Sunteți pe pagina 1din 60

Obezitatea.

Sindromul metabolic
Curs studenţi 2008
Definiţie I
 O.M.S - o epidemie cronică globală
caracterizată prin tezaurizarea în exces de
masă adipoasă, tezaurizare în trepte ce
include: → hiperponderabilitatea
→ obezitatea → moderată
→ severă
→ morbidă
“Obezul reprezintă un sinucigaş satisfăcut alimentar”
Definiţie II
 O disfuncţie a compoziţiei organismului,
caracterizată printr-un exces absolut sau relativ
a ţesutului adipos.
 Depăşirea cu peste 20% a greutăţii ideale

formula Lorenz: P= T- 100- (T-150)/4;


Gi= 50+0.75(I- 150)+(V-20)/4; la femei se
înmulţeşte cu 0.9;
IMC
Epidemiologie
 obezitatea recunoaşte o curbă ascendentă, importantă şi rapidă şi
pare a fi unul din primele efecte ale globalizării, prin uniformizarea
alimentară, bazată pe produse concentrate şi procesate, şi a
progresului tehnologic ce anulează sau limitează mişcarea şi efortul
de orice fel - supraalimentaţia si sedentarismul devenind un mod
de viaţa, fapt ce ne face sa afirmam ca rezultanta acestor vectori
induce globezitatea.
 40% din populaţia globului, preponderentă pentru SUA 60%, în
procentaje diminuate dar în extensie rapidă în continentul african şi
asiatic. În România-30% acoperind toate categoriile de vârstă,
indiferent de sex, status cultural, o boală a tuturor claselor
sociale,predom. urban
 generator de complicaţii morbide viscerale, metabolice, hormonale,
psihice, etc
Cuantificarea obezităţii I
 bărbaţii cu mai mult de 25% grăsime corporală
şi femeile cu mai mult de 35% grăsime
corporală.
 indicatorul cel mai uzitat în aprecierea obezităţii
este însă BMI (Body Mass Index) sau IMC
-indicele de masa corporală - greutatea în kg/
înălţimea la pătrat.
 Topografia ţesutului adipos- androidă
- ginoidă
 Circumferinţa abdominală
Cuantificarea obezităţii II
BMI(Kg/m2)- greutatea normală: 18,5-24,9
- supraponderabilitatea: 25 - 29,9
- obezitatea gr.I,moderată: 30 - 34,9
- obezitatea gr.II,severă : 35 - 39,9
- obezitata gr.III,masivă: peste 40
BMI la copii se raportează în funcţie de percentile:
- greutate normală- percentile 10-85
- supraponderali - percentile 85-95
- obezi - peste percentila 95
Cuantificarea obezităţii III

