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Esquizofrenia

Esquizofrenia
a doena psiquitrica mais
angustiante e incapacitante de todas
elas. Geralmente comea na
adolescncia ou no incio da idade
adulta, podendo se manifestar desde a
infncia at os 40 anos.
Quanto mais cedo se apresenta, pior
o prognstico.

O desafio da
esquizofrenia
Principal transtorno PSICTICO

Causas permanecem desconhecidas

Efeitos devastadores

Comum: desde adolescncia ou incio idade adulta


Diminuio acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicdio
Sobrecarga para famlia e sociedade / Grandes custos
humanos e financeiros

Esquizofrenia

Incidncia cerca 1% populao


Hiptese hiperatividade da dopamina
aumento de receptores de dopamina no sistema
lmbico.
H algumas evidncias de participao de 5 HT.

Caracterizao clnica
Considervel heterogeneidade de sintomas e curso
Nenhum sinal ou sintoma patognomnico

Personalidade
prmrbida (?)
Sintomas
prodrmicos

Quadro agudo, florido


(sintomas positivos)
Quadro crnico, resduos
(sintomas negativos)

Conceitos bsicos - Sintomatologia


Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicticos agudos)

Delrios
Alucinaes
Incoerncia do pensamento
Alteraes afetivas
Alteraes psicomotoras

Sintomas negativos (presentes


cronicamente)

Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do contedo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social

Sintomas catatnicos
podem predominar
numa minoria de
quadros agudos

Histrico
(1809-1873) Benedict Morel
dmence prcoce.
(1856-1926) Emil Kraepelin
demncia precoce aplicada a um
grupo de doenas que se iniciava
na adolescncia e levava
demncia.
(1857-1939) Eugen Bleuler
Esquizofrenia mente dividida,
diviso entre pensamento, emoo
e comportamento.

Evoluo histrica
conceitual e dos critrios
diagnsticos
Emil Kraepelin
(18561926)
Demncia precoce: quadros psicticos de incio
precoce (adolescncia) e de curso crnico.
Dicotomizao versus psicoses manaco depressivas
(diferentes por serem episdicas, com volta completa
normalidade).
Base orgnica pressuposta, mas no definida.
Classificao agrupa quadros de sintomatologia distinta,
mas curso a longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia

Evoluo histrica conceitual e


dos critrios diagnsticos
Eugen Bleuler
(18571939)
Grupo das Esquizofrenias
(ciso entre pensamentos, emoes e comportamento)
Curso no necessariamente deteriorativo
Ateno para mecanismos psicolgicos na formao dos sintomas:
Sintomas Fundamentais (ou primrios):
Ambivalncia / Associao frouxa de idias
Afeto incongruente / Autismo
Sintomas Acessrios (ou secundrios):
Alucinao / Delrio

Sintomas de BLEULER (os 4 As).

1. SINTOMAS FUNDAMENTAIS:

Associao distrbios do curso do pensamento.


Autismo voltado para dentro de si.
Afetividade muitos distrbios.
Ambivalncia afetos contraditrios concorrentes.

2. SINTOMAS ACESSRIOS:

Delrios.
Alucinaes.
Sintomas catatnicos.
Alteraes de personalidade.

Evoluo histrica conceitual


e dos critrios diagnsticos
Kurt Schneider (18871967)
Preocupao com a validao das formas de classificao
a partir de observaes clnicas

Sintomas de 1a ordem:

sem papel etiolgico, mas de


especial valor na determinao diagnstica.
Alucinao auditiva sob a seguinte apresentao:

a .duas ou mais vozes que converssam entre si

b. vozes que fazem comentrios sobre o paciente em terceira pessoa

c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)

Intereferncias no pensamento
Vivncias de passividade
Percepo delirante

Sintomas de KURT SCHINEIDER


1.

