TUMORES HIPOFISIARIOS

HIPOPITUITARISMO
DIABETES INSPIDA

Dra. Mara Paz del Solar

PATOLOGA HIPOFISIARIA
Hormonas Hipotalmicas
GHRH: hormona liberadora
de GH
TRH: Hormona liberadora de
TSH y de PRL.
CRH: hormona
liberadora de ACTH.
GnRH: hormona
liberadora de FSH-LH.
Somatostatina: inhibe
secrecin de GH.
Dopamina: inhibe
secrecin de PRL.
ADH
(vasopresina).
Oxitocina.

PATOLOGA HIPOFISIARIA
Tumores

regin hipofisiaria

Adenomas hipofisiarios funcionantes.

Acromegalia.
Prolactinoma.
Enfermedad de Cushing.
Adenoma
productor de TSH.
Adenoma productor de
gonadotripinas
Adenomas hipofisiarios no funcionantes.
Otros procesos expasivos de la regin hipotalmicohipofisiaria.

Hipopituitarismo.
Diabetes

Inspida.

1. Los tumores de la regin

hipofisiaria pueden caracterizarse
por, excepto:
a) Hiperfuncin de una
hormona.
b) Hiperfuncin de todas las
hormonas.
c) Hipofuncin de todas las
hormonas.
d) Ser no funcionantes.
e) Ser un hallazgo.

TUMORES DE LA REGIN
HIPOFISIARIA

Estn ubicados en la silla turca.

Se originan en clulas propias de la hipfisis
(adenomas hipofisiarios) o en estructuras asociadas
con invasin a la silla turca.
Las manifestaciones clnicas pueden ser:
Por crecimiento y compresin del Tu (efecto de
masa), y/o
Por alteracin en secrecin hormonal: por
exceso de hormona de Tu funcionante y/o
compresin de las clulas hipofisiarias normales.

ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Los adenomas hipofisiarios pueden ser:
Microadenomas de menos de 1cm
Macroadenomas de 1 cm o ms
Incidentaloma hipofisiario: Tu hipofisiario
asintomtico, como hallazgo de TAC o RNM
cerebral, solicitada por otra causa, o en
autopsia. Puede presentarse en un 10% a 20%
de la poblacin general.

2. De las siguientes caractersticas,

cul se puede atribuir a efecto de
masa de un tumor?
a) Ceguera.
b) Prdida del olfato.
c) Diplopia.
d) Pubertad precoz.
e) Diabetes inspida.

ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Manifestaciones por
efecto de masa

Dependen de direccin
del crecimiento
Hacia adelante: seno
esfenoidal, rinorraquia.
Posterior: compromiso
del tronco cerebral.
Supraselar: compromiso
del quiasma ptico con
hemianopsia bitemporal.

ADENOMAS HIPOFISIARIOS

Crecimiento
Paraselar:

Quiasma ptico

hacia seno cavernoso,

compromiso de III, Hipfisis
IV, VI pares
craneanos con
alteracin de la
Seno
motilidad ocular.

esfenoidal

Seno
cavernoso

III par
IV par
V par rama
oftlmica

Arteria
cartida

VI par

3. Cul es el adenoma
hipofisiario ms frecuente?
a) Adenoma productor de
GH.
b) Adenoma no funcionante.
c) Prolactinoma.
d) Adenoma productor de
ACTH.
e) Tirotropinoma.

ADENOMAS HIPOFISIARIOS
TSH 1%

Distribucin

PRL 40%

ACTH
10%

No Funcionantes
34%

GH 15%

ADENOMAS FUNCIONANTES
PROLACTINOMA
Clnica

Hipogonadismo hipogonadotropo
: oligomenorrea o amenorrea secundaria,
anovulacin con infertilidad. Disminucin de la lbido,
sntomas de hipoestrogenismo (bochornos, sequedad
vaginal). Galactorrea (en 70% de hiperPRL).
: disminucin de la lbido, impotencia.
Osteopenia-osteoporosis.
Sntomas por efecto de masa: Cefalea o alteraciones
visuales (en tumores > 10mm), hipopituitarismo.

PROLACTINOMA
Laboratorio

PRL 100-200: puede ser por compresin del tallo

hipofisiario.
PRL >200: Tu productor de PRL, el tamao del Tu
se correlaciona con los niveles de PRL.

Imgenes

RNM de silla turca sin/con gadolinio.

