Introduccin

Anatoma y Fisiologa bsica

Indicaciones
Modos de ventilacin
Seleccin de modos y parmetros
Problemas comunes
Complicaciones
Destete y extubacin

BASES ANATMICAS

TRAX

TRAX
Caja torcica
Rigida y flexible. Protege los rganos

Msculos de la ventilacin
Diafragma, msculos intercostales externos/internos

Espacio pleural
Pleura parietal, pleura visceral

Pulmones
Mediastino
Contiene al corazn, esfago, vasos y timo

TRAX

Anatoma Bsica
Va Area Superior
Humidifica los gases inhalados
Sitio de mayor resistencia al flujo
de aire
Va Area Inferior
Va area de conduccin (espacio
muerto anatmico)
Bronquiolos and alveolos
respiratorios ( intercambio de
gases)

VA AREA
Nasofaringe: Calienta, filtra y
humidifica
Orofaringe
Trquea: va de pasaje,
msculos lisos, cartlago
cricoide
Bronquios: derecho, izquierdo,
carina (tejido neuronal)
Bronquiolos
BronquiolosTerminales
Alveolos: intercambio de gases

CIRCULACIN PULMONAR

Sangre no oxigenada sale del ventrculo derecho

Arteria Pulmonar arteriola
Vena Pulmonar
Aurcula izquierda

CIRCULACIN PULMONAR
Capilares
Se envuelven alrededor
de cada alveolo
Paredes muy delgadas
para un eficiente
intercambio gaseoso
Venulas

VENTILACION COLATERAL
Canales
interlobulillares
Canales de Lambert
( 6 aos)

Poros de
Kohn
(1er 2do ao)

(aparecen en
enfermedades
respiratorias
crnicas)

RESPIRACION ESPONTANEA
ESTIMULACION DEL NERVIO FRENICO
Contraccin del Diafragma y elevacin de intercostales
Incremento del volumen de caja torcica

INCREMENTO DE VOLUMEN
Causa disminucin de la presin intratorcica

GRADIENTE DE PRESIONES
Causa flujo de aire a los pulmones

PRESION NEGATIVA INTRATORACICA

Facilita retorno venosos al corazn derecho

RESPIRACION ESPONTANEA
Cuando la caja toracica
incrementa en volumen
la presin intratoracica
disminuye.
Presin normal intratorcica
incrementa la gradiente del pice
a las bases pulmonares.
Flujo de gas es maximizado para
perfundir adecuadamente las
bases pulmonares.
Ventilacion/perfusion

FISIOLOGA RESPIRATORIA

Movimiento del diafragma

Cambios en la presin transpulmonar
Compliance pulmonar
Resistencia de la va area

FISIOLOGA BSICA
Contraccin de
los masculos
costales ( se
expande la caja
costal)

Aire
inhalado

Relajacin de
los masculos
costales ( se
contrae la caja
costal)

Aire
exhalado

Contraccin del diafragma

Relajacincin del diafragma

(se mueve hacia abajo)

(se mueve hacia arriba)

http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301notes6.htm

FISIOLOGA BSICA

Espiracin

Inspiracin

FISIOLOGA RESPIRATORIA
Circuito de presin negativa
Gradiente entre la boca y el espacio
pleural es la presin de apertura
Necesidad de vencer la resistencia
Mantiene el alveolo abierto
Vence las fuerzas elsticas de
colapso
Balance entre el colapso elstico de la
pared torcica y el pulmn

Presin
Intrapleural
Presin
de la
Va Area

Presin
intra-alveolar
Presin
intratorcica

PROCESO DE VENTILACIN
Pared
Torcica

Espacio
intrapleural

Presn intrapleural
se hace ms
negativo
Presin
intrapulmonar
se hace ms
negativo

Se
mueve
hacia
afuera

Espacio
intrapulmonar
(Presin
atmosfrica)

(2-3 cmH2O
< atmosfrica)

A. En reposo
Se mueve
hacia
adentro

Diafragma desciende
Diafragma

B. En Inspiracin
Presin intrapulmonar se
hace ms positivo
(2-3 cm H2O > atmosfrica)

Presin intrapleural
permanece negativo

C. En Espiracin Diafragma asciende

FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN
Ventilacin
Movimiento de aire entre los alveolos y la
atmsfera