risc crescut risc extrem

bărbaţi peste 94 cm peste 102


cm
femei peste 80 cm peste 88
cm
Cuantificarea obezităţii IV
 Se recomandă completarea BMI cu estimarea
ţesutului gras abdominal prin măsurarea
circumferinţei taliei şi şoldurilor, raportul talie-şold
WHR (Waist to Hip Ratio) trebuie să fie mai mic de
0,8 la femei şi sub 1 la bărbaţi.
Clasificarea obezităţii I
 După topografie- a) obezitatea topografic uniformă, dispersată
egal, difuz
- b) obezitatea segmentară - localizată exclusiv
în unele segmente sau regiuni:
• obezitatea androidă-cu predominanţă a
adipozităţii în etajul superior al corpului, asociată cu dezvoltarea
puternică a maselor musculare, dar şi cu infiltrarea adipoasă a
muşchilor. Este frecventă la bărbat, dar şi la cu virilizare;
• obezitate ginoidă -depunerea adipozităţii
domină în etajul inferior al corpului, abdomen inferior, pube,
coapse, fese. Este frecventă la femei, dar şi la bărbaţii cu
hipogonadism.
Clasificarea obezităţii III
 Dpdv consistenţă: - fermă
- elastică
- flască
 Dpdv grd dezv.- moderată
- severă
- monstruoasă
 Dpdv morbiditate- simplă/ complicaţii
 Dpdv activitate- static
- dinamic
Etiopatogenie I
 ???????
 dezechilibrul dintre aportul şi consumul de energie.
 Organismul este programat să stocheze energie sub formă de
depozite de grăsime.Creşterea aportului alimentar şi / sau
scăderea consumului energetic crează condiţii favorabile
pentru depuneri exagerate de ţesut adipos.
 Ca bilanţul să fie pozitiv cu inducerea creşterii în greutate
trebuie ca:
-fie aportul să fie excesiv şi consumul normal;
-fie aportul să fie normal şi consumul scăzut;
-fie să existe hipertonia sistemelor anabolizante.
Etiopatogenie II
 Aport alimentar crescut- afectarea centrului saţietăţii(hipot.ventromedial)
sau centrului foamei(dorsolateral)
 Scăderea consumului energetic- scăderea efortului fizic, scăderea energiei
necesare procesului de termoreglare
 Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau scăderea
lipolizei
 Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie la
agregarea obezităţii în unele familii;
- subiecţii supraponderali înrudiţi cu familii cu obezitate,
au o reducere a termogenezei post prandiale;
- studii pe gemeni susţin o influenţă genetică puternică în
privinţa masei de ţesut gras
- existenţa unei relaţii pozitive între greutatea copiilor
adoptaţi şi a BMI părinţilor biologici
- obezitatea, monogenică este rar întâlnită în sindromul
Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier
Etiopatogenie III
 teorii virotice a obezităţii-adenovirus la obezii mari, care nu
se însoţesc de modificări ale profilului lipidic.
 subnutriţia mamei în primele două trimestre de sarcină poate
determina obezitatea la copil prin inducerea unor modificări
hipotalamice
 diabetul zaharat latent sau manifest al mamei
Hipertonia factorilor
anabolizanţi
 Teoria glicostatului
Fiziopatologie
 forme de obezitate condiţionate de momentul de
apariţie:
-la copii - prin creşterea numărului de celule adipoase -
obezitatea hiperplazica - număr celular ce rămâne
constant toată viaţa;
-la adult - creşterea de volum a celulelor adipoase -
obezitatea hipertrofică volum variabil în funcţie de
prezenţa factorilor ce condiţionează obezitatea;
---producerea succesivă a celor două fenomene -
hiperplazică-hipertrofică -în funcţie de evoluţia
obezităţii cu vârsta.
Controlul masei adipoase
 Ţesutul gras periferic informează SNC(hipotalamus)
prin semnale trimise prin insulină, leptină.
 Neurotransmiţătorii
 Sistemul opiod
 Semnale generate de tractul gastro-intestinal
 Pool-ul adipocitar
 Ţesutul adipos alb, brun
 Sistemul endocanabinoid
 +/- medicamente
Insulina
 nivel crescut al insulinei plasmatice,
 rezistenţei la insulină- influenţată de topografia ţesutului gras.
 insulinemia portală - un index al secreţiei de insulina -este egal
în obezitatea superioară şi în cea inferioară, primul tip
topografic realizează în plasma, datorită rezistenţei mult mai
mari la insulină, valori mult mai crescute de insulină
comparativă cu tipul ginoid.
 La cei predispusi genetic răspunsul insulinic diminuă în timp,