4. La acromegalia se caracteriza
por:
a) Ser debida a un microadenoma
en la mayora de los casos.
b) Tener mayor mortalidad por
patologa cardiovascular.
c) Haber predominio de crecimiento
de huesos largos.
d) Tener ms riesgo de carcinoma
de hipfisis.
e) Presentarse con mayor frecuencia
antes de los 20 aos.

ADENOMAS FUNCIONANTES
ACROMEGALIA

Sindrome producido por exceso de Hormona del

Crecimiento (GH) la cual se secreta en forma
mantenida y en forma autnoma.
95% son por adenoma hipofisiario.
Incidencia 3-4/milln al ao.
Edad de presentacin 30-50 aos.
75% son macroadenomas.
Inicio prepuberal: gigantismo.
Inicio postpuberal: acromegalia.

ACROMEGALIA
Clnica

Debida a accin trfica de GH en forma directa o

indirecta por IGF1 (producida en hgado por
estmulo de GH) en todos los tejidos.
Efectos
somticos.
Efectos metablicos.
Clnica de presentacin insidiosa, diagnstico de la
enfermedad se realiza 10-12 aos post inicio.

ACROMEGALIA
Clnica

Alteracin osteomuscular:

Aumento tamao seo, grosor

de la piel y tej subcutneo.
Aumento del tamao de
manos y pies.
Rasgos faciales toscos
(prominencia de huesos
frontales, prognatismo,
separacin de dientes).
Artropata, atrapamiento
neurolgico.

ACROMEGALIA
Clnica
Efectos cardiovasculares

HTA,
cardiopata coronaria precoz.
Hipertrofia del
ventrculo izquierdo. Miocardiopata hipertrfica
asociada a arritmias, disfuncin diastlica del VI.
ICC.
Piel y fanreos
Piel gruesa.
Sudoracin de mal olor precoz.
Mayor crecimiento del pelo, hirsutismo.
Hipogonadismo, galactorrea.

ACROMEGALIA
Clnica

Tejidos blandos

Macroglosia.
Aumento de tejido
faringolarngeo con voz ronca y apnea del sueo
(ronquido, cefalea matinal).
Visceromegalias: Corazn, hgado, rin, BMN.
Tumores: mioma, plipos intestinales, Ca de colon.
Sntomas por efecto de masa.
Alteraciones metablicas: lipolisis (hiperTG), efecto
hiperglicemiante, retencin de fosfato, hipercalciuria

5. El examen de screening de
acromegalia es:
a) Medicin de IGF1
basal.
b) Medicin de GH basal.
c) PTGO con medicin
de IGF1.
d) Medicin de GHRH.
e) RNM de silla turca.

ACROMEGALIA
Estudio

Laboratorio

Glicemia alta (50% I

a G, 25% DM2). Hipertrigliceridemia.
Hipercalciuria, hiperfosfemia. Hiperprolactinemia
en 30%, por produccin asociada del tumor o por
compresin del tallo.

ACROMEGALIA
Estudio

Medicin de IGF1
Debe informarse valores normales para edad y
sexo.
Test de tolerancia a la glucosa con medicin de GH.
Se mide GH en ayunas y a 1 y 2 hrs post 75 grs de
glucosa Normal: supresin a < 1g/ml.
Evaluacin del resto de los ejes.
Con GH < 1g/ml en PTGO e IGF1 dentro del rango
normal para edad y sexo se descarta Acromegalia.

ACROMEGALIA
Estudio

Imgenes

con/sin gadolinio.

RNM de silla turca

Evaluacin neurooftalmolgica
Campimetra visual.

ACROMEGALIA
Tratamiento

Objetivos

Extirpar el tumor.
Normalizar los niveles de IGF1 y lograr
una respuesta normal (supresiva) a PTGO.
Evitar recidivas.
Conservacin de
funcin hipofisiaria.
Mejorar la calidad de vida
y el riesgo de morbi-mortalidad.

ACROMEGALIA
Tratamiento

Ciruga transesfenoidal: debe ser realizada por

neurocirujano experto. En caso de contraindicacin
de ciruga o sin control de enfermedad posterior a
ella, uso de otro tto.
Frmacos anlogos de la somastotatina: octreotide,
lanreotide. Puede usarse previo o post a ciruga, o
post RT esperando efecto.
Radioterapia: hace efecto a los 10-20 aos.

ACROMEGALIA
Ciruga Transesfenoidal

6. Mujer de 52 aos con aumento de peso

progresivo, fatigabilidad. Al examen fsico
hay HTA, obesidad central, estras
violceas anchas, facie cushingoide
Cmo la estudia?
a) Cortisol plasmtico basal,
ACTH.
b) ACTH, ELP.
c) Cortisol libre urinario de
24 hrs, ACTH.
d) CRH, ACTH.
e) Cortisol libre urinario de
24 hrs, CRH.

