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Ncleo de Bolvar
Escuela de Ciencias de la Salud Dr. Francisco
Batisttini Casalta
Departamento de Medicina
Medicina IV
CIRROSIS
HEPTICA
Tutor:
Dr. Carlos Matos
INTEGRANTES
Gonzlez, Oscar
Guerere, Mara
Guerra, Dayhana
Guevara, Andrs
Guzmn, Juan
Hernndez, Mauricio
Lpez, Katherine
Machica, Daniel
Madrid, Emilis
REPASO ANATMICO
Irrigacin heptica
Irrigacin Nutricional
Dada por la Arteria Heptica derecha
e izquierda Arteria Heptica propia
Arteria Heptica comn Tronco
Celaco.
Irrigacin funcional
Dada por la Vena porta.
Drenaje venoso
Es independiente de las Venas
Suprahepticas, ya que drenan
directamente en la Vena Cava
Inferior.
Inervacin
Simptico: plexo Celaco.
Parasimptico: Nervio Vago.
REPASO ANATMICO
REPASO ANATMICO
REPASO ANATMICO
Estructura normal del hgado
Parnquima: componente
glandular
Mesnquima: componente
vascular y canalicular.
El flujo sanguneo heptico
esta dado por 2 sistemas
Sistema venoso portal aporta 7080 % del flujo sanguneo.
Arteria heptica
Entran al hgado, acino rapaport
(heptico), vena central del
lobulillo salen por las venas
suprahepaticas y desembocan en la
vena cava inferior.
REPASO ANATMICO
FISIOLOGA
CIRROSIS HEPTICA
Es una enfermedad crnica
ETIOLOGA
Alcoholismo
Hepatitis vrica crnica
-Hepatitis B
-Hepatitis C
Hepatitis autoinmunitaria
Esteatohepatitis no alcohlica
Cirrosis biliar
-Cirrosis biliar primaria
-Colangitis esclerosante primaria
-Colangiopata autoinmunitaria
Cirrosis cardiaca
Hepatopata metablica
hereditaria
-Hemocromatosis
-Enfermedad de Wilson
-Deficiencia de antitripsina 1
-Fibrosis qustica
Cirrosis criptgena
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas
Constitucionales
Renales
Digestivas
Signos fsicos
Cirrosis
Heptica
Pulmonares
Signos cutneos
Endocrinas
Hematolgicas
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor en el hipocondrio derecho.
Fiebre
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Anorexia
Malestar general
Sintomatologa
SNTOMAS CONSTITUCIONALES
Astenia
Anorexia
Prdida de masa muscular
Otros sntomas:
Hemorragias esofgicas
(Hipertensin portal)
Distencin abdominal y
edema (Ascitis)
SIGNOS FSICOS
Exploracin
Abdominal:
Hepatomegalia
Menos frecuentes:
Hernia Umbilical
Edema de la pared
Esplenomegalia
Colaterales
portosistmicas
Ascitis
Abdominal
Edema Testicular
SIGNOS CUTNEOS
Ictericia
Palidez
ARAAS
VASCULARES
SIGNOS CUTNEOS
Acropaquia
Eritema
palmar
Leuconiquia
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Varones:
Mujeres:
Ginecomastia
Oligomenorrea
Cambio en la distribucin
Amenorrea
Esterilidad
ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Todos los factores de coagulacin se
sintetizan en el Hgado ( Excepto el
factor de Von willebrand)
Alteraciones de la Coagulacin
Trombocitopenia
Fibrinlisis
Anemia ( EPISODIOS DE
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS, LO
QUE OCASIONA DFICIT DE
HIERRO)
ALTERACIONES PULMONARES
Disnea :
Es poco frecuente
Provocada por Ascitis a
tensin o derrame
pleural
Hidrotrax: POR
ACUMULACIN DE
LIQUIDO EN EL
ESPACIO PLEURAL,
POR
COMUNICACIONES
TORACOABDOMINALES.
ALTERACIONES CARDACAS
Pulso saltn
Taquicardia
Manos calientes
Esto debido a el
descenso de la
resistencia
perifrica y
aumento del GC.