SINTOMAS DE PRIMEIRA ORDEM:

Sonorizao e eco do pensamento o paciente ouve seu


prprio pensamento.
Vozes que dialogam entre si.
Vozes com comentrios depreciativos.
Vivncia de influncia corporal o paciente experimenta
foras externas agindo sobre seu corpo.
Roubo de pensamento e outras experincias de influncia
no pensamento.
Difuso do pensamento as outras pessoas escutam o seu
pensamento.
Percepo delirante uma espcie de revelao ao
paciente, geralmente decorrente de distoro de uma
percepo normal.
Vivncia de influncia nos sentimentos, tendncias e
vontade.

Sintomas de KURT SCHINEIDER


2. SINTOMAS DE SEGUNDA ORDEM:
Outras desordens de percepo.
Idias delirantes sbitas.
Perplexidade.
Mudana de humor.
Sentimentos de empobrecimento
emocional.
Outros.

Diagnstico diferencial

Distrbios mentais orgnicos;

Transtorno esquizofreniforme;

Psicose reativa breve;

Transtorno esquizoafetivo;

Transtornos de humor;

Transtorno delirante persistente;

Transtornos de personalidade(esquizide,
esquizotpico, paranide);

Autismo;

Retardo mental;

Transtorno factcio e simulao;

Crena culturais compartilhadas.

Evoluo

Sinais prodrmicos: Ansiedade, perplexidade, terror


ou depresso;

Sintomas produtivos tendem a diminuir e os


negativos a aumentar;

Taxas de recidiva: 40% em 2 anos c/medicao e


80% em 2 anos s/medicao

Tentativas de suicdio em 50%, 10% bem


sucedidas;

Maior risco de morte sbita, doenas clnicas e


menor expectativa de vida;

Violncia no maior que na populao em geral;

Prognstico
Bom

Incio agudo c/ fatores desencadeantes


evidentes;
Bons antecedentes pessoais e profissionais;
Idade de incio avanada;
Sintomas afetivos (depresso);
Subtipo catatnico;
Estado civil casado;
Antecedentes familiares de t. humor;
Predominncia de sintomas positivos;
Confuso;
Tenso, ansiedade.

Prognstico
Ruim

Incio insidioso, sem fatores


desencadeantes
Maus antecedentes sociais e
profissionais
Idade de incio precoce
Comportamento retrado, autista
Subtipos desorganizado e
indiferenciado
Estado civil solteiro
Histria familiar de esquizofrenia
Predominncia de sintomas negativos
Ausncia de sintomas evidentes ou
hostilidade evidentes

Diagnstico precoce
Reconhecer o perodo prodrmico;
Intervalo de tempo entre incio dos
sintomas e o tratamento 1 a 2 anos;
Deficincia dos profissionais de sade de
uma maneira geral em identificar o
quadro.

Conseqncias do tratamento tardio

Recuperao mais lenta e menos completa;

Pior prognstico;

Risco aumentado de depresso e suicdio;

Interferncia no desenvolvimento psicolgico e social;

Enfraquecimento das relaes interpessoais;

Estresse e aumento dos problemas psicolgicos na famlia;

Desestruturao das atividades escolares e profissionais;

Uso abusivo de substncias;

Atos violentos e criminais;

Hospitalizao desnecessria;

Perda de auto-estima e auto-confiana;

Aumento dos custos do tratamento.

Fase pr-psictica
Alteraes no afeto: Suspeio, depresso, ansiedade,
tenso, irritabilidade.
Alteraes na cognio: Idias estranhas, pensamento
vago, dificuldades de concentrao e memria.
Alteraes na percepo de si prprio, de outros e do
mundo.
Alteraes fsicas e de percepo: Distrbios do sono,
alteraes do apetite, queixas somticas, perda de
energia ou motivao, distrbios de percepo.