determinând apariţia diabetului zaharat de tip II.
 insulina este transportată activ prinBBB (Brain-blood-barrier),
pe de altă parte că este produsă local în hipotalamus, unde la
normoponderali supresează NPY (neuropeptidul Y) în nucleul
paraventricular.
Leptina
 Inhibă apetitul prin interacţiunea cu un receptor de tip
citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului
 interacţioneaza cu neuropeptidul y, hormonul
melanocitostimulator şi receptorul melanocortinic-4, peptide
agouti, proopiomelanocortina şi produşi de transcripţie controlaţi
de cocaină şi amfetamina, implicaţi toţi în controlul satietăţii
 activarea proteinkinazei AMP→ stimulează preluarea glucozei
la nivelul ţesuturilor
 promovarea arderii acizilor graşi liberi→reduce depunerea de
lipide. La nivelul ficatului determină creşterea oxidării acizilor
graşi
 stimulează exprimarea genei coactivatorului PPAR1-α şi a
proteinelor „uncoupling” 1 şi 2, geneza mitocondrială şi astfel
reglează excesul caloric.
Hipotalamus
 Informaţiile provenite de la insulină şi
leptină ajung la nivelul nc arcuat→
hormoni anorexigeni:MSHα, POMC-
acţiune pe MCR4,produşi de transcripţie
controlaţi de amfetamină şi cocaină, TRH,
CRH
factori orexigeni: NPY, AgrP.
Neurotransmiţătorii
 Norepinefrina reglează secreţia de CRF, un inhibitor al
aportului de hrană.
 antidepresive triciclice (care modulează activitatea alfa2-
adrenoreceptorilor în creier) - este stimulată ingestia (în
special pentru carbohidraţi).
 a) receptorii noradrenergici-alfa 1 reduce aportul caloric
-β2 şi β3 în creier scade de asemeni
aportul de hrană.
-α2A,α2B şi α2C induce aportul de
hrană.
 b)receptorii serotoninei modulează atât cantitatea cât şi
selecţia alimentelor. Stimularea acestor receptori în nucleul
paraventricular reduce aportul de grăsimi şi are efect minim pe
aportul de proteine şi carbohidraţi.
Sistemul opiod şi canabinoid
 obezii pezintă nivele crescute de endorfine
 administrarea de naloxona, antagonist al receptorului
B-endorfinei a redus ingestia alimentară în sindromul
Prader Willy
 femei hirsute cu obezitate, pacienţii cu obezitate au
un răspuns exagerat al celulelor β pancreatice la
stimulare de către endorfină.
 Supraactivitate a SEC - implicat în reglare ingestiei
alimentarea,a comportamentului alimentar,
homeostazia energetică- sinteza de acizi graşi, scad
secreţia de insulină, eliberarea de citokine-IL6, TNFα
Semnale generate de tractul G-I
 GH-relina- concentraţia creşte în inaniţie şi scade după alimentare.
obezii- lipsa supresiei GH-relinei după o masă
 Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporţional cu caloriile
ingerate-scade aportul. În obezitate- răspuns PYY postprandial
redus
 Oxyntomodulina-eliberată postprandial-reduce aportul de hrană
prin receptorii pentru GPL-1.
 GLP-1 reduce motilitatea gastrică şi aportul alimentar pe termen
scurt.
 colecistokinina(CCK) -acţionează ca un semnal de saţietate, via
CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg la creier, determinând
terminarea mesei.
 GIP (gastric inhibitory polypeptide)- şoarecii cu dietă crescută de
grăsimi au hipersecretia de GIP dezvoltă rezistenţă la insulină şi
obezitate; şoarecii knock-out pentru receptorii pentru GIP sunt
protejaţi de obezitate şi rezistenţă la insulină.
 Pool-ul adipocitar- Capacitatea de încarcare
intraadipocitară a trigliceridelor circulante este
mediată de lipoproteinlipaza (LPC) care este activată
de insulină. Ea este crescută în obezitate.
 Ţesutul adipos alb -depozitarea şi mobilizarea
grăsimilor.
- stimularea receptorilor beta determină lipoliză;
- stimularea receptorilor alfa 2 inhibă lipoliza,
mecanism care pare sa joace rol important in grăsimea
viscerală.
 Ţesutul adipos brun - mutaţie a genei receptorului β
3 favorizează creşterea în greutate şi determină
obezitatea prin scăderea termogenezei. O funcţionare
deficitară a receptorilor adrenergici,în special β3-ar
conduce la constituirea unei obezităţii metabolice.
“Obezitatea” endocrină I-obezitate
falsă
 hipercorticismul metabolic