ADENOMA PRODUCTOR DE
ACTH
Enfermedad de Cushing.

Causa el 65-70% de los casos de sindrome de

Cushing y constituye el 10% del total de los
adenomas hipofisiarios.
Se caracteriza por secrecin autnoma de ACTH
que estimula a nivel de la corteza suprarrenal
produciendo exceso de glucocorticoides.
Mayora son microadenomas (menores de 1cm).

ADENOMA PRODUCTOR DE
ACTH

El diagnstico es por exmenes de laboratorio.

RNM de silla turca permite identificar el adenoma en
50 a 80 % de los casos.
En casos en que no hay tumor identificable se
realiza cateterismo de senos petrosos inferiores con
medicin local de ACTH. Determina lateralizacin.
Tratamiento es quirrgico va transesfenoidal.
RT complementaria.

ADENOMA PRODUCTOR DE
TSH

Menos del 1% de los tumores hipofisiarios.

Clnica: tirotoxicosis asociada a bocio sin
oftalmopata ni dermopata de Graves.
Laboratorio: hormonas tiroideas altas (T3, T4, T4L) y
TSH alta o inapropiadamente normal.
Frecuentemente es macroadenoma.
Tratamiento quirrgico, previo control del
hipertiroidismo.
RT u octreotide complementario, si es necesario.

ADENOMA PRODUCTOR DE
GONADOTROPINAS

La mayora son no funcionantes.

Clnica: hiperestimulacin ovrica en la mujer
premenopusica con alteraciones menstruales.
Laboratorio: exceso de FSH, LH y estradiol en la
mujer o testosterona en el hombre. Frecuentemente
hay aumento de las subunidades y de las
gonadotropinas.
Ecografa ginecolgica: ovarios con mltiples
quistes y engrosamiento endometrial.
Tratamiento es quirrgico con reseccin
transesfenoidal del tumor.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Son el 34% de los adenomas hipofisiarios.
Por definicin no presentan hiperfuncin
hormonal.
En estudio histolgico e IHQ, la mayora son
productores de gonadotropinas con secrecin
a circulacin baja para ser detectada.
Ms frecuente alrededor de los 50 aos.

7. En el adenoma hipofisiario no
funcionante se puede encontrar:
a) Prolactina y TSH altos.
b) Estradiol y FSH altos.
c) Prolactina alta e IGF1
bajo.
d) Prolactina y ACTH bajas.
e) GH alta y ACTH baja.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Clnica
Tumores silentes que se presentan clnicamente
como macroadenomas con sntomas compresivos.
Sntomas neurolgicos
Compromiso visual
con defectos en campo visual, disminucin de la
agudeza visual.
Cefalea, rinorrea de
LCR.
Sindrome del seno cavernoso.
Diplopia.
Apopleja hipofisiaria.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Clnica

Sntomas endocrinos

Dficit de uno
o ms ejes hipofisiarios (hipopituitarismo).
Sntomas de hipogonadismo por compresin
de gonadotropos normales o por presencia de
hiperprolactinemia por compresin del tallo
hipofisiario.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Estudio

RNM de silla turca

sin/con gadolinio:
Muestra presencia de
Tu frecuentemente
macroadenoma con
extensin extraselar.

Campo visual

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Estudio

Laboratorio

Frente a Tu
hipofisiario hay que evaluar la funcin de todos los
ejes:
PRL (permite descartar
Prolactinoma).
T4 libre.
IGF1
(ms importante en nios).
Cortisol basal.
FSH, LH (30% de Tu con aumento), y sus
subunidades.
Estradiol,
Testosterona.
Puede ser til los estudios de estimulacin de los
diferentes ejes que evalan reserva hipofisiaria.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
Tratamiento

Ciruga va transesfenoidal

Reseccin

total o parcial del tumor.

Radioterapia

Complementaria en

caso de remanente tumoral o recidiva posterior.

Sustitucin de ejes deficientes

Levotiroxina, cortisol, TRH, testosterona.

OTROS PROCESOS EXPANSIVOS DE

LA REGIN HIPOTLAMO
HIPOFISIARIA
Tumores extra-hipofisiarios que crecen hacia la
silla turca: craneofaringioma, meningioma,
glioma, germinoma, quiste de bolsa de Rathke.
Metstasis a silla turca: Ca pulmn, mama.
Causas vasculares e inflamatorias de
crecimiento selar: aneurisma carotdeo, lesiones
granulomatosas.