Difusin
Movimiento de CO2 y de O2 entre los alveolos y
los capilares

Transporte
Movimiento de O2 de los alveolos a las clulas
Movimento de CO2 de las clulas a los alveolos

Ventilacin:
movimiento de aire en
vas areas

Alveolo

Difusin:
intercambio de O2 y CO2

Capilar

ALTERACIN DE LA VENTILACIN / PERFUSIN (V/Q)

Shunt Fisiolgico
Ventilacin / Perfusin baja ( V/Q)
Sangre es movida por el alveolo sin recoger oxgeno
Espacio Muerto Alveolar
Ventilacinperfusn alta ( V/Q)
Alveolo colapsado por atelectasia o neumona
Unidad Silenciosa
Ambas ventilacin y perfusin estn disminudas

ALTERACIN DE LA VENTILACIN PERFUSIN

A. Unidad Normal

C. Espacio muerto alveolar (V/Q alto)

B. Shunt Fisiolgico (V/Q bajo)

D. Unidad silenciosa

ALTERACIN DE LA VENTILACIN PERFUSIN

ALTERACIN DE LA VENTILACIN PERFUSIN

Disminucin del volumen pulmonar resulta en

aumento del trabajo respiratorio

RELACIN PRESIN VOLUMEN NORMAL

Capacidad
pulmonar
total

Volumen

Pared torcica

Pulmn
Pared torcica

(litros)

+ Pulmn

Capacidad
residual
funcional
(FRC)
Volumen
residual

Presin

http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology

VENTILACIN
Dixido de Carbono (CO2)
PaCO2= k *

produccin metablica
ventilacin minuto alveolar

Ventilacin Minuto Alveolar = FR * Volumen tidal effective

VT Efectivo = VT - espacio muerto
Espacio Muerto = anatmico + fisiolgico

OXIGENACIN
Oxgeno:
Ventilacin Minuto es la cantidad de gas fresco enviado a
los alveolos

Presin Parcial de oxgeno en el alveolo (P AO2) es la

presin que permite el intercambio de gases atravs de la barrera
alveolar-capilar

PAO2 =(P. Atmosfrica vapor de agua)*FiO 2 - PaCO2 / RQ

Llevan perfusin a los alveolos que estn bien ventilados

Hemoglobina esta completamente saturada a 1/3 del
camino a travs del capilar

OXIGENACIN

OXIGENACIN
O2 liberado de la Hb
durante el
metabolismo normal
O2 de reserva que
puede ser liberado de
la Hb a los tejidos en
el metabolismo alto

Tejidos
durante el
ejercicio

Tejidos en
reposos

Pulmones

PO2 (mmHg)

http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301notes6.htm

VENTILACIN MECNICA

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA

Aire es aplicado a presion positiva
en las vas areas, forzando flujo de
gas dentro de los pulmones
Cambios de presin intratorcica
son opuestos a la respiracin
espontnea
Puede impedir el retorno venoso
Pacientes pueden requerir mayor
soporte de volumen

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA

Presin inspiratoria
total permanece
positiva en toda la
respiracin.
Flujo de gas toma vas
de menor resistencia
Gas es distribuido a
regiones pulmonares
no dependientes,
menos perfundidas.
Ventilacion/perfusion

RESPIRACION ESPONTANEA
VS
A PRESION POSITIVA
PRESION

VOLUMEN

ESPONTANEA

P. POSITIVA

INDICACIONES
DE VENTILACION MECANICA
EVALUACION DE RESPIRACION
FR>35 pm
Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O
Capacidad Vital < 10 ml/kg
Volumen minuto < 3 lpm o > 20 lpm

INTERCAMBIO DE GASES
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%
PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) y pH < 7.25

INTERCAMBIO GASEOSO ANORMAL

Causas ms comunes en la UCIP:
hipoventilation
alteraciones de la V/Q

Hipoventilation se puede corregir incrementando la

ventilacin minuto
Alteracin de la V/Q se puede corregir:
Aumentando la cantidad de pulmn ventilado o
Mejorando la perfusina a las reas que son ventiladas.

