Es una parte de la Historia Clnica Integral, que

consiste en la exploracin y descripcin

minuciosa, ordenada y sistemtica de las
alteraciones mentales del paciente en un
momento determinado (corte transversal).

Evaluacin del estado mental actual del paciente a

travs de la entrevista, la observacin y la
informacin aportada por algn familiar o amigo.

Evaluacin de las funciones mentales

Bases para el dx. Psiquitrico y la valoracin

clnica mdica

Habitus exterior (aspecto y actitud)

Nivel de Conciencia
Orientacin
Atencin
Memoria
Inteligencia
Lenguaje
Pensamiento
Afecto
Sensopercepcin
Psicomotricidad
Conciencia de enfermedad
Juicio de realidad

Objetivo: valorar en forma cuantitativa y cualitativa en un

momento dado las funciones mentales del paciente.

O. Al Examen Mental se encuentra masculino de edad aparente similar

a la cronolgica, ntegro, aparentemente bien conformado,
ectomrfico, viste ropas de hospital; buenas condiciones de higiene y
malas de alio. Somnoliento, marcha tambaleante por los efectos de
los benzodiacepnicos, posicin libremente escogida, parcialmente
cooperador a la entrevista. Atencin y
comprensin disminuidas.
Orientado en persona y circunstancia, desorientado en tiempo y lugar.
Lenguaje verbal espontneo, disminuido en volumen y velocidad.
Discurso coherente, incongruente por momentos, parco, llega a metas
con mucha ayuda y nicamente contesta con frases cortas. Contenido
del pensamiento: presenta ideas delirantes de grandeza, paranoides y
de referencia Yo soy sobrino de un poltico, por eso siempre me vigila
la polica, los judiciales y hasta la CIA, para cuidarme. Tengo que salir
de aqu porque yo organizo los eventos de todo Mxico, soy hiper
famoso, todo mundo me conoce y ahorita tengo contratos por millones
de pesos sic. Niega y no impresiona en este momento alteraciones de
la sensopercepcin. Niega en este momento ideas suicidas u
homicidas. Afecto expansivo con adecuada resonancia. Juicios auto y
heterocrtico desviados fuera de la realidad. Funciones mentales
superiores no valorables en su totalidad en este momento. Nula
conciencia de enfermedad mental. Pobre proyeccin a futuro.