ALTERACIONES DIGESTIVAS
Ulceras ppticas, ms
frecuentes en cirrticos que
en el resto de la poblacin
Gastritis erosiva
(ESPECIALMENTE EN
ALCOHOLICOS)
Colelitiasis
CIRROSIS ALCOHLICA
Produce fibrosis sin que haya
inflamacin
o
necrosis
concomitantes. Se caracteriza
por
cicatrizacin
difusa,
perdida homognea de las
clulas hepticas y por la
aparicin de ndulos de
regeneracin
de
pequeo
tamao,
<3mm
(cirrosis
micronodular).
Al suspender el alcohol, los
ndulos dejan de ser pequeos
y tendremos: Micronodular y
Macronodular (fibrosis mixta).
Etiologa: consumo de
alcohol
Hombre: >60/80 g/da -
10 aos.
Mujer: > 20/40 g/da en
10 aos
PATOGENIA
El Etanol se absorbe en > grado en intestino delgado y <
grado estmago.
La deshidrogenasa alcohlica gstrica (ADH) inicia su
metabolismo.
Metabolismo heptico del etanol est a cargo de: ADH
citoslica, sistema microsmico oxidante de etanol y
catalasa peroxismica.
ADH lo metaboliza y forma Acetaldehdo que por accin
de la Deshidrogenasa de aldehdo lo metaboliza en
Acetato.
Etanol: incrementa la acumulacin intracelular de TGC, al
aumentar la captacin de cidos grasos, reducir la
oxidacin de cidos grasos y la secrecin de lipoprotena.
CIRROSIS ALCOHLICA
Diagnstico
Historia clnica: Antecedentes personales
Examen fsico completo
Funcionalismo Heptico : Se encuentra AUMENTADA
Bilirrubina.
AST (Aspartatoaminotranferasa)
ALT (Alaninoaminotransferasa)
Fosfatasa Alcalina.
Albmina.
Protrombina.
Colesterol esterificado.
Factores de Coagulacin
Eco abdominal.
Biopsia Heptica
Gammagrafa Heptica.
CIRROSIS ALCOHLICA
Tratamiento
Bsicamente de sostn y el
DIAGNSTICO
Pruebas de ARN cuantitativas y anlisis de genotipo
de HCV
Estudios serolgicos de la hepatitis B: Ag-HBs,
antiHBs, HBeAg, antiHBe.
Determinacin cuantitativa de las concentraciones
de ADN del virus de HB.
CIRROSIS BILIAR
La
hepatopata
colestsica
es
resultado
de
lesiones
necroinflamatorias,
procesos
congnitos
o
metablicos
o
compresin externa de las vas
biliares. Por consiguiente dos
categoras
reflejan
los
sitios
anatmicos de la retencin anormal
de bilis: Intraheptico y extra
heptico
Causas de cirrosis biliar Primarias
Desconocida
AUTOINMUNE
Tiroiditis autoinmune.
Ac IgG circulante
CIRROSIS BILIAR
La Cirrosis Biliar Primaria:
Se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las
vas biliares de calibre pequeo y mediano
Elevacin en la concentracin de bilirrubina e insuficiencia heptica
progresiva.
Clnica
Fatiga desproporcionada
Prurito Intermitente, Nocturno
Ictericia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascitis y edema
Hiperpigmentacion, Xantelasma y Xantoma
CIRROSIS BILIAR
Diagnstico
Considerarse
en pacientes con
anormalidades crnicas en las
enzimas hepticas colestsicas
Estudios
de
anticuerpos
antimicrobianos
Biopsia heptica es importante
Tratamiento
Acido Ursodesoxiclico Dosis de 13 a
15 mg/kg por da
Seguimiento a largo plazo
Trasplante heptico en caso de
descompensacin heptica
Tratamiento Sintomtico
Colestiramina, de 12-16 gr da
CIRROSIS BILIAR
SECUNDARIA
Consecuencia de la
obstruccin prolongada de
los conductos biliares extra
hepticos. Por ejemplo:
por clculos enclavados.