INTERCAMBIO GASEOSO ANORMAL

Hipoxemia puede
deberse a:
hipoventilacin
Alteracin V/Q
Alteracin de la
difusin *
Shunt*

Hipercarbia puede
deberse a:
hipoventilation
Alteracin de V/Q

Debido a las diferencias del oxgeno y del CO2 en su solubilidad y en

sus respectivas curvas de disociacin, el shunt y las alteraciones de
la difusin no resultan en hipercarbia

ml/100 ml

Concentracin de O2 o CO2

O2 vs CO2

Presin de O2 o CO2 (mmHg)

INDICACIONES
DE VENTILACION MECANICA

Insuficiencia Respiratoria
Apnea / Paro Respiratorio
Ventilacin inadecuada (aguda vs.
crnica)
Oxigenacin inadecuada
Insuficiencia respiratoria crnica

INDICACIONES
DE VENTILACION MECANICA

Insuficiencia Cardiaca
Eliminar el trabajo respratorio
Reducir el consumo de oxgeno

Disfuncin Neurolgica Central

hipoventilacin/ apnea frecuente
paciente comatoso, ECG < 8
inabilidad para proteger la va area

OBJETIVOS DE LAVENTILACIN
MECNICA
AJUSTAR LA VENTILACIN ALVEOLAR
pH, PaCO2
MEJORAR LA OXIGENACION
Evaluar con pulsooximetra
DISMINUIR ELTRABAJO RESPIRATORIO

MONITOREO
Frecuencia respiratoria, profundidad, patrn
respiratorio
Respiracin laboriosa, uso de msculos
accesorios
Cianosis
Dimetro A/P del trax y postura del
paciente
Expansin torcica
Deformidad torcica
Relacin IE

MONITOREO: Pulsooxmetro
Refleja la saturacin
arterial de oxgeno de la
hemoglobina
Saturaciones de 93% a
99% son normales
No es confiable en
pacientes

Usando medicamentos
vasoconstrictores
Con dishemoglobinas
conocidas
(carboxihemoglobina o
methamoglobina)
En shock
Paro cardaco
Anemia severa

MONITOREO: Capniografa

MONITOREO:gasometra arterial

pH:
PaO2:
PaCO2:
HCO3:
SaO2:

7.357.45
80100 mm Hg
3545 mm Hg
2226 mm Hg
9399%

REGLA 50 / 50
De la Insuficiencia Respiratoria
pH menor de
7.25
PaCO2 mayor de 50 mm Hg
PaO2 menor de

50 mm Hg

TOILET PULMONAR
Tos y respiracin profunda
Fisioterapia Respiratoria
Posicin
Buen pulmn hacia abajo
Drenaje Postural
Percusion o vibracin

INTERVENCIONES FARMACOLGICAS

Broncodilatadores
Agentes Anti-inflamatorios
Antibiticos
Sedantes
Relajantes

COMPLICACIONES
Aspiracin
Barotrauma
Neumona asociada a Ventilator
(NAV)
Gasto cardiaco disminudo

VENTILADORES MECNICOS
Ventilador a presin
negativa
Ventilador a presin
positiva
Ventilator de alta
frecuencia

Nomenclatura
Presiones de la va Area
Presin Inspiratoria Pico (PIP)
Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP)
Presin Arriba del PEEP (PAP or P)
Presin Media de la Va Area (MAP)
Presin Positiva Contnua de la va area (CPAP)
Tiempo Inspiratorio: Ti
Relacin I:E
Volumen Tidal: cantidad de gas que ingresa con cada
respiracin

PARMETROS DEL VENTILADOR

FIO2:
-Medir con oximetra
- Objetivo <50%
FR:
10 a 20 rpm
VT:
7 a 10 mL/kg
SENSIBILIDAD:
-Disparado por flujo o
presin

PARMETROS DEL VENTILADOR

PRESION PICO: 15 20 cm H2O

NO PASAR DE 40

PARMETROS DEL VENTILADOR

FRECUENCIA RESPIRATORIA:
< 1 ao

30 / min

1 a 4 aos

20 / min

5 a 10 aos

18 / min

> 10 aos

15 - 16 /min

PARMETROS DEL VENTILADOR

FLUJO
Neonatos

8 - 10 L / min

Lactantes

15

L / min

Preescolares

20

L / min

Escolares

20 - 30 L /min

PARMETROS DEL VENTILADOR

FLUJO PICO
RELACION I:E
PATRON DE FLUJO: cuadrada o desacelerante
MODO VENTILATORIO: A/C, SIMV, VPS, PCV, etc

