METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

PARA LA INVESTIGACIN Y PREVENCIN DE ACCIDENTES

Msc Ing. Juan Francisco Portilla Alvarado

QUE ES EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

Es un procedimiento cientfico que:

permite confrontarse a los hechos de manera

rigurosa
facilita una mejor gestin en la prevencin y
permite una disminucin del nmero de
accidentes
establece una prctica de trabajo colectivo

CMO SURGI ESTE MTODO?

1960: Comunidad Europea del Carbn y del Acero
-CECA - (Alemania, Blgica, Francia, Italia,
Luxemburgo, Pases Bajos)
1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad
(actitudes-comportamientos, etc) Institutos de
investigacin de los 6 pases se abocan al tema.
Analizan al accidente como un sntoma ndice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan los
factores que intervienen en la gnesis de los accidentes.

CMO SURGI EL MTODO?

1970-82: INRS Investiga y publica Travail et seguritla causa y el culpable, perfeccionamiento de un mtodo
para el anlisis de accidentes, etc. Incorpora un
matemtico para lgica de cdigo grfico
INPACT Ergnomo Robert Villatte public libro sobre el
M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990
1990 Ergnomo Jean Claude Davidson en CEILPIETTE-CONICET capacit sobre su aplicacin y cmo
ensearlo. A partir de esa fecha se difunde en
Argentina.

PARA QU SIRVE ESTE MTODO?

Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su
prevencin
Excluir la bsqueda de la culpabilidad como causa
del accidente
Detectar factores recurrentes con el fin de controlar
o eliminar los riesgos en su misma fuente.

PARA REFLEXIONAR
CUL ES EL DISCURSO DE CADA UNO?

Gerente

Tcnico en H. Y S.

Delegado

CULPABLE

Trabajador

QUE ES UN ACCIDENTE?
Un sntoma del mal
funcionamiento del
sistema de trabajo
Una consecuencia no
deseada vinculada con
la integridad corporal del
elemento humano del
sistema

EL ACCIDENTE
No es debido a la casualidad, tiene una causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interaccin
El sistema hombre - mquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos

LA TCNICA ES CONCEBIDA POR EL HOMBRE Y

CONTROLADA POR L.
Desde el primer eslabn encontramos un hombre. La
posibilidad de que un hombre cometa un error se debe
en parte a que otro hombre no pudo o no supo
prever la posibilidad del error y no hizo nada para
preverlo o eliminar las consecuencias.
Las experiencias colectivas sobre el control del
riesgo generan en los trabajadores actitudes de
confianza, aceptacin o resignacin segn los
casos.

DETERMINADOS COMPORTAMIENTOS

Cuando ciertos comportamientos no son

deseables del punto de vista de la
seguridad, la nica forma de disminuir su
probabilidad es actuar sobre las
caractersticas de las situaciones, los
dispositivos tcnicos y la organizacion
(sistemas de gestin, formas de organizar el trabajo )

EL NUEVO DESAFI DE LA SEGURIDAD DR. IVAN

BOISSIERES
1960-1980 :

+
Tasa de accidentes

Ingeniera e integridad
de las instalaciones
1980-2000 :
Los sistemas de gestion
(Q, S, MA)
2000- :
Se toma en cuenta
el factor humano y
organizacional

Tcnica

Comportamiento

Organizacin

1965

1975

1985

1995

2005

El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como

complemento de las mejoras tcnicas y organizacionales

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO DE SEGURIDAD:

LA PARTE VISIBLE DEL ICEBERG
Accidente

Errores
Actos inseguros
Falta de seguimiento
de las reglas

Factores relativos a la
situacin de trabajo

Caractersticas de la
tarea, del operador, del
grupo de trabajo

Condiciones latentes

Factores sistmicos
(organizacin, cultura)

Caractersticas de la
organizacin, de la
cultura y del clima
laboral, del contexto
economico y social

ENFOQUE FACTOR HUMANO : PRINCIPIOS (F.

DANIELLOU)

El ser humano es factor de confiabilidad, es

importante tener en cuenta sus iniciativas
de seguridad

El ser humano puede cometer errores pero

su comportamiento solo se puede modificar
parcialmente

Por eso es necesario actuar sobre las

situaciones de trabajo abordadas segn la
teora ergonmica

Objetivos / resultados :
Adaptar las situaciones de
trabajo al hombre
Limitar las situaciones que
aumentan la probabilidad de
un error humano
(condiciones latentes)

Accidente

Comportamientos

Factores relativos al
puesto de trabajo

Situaciones de trabajo
(Condiciones latentes)

