TRAUMA

MUSCULOESQUELTI
CO (ATLS)
Dr. Hernn Abad
Medicina General
Comodoro Rivadavia
Chubut
Ao 2012-2013
MGCOMODORO.COM

INTRODUCCIN
Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un
trauma contuso.

Raramente constituyen un peligro para la vida.

Si la lesin es grave, indica que el cuerpo ha sufrido

un impacto importante.

EVALUACIN PRIMARIA Y
REANIMACIN
Es imperativo reconocer y controlar las hemorragias
originadas por lesiones musculoesquelticas.
Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos
pueden ser signifi cativas. Por ejemplo, una fractura de
fmur pueden llegar a ocasionar prdidas sanguneas de
hasta 3 0 4 unidades de sangre y pueden producir un
shock clase III.
El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la
compresin directa.
Cuando la fractura es abierta, la aplicacin de un vendaje
estril y compresin suele controlar la hemorragia.

ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA

INMOVILIZACIN DE LA FRACTURA:

El objetivo es la realineacin de la extremidad en una

posicin lo ms cercana a la anatmica, previniendo
la movilidad excesiva de la zona afectada.
Este realineamiento se lleva a cabo aplicando traccin
en lnea a la extremidad y mantenindola con
dispositivos de inmovilizacin
La correcta aplicacin de una frula ayuda a controlar
el sangrado y a reducir el dolor, as como a prevenir
las lesiones de las partes blandas posteriores

ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA

SI ES ABIERTA, EL MDICO NO DEBE PREOCUPARSE
DE REDUCIR LOS FRAGMENTOS, YA QUE TODAS
REQUIEREN DEBRIDAMIENTO QUIRRGICO.
Las luxaciones habitualmente requieren
inmovilizacin en la posicin que fueron encontradas.
Si la reduccin cerrada ha sido exitosa, la
inmovilizacin en una posicin anatmica se puede
obtener mediante frulas prefabricadas, almohadas o
yesos.

ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA

RAYOS X

El examen radiolgico de la mayora de las lesiones

esquelticas forma parte de la evaluacin secundaria.

Las radiografas solicitadas dependen de los hallazgos

clnicos y el mecanismo de lesin

EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MLTIPLES

Y, EN AQUELLOS HEMODINMICAMENTE INESTABLES
EN LOS QUE NO SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL
SANGRADO, SE DEBE OBTENER UNA RADIOGRAFA
ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS

EVALUACIN SECUNDARIA
HISTORIA

Mecanismo de Lesin:

Se debe obtener la informacin de familiares y personal que

transport al paciente.

Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para

identifi car otras lesiones potenciales.

EJ: si iba manejando, llevaba cinturn, sali despedido, como

quedo el auto, etc.

A MBIE N T E

Solicite informacin sobre el ambiente en el que ocurri el incidente

Ej.: temperatura, elementos txicos, vidrio, etc.

E S TADO P RE V IO A L A L E S IN Y FA C T OR E S P RE DIS P O N E N T E S

EVALUACIN SECUNDARIA
EXAMEN FSICO

La evaluacin de las extremidades en un paciente

traumatizado tiene 3 objetivos:

Identifi car lesiones que ponen en peligro la vida del

paciente (evaluacin primaria)
Identifi car lesiones que ponen en peligro la
extremidad (evaluacin secundaria)
Revisin sistemtica con el fin de identifi car
cualquier otra lesin musculoesqueltica
(reevaluacin continua)

EVALUACIN SECUNDARIA
OBSERVE Y PREGUNTE

Evale visualmente las extremidades para determinar color y perfusin,

heridas, deformidades, edema y cambios en la coloracin o contusiones.

Identifi car sitios de Hemorragia externa mayor

UNA EXTREMIDAD DISTAL PLIDA O BLANCA ES INDICACIN DE FALTA DE

FLUJO ARTERIAL

Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas.