Ventilacin Mecnica
Si se fija el volumen, vara la presin
Si se fija la presin, vara el volumen
.de acuerdo a la compliance...
COMPLIANCE = Volumen
Presin

Compliance

Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions:

Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice of Intensive
Care Monitoring

Modos
Siempre que un ventilador apoye a la respiracin
cualquiera sea el modo
el lmite del apoyo est determinado por
una PRESIN
un VOLUMEN establecido

Ventiladores mecnicos son:

Limitado por Volumen: volumen tidal establecido
Limitado por Presin: PIP o PAP establecido

VARIABLES DE FASE
VARIABLE TRIGGER:
Presin, Flujo , Tiempo.
VARIABLE DE CICLADO:
Volumen, Presin, Flujo,
Tiempo.
VARIABLE DE LIMITE:
Variable de Control.
American Association For Respiratory Care. 1992

VENTILACION SEGN VARIABLE

CONTROL
Un ventilador solo puede controlar de
forma directa una variable:
VARIABLE CONTROL
Se puede hablar de Ventilacin Controlada
por
Presin
Flujo
Volumen
Tiempo.

TIPOS DE RESPIRACION SEGN

VARIABLES DE FASE
TIPO

TRIGGER

LIMITE

CICLADO

CONTROLADA

mquina

mquina

mquina

ASISTIDA

paciente

mquina

mquina

ESPONTANEA

paciente

paciente

paciente

SOPORTE

paciente

mquina

paciente

MODALIDADES VENTILATORIAS
CONTROLADA
ASISTIDA /CONTROLADA
ASISTIDA

MODOS VENTILATORIOS
Ventilacin Asistida/Controlada (A/C)
Ventilacin Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)
Ventilacin controlada por presin (PCV)
Espontnea
Ventilacin con Soporte de Presin (PSV)
Presin Positiva continua en vas areas
(CPAP)
Presin Positiva al final de la espiracin

CARACTERISTICAS
DE MODOS VENTILATORIOS
TRIGGER LIMITE CICLADO
VCV

Tiempo/pac Flujo

Volumen

Tiempo/pac Flujo

Volumen

Tiempo/pac Presion

Tiempo

paciente

flujo

Control Volumen

SIMV
Mandatoria Intermitente
Sincronizada

PCV
Control Presin

PSI
Presin de Soporte
Inspiratorio

presion

ASISTIDA / CONTROLADA
RESPIRACIONES dadas de acuerdo a
parmetros establecidos:
VT, Flujo y FR
TODAS LAS RESPIRACIONES
iniciadas por el paciente y/o ventilador
son entregadas a estos parmetros

PRESION

TIEMPO

ASISTIDA / CONTROLADA
VENTAJAS:
- Soporte total respiratorio
- Paciente no puede controlar su FR
DESVENTAJAS:
- Seteo no puede cubrir demandas
ventilatorias del paciente
- Cuando se incrementa la respiracin
espontnea
Vm se incrementa proporcionalmente
(hiperventilacin, reseteo de alarmas)

SIMV
Combinaciones de respiraciones
espontneas y de la mquina.
Respiraciones mandatorias tpicamente
entregadas cuando el esfuerzo del paciente
es sensado (sincronizado)
Paciente determina el VT y frecuencia de
respiraciones espontneas.
RESPIRACION
SINCRONIZADA
DE MAQUINA
PRESION

TIEMPO

ESFUERZO DEL PACIENTE

SIMV
VENTAJAS:
- Respiraciones sincronizadas mejoran
comfort del paciente.
- Reduce lucha entre ventilador y
paciente.
- Menos hiperventilacion comparada con
A/C

SIMV
DESVENTAJAS:
- No soporte, si la FR Vt es bajo.
- Puede incrementar trabajo respiratorio
(retraso de tiempo entre esfuerzo del
paciente y flujo entregado, Resistencia
del TET y circuito)

SIMV
PRESION
+10
+3
0

TIEMPO

VENTILACION CONTROLADA POR PRESION VS

VOLUMEN

VENTILACION A
VOLUMEN:
- Volumen entregado
constante
- Presin Inspiratoria
variable
- Flujo Inspiratorio
constante
- TI determinado por
Flujo y Vt.

