Sanitation Intervention on SoilTransmitted Helminth

Reinfection: A ClusterRandomized Trial

Matthew C. Freeman, *Thomas Clasen, Simon J. Brooker, Daniel O.
Akoko, and Richard Rheingans

Introduo
+ 2bi esto infectados
com HTS
Crianas em idade escolar exibem
a maior
morbidade

Introduo
A infeco HTS diretamente relacionada exposio
fecal:
Ingesto
Exposio da pele

Infeco crnica intensa pode afetar negativamente o

crescimento e desenvolvimento cognitivo em crianas em
idade escolar.

Introduo
Tratamento de crianas em idade escolar - geralmente
atravs de desparasitao nas escolas pode tambm
reduzir as taxas de infeco entre crianas no
tratadas e membros da comunidade.
Na ausncia de medidas de controle destinadas a
reduzir a exposio, o tratamento de infeces HTS
seguido por reinfeco, necessitando de tratamentos
repetidos.
Apesar do Tratamento, necessrio que haja reduo
exposio ambiental infeco atravs de um melhor
saneamento e medidas de higiene.

Introduo
Cobertura domiciliar de gua e
saneamento so medidos pelo Programa
de Monitorizao Conjunta para gua e
Saneamento (UNICEF)/(OMS)
Pouco se sabe sobre o acesso global de
gua, saneamento e higiene (WASH)
em escolas

Em 2008, a UNICEF estima:

46% das escolas tinham
abastecimento de gua
37% tinham sanitrios.
Poucos estudos avaliaram o impacto de um programa escolar WASH programa para
mitigar
a infeco HTS.

Objetivo do Estudo
Relato de resultados de um estudo randomizado-cluster que
investigou o impacto de um programa WASH em escolas na
reduo da reinfeco com espcies HTS aps tratamento
anti-helmntico, em comparao com os alunos que
receberam desparasitao sozinho.
O estudo foi agrupado dentro de dentro de um grande estudo
que avaliou o impacto na sade com um melhor acesso a WASH
nas escolas em absentismo e doenas diarreicas.

Mtodos

Forma e Plano de fundo de estudo

O estudo consistia no impacto das melhorias feitas nas
escolas com os programas WASH nas infeces de geohelmintos;
Foram comparados os padres de infeces entre os alunos
de escolas que receberam os programas WASH (grupo de
interveno) e os alunos de escolas que receberam apenas
anti-helmnticos (grupo controle).

reas de Estudo e Seleo de escolas

Foram selecionadas 40 escolas da regio leste e sul da
provncia de Nyanza;
Foram dividias em dois grupos de 20, onde um era de
interveno e outro de controle.

Interveno
As escolas que sofreram interveno receberam tecnologia de tratamento de
gua e estruturas de saneamento durante Maio de 2007 e Novembro de 2008;
As escolas controle receberam melhorias de saneamento e educao higinica
aps o final da coleta de dados;
Aps as trs coletas de dados todas as crianas de todas as escolas receberam
um tratamento em massa para STH, usando uma nica dose oral de Albendazol
(400mg) para aqueles infectados com A. Lumbricoides e ancilostomdeos, e para
aqueles infectados com S. Mansoni foi dado Praziquantel 40 mg/kg.

Seleo de Alunos e amostragem de fezes

Foram selecionadas crianas da 3 5 srie de 7 a 13 anos de
idade;
No total foram amostradas 3120 crianas, que foram divididas
em trs triagens: 975 na bsica em Maio de 2007, 975 na
primeira triagem em Abril de 2008 e 1170 na segunda
triagem de Fevereiro de 2009;
Foi pedido que trouxesse uma amostra de fezes no dia da
visita.

RESULTADOS

Inicio do estudo caractersticas dos alunos

ALUNOS

GRUPO DE
INTERVENO
(N=470)

GRUPO CONTROLE
(N=445)

Meninas

49,4%

51,6%

Idade Mdia

11,2

11,2

Uso de calados

55,4%

52,0%

Geofagia em casa

48,8%

46,9%

Geofagia na escola

10,7%

10,6%

RESULTADOS
Inicio do estudo caracterisiticas das escolas
ESCOLAS

GRUPO DE INTERVENO
(N=20)

GRUPO CONTROLE
(N=19)

Com eletricidade

Proporo de meninas

49.8%

49.4%

gua em menos de 1 km
na estao seca

14

13

Meninos/Vaso sanitrio

98,1

63,4

Meninas/Vaso sanitrio

83,3

59,1

N escolas com cho

cimentado

RESULTADOS
Efeitos da interveno
Acesso gua potvel
GRUPOS

INCIO DO ESTUDO

FINAL DO ESTUDO

Grupo de interveno 32%

85%

Grupo controle

32%

44%

gua para lavagem de mos

GRUPOS

INCIO DO ESTUDO

FINAL DO ESTUDO

Grupo de interveno 5%

85%

Grupo controle

22%

32%

INCIO DO ESTUDO

FINAL DO ESTUDO

Presena de sabo
GRUPOS

Grupo de interveno 0

25%

Grupo controle

RESULTADOS

Mltiplas infeces
GRUPO DE
INTERVEN
O

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

1 PARASITA

40,4%

17,8%

19,0%

2 PARASITAS

8,2%

3,6%

3,3%

3 PARASITAS

0,8%

0,2%

GRUPO
CONTROLE

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

1 PARASITA

33,8%

22,8%

17,9%

2 PARASITAS

5,8%

4,0%

2,7%

3 PARASITAS

0,7%

1,3%

11,6% melhor na 1
etapa
5,5% melhor na 2
etapa

RESULTADOS
Ascaris lumbricoides
GRUPO DE
INTERVEN
O

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

44% menos propensos a serem

infectados

Prevalncia

14,2%

6,2%

6,2%

Contagem
mdia de
ovos

1094

462

395

odds ratio = 0,56

(95% IC 0,31-1,00)