IDEAS DELIRANTES SISTEMATIZADAS DE CONTENIDO MSTICO-RELIGIOSO Y ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES

CARACTERIZADAS POR ALUCINACIONES VISUALES SIMPLES APARENTEMENTE SINDESENCADENANTE IDENTIFICADO POR
EL PACIENTE, POSTERIORMENTE HACE2 DAS SE AGREGA APATA AL MEDIO EXTERNO, NIMO DEPRIMIDO Y ANOREXIA DE
2 DAS DE EVOLUCINLA MADRE REFIERE QUE DURANTE SU ESTANCIA EN EL NOSOCOMIO PRESENT PERIODOS DE
AGITACIN PSICOMOTRZ, SE QUIT BRUSCAMENTE LOS ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Y LAROPA SALINDOSE DE SU
CUARTO,
POR
LO
QUE
TUVO
QUE
MANTENERSE
CON
SUJECIN
GENTIL
A
4
PUNTOS.
AL ENTREVISTAR DIRECTAMENTE AL PACIENTE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO HACE 2 SEMANAS CON LA PRESENCIA
DEALUCINACIONES VISUALES SIMPLES "VEO LUCES Y MUCHOS COLORES CUANDO LOGRO VER CLARO, EN OCASIONES
VEO COSAS BORROSAS" SIC. PAC. ACOMPAADAS DE IDEAS DELIRANTES DE CONTENIDO MSTICO-RELIGOSO:CUANDO
SIENTO ESA LUZ ENGO PAZ EN MI VIDA, SIENTO QUE NO NECESITO NADA CUANDO ME SUCEDE, ES CUANDO ME HACE
SENTIR VIVO, ME DOY CUENTA DE LOHERMOSO DE STE MUNDO Y DE QUE TODOS TENEMOS UNA MISIN EN ESTA
VIDA.HE SENTIDO QUE DIOS ME PENETRA Y EMPIEZO POCO A POCO A ENTENDER LO QUE ANTES NO VEA" SIC PAC.
POSTERIORMENTE HACE3 DAS SE AGREGAN ALUCINACIONES AUDITIVAS "ESCUCHO VOCES QUE ME DICEN QUE BUSQUE
EL EQUILIBRIO, ME DICEN MUCHAS COSAS, ME DICEN QUE HAY QUE ESCUCHAR" SIC. PAC. SNTOMAS QUE HAN
PROGRESADO EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, DE IGUAL FORMA COMENTA LA NECESIDAD ENCONTRARLE ORDEN Y
RELACIN A LAS COSAS Y A LAS SITUACIONES. EL DA DE AYER PRESENTA PERIODO DE AGRESIVIDAD HETERODIRIGIDA
EN REA LABORAL Y AL CUESTIONAR LA RAZN COMENTA LO SIGUIENTE " SENTLA NECESIDAD DE PENSAR, SENTA
MUCHO MIEDO, MUCHA FURIA CONTROLADAY NO RESIST, EMPEC A VER A MI MADRE CON DESCONFIANZA, CREA QUE
LA GENTE ME HARA DAO PORLO QUE EMPEC A FORCEJEAR CON LAS PERSONAS QUE INTENTABAN CONTENERME, YA
DESPUS NO ME ACUERDO QUE PAS" SIC. PAC. DURANTE EL RELATO PRESENTA LABILIDAD EMOCIONAL YLLANTO EN
VARIAS OCASIONES. REFIERE QUE DURANTE EL CURSO CLNICO HA PRESENTADO IDEAS DELIRANTES DE REFERENCIA AL
PERCIBIR "MENSAJES OCULTOS" QUE SOLO L PUEDE INTERPRETAR, ENVIADOS POR DIOS PARA LOGRAR EL EQUILIBRIO Y
LA ARMONA Y QUE LA HUMANIDAD SE MANTENGA UNIDA. DESDE EL PUNTO DE VISTA AFECTIVO DE REFIERE
DEPRIMIDO" () CON DIFICULTAD PARA MANTENER EL ESTADO DE ALERTA, POCO COOPERADOR DURANTE LA
ENTREVISTA. HIPOPROSXICO, COMPRENSIN DISMINUIDA. ORIENTADO EN PERSONA YLUGAR, DESORIENTADO EN
TIEMPO Y SITUACIN. LENAGUAJE VERBAL CON TONO,VOLUMEN, VELOCIDAD Y CLARIDAD COMPROMETIDOS. DISCURSO
PARCO, COHERENTE E INCONGRUENTE CON LA REALIDAD. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO DONDE SE IDENTIFICAN IDEAS
DELIRANTES DE REFERENCIA Y DE CONTENIDO MSTICO-RELIGIOSO. DURANTELA VALORACIN NO IMPRESIONA
ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES, SIN EMBARGO DEBIDO A SU COMPROMISO DEL ESTADO DE ALERTA STA
SITUACIN NO ES CONFIABLE. NO ES POSIBLE VALORAR FUNCIONES MENTALES SUPERIORES. JUICIO FUERA DEL MARCO
DE LA REALIDAD. NIMO REFERIDO COMO "DEPRIMIDO" AFECTO HIPOTMICO DE
COMO "DEPRIMIDO" AFECTO
HIPOTMICO DE BAJA RESONANCIA. NULA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL Y SIN PROYECCIN A FUTURO.

HBITUS EXTERIOR
Sexo.
Edad aparente: mayor, igual, menor, semejante, similar, concordante,
parecida,.. a la cronolgica
Raza: blanca, negra, amarilla, mestiza, asitica..
Aseo y alio: En malas, regulares, adecuadas, exageradas, psimas,.., condiciones de..
Vestimenta: ropas de hospital, uniforme, traje, rota, sucia,.. Etc.
Talla: alta, baja, mediana, promedio, normal.
Constitucin (Sheldon y Stevens): endo, meso, ectomrfico.
Integridad: ntegro, ausencia de..
Conformacin: bien, mal, regular por o a expensas de.
Marcha: normal, del cegador, parkinsoniana, del gallo

Indumentaria y porte del enfermo

Higiene y alio
Accesorios
Extravagancia en el vestir
Empleo de colores vivos o contrastes bruscos
Adorno con aditamentos extraos
Esmero exagerado en el vestir
Ropa sucia
Desorden
Despreocupacin por el aseo y cuidados
personales
Presencia de cicatrices o tatuajes

CONDUCTA MOTORA
Alteraciones:
Tics
Manierismos
Gestos
Guios
Tremor
Ecopraxia
Catatonia

ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta
Somnoliento
Obnubilado
Indiferente al medio
Confusin
Estupor/sopor
Coma (diferenciar con
[Coma Vigil])

Mutismo Acintico

Somnolencia: Estado intermedio

entre el sueo y la vspera en el que la
persona no ha perdido del todo la
conciencia.

Obnubilacin: perturbacin en la
percepcin de la informacin sensorial.
Claridad mental incompleta con
alteraciones perceptivas

(Diccionari Enciclopdic de Medicina,2000)

Confusin: perturbar,desordenar; el
paciente presenta desorientacin y le es
difcil distinguir las percepciones

Estupor/sopor:

Falta de reactividad y
desconexin con el entorno; reacciones
psicomotoras rudimentarias de
gesticulaciones, balbuceo de palabras o
movimientos desordenados.