VENTILACION A
PRESION:
- Volumen entregado
constante
- PI constante
- Flujo Inspiratorio
variable
- TI

VENTILACION CONTROLADA POR

PRESION
Se programa PI, TI I:E
Entrega de flujo varia de acuerdo a
demanda del paciente y es desacelerante.
VT vara con cambios en compliance y
resistencia

VENTILACION CONTROLADA POR PRESION

Puede ser usada en A/C y SIMV
En A/C
Todas las respiraciones (Iniciadas por la
mquina o el paciente)
Son CICLADAS por el TIEMPO y
LIMITADAS por PRESION.

EN SIMV
Slo las respiraciones iniciadas por la mquina
son CICLADAS por TIEMPO y LIMITADAS por
PRESION
RESPIRACIONES ESPONTANEAS son
apoyadas por PRESION.

VENTILACION CONTROLADA POR PRESION

Presin Constante
PRESIN

FLUJO

TI

VENTILACION CONTROLADA POR

PRESION
VENTAJAS:
- Minimiza riesgo de Barotrauma
- Puede reclutar alveolos colapsados
- Mejora distribucin de gases.
DESVENTAJAS:
- VT vara de acuerdo a cambios de
compliance del paciente
- Con incrementos en TI, paciente puede
requerir sedacin o paralisis.

INDICACIONES DE PCV
MEJORA SINCRONIA PACIENTE
VENTILADOR - Paciente determina
flujos.
ESTRATEGIA DE PROTECCION
PULMONAR:
- PI bajas con flujo desacelerante pueden
mejorar V/Q
- Ajustando TI puede mejorar
oxigentacion por incremento de PMVA

PCV
PRESION
+10
+3
0

TIEMPO

VENTILACION CON PRESION DE

SOPORTE
APLICACIN DE PRESION POSITIVA A UN
ESFUERZO INSPIRATORIO ESPONTANEO.
REUIERE APARATO RESPIRATORIO
INTACTO.
PACIENTE DETERMINA FR, TI, FP Y VT.
PRESION
10 cm

TIEMPO

VENTILACION CON PRESION DE

SOPORTE

Presin

2.- Soporte de presin (Asistencia ventilatoria prefijada).

PEEP

16 cm H2O.
4.- Espiracin

1.- Reconocimiento
por parte del
ventilador el inicio
de la inspiracin.

Tiempo

3.- Reconocimiento del final de l

a inspiracin.

VENTILACION CON PRESION DE

SOPORTE
NIVEL PSV:
- 5 a10 cm H2O de PSV aplicado a
respiracion espontanea durante otros
modos ventilatorios (SIMV, PCV)
- Disminuye trabajo requerido para
mover aire a traves de TET y circuitos
- Nivel de soporte final antes de
extubacin.

VENTILACION CON PRESION

SOPORTE
VENTAJAS:
-Paciente controla FR, Volumen y duracin de
respiraciones
- Confort del paciente
- Puede vencer trabajo respiratorio.
DESVENTAJAS.
- Puede no ser suficiente soporte si condiciones
del paciente cambian (fatiga o cambios en
compliance/resistencia)

PEEP
Aplicacin de una presin positiva
constante al final de la espiracin de
modo tal que la Presin de VA no
retorne a su linea de base.
Usado con otros modos ventilatorios
(A/C, SIMV PCV)
Referido como CPAP, cuando es
aplicado a respracin espontanea.