-redistribuire a paniculului
adipos şi un câştig moderat
în greutate.
-hipertrofia adipocitelor din
regiunea faciotronculară şi
redistribuţia adipoasă
tonică.
Obezitatea endocrină II
 în hipercorticismul de
origine centrală (sindromul
Iţenco-Cushing),
participarea hipotalamusului
metabolic, alături de CSR,
realizează o obezitate
generalizată flască, în care
se disting trăsăturile
hipercorticismului
Obezitatea endocrină III
 hiperinsulinismul- prin hipoglicemie, stimularea, antrenarea
sistemului hiperglicemiant şi foamea intensă pe care o
generează
 hipogonadismul se însoţeşte adesea de obezitate-paniculul
adipos domină în zonele preferenţiale ale adipozităţii feminine,
realizând tipul de „obezitate ginoidă";
 ovarul polichistic virilizant-obezitate androidă – moderată şi
pilozitate pe zone caracteristic masculine;
 hipotiroidia nu generează obezitate, deoarece în această boală şi
catabolismul dar şi anabolismul sunt încetinite. În plus, foamea
şi apetitul sunt diminuate, infiltrarea tegumentului cu
mucopolizaharide şi retenţia hidrică secundară dau o falsă
impresie de îngrăşare.
Obezitatea în SOPC
Entităţi clinico-patologice speciale
 la copil: predomină obezitatea centrală - prin leziuni
constituite şi definitive ale regiunii hipotalamo-
hipofizare din vecinătatea centrilor reglatori ai
apetitului - leziuni care pot fi înnăscute -în sindromul
Laurence- Moon-Biedl, sindromul Prader-Willi,
sindromul Morgani-Morel sau dobândite (sindromul
adipozogenital lezional Babinski-Frohlich).
 Obezitatea diencefalică este generalizată, exuberanţa
depăşind uneori dublul greutăţii normale, mergând
până la aspect monstruos. Cuprinde şi membrele -
obezitate în pantalon, în manşetă - şortul abdominal
este prezent întotdeauna, iar pacientul are aspect
falstafian;
Complicaţii
1. Diabetul zaharat- de 2,9 ori mai mare la supraponderali şi obezi cu vârsta
cuprinsă între 20 şi 75 ani. Când limita de vârsta se restrânge la 20-45 ani,
riscul creşte la 3,8.Creşterea riscului pentru DZ tip II include creşterea
circumferinţei abdominale.
2. Boală cardiovasculară
Cordul şi arterele coronare supuse-hipertensiunea arterială, creşterea vâscozitatii
sângelui, dislipidemie, cu stresul oxidativ secundar acesteia.
-supraîncărcări continuă a cordului.
-hipertrofiei concentrice(HTA, vâscozitate crescută) şi excentrică a ventriculului
stâng→↑riscul disfuncţiei sistolice şi diastolice→umplerea deficitară a
ventriculului stâng şi insuficienţa cardiacă diastolică secundară.
-infiltrare grasă a miocardului cât şi o depunere de grăsime la nivelul epicardului.
Aritmiile-bătăi ectopice ventriculare în HVS
-fibrilaţie atrială.
Promovează formarea plăcii de aterom determinând o creştere a mortalităţii prin
infarct miocardic.
Complicaţii II
Leptina are un rol important determinând o creştere a
activităţii simpatice.
-injectarea de leptină în artera carotida la câine determină
creşterea dependentă de doză a TA şi a frecvenţei
cardiace.
-creşte retenţia de apă şi mai determină calcificarea
celulelor din media vaselor.
Hipertensiune arterială- 60% din cei cu obezitate au valori
ale tensiunii crescute,datorate leptinei, stimulării
sistemului nervos vegetativ simpatic şi adipocitului care
sintetizează compenente ale sistemului renină-
angiotensină-aldosteron.
Complicaţii III
3.Calculii biliari- de trei ori mai frecvenţi mai obezi vs
normoponderali. Variaţile greutăţii determină apariţia calculilor
biliari, risc de colecistită şi cancer tract biliar.
4. Boli ale tractului respirator-S.A.S. (sleep apneea syndrome)-
40%
-datorită colapsului căilor aeriene superioare cauzând trezirea
repetată în cursul nopţii
-somnolenţă şi scăderea performanţelor cognitive în cursul zilei
-hipercapnie şi a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienţii cu
SAS
În cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu
hipoventilaţie
şi cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat
urgenţă
medicală deoarece are o evoluţie nefavorabilă.
Complicaţii IV
5. Patologie canceroasă
-cancer endometrial-de 4 ori mai mare decât cele normoponderale