La observacin de la funcin motora espontnea en las extremidades

ayuda a identifi car cualquier anormalidad neurolgica y/o muscular

(SE EVALA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS

MUSCULARES)

EVALUACIN SECUNDARIA
ARTICULACIN

DIRECCIN

DEFORMIDAD

Hombro

Anterior
Posterior

En Charretera
Bloqueada en rotacin
interna

Codo

Posterior

Olecranon prominente
posterior

Cadera

Anterior

Flexin, abduccin y
rotacin externa
Flexin, aduccin y
rotacin interna

Posterior
Rodilla

Anteroposterior

Prdida del contorno

normal, extendida

Tobillo

Lateral es lo ms
frecuente

Rotada externamente,
malolo tibial
prominente

Subastragalina

Lateral es lo ms
frecuente

Calcneo desplazado
externamente

EVALUACIN SECUNDARIA
PALPE

Las extremidades deben ser palpadas para determinar la

sensibilidad de la piel (funcin neurolgica) y para
identifi car reas de dolor (fractura o lesin muscular)

Si el dolor o la hipersensibilidad estn asociados con un

movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura

La avulsin del tejido blando puede desgarrar la piel de la

fascia permitiendo la acumulacin de sangre en forma
signifi cativa. (sndrome compartimental)

Hay que palpar articulaciones para identifi car tumefacciones

o hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.

EVALUACIN SECUNDARIA
EVALUACIN CIRCULATORIA
Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la
palpacin de pulsos distales.

EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINMICAS LA

DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ,
LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIN
MOTORA SUGIEREN UNA LESIN ARTERIAL.

Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler.

La auscultacin puede revelar un soplo asociado a la palpacin

de un frmito y los hematomas expansivos o hemorragias
pulstiles tambin son indicativos de lesin arterial

EVALUACIN SECUNDARIA
RAYOS X
Cualquier rea sobre un hueso que est sensible y
deforme probablemente representa una fractura, por
lo que si el paciente no se encuentra
hemodinamicamente inestable, se debe obtener
radiografa.

Actuar igual con las articulaciones

EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS,

Y CON EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y
REDUCIR LA PRESIN SOBRE LA PIEL, SE DEBE
EFECTUAR LA REDUCCIN O REALINEAMIENTO DE LA
EXTREMIDAD DE INMEDIATO

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE

PONEN EN PELIGRO LA VIDA
RUPTURA PELVICA MAYOR CON LESIONES POR
HEMORRAGIA

Las fracturas plvicas asociadas a hemorragia

comnmente presentan ruptura del ligamento seo
posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y
del piso plvico fibromuscular), producto de una
fractura y/o luxacin sacroiliaca o de una fractura
sacra.

En pacientes con todo tipo de fracturas plvicas, la

mortalidad es aproximadamente del 5 al 30%,
mientras que en paciente hipotensos con fract5uras
plvicas cerradas, la mortalidad asciende a 10%-42%.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE

PONEN EN PELIGRO LA VIDA

EVALUACION

Los signos fsicos mas importantes son el aumento de volumen y el

hematoma progresivo del costado, del escroto y de la regin perianal.
Sangre en el meato uretral

A veces, la hipotensin inexplicada puede ser el nico indicio inicial.

La inestabilidad mecnica del anillo se comprueba a travs de la

manipulacin manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL
RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO)

Maniobra de compresin Distraccin

Maniobra de empuje traccin

Cuando sea apropiado, una radiografa anteroposterior de pelvis

puede confi rmar los hallazgos del examen clnico.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE

PONEN EN PELIGRO LA VIDA
Inspeccione el rea plvica en busca de equ imosis, de
hematoma perin eal o escrotal y sangre en el meato urin ario
Inspeccione las piernas en bu sca de diferencias de longitu d o
de asimetra en la rotacin de las caderas
Realice un examen rectal, notan do la posicin y la movilidad
de la glndula prosttica, cualqu ier fractu ra p alpable o la
presencia de sangre visible u oculta en las heces
Realice un examen vagin al, notando fracturas palpables, el
tamao y la cons is tencia del tero o la presencia de san gre.
Si algu no de estos pasos son anormales, solicitar RX de p elvis
frente

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE

PONEN EN PELIGRO LA VIDA

MANEJO

Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la

estabilizacin mecnica del anillo plvico y la contrapresin
externa.