PEEP
INCREMENTA CFR Y MEJORA OXIGENACION:
- Recluta alveolos colapsados.
- Distiende alveolos patentes
- Redistribuye fluido pulmonar del alveolo a
espacio perivascular

PEEP
5 cm H2O

CPAP
APLICACIN DE UNA PRESION
POSITIVA CONSTANTE EN CICLO
VENTILATORIO ESPONTANEO
NO DA ASISTENCIA INSPIRATORIA
MECANICA. REQUIERE APARATO RESPIRATORIO
ESPONTANEO Y ACTIVO

IGUALES EFECTOS FISIOLOGICOS

QUE PEEP

CPAP
PUEDE DISMINUIR TRABAJO RESPIRATORIO
VT Y FR DETERMINADA POR EL PACIENTE
FORMA FINAL DE SOPORTE ANTES DE
EXTUBACION

PEEP
10 cm H2O

TIEMPO

PEEP / CPAP
INDICACIONES
- PREVENIR Y/O REVERTIR ATELECTASIAS
- MEJORA OXIGENACION
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
- DISMINUYE GC DEBIDO A INCREMENTO
DE PRESION INTRATORACICA
- BAROTRAUMA
- INCREMENTA PRESION INTRACRANEAL

CMV
LAS RESPIRACIONES CON PRESION
POSITIVA SE ENTREGAN AL PACIENTE
EN INTERVALOS DE TIEMPO
PREDETERMINADOS,
INDEPENDIENTE DEL ESFUERZO O
ACTIVIDAD DEL PACIENTE,
LA MAYORIA DE VECES SEDADOS O
PARALIZADO

CMV
EL SOPORTE VENTILATORIO ES BUENO
PARA INICIAR VM Y ADAPTAR AL
PACIENTE AL APARATO
DESVENTAJAS:
-RIESGOS INDESEABLES DE
SEDORELAJACION: INESTABILIDAD
HEMODINMICA, DESCONEXION
ACCIDENTAL, IMPOSIBILIDAD DE
EVALUACION NEUROLOGICA

CMV
Presin

+10
+3
0

Tiempo

MODOS VENTILATORIOS
Asistida-controlada
Ventilacin Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)
Presin de soporte
Ventilacin de Presin-controlada
Opcin de presin con Volumen-garantizado
Presin Positiva Contnua en Vas Areas
(CPAP)
Presin Positiva al final de la espiracin
(PEEP)

Modos

Modos de Control:
Cada respiracin es apoyada totalmente por el
ventilador
En los modos de control clsicos, los pacientes no
podan respirar excepto a la frecuencia controlada preestablecida.
En los nuevos modos de control
Las mquinas pueden actuar en asistida-controlada
Con un minimo de frecuencia establecida
Todas las respiraciones iniciadas por encima de esa
frecuencia tambin estn completamente apoyadas.

Modos
Modos IMV: Ventilacin Mandatoria Intermitente
No se apoyan las respiraciones por encima
de la frecuencia establecida.

SIMV: ventilador sincroniza la respiracin IMV

con el esfuerzo del paciente.
Presin de Soporate:
Ventilador administra la presin de soporte
Pero sin frecuencia establecida
Presin de soporte puede ser fija o variable
Soporte de volumen
Soporte de volumen asegurado,etc

Asistida-controlada, volumen

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles of Critical Care

Ventilacin Mecnica
Qu podemos manipular
Ventilacin Minuto:
Aumentar la frecuencia respiratoria (FR)
Aumentar el volumen tidal

Gradiente de Presin = Grad A-a

Aumentar la presin atmosfrica, el FiO 2,
Aumentar la ventilacin
Cambiar el RQ

Area de surperficie = volumen de pulmones disponibles

para ventilacin
Aumentar el volumen aumentando la presin de la va area (ej.
Presin media de la va area)

Solubilidad = perfluorocarbonos?

IMV, limitado por volumen

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles of Critical Care

SIMV, limitado porvolumen

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles of Critical Care

Control vs. SIMV

Modo Control
Cada respiracin es
apoyada cualquiera
sea el trigger
No se puede destetar
disminuyendo la FR
Paciente hiperventilar
si est agitado
Asincorna Paciente /
vent y puede necesitar
sedacion +/- paralisis

Modo SIMV
Ventilador trata de
sincronizar con el esfuerzo
del paciente
Paciente respira
espontneamente entre (+/PS)
Aumento del trabajo
respiratorio potencial
Puede haber asincrona
vent/paciente

Trigger
Cmo sabe el ventilador que necesita
dar una respiracin? - Trigger
Esfuerzo del paciente
Tiempo transcurrido
El esfuerzo del paciente puede ser
sentido como un cambio en la presin o
un cambio en el flujo (en el circuito)