GRUPO
CONTROLE

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

9,2%

7,4%

8,6%

Contagem
mdia de
ovos

506

589

796

Entre as meninas houve

diferena entre a contagem de
ovos

RESULTADOS
Tricurase (Trichuris
trichiura)
GRUPO DE
INTERVEN
O

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

5,9%

5,3%

7,3%

Contagem
mdia de
ovos

13,7

10,3

23,0

GRUPO
CONTROLE

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

4,4%

6,4%

6,5%

Contagem
mdia de
ovos

7,1

8,4

33,1

Sem evidncias sobre o efeito da

interveno
Alunos que praticavam Geofagia
mostraram reduo significativa no
risco de infeco por T. trichiura

Aumento maior da prevalncia e

contagem de ovos

RESULTADOS
Ancilostomose ou Ancilostomase
GRUPO DE
INTERVEN
O

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

29,4%

10,0%

8,8%

Contagem
mdia de
ovos

145,4

36,2

34,4

GRUPO
CONTROLE

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

27,7%

14,3%

5,4%

Contagem
mdia de
ovos

104,1

42,9

31,8

Queda de 6% maior na
prevalncia na 1 etapa
Contagem de ovos: a interveno
foi protetora para meninos mas foi
negativa para as meninas
Resultado melhor nas crianas que
no usavam sapatos

Queda de 1,7% maior na

prevalncia na 2 etapa

RESULTADOS
Esquistossomose (Schistosoma mansoni)
GRUPO DE
INTERVEN
O

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

6,1%

7,8%

9,7%

Contagem
mdia de
ovos

13,6

13,6

31,9

GRUPO
CONTROLE

INCIO DO
ESTUDO

APS 8
MESES

APS 10
MESES

Prevalncia

2,7%

4,9%

4,8%

Contagem
mdia de
ovos

12,6

8,5

15,2

Sem impacto positivo da

interveno na prevalncia e na
contagem de ovos
odds ratio= 1,29 (95% IC 0,453,66)
Aumento mais significativo nos
meninos

Discusso

Discusso
O papel de comportamentos, tais como o uso de sapatos e geofagia
pode moderar o efeito da interveno.

Discusso
"Reinfeco por geo-helminto": todos os alunos no estudo foram
vermifugados antes de cada rodada de acompanhamento.

Discusso
Encontradas diferenas significativas na prevalncia e intensidade
de reinfeco com A. lumbricoides nas escolas de interveno em
comparao com as escolas de controle apenas entre meninas.

Discusso
No foi encontrada nenhuma evidncia do efeito da interveno
sobre T. trichiura.

Discusso
O efeito da interveno sobre a ancilostomase entre os meninos,
mas no entre as meninas foi inesperado.

Limitaes
Impreciso nos
resultados

Limitao do study
power

Alta rotatividade de
alunos + Restries
de laboratrio e
oramento
Impossibilitaram o
acompanhamento
dos mesmos
indivduos
Medidas de linha
de base foram
baseadas apenas
em dados gerais na
escola

Este estudo teve

como base taxas
de infeco de um
estudo anterior que
foram consideradas
altas se
comparadas com o
que foi encontrado
nas linhas de base

Heterogeneidade na
distribuio e
aceitao da
interveno nas
escolas
Apenas 25%
alcanaram os
padres do
governo de Kenya
de proporo
aluno/vaso
sanitrio
Apenas 25%
possuiam sabonete
disponvel para
lavar as mos

Limitao o impacto
da interveno em
higiene e a
capacidade
conservar os vasos
sanitrios
das escolas no
atendiam aos
crterios originais
de elegibilidade de
ter uma fonte de
gua dentro de
1km

Concluso
Os ganhos com a desparasitao s sero mantidos com a melhora de acesso gua,
saneamento e higiene
Governos e organizaes internacionais esto implementando a desparasitao em
escolas como parte de um programa de sade escolar integrado
A implementao de programas WASH complexa
implementao uniforme em todas as escolas

difcil assegurar uma

H benefcios com os programas de melhora de acesso gua, saneamento e higiene

quando implementados em conjunto com a desparasitao nas escolas, no entanto este
efeito no consistente entre meninos e meninas, entre sub-grupos com diferentes
padres de exposio e comportamento, ou para diferentes parasitas
Mais estudos so necessrios para entender o impacto de intervenes em escolas e
como este impacto aumentado por outras aes individuais ou em comunidades para
reduzir a exposio