona necrotizante
( TM 20%)
Absceso pulmonar
Empiema

Manifestaciones clnica de la
neumona necrotizante
Necrosis y supuracin del parnquima
pulmonar
Pacientes txicos
Fiebre
Dolor pleurtico
Disnea
Tos productiva

Manifestaciones clnica de la
neumona necrotizante

Esputo purulento
Taquicardia
Taquipnea
Temperatura encima 39C

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRA
FIA

Anaerobic necrotizing pneumonia following aspiration of oropharyngeal

secretions. Multiple, small (<2 cm) radiolucencies are seen throughout the
posterior segment of the right upper lobe on the posteroanterior (A) and

TRATAMIENTO
La infeccin requiere el uso de un - Inhibidor de-lactamasas (por ejemplo, ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-cido clavulnico o piperacilina-tazobactam)
o metronidazol combina con penicilina o ampicilina.

Neumona necrotizante y absceso requieren

prolongada terapia parenteral para lograr la mejora
clnica; y ampliar los cursos de terapia oral,
requiriendo a menudo varios meses, puede ser
requerido para la curacin.

ABSCESO
PULMONAR
El absceso de pulmn (AP) es
necrtico del parnquima
generalmente infecciosa, que
una cavidad.

producto de un proceso
pulmonar, de causa
lleva a la formacin de

El absceso se origina debido a una infeccin que

produce una necrosis del parnquima pulmonar con
gran cantidad de material purulento, que al principio da
origen a una neumonitis, pero que al ser evacuado, a
travs de un bronquio de drenaje, origina una cavidad
de paredes gruesas y con un nivel hidroareo en su
interior.

ABSCESO PULMONAR Y
NEUMONIA NECROTIZANTE

ABSCESO PULMONAR vs
NEUMONIA NECROTIZANTE

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de absceso pulmonar ha
descendido notoriamente desde la
introduccin de los tratamientos
antibiticos

Factores de
Riesgo:

Enfermedades
dentales
Procesos
relacionados con
una mala higiene
bucal
Abuso de alcohol
Problemas de
atragantamiento
Trastornos
esofgicos

CLASIFICACION DE ABSCESO

PATOGENIA
90% Aspiracin de material
procedente de la orofaringe
No
todas
las
aspiraciones
se
asocian
con
infeccin,
ya
que
para
que
se
desarrolle el proceso
infeccioso pulmonar,
el inculo aspirado
debe ser grande y
debe
contener
bacterias
particularmente
virulentas
y
en
nmero elevado

Y
los
mecanismos
de
defensa
locales
del
aparato
respiratorio han
de
estar
muy
deteriorados

FACTORES QUE
FAVORECEN A LA ASPIRACIN
BRONCOFARINGEA

1. Alteracin del nivel de conciencia

2. Alteraciones del reflejo gltico
3. Instrumentalizacin de las barreras
anatmicas
4. Enfermedades de la boca y vas
areas superiores
5. Trastornos de la deglucin.

ETIOLOGA

CLNICA

CLNICA

Cuando aparece la cavitacin, lo que ocurre

a los 7-14 das de la infeccin del
parnquima pulmonar, la expectoracin
aumenta y suele ser de mal olor en el 5075% de los casos, lo que nos pondra en
aviso sobre la presencia de anaerobios,
aunque su ausencia no la excluye.

Puede haber tambin expectoracin

hemoptoica hasta en el 25% de los casos y
dolor pleurtico

DIAGNSTICO
1.Exploracin fsica
2.Laboratorio
3.Radiologa
4.Microbiolgico

EXPLORACIN FSICA
Inespecfic
os

Exploracion
general

Suele haber una

hipoventilacin
en la zona del AP.

Boca sptica
Mal estado
general
Atragantamien
to
Acropaquia

laboratorio

RADIOLOGA
Determiante en el
dx de AP

Infiltrado parenquimatoso
con una cavidad de
paredes gruesas, con un
nivel hidroareo y con un
dimetro superior a los 2
cm.

Tanto el AP como
la NN se pueden
asociar
en
ocasiones
a
derrame pleural
originando
un
empiema,
que
frecuentemente
est loculado.

Rx anteroposterior de trax, muestra derrame pleural

marginal derecho (d), asociado a un absceso pulmonar
de lbulo superior derecho (LSD)

TAC

Tomografia axial computarizada (TAC), el AP se muestra como una cavidad

con pared gruesa, con un lmite poco definido con el parnquima pulmonar.

La TC pulmonar con ventana pulmonar permite precisar mejor localizacin y

relaciones con estructuras vecinas del absceso pulmonar (a).

Procesos que
pueden originar
una cavidad
en la Rx de trax o
en la TAC.

Diagnostico
microbiolgico
El esputo no es una muestra vlida,
salvo para descartar tuberculosis,
que como ya se ha comentado, es
una causa muy importante de
cavitacin pulmonar
PAT o el CB: pueden ser molestas para el
paciente, no se deberan emplear de
forma rutinaria, tienen una muy buena
especificidad, entre el 80 y 100%, siendo
menor su sensibilidad, entre el 50 y 80%
En caso de que se practique una tcnica
invasiva para intentar filiar
bacteriolgicamente el cuadro, es
fundamental la recogida de la muestra en
condiciones tanto de aerobiosis como de
anaerobiosis.

TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha de
AP requieren
ingreso hospitalario
Se instaura un tratamiento
antibitico de forma emprica.
La asociacin de una aminopenicilina
con un inhibidor de
betalactamasas17. empleada de
forma secuencial, primero
intravenosa y luego oral
amoxicilina-cido clavulnico, a dosis
de 2 g de amoxicilina con 200 mg de
cido clavulnico cada 8 horas
Con esta asociacin se cubren la gran
mayora de las bacterias anaerobias,
aerobias, enterobacterias.

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO
asociacin ampicilinasulbactn
fluorquinolona,
moxifloxacino
clindamicina asociada
o no a una
cefalosporina de
tercera generacin
El tratamiento antibitico
debe administrarse por lo
menos 4 semanas, y en
algunos casos hasta 8
semanas, que es el tiempo
que puede llegar a tardar en
resolverse el cuadro

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

Evolucin y factores pronstico

Factores de
riesgo de mal
pronostico