Tratamiento
Quirrgico
CIRROSIS CARDACA
Es una hepatopata crnica rara que se da en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
crnica del lado derecho que desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardiaca
Clnica
Signos de Insuficiencia Cardiaca
Hgado firme y aumentado de tamao
Concentraciones de ALP se elevan
Aminotransferasas normales o levemente aumentadas
Diagnostico
Diagnostico suele establecerse en una persona con enfermedad cardiaca clara que tiene
elevacin de la ALP y hepatomegalia
La flebopata obstructiva tambin afecta el flujo de salida heptico y tiene manifestaciones
caractersticas en la biopsia de hgado
Tratamiento
Atencin de la enfermedad cardiaca subyacente
CIRROSIS METABLICA
Hemocromatosis
Trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un
aumento progresivo en el deposito heptico de este metal lo cual con
el tiempo desencadena una fibrosis portal que evoluciona a cirrosis, la
insuficiencia heptica y el cncer hepatocelular
Diagnostico:
Se establece con los estudios sricos de hierro que muestran una
elevacin en la saturacin de transferrina y un aumento en la
concentracin de ferritina, aunados a anormalidades identificada por
medio del anlisis de la mutacin de HFE
Tratamiento:
Flebotomas teraputicas que se realizan con regularidad
CIRROSIS METABLICA
Enfermedad de Wilson
Trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar
cantidades excesivas de cobre, lo que lleva a su acumulacin en el hgado. Este
trastorno es relativamente rara y afecta a uno de cada 30.000 individuos
Diagnostico:
Determinar las concentraciones de ceruloplasmina
que van a estar disminuidas
Concentraciones de cobre en orina de 24 horas que
estn elevados
En exploracin fsica Anillos corneales de KayserFleischer
Tratamiento:
Frmaco que producen Quelacion de cobre
CIRROSIS METABLICA
Deficiencia de alfa1AT
Trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la protena
alfa1AT, lo que imposibilita la secrecin de esta protena por el hgado.
No se sabe como la protena retenida desencadena hepatopata
Diagnostico:
Concentraciones de alfa1AT y el genotipo
Biopsia heptica
Tratamiento:
Trasplante de Hgado
HIPERTENSIN PORTAL
DEFINICIN
PRESIN MAYOR 10 MMHG. SIENDO
LA NORMAL DE 5-10 MMHG
HIPERTENSIN PORTAL
Clasificacin:
1. HP SUPRAHEPTICA:
Insuficiencia cardaca
Pericarditis constrictiva
Sndrome de Budd-Chiari
HIPERTENSIN PORTAL
2.
HP HEPTICA:
Pre sinusoidal:
o Esquistosomiasis
o Linfomas
o Fibrosis heptica congnita
Sinusoidal:
Cirrosis
o Hepatitis crnica
o
Post sinusoidal:
Sndrome de Budd-Chiari
o Enfermedad venooclusiva
o
HIPERTENSIN PORTAL
3. HP INFRAHEPTICA:
Trombosis portal
Trombosis esplnica
Compresin extrnseca
Invasin tumoral
HIPERTENSIN PORTAL.
CLNICA
FISIOPATOLOGA
EN TODO SISTEMA HIDRODINANICO
ENCONTRAMOS QUE EL GRADIENTE DE
PRESIN (P) ENTRE LOS DOS EXTREMOS DE
UN VASO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL
AL FLUJO SANGUNEO (Q) QUE CIRCULA A
TRAVS DE EL Y A LA RESISTECIA (R) QUE SE
OPONE AL FLUJO.
P= Q x R
FISIOPATOLOGA
Si aplicamos esto a la circulacin heptica encontramos que:
P: representa el gradiente de presin entre la vena porta y las venas
suprahepaticas
Q: el flujo sanguneo portal
R: la resistencia vascular al flujo portal ejercido por la vena porta,
vnulas portales intrahepaticas, los sinusoides, las venashepaticas
terminales y las venas suprahepaticas
Esto significa que un aumento tanto en el flujo portal o de la resistencia
terminara en el aumento de la presin de la vena porta y la cava lo que
resulta en hipertensin.
FISIOPATOLOGA
La resistencia vascular tiene como factores:
La viscosidad de la sangre
La longitud del vaso
Radio del vaso
El radio de vaso es el que mas influyen y esto crea que una pequea
disminucin del calibre aumente la resistencia y con esta la presin.