Fase pr-psictica

Monitorar;

Averiguar fatores de risco;

Educao e relao mdico-paciente;

Abordar fatores psicossociais;

Uso de drogas ilcitas;

Em casos mais graves neurolptico em baixas


doses;

Sintomas prodrmicos de esquizofrenia


presentes
na adolescncia
Pensamento mgico 51%
Experincias incomuns de percepo
Isolamento/afastamento social

45%

18,4%

Funcionamento psquico acentuadamente


prejudicado

41,1%

Afeto inapropriado ou embotado 21,7%


Acentuada falta de energia ou iniciativa 39,7%
Comportamento acentuadamente peculiar 25,2%
Prejuzo acentuado da higiene pessoal 8,1%

Classificao Atual: CID-10


( 1992)
Critrios Operacionais
Presena de sintomas de pelo menos um dos seguintes subgrupos , por 1 ms:
(a) Eco, insero, roubo ou difuso do pensamento
(b) Delirrios de controle, passividade; percepo delirante
(c) Alucinaes auditivas
(d) Delrios bizarros ( polticos, religiosos, grandeza)
Presena de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, por 1 ms:
(e) alucinaes, em geral acompanhadas de delrios pouco estruturados
(f) incoerncia do pensamento, neologismos
(g) comportamento catatnico
(h) sintomas negativos
Ausncia de sintomas afetivos proeminentes concomitantes
Ausncia de doenas cerebrais, intoxicaes por drogas, ou sndromes de
abstinncia

Exames complementares
- 1976 Johnstone et al, Lancet:
- Tomografia computadorizada de crnio
realizada com protocolo de aquisio
estruturado em 18 pacientes com
diagnstico de esquizofrenia crnica
(medicados), e em grupo-controle de
voluntrios assintomticos.
- Medidas planimtricas do volume dos
ventrculos laterais realizadas sobre os filmes
das imagens.
- Comparaes estatsticas entre as medidas
obtidas nos dois grupos.

www.thecancer.info/cancer/ young/tips

Exames complementares aplicaes clnicas


A despeito do grande avano tecnolgico dos mtodos de
neuroimagem, no foi at hoje documentado nenhum achado que
tenha sensibilidade e especificidade suficientes para justificar
aplicaes clnicas diagnsticas ou de monitorao de resposta
teraputica para a esquizofrenia.
Os exames complementares (como os de neuroimagem) NO
devem ser usados de forma indiscriminada pelo psiquiatra!

Surgimento da doena
O surgimento da doena e sua continuidade podem ser explicadas
de basicamente duas formas: a rea da neurobiologia e a rea
psicossocial. A forma mais aceita para a explicao do surgimento a
mistura de ambas as reas.
Tambm se sabe que a esquizofrenia surge principalmente na poca
de amadurecimento do crebro e da pessoa, ou seja, na transio da
fase de criana para a fase adulta, por isso se chamava Demncia
Precoce (ver figura 3). Portanto se conclui que a doena est
totalmente
relacionada
com
uma
anormalidade
no
neurodesenvolvimento.

Teoria Psicosocial
a teoria estudada por Sigmund Freud e por outros
mdicos.
O estresse social interfere, piorando ou melhorando o
estado do paciente. Freud dizia que a esquizofrenia
era muito mais precoce do que as outras doenas
mentais e que sua causa principal era a desintegrao
do ego, que se dava como resposta a frustraes
ocorridas em relaes com pessoas e objetos. A
principal frustrao com a me. A criana no
supera a separao da me na fase transitria de beb
a criana, isso s comea a causar problemas na
adolescncia, fase onde preciso autonomia,
autoconfiana, e um ego forte
Outra explicao que a criana, de forma irracional,
adquiri do pai e da me os problemas emocionais, e
que somado com outros problemas desenvolvidos
pela criana, como de relacionamentos, gera a
esquizofrenia.

Sigmund Freud

Sintomas
Os adeptos da teoria psicosocial dizem que a
esquizofrenia apresenta sintomas simblicos para cada
paciente, mas que os delrios e as alucinaes seriam
formas de criar um novo universo ou uma forma de
expressar os medos.
Hoje em dia, a teoria psicossocial ainda usada para
explicar as causas da esquizofrenia, porm nunca
sozinha. As pesquisas atuais vem mostrando cada vez
mais que as causas so neurobiolgicas, mas que podem
ser afetadas pelo psicossocial da pessoa.