Necesita ayuda??
Soporte de presin
Triggering el ventilador requiere cierta cantidad

de trabajo respiratorio
Puede disminuir el trabajo respiratorio dando flujo
durante la inspiracion de las respiraciones
empezadas por el paciente
Puede dadrse con respiraciones espontneas en
modo IMV o en modo nico sin una frecuencia fija
Ciclado a flujo

Modos Avanzados
Control de volumen regulado por
presin (PRVC)
Soporte de Volumen
Relacin Inversa (IRV) o ventilacin
con liberacin de presin de VA (APRV)
Bilevel
Alta frecuencia

PROBLEMAS
Trabaja bien ?

Mirar al paciente !!
Escuchar al paciente !!
Pulsoxxmetro, AGA, EtCO2
RX de trax
Verificar el ventilador (PIP; VT espirado;
alarmas)

PROBLEMAS
Mejorar la Ventilacion y/o Oxigenacion
Puede aumentar la FR (o disminuir la FR si el
problema es atrapamiento de aire)
Puede aumentar VT/PAP para aumentar el VT
Puede aumentar PEEP para ayudar a reclutar
reas colapsadas
Puede aumentar presin de soporte y/o disminuir
sedacion para mejorar el esfuerzo espontneo del
paciente

PROBLEMAS
Cuando en duda DESCONECTAR AL
PACIENTE DEL VENTILADOR e inicar
bolseo
Asegurar bolseo con 100% O2.
Esto elimina el circuito del ventilador como
fuente del problema
Bolseo manual ayuda a medir la distensibildad
del paciente

PROBLEMAS
Primero VA: est bien el TET? (puede
necesitar EtCO2 para confirmar) Est patente?
Est en la posicin correcta?

Luego Respiracin: Se eleva el trax ? MV

presente y simtrico? Cambios al examinar?
Atelectasia, broncoespasmo, pneumotorax,
pneumonia? (Considerar toracocentesis)

Circulacion: shock? Sepsis?

PROBLEMAS
Interaccin Paciente - Ventilador Interaction
Vent debe reconoce el esfuerzo respiratorio
del paciente (trigger)
Vent debe responder a las demandas del
paciente (respuesta)
Vent no debe interferir con los esfuerzos del
paciente (sincrona)

PROBLEMAS
No funciona..
Parmetros correctos ? Modo ?
Necesita el ventilador hacer mas trabajo ?
Paciente no puede hacerlo
Desmejora del proceso subyacente (o nuevo
problema?)

Fuga de aire?
Necesita el paciente ms sedacin ?
Necesita el paciente ser extubado ?
Vent es solo humano..(est trabajando ?)

MUCHAS GRACIAS

Advanced Modes
PRVC
A control mode, which delivers a set
tidal volume with each breath at the
lowest possible peak pressure. Delivers
the breath with a decelerating flow
pattern that is thought to be less injurious
to the lung the guided hand.

Advanced Modes
Volume Support
equivalent to smart pressure support
set a goal tidal volume
the machine watches the delivered
volumes and adjusts the pressure support
to meet desired goal within limits set
by you.

Advanced Modes
Airway Pressure Release Ventilation
Can be thought of as giving a patient two
different levels of CPAP
Set high and low pressures with release time
Length of time at high pressure generally
greater than length of time at low pressure
By releasing to lower pressure, allow lung
volume to decrease to FRC

Advanced Modes
Inverse Ratio Ventilation
Pressure Control Mode
I:E > 1
Can increase MAP without increasing PIP:
improve oxygenation but limit barotrauma
Significant risk for air trapping
Patient will need to be deeply sedated and
perhaps paralyzed as well

Advanced Modes
High Frequency Oscillatory Ventilation
extremely high rates (Hz = 60/min)
tidal volumes < anatomic dead space
set & titrate Mean Airway Pressure
amplitude equivalent to tidal volume
mechanism of gas exchange unclear
traditionally rescue therapy
active expiration

Advanced Modes
High Frequency Oscillatory Ventilation
patient must be paralyzed
cannot suction frequently as disconnecting the
patient from the oscillator can result in volume
loss in the lung
likewise, patient cannot be turned frequently so
decubiti can be an issue
turn and suction patient 1-2x/day if they can
tolerate it

Advanced Modes
Non Invasive Positive Pressure Ventilation
Deliver PS and CPAP via tight fitting mask
(BiPAP: bi-level positive airway pressure)
Can set back up rate
May still need sedation

Initial Settings
Pressure Limited

FiO2
Rate
I-time or I:E ratio
PEEP
PIP or PAP

Volume Limited

FiO2
Rate
I-time or I:E ratio
PEEP
Tidal Volume

These choices are with time - cycled ventilators.