Debido a que estas lesiones rotan externamente a la

hemipelvis, la traccin y rotacin interna de las
extremidades inferiores tambin reducen el volumen de la
pelvis
Este procedimiento puede ser apoyado mediante la
aplicacin de una sabana envuelta en la pelvis como una
faja.

Su resolucin posterior requerir el trabajo cooperativo de

un equipo de ciruga y traumatologa

HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR

Las heridas penetrantes en una extremidad pueden

provocar una lesin vascular mayor.
El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones
tambin pueden comprometer vasos.
Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de
hemorragia externa, perdida de pulso, disminucin de
los mismos, temperatura.
MANEJOS:

El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende

aplicar compresin directa sobre la herida y reanimacin
vigorosa con aporte de volumen. Llamar a un cirujano.
Usar torniquetes como ultimo recurso

SINDROME POR APLASTAMIENTO

(RABDOMIOLISIS TRAUMTICA)

Se refi ere a los efectos clnicos del msculo lesionado

que, de no ser tratado, puede causar una
insufi ciencia renal aguda..
Esta condicin se presenta en individuos que han
sufrido una lesin por aplastamientos en regiones con
considerable masa muscular, como el muslo y la
pantorrilla.
El dao muscular es la combinacin del efecto que
causa la misma lesin muscular, de isquemia
muscular y de muerte celular por liberacin de
mioglobina.

SINDROME POR APLASTAMIENTO

(RABDOMIOLISIS TRAUMTICA)

EVALUACION

La mioglobina produce una orina color mbar oscuro que en

el laboratorio da positiva para hemoglobina.

La rabdomilisis conduce a hipovolemia, a acidosis

metablica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID.

Para proteger el rin y prevenir su falla, es crtico iniciar

la administracin de lquidos intravenosos para generar
expansin del volumen intravascular y obtencin de
diuresis osmtica; junto a la administracin de bicarbonato
y electrolitos para reducir la precipitacin intratubular de
mioglobina.

SE RECOMIENDA MANTENER DIURESIS HORARIA DE

100mL/hora

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO

LA EXTREMIDAD

FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES

LESIONES VASCULARES, INCLUYENDO LA
AMPUTACIN TRAUMTICA

La interrupcin aguda del fl ujo sanguneo en una

extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada
urgentemente
ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA
POR PRESIN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE
OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD

(recordar que el msculo no tolera falta de fl ujo por ms de 6

hrs)

La arteriografa no debe retardar el restablecimiento del

fl ujo arterial.

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO

LA EXTREMIDAD

La ampu tacin traumtica e s un a forma s eve r a de fractu ra

ab ie rta qu e termin a con la p rdida de la extre midad.
Pue de n be ne fi ciarse con u n torniqu ete
Cie r tas fracturas abie rtas con isq ue mia prolongada, con le sin
ne urolgica y dao mus cular pue de n req ue rir amputacin
El re implante se re aliza e n una le sin AISL ADA de la extre midad,
de borde s re g ulare s y limpias. (de dos o re gin dis tal
La parte amputada de be s er lavada con solu cin isotnica,
e nvolver e n gas a e stril e mpapada con p enicilina (1 000 00 e n
50 ml de R inge r), colocar e n bols a de plstico y transp or tar e n un
re cipie nte re frige rado con hielo picado (NO CO NGEL AR )

SINDROME COMPARTIMENTAL

Ciertas patologas son consideradas de alto riesgo:

Fracturas de tibia y antebrazo

Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos
Grave compromiso muscular por aplastamiento
Presin externa localizada y prolongada
Quemaduras
Ejercicio Excesivo

Los sntomas y signos son:

Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporcin

frente al estmulo
Tensin palpable del compartimiento
Asimetra de los compartimientos musculares
Dolor a la elongacin pasiva de los msculos comprometidos
Trastornos de la sensibilidad