-cancerul de san: postmenopauză-producţia de estrogeni de către ţesutul gras


(in special cel visceral), neantagonizat de progesteron.

-cancer de prostată: bărbaţii cu un BMI >31 au un risc de 20-30% mai mare


faţă de normoponderali.

-cancerul colono-rectal
-Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali şi obezi;

-Adenocarcinomul esofagian-fiind de 2-3 ori mai mare în obezitate,independent


de boala de reflux gastroesofagian;

-Cancerul pancreatic-pare să fie de două ori mai frecvent în obezitate;


-Adenocarcinomului gastric în regiunea cardiei
Complicaţii
6. Alte comorbidităţi
 osteoartrite: acidul uric creşte paralel cu
creşterea în greutate;
 steatoză hepatică: -in adipozitatea viscerală→
ciroză→carcinom hepatocelular
 staza venoasă la nivelul membrelor inferioare
 diminuarea imunităţii,
 incontinenţă urinară de stres,
 hipertensiunea intracraniană idiopatică
7. Sindromul metabolic- vezi sindrom metabolic
Modificările hormonale în obezitate
 GH-ul-scăzut; mecanism adaptativ care reduce
lipoliza pt a preveni un eflux mare de AGL spre ficat
 PRL-ul-nivele crescute, DR2 redus
 Hormonii tiroidieni-valori normale
 corticosuprarenala-17 OH Cs pot fi crescuţi relativ,
valoare absolută normală,
 CBG-scăzută
 Hormonii sexuali-estradiol crescut
- SHBG scăzută
- testosteronul poate fi scăzut la
bărbat, androgenii pot fi crescuţi la femeie
Diagnostic I
 1.Stabilirea gradului de obezitate şi topografia acestuia;
 2.Determinarea comorbiditaţilor
 Evaluarea –a)evaluarea nutriţională (aportul caloric
zilnic, cheltuielile energetice în funcţie de profesie,
estimarea excedentului energetic ingerat faţă de cel
consumat)
- b)evaluarea antropometrică: IMC, circumferinţei
taliei,raportului dintre circumferinţa taliei şi a şoldului
(waist/hip ratio), pliului subcutan - cu ajutorul
caliperului, cuantificarea grăsimii intraabdominale
(obezitatea viscerală) - cu ajutorul tomografiei axiale
computerizate etc.
Diagnostic II
 Măsurarea greutăţii -dimineaţa, a jeun, după defecaţie şi prima micţiune,
subiectul fiind îmbrăcat sumar.
 Circumferinţa abdominală -la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid
 Circumferinţa şoldului se măsoară la nivelul trohanterului.
 Din anamneză
1. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obţinute date privind:
a) -eventuala obezitate şi topografia acesteia la părinţi sau alţi membri ai
familiei.
Copii cu ambii părinţi supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare de a
deveni obezi;
b)-existenţa diabetului gestaţional la mama
c) -prezenţa bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului
hiperlipoproteinemic, a diabetului şi a cancerului.
2. Din antecedentele pesonale fiziologice-....naşterea unui copil cu greutatea
peste 4 kg constituie factor de risc
Diagnostic III
3.Antecedentele personale patologice -co-morbidităţi deja apărute:
- cardiopatia ischemică-eventual infarct miocardic
- HTA;
- episoadele de insuficienţă cardiacă;
- diabet zaharat şi medicaţie pentru această boală;
- boli osteoarticulare care ar contraindica exerciţiul fizic;
- boli psihice - tratament prescris-cauză şi conduită terapeutică
4. Istoricul boiii
- stabilirea greutăţii minime şi maxime şi a momentului apariţiei creşterii în greutate;
- obiceiuri alimentare;
- activităţi fizice;
- factori de stres;
- utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la creşterea în
greutate
- prezenţa unor tulburări de alimentaţie gen bulimie - necesită examen psihiatric;
- incercări de scădere în greutate;
Diagnostic IV
 5. Examenul fizic trebuie sa stabilească
- înalţimea, greutatea şi indicele de masă corporală (IMC), circumferinţa taliei şi a
şoldurilor
- acanthosis nigricans
- un gât scurt predispune la apariţia SAS;
- prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare.
 a. Aparat respirator:- aprecierea prezenţei dispneei;prezenţa în istoric a
episoadelor de tip SAS,- aprecierea amplitudinii şi mişcărilor respiratorii, a
prezenţei şi caracteristicilor murmurului vezicular
 b. Aparat cardiovascular:- AV, TA, ritmul cardiac;- Şoc apexian în spaţiul VI în
afara liniei medioclaviculare denotă hipertrofie ventriculară stângă. Dacă m atitatea
cardiacă depăşeşte marginea dreaptă a sternului există probabil hipertrofie de
ventricul drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului şi la nivelul arterelor
carotide; aprecierea existenţei pulsului la nivelul arterelor periferice.
 c.Evidenţierea unei matităţi hepatice crescute poate denota prezenţa unui ficat gras
;
 d.Aprecierea incontinenţei urinare de stress.
Investigaţii laborator I
- hemoleucograma: un hematocrit crescut
- teste de coagulare (exemplu INR)
- glicemia a jeun şi proba de încarcare cu 75 g glucoza
dacă glicemia este între 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose
tolerance: toleranţă alterată la glucoză),
dacă este peste 200mg/dl- Diabet zaharat;
dacă glicemia a jeun este între 110-125 mg/dl iar după 2 ore de la
ingestia glucozei glicemia este mai mică de 140 mg/dl:
glicemia bazală modificata (IFG-impaired fasting glucose).
-colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol
Investigaţii laborator II
 creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu EKG,
 echocardiografie, eco-doppler arterele carotide, oscilometrie, Rx cord-
pulmon, probe funcţionale respiratorii, înregistrare de somn pentru SAS.
 În cazul prezenţei semnelor de hipotiroidism:
- dozare de TSH, T4, T3,
- eventuala ecografie tiroidiană
 În cazul prezenţei semnelor de hipercorticism:
- dozare de CLU sau 17-OHCS total şi ritm nictemeral, o proba de inhibiţie
cu dexametazonă 2x2mg
 În cazul prezenţei tulburărilor menstruale plus minus hirsutism: - dozări de
E2 şi FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH progesteron:
- examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovariană pentru
aprecierea înalţimii endometrului, a mărimii şi uniformităţii miometrului şi
a aspectul ovarelor în caz de PCOS.
Tratament I
Obiectivele sunt:
-reducerea greutăţii corporale,
-diminuarea factorilor de risc.
- menţinerea noii greutăţi prevenirea recâstigarii în greutate.
Cele mai bune rezultate se obţin de fapt prin combinarea unei diete sărace în
grăsimi, a exerciţiului fizic bine dozat şi a utilizării de preparate
farmacologice cu cât mai puţine reacţii adverse.
Dieta alimentară
- nu există regimuri de slăbire sigure şi infailibile (nu există reţeta minune)
- soluţionarea obezităţii este mai mult decât o problemă alimentară şi
presupune reevaluarea şi schimbarea profundă a stilului de viata.
- alimentaţie echilibrată în principii metabolice care presupune a lua în calcul
pe lângă parametrii dietetici generali şi obiceiurile culturale sau specifice -
scăzând în acelaşi timp numărul de calorii;
- accelerarea consumului
Tratament II
Regulile alimentare de care trebuie sa ţineam seamă:
- consumul energetic necesar creşterii;
- consumul caloric necesar termoreglarii;
- consumul necesar echilibrului diferitelor funcţii organice şi procese
metabolice;
- consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor.
 Să se reducă aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonaţi 45-50%
din totalul de calorii, grăsimi 35% şi proteine 15%.
 Restricţia de calorii poate fi:
 -moderată 800-1200 calorii/zi care este indicată pentru majoritatea
pacienţilor care au un BMI mai mare de 30
 -severă 250-800 calorii/zi este indicată la pacienţii cu BMI mai mare sau
egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dacă prezintă comorbidităţi.
Tratament III
 Activitatea fizică regulată este cel mai bun predictor pentru menţinerea
scăderii in greutate. Obiectivul este de a efectua activitate fizică moderată
cel puţin 30 minute de 3-7 ori săptămâna, durată şi ritmicitate la care se
poate ajunge în mod gradat.
 Farmacoterapia este considerată necesară dacă:
- BMI depăşeşte cifra de 30 kg/mp sau chiar dacă BMI este mai mare sau
egal cu 27 dar circumferinţa taliei depaşeste normele admise
- dacă există o co-morbiditate: DZ II, HTA şi dacă regimul recomandat,
exerciţiul şi schimbarea stilului de viaţă au dat rezultate. Scopul unui
tratament trebuie sa fie scăderea în greutate de 5-10% în 6-12 luni, urmată
de menţinerea greutăţii obţinute.
 1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice şi gastrointestinale, prevenind
absorbţia aproximativ 30% din grăsimile din alimentaţie: -induce şi
scăderea colesterolului şi LDL-colesterolului independent de scăderea în
greutate.
Se asociază cu dietă hipocalorică.
Tratament IV
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare:
scaune bogate in grăsimi, defecaţie urgentă uneori cu
incontinenţă, crampe abdominale, diminua absorbţia
vitaminelor liposolubile necesitând suplimentarea acestora.
Doza 1 capsulă (de 0 mg) cu o oră înainte, în timpul sau pâna
la o oră după mesele principale, maxim 3 capsule pe zi
Contraindicaţii: colelitiaza, sindrom de malabsorbţie.
Tratamentul se întrerupe după 12 săptămâni dacă scăderea
în greutate nu a fost minumim 5%
2. Sibutramina - inhibarea recăptării norepinefrinei şi a
serotoninei şi termogenezei mediată simpatic.
Doza este de 1 capsulă de 10 mg/zi. Doza poate fi crescută
la 15 mg/zi dacă după o luna de tratament scăderea în
greutate a fost mai mică de 2 kg.
Tratament V
Reacţiile secundare sunt reprezentate de insomnie,
constipaţie, xerostomie, TA poate creşte cu 4mmHg cea
sistolică şi cu 2-4mmHg pentru cea diastolică; AV poate
creşte cu 4 bătăi pe minut,boli valvulare cardiace-
fenfluramina, HTP (hipertensiunea pulmonară)
-Dexfenfluramina, Fenfluramina şi Fentermina care au
fost retrase din uz. Şi la sibutramina au fost semnalate
câteva cazuri de HTP.
Contraindicaţii: istoric de boală cardiacă ischemică, aritmii,
HTA necontrolată, AVC, insuficienţă cardiacă, boli
psihice, tulburări de alimentaţie, pacienţii în tratament cu
antipsihotice şi antidepresive
Tratament VI
 3. Amfepramona - eliberează noradrenalina din citoplasmă
neuronilor adrenergici şi blochează reabsorbţia acesteia acţionând
la nivelul transportatorului, reglează senzaţia de saţietate,nu inhibă
apetitul. Are acţiune de tip simpaticomimetic.