Flow cycled vents are available but not commonly
used in pediatrics.

Initial Settings
Settings
Rate: start with a rate that is somewhat normal;
i.e., 15 for adolescent/child, 20-30 for
infant/small child
FiO2: 100% and wean down
PEEP: 3-5
Control every breath (A/C) or some (SIMV)
Mode ?

Dealers Choice
Volume Limited

Pressure Limited

FiO2
Rate
I-time
PEEP
PIP

MAP

Tidal Volume
& MV) Varies

FiO2
Rate
Tidal Volume
PEEP
I time

MV

PIP ( & MAP)

Varies

Adjustments
To affect
oxygenation,
adjust:
FiO2
PEEP
I time
PIP

To affect
ventilation,
adjust:
Respiratory
Rate

MAP

Tidal Volume

MV

Adjustments
PEEP
Can be used to help prevent alveolar
collapse at end inspiration; it can also
be used to recruit collapsed lung spaces
or to stent open floppy airways

Except...
Is it really that simple ?
Increasing PEEP can increase dead space,
decrease cardiac output, increase V/Q
mismatch
Increasing the respiratory rate can lead to
dynamic hyperinflation (aka auto-PEEP),
resulting in worsening oxygenation and
ventilation

Lowered Expectations
Permissive Hypercapnia
accept higher PaCO2s in exchange for limiting peak
airway pressures
can titrate pH as desired with sodium bicarbonate or
other buffer

Permissive Hypoxemia
accept PaO2 of 55-65; SaO2 88-90% in exchange for
limiting FiO2 (<.60) and PEEP
can maintain oxygen content by keeping hematocrit >
30%

Adjunctive Therapies
Proning
re-expand collapsed dorsal areas of the lung
chest wall has more favorable compliance curve in
prone position
heart moves away from the lungs
net result is usually improved oxygenation
care of patient (suctioning, lines, decubiti) trickier but
not impossible
not everyone maintains their response or even
responds in the first place

Adjunctive Therapies
Inhaled Nitric Oxide
vasodilator with very short half life that can be
delivered via ETT
vasodilate blood vessels that supply ventilated
alveoli and thus improve V/Q
no systemic effects due to rapid inactivation by
binding to hemoglobin
improves oxygenation but does not improve
outcome

Complications
Ventilator Induced Lung Injury
Oxygen toxicity
Barotrauma / Volutrauma
Peak Pressure
Plateau Pressure
Shear Injury (tidal volume)
PEEP

Complications
Cardiovascular Complications
Impaired venous return to RH
Bowing of the Interventricular Septum
Decreased left sided afterload (good)
Altered right sided afterload

Sum Effect..decreased cardiac output

(usually, not always and often we dont even
notice)

Complications
Other Complications
Ventilator Associated Pneumonia
Sinusitis
Sedation
Risks from associated devices (CVLs, Alines)
Unplanned Extubation

Extubation
Weaning
Is the cause of respiratory failure gone or
getting better ?
Is the patient well oxygenated and
ventilated ?
Can the heart tolerate the increased work
of breathing ?

Extubation
Weaning (cont.)
decrease the PEEP (4-5)
decrease the rate
decrease the PIP (as needed)

What you want to do is decrease what

the vent does and see if the patient can
make up the difference.

Extubation
Extubation
Control of airway reflexes
Patent upper airway (air leak around tube?)
Minimal oxygen requirement
Minimal rate
Minimize pressure support (0-10)
Awake patient

Ventilacin Mecnica
Ventiladores aportan gas a los pulmones usando
presin positiva a una cierta frecuencia.
La cantidad de gas enviado puede ser limitado por:
tiempo
presin
volumen

La duracin puede ser ciclada por:

Tiempo
Presin
Flujo.