Coma:

grado extremo de
obnubilacin,
hay prdida completa de la conciencia,
que no
registra ningn evento. Inhibicin
psicomotora
completa, no hay respuesta a estmulos
externos.

Estado delirioso:
Compromiso de la funcin de interioridad de la

conciencia, que al romperse provoca en el paciente

una confusin entre las vivencias de su
subjetividad: sentimientos, representaciones,
pensamientos, sensaciones y percepciones

Estado crepuscular: (estrechamiento

de la conciencia)
Episodio breve de desorden psictico con

perturbacin afectiva (pnico, clera,

xtasis etc.) y puede presentarse tambin
perturbacin perceptual (alucinaciones
visuales),

Vigilancia o estado de vigilia:

Estado consciente que se caracteriza por un

alto nivel de actividad, en especial en relacin

al intercambio de informacin entre el sujeto y
su medio ambiente.
La mantencin de la conducta de alerta
depende del nivel de informacin sensorial
que puede entrar y del nivel de salida de
informacin motora.

ORIENTACIN
Autopsquica:
Persona
Alopsquica:
Tiempo
Lugar
Situacin/circunstancia

MEMORIA
Memoria de fijacin
Memoria de evocacin al minuto
Memoria de evocacin a los cinco minutos
Memoria de hechos recientes
Memoria de hechos remotos

MEMORIA
Amnesias
Paramnesias
Dj Vu, Jamais V, Confabulacin

ATENCIN

Activa o centrpeta

Centrada en el entrevistador

Pasiva o centrfuga

Centrada en el exterior

Alteraciones

Hiperprosexia e Hipoprosexia
Estados de Trance

LENGUAJE
Tono

Normal
Agudo
Grave

Velocidad

Aumentada - Taquilalia
Disminuida Bradilalia

Volumen

Aumentado
Disminuido

Valorar disartrias, dislalias, disfonas,

afasias

DISCURSO
Coherencia
Congruencia
Curso y metas

Lineal
Tangencial
Circunstancial
Circunloquial
Asociacin por consonancia

PENSAMIENTO
Contenido

Ideas
Ideas
Ideas
Ideas
Ideas

delirantes
deliroides (sobrevaloradas)
obsesivas
hipocondracas
fbicas

Flujo

Circunstancial.
Tangencial.
Bloqueo o deprivacin.
Descarrilamiento.
Perseveracin.
Verbigeracin.
Ecolalia
Pararespuestas.

Ideas delirantes o delirios:

* Significado errneo.
* Irreductibles.
* Carcter interno.
Ejemplos:
Megalmanas o de grandeza.
Mstico-religiosas
Erotomanas
Celotpicas
Somticas
Paranoides

ESTADO DE NIMO Y AFECTO

Afecto
Eutimia
Hipotimia
Euforia
Disforia
EVALUAR RESONANCIA IDEOAFECTIVA

ESTADO DE NIMO
Otras Alteraciones:
Anhedonia
Alexitimia
Ansiedad

 Tristeza
Exaltacin
Ideas de minusvala
Desesperanza
Ideas de muerte
Ideas suicidas u homicidas
No estructuradas, parcialmente estructuradas, bien
estructuradas.

SENSOPERCEPCIN
Ilusiones
Percepcin falseada o distorsionada de un objeto real.
Esta deformacin se da en relacin a la atencin, afectividad y conciencia.
Interpretacin alterada de la percepcin

Alucinaciones
Una percepcin sin objeto real, sin el estmulo externo correspondiente
Conducta alucinatoria (p. Ej. Soliloquios)

Son corpreas, diseo determinado, con frescura sensorial, constantes,

independientes de la voluntad y admitidas pasivamente.

 Desde simples y elementales (figuras,

manchas), hasta muy complejas

Nitidez variable

Desde voces definidas y reconocibles,

imgenes claras, sensaciones tctiles
precisas, olores y sabores definidos, hasta
murmullos, imgenes borrosas, sensaciones
tctiles imprecisas.

El juicio de realidad sobre la alucinacin

puede oscilar desde la completa certeza

de una realidad, la duda y hasta
considerarse irreales (alucinosis)

Juicios
Autocrtico
Heterocrtico
Conservado dentro de la realidad
Fuera de la realidad

FMS conservadas o afectadas (especificar cules

clculo, memoria, abstraccin, lgica)
Psicomotricidad

Hipercinecia
Bradicinecia
Inquietud psicomotriz
Acatisia
Agitacin psicomotriz
Catatonia
Negativismo activo o pasivo

Conciencia de enfermedad mental (NUNCA insight)

Proyeccin a futuro.