8. En relacin a la silla turca

vaca se puede afirmar que:
a) Puede presentarse luego de
una apopleja hipofisiaria.
b) Se debe a agenesia
congnita de la silla turca.
c) Siempre hay hipofuncin
hipofisiaria.
d) Se presenta con colapso de
la silla turca.
e) Se asocia a hiperfuncin
hipofisiaria.

OTROS PROCESOS EXPANSIVOS DE

LA REGIN HIPOTALMICOHIPOFISIARIA
Silla turca vaca o
aracnoidocele selar:

Entrada de LCR hacia

silla turca.
1ria sin lesin hipofisiaria
previa. En general no se
asocia a disfuncin
hipofisiaria.
2ria con lesin previa ej. Tu
hipofisiario sometido a tto
quirrgico, o post necrosis
(apoplejia hipofisiaria).

HIPOPITUITARISMO
Dficit de una o ms hormonas hipofisiarias por
patologa 1ria de la hipfisis o por alteracin del
hipotlamo. El compromiso de todos los ejes se
llama panhipopituitarismo.
Clnica variable, depende de velocidad de
instalacin del dficit, y de eje comprometido.
Compromiso ms frecuente GH luego FSH-LH
ACTH, TSH y Prolactina.

HIPOPITUITARISMO
Causas

Tumorales
Adenomas hipofisiarios.
Otros Tu
de regin selar o paraselar (craneofaringioma etc).
Metstasis a silla turca.

Iatrognicas
Hipofisectoma.

Radioterapia.

HIPOPITUITARISMO
Causas

Autoinmune: Hipofisitis linfocitaria.

Vasculares: Sindrome de Sheehan
Apopleja hipofisiaria, etc
Infecciosas: Absesos, TBC, Micosis.
Granulomatosas: Sarcoidosis, Histiocitosis X.
Infiltrativas: hemocromatosis.
Traumticas: TEC.
Congnitas: mutacin gen Prop-1, Pit-1

HIPOPITUITARISMO

Seccin o compresin
del tallo hipofisiario
Puede ser por Tu,
traumtica,
iatrognica, granulomatosa.
Compromiso de
neurohipfisis en 80%, da
diabetes inspida.
Hipopituitarismo por falta de
hormonas
liberadoras de
hipotlamo, asociada a

HIPOPITUITARISMO
Hipofisitis

autoinmune o linfocitaria.

Presentacin ms frecuente en embarazo tardo o

postparto.
Asociacin a otras endocrinopatas (sindrome
poliglandular autoinmune).

HIPOPITUITARISMO
Sindrome

de Sheehan

Hipfisis crece al doble durante embarazo

crendose un desequilibrio entre masa celular y
vascularizacin.
En caso de hemorragia extrema en parto se
produce hipovolemia, infarto y posterior necrosis
hipofisiaria.
Se manifiesta con ausencia de lactancia y
amenorrea persistente postparto, luego se presenta
insuficiencia SR, e hipotiroidismo.
Puede diagnosticarse aos despus por cuadro
intercurrente que desencadena insuficiencia
suprarrenal aguda.

9. Dentro del cuadro clnico de

hipopituitarismo se puede ver:
a) Poliuria, y caida del vello sexual.
b) Rasgos faciales toscos y
oliguria.
c) Estras violceas anchas e
hipogonadismo.
d) Pubertad retrasada y
galactorrea.
e) Hipotiroidismo y ovarios
poliqusticos.

HIPOPITUITARISMO
Clnica

Dficit de GH
Nios: Retraso de talla, talla baja, adiposidad
aumentada.
Adultos: Adiposidad central aumentada, masa
magra disminuida, capacidad fsica disminuida,
aumento del colesterol LDL , aumento del riesgo
cardiovascular, disminucin de la densidad sea,
disminucin de la sensacin de bienestar y
aislamiento social.

HIPOPITUITARISMO

Dficit de Gonadotropinas
Nios: pubertad retrasada o
ausente.
Mujeres: amenorrea,
oligomenorrea, anovulacin,
baja lbido, atrofia mamaria,
osteoporosis, prdida del vello
pbico.
Hombres: Infertilidad,
impotencia, disminucin de
lbido, disminucin de fuerza y
masas musculares, disminucin
de masa sea, regresin de
caracteres sexuales 2rios,
aumento de arrugas cutneas,
hipotrofia testicular, eritropoyesis
disminuda.