Teoria Gentica
Sem dvida a teoria gentica, para explicar o surgimento da esquizofrenia no pode ser
ignorada, porm no pode ser a nica em considerao.
Isso pode ser provado por estudos que mostram que quanto mais prximo o parentesco
com algum esquizofrnico, maior a chance da pessoa ter esquizofrenia. Um forte
argumento contra essa teoria era que os parentes prximos tinham muita chance de ter
esquizofrenia, pois o ambiente no qual estavam convivendo era favorvel ao
desenvolvimento da doena, pois as crianas eram criadas pela mesma famlia. Porm,
os mdicos perceberam que gmeos idnticos com algum esquizofrnico na famlia,
separados e criados por mes diferentes, em muitos casos desenvolviam a doena. Logo
quebra com o argumento que os parentes prximos tem grandes chances de adquirir a
doena por causa de um ambiente propcio criado pela famlia e no por fatores
genticos.
A teoria gentica no pode ser levada em conta sozinha, pois a esquizofrenia tambm
surge em pessoas que no tm nenhum parentesco com algum que tenha desenvolvido a
doena.

Teoria Dopaminrgica
A dopamina um neurotransmissor estimulante, ou seja ela aumenta a atividade
cerebral. Uma quantidade em excesso pode causar alucinaes, euforia, prazer intenso,
relaxamento e outros fatores. A droga LSD tem os mesmos efeitos, e isso no toa,
tem o efeito sobre a dopamina.

Dados de pesquisas mostram que os esquizofrnicos apresentam uma quantidade alm


do normal de receptores de dopamina D2 e D4, tambm produzem quantidades
maiores de dopamina, e ainda so mais sensveis ao neurotransmissor. Por isso vivem
em delrios, alucinaes ou em estados de euforia. Os neurnios dopaminrgicos esto
ligados do mesencfalo ao sistema lmbico e o crtex cerebral. O estmulo eltrico do
sistema lmbico pode levar a uma atuao forte na amgdala e no hipotlamo, ambos
levam a mudanas no comportamento do indviduo. J o crtex cerebral tem vrias
funes, entre elas lidar com a memria, ateno, conscincia, linguagem, percepo e
pensamento. Os gnglios basais tambm so afetados pela dopamina, sendo que esta
parte do crebro responsvel pelos movimentos. Graas a ligao essas partes do
crebro, o excesso de dopamina causa a esquizofrenia.

Patognese

Etiologia pouco
conhecida.
Interao de fatores de
risco genticos. com
fatores ambientais.
Hiperfuno
dopaminrgica.

Fisiopatologia: alteraes
neuroanatmicas
Neuropatologia

Diminuies de volume cerebral


Diminuio do nmero de
clulas (sem gliose)

Conrad et al 1991
Sinais de desorganizao da
citoarquitetura

Concluso: dados sugerem alteraes do neurodesenvolvimento

Neuroimagem estrutural

Alargamento ventrculos / sulcos corticais


Alteraes regionais volumtricas:
lobos temporal e frontal, gnglios da base, tlamo
Suddath et al 1990

Fisiopatologia: alteraes neuroqumicas


Alterao dopaminrgica?
A eficcia dos antipsicticos tradicionais est
diretamente ligadas potncia do bloqueio de
receptores dopaminrgicos

Seeman et al 1976 Peroutka &


Snyder 1980

Johnstone et al 1976

Hiptese de hiperdopaminergia
Os sintomas positivos da esquizofrenia esto
associados a um aumento da atividade dopaminrgica
cerebral (Davis et al 1991)

Investigaes:
Metablitos dopaminrgicos em fludos
corporais (liquor, por exemplo)
Dopamina e metablitos em crebros postmortem
Alteraoes de receptores em crebros postmortem
Estudos de neuroimagem com PET ou SPECT

Outros Neurnios
Outros neurnios tambm
influem na esquizofrenia porm
no tanto quanto a dopamina.
Entre eles esto o GABA,
noradrenalina, glutamato,
serotonina e outros.