SINDROME COMPARTIMENTAL
LA AUSENCIA DE LA PALPACIN DE UN PULSO
DISTAL ES UN HALLAZGO POCO COMN Y NO
DEBE CONDUCIR A DESCARTAR UN DIAGNOSTICO
DE SINDROME COMPARTIMENTAL (SIGNOS
TARDIO)

MANEJO

Se debe sospechar la patologa

Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad
afectada
Si no hay mejora, FASCIOTOMIA

LESION NEUROLGICA SECUNDARIA

A LUXO-FRACTURAS
EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
NERVIO

MOTILIDAD

SENSIBILIDAD

LESION

Cubital

Abduccin del
ndice

Meique

Lesin del codo

Mediano,
distal

Contraccin tenar
con oposicin

ndice

Luxacin de mueca

Mediano,
interseo
anterior

Flexin del pulpejo

del ndice

Musculocutan
eo

Flexin del codo

Regin Externa
del antebrazo

Luxacin anterior del

hombro

Radial

Pulgar, extensin
metacarpofalngic
a de los dedos

Primer espacio
interdigital
dorsal

Difisis distal del hmero,

luxacin anterior del
hombro

Axilar

Deltoides

Regin externa
del hombro

Luxacin anterior del

hombro, fractura proximal
del hmero

Fractura supracondilea del

hmero (nios)

LESION NEUROLGICA SECUNDARIA

A LUXO-FRACTURAS
EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
NERVIO

MOTILIDAD

SENSIBILIDAD

LESIN

FEMORAL

Extensin de la
rodilla

Regin anterior de
rodilla

Fractura de ramas
pubianas

OBTURADOR

Aduccin de la
cadera

Parte media del

muslo

Fractura de anillo
obturador

TIBIAL POSTERIOR

Flexin de dedos

Planta del pie

Luxacin de la
rodilla

PERONEO
SUPERFICIAL

Eversin de tobillo

Regin dorsal
externa del pie

Fractura del cuello

del peron,
luxacin de la
rodilla

PERONEO
PROFUNDO

Dorsiflexin
tobillo/dedos

Primero y segundo
espacios
interdigitales
dorsales

Fractura del cuello

del peron,
sndrome
compartimental

CITICO

Dorsiflexin plantar

Pie

Luxacin posterior
de cadera

GLTEO SUPERIOR

Abduccin de

Fractura de

OTRAS LESIONES DE LAS

EXTREMIDADES

CO N TUS IO N ES Y LA CER ACI O NES

Deben ser evaluadas para excluir lesin vascular y/o neurolgica

En general, las laceraciones requieren debridacin y cierre.

Las contusiones se reconocen por dolor en el rea afectada y disminucin

de la funcin de las extremidades. La palpacin confi rma el aumento de
volumen localizado y la sensibilidad.

El riesgo de ttanos aumenta en aquellas heridas que:

Tienen ms de 6 horas de evolucin

Son contusas y/o abrasivas
Tienen ms de 1cm de profundidad
Causadas por arma de fuego
Causadas por quemaduras o fro
Contaminacin importante

OTRAS LESIONES DE LAS

EXTREMIDADES
ARTICULACIONES
Generalmente las lesiones articulares que no tienen
luxaciones (la articulacin est dentro de su confi guracin
anatmica normal, pero ha sufrido una lesin ligamentosa
importante), no ponen en peligro la extremidad pero,
pueden disminuir la funcin de la misma.
MANEJO
Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y
neurolgico de la extremidad distal a la lesin debe ser
reevaluado

OTRAS LESIONES DE LAS

EXTREMIDADES
FRACTU RAS:
Se defi nen como una ruptura en la continuidad de la cortical sea.
Pueden ser abiertas o cerrada.
El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen,
deformidad, hiperestesia, crepitacin y movilidad anormal.
Las radiografas en proyecciones frente y perfi l confi rman el examen
fsico.
PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS
ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA
MANEJO:
Inmovilizacin (incluyendo articulacin superior e inferior)
Reevaluar el estado neurolgico y vascular de la extremidad

BIBLIOGRAFA
ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para
Mdicos- ACS, 8va edicin