HIPOPITUITARISMO
Dficit

de TSH

Dficit

de ACTH

Nios: retardo del

crecimiento.
Adultos: Intolerancia al fro, constipacin,
fatigabilidad, piel seca, hiporreflexia.

Agudo: debilidad,
astenia, dolores abdominales, nuseas, vmitos,
colapso cardiovascular.
Crnico: debilidad, astenia, baja de peso,
hipoglicemia. No hay hiperpigmentacin ni
hiperkalemia.

HIPOPITUITARISMO
Dficit de prolactina: agalactia en el post parto.
Dficit de vasopresina (ADH): diabetes inspida.
La presencia de diabetes inspida sugiere
compromiso suprahipofisiario: craneofaringioma,
enfermedades infiltrativas, metstasis.

HIPOPITUITARISMO
Estudio

Exmenes hormonales basales:

Hormonas efectoras de rgano blanco: cortisol, T4,
Estradiol, testosterona, IGF1.
Tropinas
hipofisiarias normales o bajas.
Pruebas funcionales de estmulo: se realizan
cuando el dficit de hormonas efectoras no es
evidente. Estudian reserva hipofisiaria.

HIPOPITUITARISMO
Exmenes Hormonales Basales
Dficit 1ario

Dficit 2ario

Tiroides

TSH ; T4 N-

TSH N- ; T4

Suprarrenal

ACTH ; Cortisol
Cortisol

ACTH N- ;

Ovario

FSH ; E2

Testculo LH ; Test.
GH

(IGF1 ) *

PRL

PRL N-

FSH N- ; E2
LH N- ; Test.
(IGF1 ) *
PRL N-

* = el diagnstico se basa en test de estmulo

10. Paciente de 45 aos con antecedente

de hemorragia post parto a los 24 aos,
consulta por CEG progresivo, cul es el
manejo inicial?:
a) Tto con levotiroxina.
b) Tto con hormona del
crecimiento.
c) Tto con cortisol.
d) Tto con E+P.
e) Tto con anlogo de
prolactina.

HIPOPITUITARISMO
Tratamiento

Sustitucin hormonal de ejes deficitarios.

Eje corticotropo: cortisol: 20-10 mgs.
Prednisona 7.5 mgs.
Eje tirotropo: levotiroxina, dosis para mantener T4
normal.
Eje gonadotropo: Hormonas sexuales
Mujer: E+P.
Hombre:
Testosterona.
Eje somatotropo:
Hormona de
crecimiento: importante en nios.

DIABETES INSPIDA

Cuadro caracterizado por poliuria con volumen

urinario > 40 ml/kg/da (>3 lts al da).
Orina diluida.
Plasma concentrado.
Puede ser diabetes inspida
Central: ADH baja por dficit secretor del
hipotlamo-neurohipfisis.
Nefrognica: resistencia del efector renal, ADH alta.
Se manifiesta clnicamente con poliuria, sed,
polidipsia.

DIABETES INSPIDA
Causas
DI central

Idioptica.
Tumores y quistes intra o
supraselares:
craneofaringiomas, quistes
bolsa Rathke, metstasis.
Ciruga hipofisiaria, TEC.
Enfermedades Infiltrativas o
infecciosas locales:
sarcoidosis, histiocitosis X,
TBC, abscesos.

DI Nefrognica

Enfs. renales crnicas:

destruccin tubular, prdida
gradiente osmolalidad medular.
Hipopotasemia crnica:
interfiere con accin ADH y
altera tonicidad medular.
Hipercalcemia crnica: id.
Litio: Interfiere con accin ADH.
Congnita o familiar:
mutaciones receptor.

DIABETES INSPIDA
Estudio

Glicemia, ELP, BUN, Creatinina, Calcemia. OC.

Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Diabetes inspida cursa con osmolaridad
plasmtica aumentada y osmolaridad urinaria
disminuida.
Test de privacin de agua.
DI Central: investigar la
causa con RNM de hipotlamo
y silla turca.
DI Nefrognica: investigar y
corregir factores causales.

DIABETES INSPIDA
Tratamiento

Diabetes inspida central: DDAVP en aerosol

intranasal (1-2 puffs/da) Tambin existe DDAVP en
tabletas e inyectable.
DI Nefrognica idioptica: Hidroclorotiazida 25
mg/da + dieta hiposdica para inducir leve
hipovolemia que aumente la reabsorcin del
filtrado glomerular en el tbulo proximal y
disminuya la entrega a segmentos distales.