FISIOPATOLOGA
La circulacin hepatica tiene una gran
distensibilidad, pero luego de que se aumento la
presion portal y el desarrollo de la circulacin
colateral.
Aparece un importante incremento del flujo sanguneo, a
pesar de las colaterales
MANIFESTACIONES CLNICAS
VARICES GASTROESOFAGICAS CON
HEMORRAGIA
HIPERESPLENISMO
ASCITIS
LABORATORIO: TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA
HEMORRAGIA DE VARICES
GASTROESOFAGICAS
SON DILATACIONES VENOSAS PATOLGICAS
EN LA SUBMUCOSA DEL ESFAGO.
EPIDEMIOLOGIA
33% de los pacientes con cirrosis
confirmada en el examen histopatolgico
presentan vrices.
33% de los pacientes con vrices
presentarn
hemorragia.
HEMORRAGIA DE VARICES
GASTROESOFAGICAS
DIAGNOSTICO
EXAMEN ENDOSCOPICO
TAC Y RMN
TRATAMIENTO
PROFILAXIS PRIMARIA:
DETECCION SISTEMICA POR MEDIO DE
ENDOSCOPIA.
ANTAGONISTAS B-ADRENERGICOS NO
SELECTIVOS (PROPANOLOL, NADOLOL).
PREVENCION DE LA RECIDIVA DE LA
HEMORRAGIA:
LIGADURAS DE LAS VARICES CON BANDA
ELASTICA EN FORMA REPETIDA HASTA
OBLITERAR.
CLINICA
HEMATEMESIS
MELENA
PALIDEZ
HIPERESPLENISMO
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
CLINICA
DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO O LADO
IZQUIERDO
ASCITIS
Acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal.
PATOGENIA
Cirrosis
Hipertensin Portal
Vasodilatacin
Presin
Esplnica
Formacin
de Linfa
Formacin de
ascitis
Expansin del
volumen plasmtico
Activacin de vasoconstrictores y
factores antinatriureticos
Retencin de Sodio
ASCITIS
CLINICA
INCREMENTO PERIMETRO ABDOMINAL CON
EDEMA PERIFERICO
DISNEA
HIDROTORAX HEPATICO
EMACIACION MUSCULAR
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
Matidez a la percusin de los francos
Hgado y bazo difcil de palpar
Signo de oleada positivo
ASCITIS
TRATAMIENTO
Restriccin de lquidos
Dieta hiposdica
Tratamiento Farmacologa
ENCEFALOPATA HEPTICA
La ENCEFALOPATA HEPTICA comprende variedad de
trastornos neuropsicolgicos, con manifestaciones en las
reas cognitiva, emocional, de la personalidad, de la
actividad motora, de la memoria y de la conciencia,
pudiendo llegar al coma.
Aparicin episdica.
POTENCIALMENTE REVERSIBLE.
Afectacin cerebral por productos de origen proteico.
Cuadro clnico caracterstico.
Considerada una complicacin de Hepatopatas crnicas.
ETIOPATOGENIA
Intestinal
AMONACO
Renal
Muscular
NEUROTRANSMISORES
Ramificados/Aromticos
Dopamina/GABA
NEUROINFLAMACIN
HIPONATREMIA
FACTORES DESENCADENANTES
CLASIFICACIN
MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO (EH)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
DISMINUCIN DE INGESTA PROTEICA
LACTULOSA
Metronidazol
ANTIBITICOS
Neomicina
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patogenia
Tratamiento:
Cefalosporinas de 3ra
generacin
Cefotaxima 2 g/8h por
5-10 das. Hasta que sea
negativo el cultivo o
<PMN.
Paracentesis de control a
las 48 horas de iniciado
el tratamiento
SNDROME HEPATORRENAL
Es una condicin clnica que ocurre en pacientes con
SNDROME HEPATORRENAL
CLASIFICACIN
SNDROME HEPATORRENAL
SNDROME HEPATORRENAL
SNDROME HEPATORRENAL
Tratamiento
Vasoconstrictores y Albumina
Terapia de sustitucin renal
Trasplante heptico
SNDROME HEPATORRENAL
GRACIAS POR SU
ATENCION