Alteraes neuroqumicas
Alterao dopaminrgica?
A eficcia dos antipsicticos tradicionais est diretamente
ligadas potncia do bloqueio de receptores
dopaminrgicos

Johnstone et al 1976

ETIOLOGIA
Heteregeneidade etiolgica provvel, com
mltiplos fatores envolvidos
FATORES GENTICOS

FATORES AMBIENTAIS

Hiptese de hiperdopaminergi
Os sintomas positivos da esquizofrenia
esto associados a um aumento da
atividade dopaminrgica cerebral
(Davis et al 1991)

Gentica epidemiolgica
Estudos em famlias, gmeos e em adotivos
demonstram a existncia de um componente
gentico para a esquizofrenia

Gentica molecular
Estudos de ligao (linkage):
Diversos achados nas dcadas de 80 e 90 (10 loci diferentes):
cromossomos 5, 22, 11, 9, 4, 2, 6, 8 (Levinson et al 1998).
Mais recentemente, estudos colaborativos entre grupos internacionais.

Gentica molecular
Estudos de associao:
Podem ser mais frutferos, pois se concentram diretamente em
genes candidatos.
Exemplos:
Variaes allicas de receptores dopaminrgicos (que podem ter
influncia na gnese e tratamento dos sintomas psicticos)

Publicaes geram grande interesse, mas no tem


havido replicao convincente dos resultados (Portin &
Alanen 1997)

Fatores de risco ambientais na esquizofrenia


Complicaes obsttricas

(OCallaghan et al 1992; Seidman et al, 2000)

Infeces virais (Mednick et al 1988; Cooper 1992; Tsuang & Faraone, 1995)
Vida em reas urbanas (Lewis et al 1992)

Privao scio-econmica na gestao e vida precoce (Castle et al 1993)


Desnutrio durante gestao (Susser et al 1995)
Temperatura ambiental (Gupta & Murray 1992)
Estresse materno durante gravidez (Van Os et al 1998)

Aspectos psico-sociais na esquizofrenia


- A relevncia do ambiente familiar Alta
emoo
expressa

Recadas
Rehospitalizaes
Brown et al (Londres):

Ano

No Pacientes

Seguimento

Taxa de recada (%)


Alta EE Baixa EE

1962

97

1972

101

1 ano

56

21

9 meses

58

16

Aspectos psico-sociais na esquizofrenia


- O papel dos Eventos Vitais O papel do estresse (tanto psicossocial quanto fsico)
como fator de risco para o desencadear de
transtornos psiquitricos tem sido formulado e
investigado h vrias dcadas (Holmes e Rahe, 1967;
Brown, 1974)

Estressores
psico-sociais

Piora Sintomatolgica

Hirsch et al 1996

Modelo integrativo: genes, estresse ambiental e


neurodesenvolvimento na esquizofrenia

Tsuang et al,
BJPsych 2001

Causas da Esquizofrenia
No h uma nica causa para explicar todos os casos de
esquizofrenia.
Contrariamente crena popular, as pessoas com esquizofrenia
no so vtimas de sua origem pobre ou de fatores ambientais; a
maioria vtima de erros no desenvolvimento do crebro surgidos
geneticamente.

As pesquisas mais recentes esto encontrando tais


anormalidades no feto em desenvolvimento e no aps o
nascimento.

Imagens cerebrais

Comparao de atividade entre o crebro esquizofrnico e o


normal. Cores mais vivas indicam maior atividade.

Areas do SNC envolvidas no mecanismo da


esquizofrenia:

rea Pr-Frontal do Crebro - O crtex pr-frontal do crebro afeta a memria, razo,


agressividade e fala significativa; a atividade reduzida nesta rea pode causar sintomas negativos.

rea de Associao Terciria


Parte do crtex frontal sem funes motoras. Relaciona-se com
todas as reas de associao do crtex, alm do sistema
lmbico.

Lobos do Crebro

O lobo temporal atacado na


esquizofrenia.