Doză: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi şi regenon 25 mg cu
eliberare imediată, 3 capsule pe zi.
Durata tratamentului: cură de 3 luni, 1 lună pauză şi, în funcţie de caz,
se poate repeta altă cură de 3 luni.
Efecte secundare: tahicardie, variaţii de TA, xerostomie, ameţeli,
cefalee, greaţa.
Contraindicaţii: infarct miocardic in antecedente, AVC in anţecedente,
HTA severă, cardiopatie ischemica severă, tulburări de ritm.
4. Leptina -doze mari cu care s-a obţinut o scădere in greutate de 5.8
kg in 24 de săptămâni, dar au existat reacţii la locul de injectare.
forma long-acting de leptină care a produs scăderea în greutate
comparativă cu placebo
Tratament VII
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF):- produce anorexie şi scădere
ponderală prin down-regulation a neuropeptidelor hipotalamice
stimulatoare de apetit. În faza a-III-a de cercetare -limitată de
apariţia anticorpilor.
6. Endocanabinoidele -antagonist al receptorului CB1-
Rimonabant -SE141716A produce supresia aportului alimentar şi
scăderea în greutate.
7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida. deoarece au
activitate serotoninergică şi norepinefrinică. Un medicament
antidepresiv folosit şi pentru stoparea fumatului, Buspiron, inhibă
receptorii dopaminei şi ai norepinefrinei.
8. Metformin produce scăderea ponderala uşoară, scade incidenţa
apariţiei diabetului la cei predispusi. Indicat în obezitatea cu risc de
DZ II.
9. Antagonişti pentru NPY sunt în faze iniţiale de cercetare.
Tratament VIII
10. Tratamentul intranasal cu agonişti ai receptorului MC4R
11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei-1 b -un regulator negativ al
transmiterii semnalului de către leptina şi insulina
12. Cercetări clinice cu administrare intranazala de PYY sunt în curs de
derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibiţia receptorilor Y2 ai NPY din
nucleul arcuat.
13. Un antagonist al GH-relinei -eficient în sindromul Prader-Willi
14. O singură injecţie de oxyntomodulină produce supresia aportului alimentar la
om pentru o perioada de 12 ore.
15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastrică şi aportul
alimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade aportul alimentar şi
depozitul de grăsime la animal şi creşte toleranţa la glucoză. Acest produs
este în faza a-III-a de cercetare şi pare să fie un potenţial tratament pentru
obezitate şi DZ II.
16.Colecistokinina acţionează ca semnal de saţietate; s-a obţinut un agonist
CCK care se administrează pe cale orală şi este în faza a-II-a de cercetare
clinică.
17. Fragment sintetic din GH-ul uman AOD9604 reduce greutatea şi
adipozitatea la şoareci obezi, este in faza a-II-a de studiu clinic.
Tratament IX
18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K din
intestin, devine important deoarece s-a dovedit ca şoarecele fără
receptori pentru GIP este protejat de obezitate şi de rezistenţă la
insulină.
19. Adiponectina, creşte oxidarea de FFA în muşchi şi scade
acumularea de grăsimi fără a influenţa aportul alimentar.
20. Malonyl-coenzima A este un inhibitor al carnitin-palmitoyl-
transferazei 1(CPT1) enzimă care controlează intrarea FFA în
mitocondrii. Creşterea malonyl-coenzimei A în creier sau inhibitori ai
CPT1 la nivelul hipotalamusului produc anorexie.
21. 11β-hidroxisteroid - dehidrogenaza este de asemeni o ţintă
potenţială pentru sindromul metabolic,
22. Acipimox un derivate de acid nicotinic, scade nivelul FFA din
sânge si îmbunatateşte rezistenţa la insulină.
 Pentru sindroamele hiperlipoproteinemice-statine,fibraţi.
Tratament X
 O intervenţie chirurgicală poate reduce greutatea cu 35-50%, efect care
poate dura mai mulţi ani.
Există două tipuri de intervenţii in obezitate:
- un tip care produce malabsorbtie intestinală, reducând aria de
mucoasă intestinală disponibilă pentru absorbţia alimentelor; - by-pasul
jejuno-ileal, -devierea bilio-pancreatică- complicaţii multiple
-alt tip care produce restricţie gastrică- bandarea verticală-cauzează
reducerea în greutate cu 30-50% în primii 2 ani,nu asigură menţinerea
greutăţii scăzute obţinute
-banda gastrică ajustabilă –
-tehnica RYGB (Roux-En-Y-
Gastric by pass)
Folosirea altor metode limitative gastrice - inele, baloane, etc;
Chirurgia estetică - liposucţie, excluderea şorţului abdominal, etc.
Se mai poate adaugă medicaţie de atenuare a excitabilităţii pancreatice,
diuretice şi de creştere a catabolismului.
Sindromul metabolic
Definiţia-Federaţia Internaţională de Diabet (2005-Berlin): Sindromul
metabolic fiind definit ca cel puţin 3 din următoarele criterii de diagnostic:
1.Circumferinţa abdominală > 94 cm la bărbaţi, >80 cm la femei; criteriu
obligatoriu.
2.Glicemie a jeun ≥100 mg/dl sau diabet zaharat diagnosticat în antecedente
3.Trigliceride ≥ 150 mg/dl sau valori normale în context de tratament
hipolipemiant
4.HDL-Colesterol < 50 mg/dl la femei; < 40 mg/dl la bărbaţi sau tratament
5.Tensiunea arterială sistolică ≥130mm Hg sau tensiunea arterială
diastolică≥85 mm Hg sau tratament hipotensor.