NADIE TIENE UNA NICA FUENTE

DE PRESCRIPCIONES
prescripciones formales, escritas
las que provienen de
caractersticas de la materia
clientes
colegas y de la historia del oficio
su propio cuerpo

expectativas no formales, por las cuales uno puede ser

juzgado

Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre

prescripciones

LA ACTIVIDAD ES INTEGRATIVA

La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes

vinculados a la persona y a la empresa
y

segn las circunstancias especficas de la situacin particular

LA ANTICIPACIN DOBLE (SCHWARTZ)

En cada situacin de trabajo
Existen dimensiones que los conocimientos
permiten que sean ms o menos previsibles por
un perito
Pero siempre hay alguna novedad, que espera
a una formalizacin
y cuyo entendimiento permite ampliar los
conocimientos y nuestra capacidad de
anticipacin y de prevencin

UNA POLTICA DE DESARROLLO RH

EN UNA EMPRESA

No puede ser meramente top down (descendente)

La prevencin no puede slo prescribirse

Se necesita una realimentacin de informacin bottom up (ascendente)

procedente de las situaciones de campo

INTERESARSE EN LA REALIDAD
DE LAS SITUACIONES:
DEBE SER UN MENSAJE
PRIORITARIO

Los mandos gerenciales

Especialistas en RH

Con formacin completa

Anlisis de incidentes

Gestin de proyectos de
diseo y de organizacin

Asesoramiento a los mandos

Con formacin en RH

Basan sus decisiones en un

buen conocimiento de las
situaciones reales, de las
dificultades que conllevan

Sealan las incoherencias

entre la poltica empresarial y
la realidad local

SISTEMA DE GESTIN PREVENTIVA

Diagnostico
inicial
Diagnstico
contnuo

Proyecto:
Poltica
Preventiva
Organizacin

Proceso
de gestin
Mejoras
Evaluacin
Del sistema

ETAPAS DEL MTODO

1era. etapa

2da. etapa

3ra.etapa

Recoleccin de
la informacin

Construccin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa
Calidad

Mtodo
lgico-grfico
Preguntas
lgicas

Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

LA RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Lo mas temprano posible

En el lugar del accidente

Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecucin
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro
de observacin
Investigar las
variaciones
empezar por la lesin y
remontar lo mas lejos

Descomponiendo
la situacin de trabajo
Lo que no ocurri como
de costumbre

CUADRO DE OBSERVACIN
ELEMENTOS DE INDAGACIN
En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
1234567Lugar Hora Tarea Mqui Indivi Ambiente Organi
duo
fsico
zacin
nas y
Equipos

CALIDAD DE LA INFORMACIN

HECHO, INTERPRETACIN O JUICIO DE

VALOR?
Segn las estadsticas de accidentabilidad de la SRT en
el ao 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina.
Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina
disminuy.
La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

CALIDAD DE LA INFORMACIN
DEFINICIN
HECHOS: Son una unidad de informacin Son datos concretos y
objetivos.
INTERPRETACIONES: Son una evaluacin de un hecho a partir de
conocimientos jurdicos, legislativos o cientficos (normas)
JUICIOS DE VALOR: Son una evaluacin pero con un calificativo.
Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de
valores .

ETAPAS DEL MTODO

1era. etapa

2da. etapa

3ra.etapa

Recoleccin de
la informacin

Construccin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa
Calidad

Mtodo
lgico-grfico
Preguntas
lgicas

Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

2DA. ETAPA
CONSTRUCCIN DEL RBOL

Cdigo grfico:

Hecho o variacin
Hecho permanente

Vinculacin

Preguntas:

1- Cul es el ltimo hecho?

2- Qu fue necesario para que se

produzca ese hecho?

3- Fue necesaria otra cosa?

LA ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
RECOGIDA
CADENA

Qu fue necesario para que se produzca este hecho ?

Y
Lluvia

X
Suelo hmedo

La organizacin de la informacin
CONJUNCIN

Y
X
Z

Suelas de goma lisas

Resbala
Suelo hmedo

LA ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
DISYUNCIN
X
Z
Y
El camin atropella peatn
Los frenos no responden
El camin se estrella en pared

ETAPAS DEL MTODO

1era. etapa

2da. etapa

3ra.etapa

Recoleccin de
la informacin

Construccin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa
Calidad

Mtodo
lgico-grfico
Preguntas
lgicas

Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

EXPLOTACIN DEL RBOL DE CAUSAS

Mtodo del rbol de Causas
Planilla N
Accidente N
Factores del
accidente

Lugar
Medidas (Acciones)
correctivas

Fecha
Factores
Potenciales de
Accidente

DETECCIN PRECOZ DE RIESGOS POR

FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE
Descripcin:
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
est presente

Medidas de prevencin
posible

DETECCIN PRECOZ DE RIESGOS POR

PUESTO, EQUIPO O TALLER OBSERVADO
Descripcin
Nro. Factores
potenciales
observados