Definiţii date de NCEP, EGIR, WHO


Epidemiologie
 1923-def. Kylin, 1965-Avogaro, 1988-Reaven
 1989-Kaplan- “cvartet mobid”
 20-25% -pop SUA-grupuri populaţionale la
risc-afroamericanii, japonezii, mexicanii,
indienii Pima( NHANES III)
 Aprox 10% în România
 Etiopatog- “Cushing al omentului”-deficit de
11βHSD2
Etiopatogenie SM
Etiopatogenie II
 Insulinorezistenţa- defect la nivelul receptorului, lanţ
postreceptor,↓ activităţii glicogensintetazei- HOMA, etc
 îmbătrânirea

 Genetica

 Stilul de viaţă

Obezitatea abdominală → AGL↑, TNFα↑- eliberarea de alte CK


şi disf. receptor insulină
→ leptină din depozite de trigliceride
musculare →disf.receptor insulinic
Etiopatogenie III
 Talia mare, obezitatea, sedentarismul sunt factori care
acţionează sinergic cu defectul postreceptor care duce la
insulinorezistenţă
 Adiponectina- nivele scăzute. Adiponectina este produsă
exclusiv în ţesutul gras şi are rol în prevenirea apariţiei
insulinorezistenţei şi contrabalansarea insulinorezistenţei
 Rezistina-crescută/ redusă
 Leptina- nivele crescute (rezistenţă la leptină)
 Disfuncţii ale sistemului PPAR
Riscuri asociate sindromului metabolic
 Insulinorezistenţa→hiperinsulin
→diabet zaharat tip 2
→obezitate
→hiperlipoproteinemie
→hipertensiune arterială

 st.proinflamatorie:PCR,TNFα,
IL6

 st.protrombotică: PAI1,
fibrinogen, disf. endotelială
SM-co-morbidităţi
 Insulinorezistenţa determină modificări ale metabolismului glucidic şi în
timp risc de diabet zaharat tip 2, risc care creşte substanţial cu indicele de
masă corporală, între 2.9-3.8 ori mai mare pentru cei cu IMC peste
25kg/m2, de 80 de ori mai mare pentru cei IMC-ul peste 40kg/m2 versus
cei cu IMC mai mic de 22kg/m2.
 Hiperinsulinismul duce la down-regulation pe receptorii de insulină şi
scăderea legării insulinei de receptori în context de insulinorezistenţă
hepatică, musculară şi adipoasă ,adipocitele abdominale exprimă o
densitate crescută de receptori adrenergici care activaţi duc la creşterea
eliberării de acizi graşi liberi→AGL în circulaţia portală→steatoză
hepatică....
Co-morbidităţi
 Risc cardiovascular
- dislipidemia-HDL scăzut, trigliceride crescute →arteroscleroză accelerată.
- talie hipertrigliceridemică-asociază triada aterogenetică ( insulinemie
crescută peste 85 pmol la litru, apolipoproteina B crescută LDLcolesterolul
în special cel small dense crescut.
- tensiune arterială crescută -stresului mecanic care duce la leziuni la nivelul
arterelor, la alterarea permeabilităţii endoteliului vascular →transportul
LDL-colesterolului în peretele vascular, creşte activitatea enzimelor
lizozomale→creşte rata oxidării LDL-colesterolului, creşterea în grosime a
stratului muscular neted intimal cu creşterea numărului elementelor
ţesutului conjunctiv şi determină modificări în producerea şi degradarea
unor substanţe biologic active, scăderea eliberării NO, fisura-ruptura plăcii
de ateroscleroză cu apariţia trombozei locale.
- glicemia crescută a jeun peste 110 mg/dl determină glicozilarea lipidelor şi
proteinelor, creşte stresul oxidativ; sinteza de produşi de glicozilare
avansaţi→alterarea tonusului vascular şi a homeostaziei vasculare, în
afectarea barierei endoteliale şi a regenerării celulelor endoteliale.
Endocrinopatii

 Acromegalia
 Hipertiroidismul
 S.O.P.C
 Hipercortizolemia
 Feocromocitom
 Glucagonom
 Obezitatea
 etc
Tratament
 Profilaxie- schimbarea stilului de viaţă
 Regim igienodietetic
 Tratament TA- IECA, Blocanţi de receptor de
angiotensină II, antiHTA cu acţ.centrală, α
blocante, β blocante, diuretice
 Tratament dislipidemiei- statine, fibraţi, acidul
nicotinic, rezine, ezetimibe
 Hiperglicemia- metformin, tiazolidindione