Medidas de prevencin
posible

SEGUIMIENTO
Medidas
acordadas

Puesto
Equipo
taller

Plazos

Responsa
ble

CONTROL
Costos

Fecha

Aplica
cin
SI-NO

Efectos
Obser
vados

SINTESIS METODO ARBOL DE

Accidente - Prevencin
CAUSAS
Investigar
Hacer
listado

Por FPA
P MP
P MP

Medidas
Correctivas
Arbol

H MC FPA
H MC FPA

Seguimiento

Por Puesto
FPA MP
FPA MP

Control

PRESENTACIN DE UN CASO

ACCIDENTE DE GASTN
El accidente se produjo en la mquina W2, del taller B.
Carlos, se encontraba debajo de la mquina W2, realizando un cambio de
aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidn de 2 litros que apoy al
borde del pasillo.
Eduardo, conductor del autoelevador, se diriga a expedicin. Como el
pasillo habitual estaba obstruido, cruz el taller B. El pasillo tiene un ancho
de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocera
estaba doblada y sobresala. Durante el paso, golpe el bidn y
desparram en contenido en el suelo.
Poco despus, lleg Gastn, llamado por Carlos. Al acercarse, resbal con
el aceite, cay y su brazo sin cubrir apoy sobre un cao para vapor no
aislado. Gastn se quem la parte interna de antebrazo.

LISTADO DE HECHOS
1.
2.

Carlos Realiza cambio de aceite en

mquina W2

9. Chapa sobresale del Autoelev.

Carlos Utiliza Bidn de 2 litros para

recolectar Aceite

11. Contenido del Bidn desparramado

10. Autoelevador golpea al Bidn

12. Llega Gastn llamado por Carlos

3.

Carlos Apoya el Bidn en el Pasillo

4.

Eduardo se dirige a Expedicin en el

Autoelevador

5.

El Paso habitual est Obstruido

15. Brazo sin Cubrir de Gastn

6.

Eduardo Cruza el Taller B

16. Cao de Vapor no Aislado

7.

Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 17. Gastn Apoya el Brazo en el Cao
1,60 metros
18. Quemadura de Gastn

8.

Autoelevador de Ancho 1.40 metros

13. Resbala Gastn con el Aceite

14. Cada de Gastn

Factor de
Accidente

Medidas Correctivas

Factores Potenciales de
Accidentes

Medios capaces de evitar la

reproduccin del accidente, a
travs de un procedimiento
creativo (imagin, exp y conoc)

Evidencian problemas de
seguridad en otras situaciones

Caera sin
aislamiento

Aislar caera de
mquina W2 del taller B.

Falta de aislacin en caera

con altas temperaturas.

Pasillo
obstruido

Delimitar zona de
trnsito y zona de
depsito.
Mantener orden y
limpieza

Falta de orden y limpieza en

los lugares de trnsito
Falta de sealizacin sobre
pasillos y lugares de trnsito

Auto elevador
con chapa
doblada y
saliente

Reparar falla de
vehculo.

Falta de mantenimiento y
de realizacin de check list
de
Mviles internos

Bidn al borde
del Pasillo.

Utilizar colector
adecuado de lquidos.

Falta de espacios
y diques adecuados para
contencin de liquidos.

DETECCIN PRECOZ DE RIESGOS POR

FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE
Descripcin: Falta de aislacin en caeras con altas
temperaturas.

Nro. Puesto, equipo

o taller donde
est presente
(especificar otros
lugares posibles de
esa empresa)

Medidas de prevencin
posible

(proponer medidas preventivas segn

problema detectado relacionado al
factor potencial)

SEGUIMIENTO
Medidas
Acordadas

Puesto
Equipo
TallerArea

Plazos

CONTROL
Responsa
ble

Costos

Fechas

Aplica
cin
SI-NO

Efectos
Obser
vados

EL RBOL DE CAUSAS ES UN
MTODO Y COMO TAL REQUIERE:
Una aplicacin sistemtica, es decir un anlisis paso a paso en cada una de
sus etapas
Una formacin especfica y

Una lgica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

DIFICULTADES DETECTADAS AL APLICAR EL

MTODO

Las preguntas del mtodo no son formuladas sistemticamente

No se comprende cmo encadenar grficamente los hechos

No se presta atencin, no se escucha la lgica del otro

DIFICULTADES RESPECTO A LA APLICACIN DEL

MTODO EN LAS EMPRESAS

Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud

Utilizacin de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes

Repeticin de los mismos accidentes e incidentes por falta de un anlisis adecuado

No planificar y no llevar adelante un programa de prevencin

MUCHAS GRACIAS !!

Esther Giraudo