Sistema Lmbico so relacionadas s emoes, parecem estar


ligadas aos sintomas positivos, tais como ouvir vozes (delrios
e alucinaes)

Sintomas
Comprometimento das vivncias do eu:
perda das fronteiras, confuso quanto
ao prprio eu, incapacidade de distinguir
a realidade interna da externa.
Alteraes
volitivas:
impulsos
ou
motivaes inadequados.
Comprometimento
de
desempenho
interpessoal:
retraimento
social,
desligamento emocional, agressividade,
comportamento sexual inadequado.
Alterao
do
comportamento
psicomotor: agitao ou retraimento,

Sintomas

Comprometimento do desempenho global.


Contedo
do
pensamento
anormal:
delrios,
autoreferncia, pobreza de contedo.
Forma
de
pensamento
ilgico:
descarrilhamento,
afrouxamento de nexos, incoerncia, circunstancialidade,
tangencialidade, neologismos, bloqueio, ecolalia.
Distrbios da percepo: Alucinaes.
Alteraes do afeto: Chato, embotado, pueril, lbil,
inapropriado.

Sintomas de primeira ordem de


Scheider

Sonorizao de pensamento.
Subtrao de pensamento.
Irradiao de pensamento.
Sensao de aes controladas.

Principais manifestaes

Memria: Prejuzo na recordao a curto e longo prazo.


Dificuldade para recuperar a recordao armazenada.

Ateno: Fraca concentrao, dificuldade em manter auto-estima.

Fala: associaes desconexas, falta de lgica, neologismos, fala


pobre e distrada.

Tomada de decises: falta de insight, prejuzo do julgamento e da


capacidade de abstrair, pensamento ilgico.

Contedo do pensamento: Delrios paranides, grandiosos,


religiosos, somticos, niilistas. Irradiaao do pensamento.
Insero do pensamento e controle do pensamento.

Tipos de esquizofrenia

Paranide: De incio mais tardio que os demais subtipos.

A. Os critrios gerais para Esquizofrenia devem ser satisfeitos.


B. Delrios ou alucinaes devem ser proeminentes (tais como
delrios de perseguio, referncia, nascimento especial,
misso especial, transformao corporal ou inveja; vozes
ameaadoras ou de comando, alucinaes de odor ou sabor,
sensaes sexuais ou outras sensaes corporais).
C. Embotamento ou incongruncia de afeto, sintomas
catatnicos ou fala incoerente no devem dominar o quadro
clnico, embora possam estar presentes em um grau suave.

Tipo desorganizado (Hebefrnica) -Incio precoce geralmente antes


dos 25 anos.

Afeto embotado ou raso, definido e sustentado;


Afeto incongruente ou inapropriado definido e
sustentado.
Comportamento desorganizado, sem objetivo e
desarticulado ao invs de direcionado para uma
meta;
Distrbio
de
pensamento
definido
manifestando-se como fala desorganizada,
desarticulada, vaga ou incoerente.
Alucinaes ou delrios no devem dominar o
quadro clnico, embora possam estar presentes
em um grau suave.

Esquizofrenia catatnica
1) Estupor (diminuio marcante na capacidade de reao ao ambiente
e reduo de movimentos e atividade espontnea) ou mutismo;
2) Excitao (atividade motora aparentemente sem propsito, no
influenciada por estmulos externos);
3) Postura inadequada (assumir e manter voluntariamente posturas
inadequadas ou bizarras);
4) Negativismo (uma resistncia, aparentemente sem motivo, a todas as
instrues ou tentativas de ser movido ou a movimentos na direo
contrrias);
5) Rigidez (manuteno de uma postura rgida contra esforos para ser
movido);
6) Flexibilidade crea (manuteno de membros e do corpo em posies
externamente impostas);
7) Automatismo de comando (obedincia automtica a instrues).
C. Outros precipitantes possveis do comportamento catatnico,
incluindo doena cerebral e distrbio metablico, foram excludos.

Esquizofrenia Indiferenciada
Os critrios gerais para Esquizofrenia
devem ser preenchidos.
(1) H sintomas insuficientes para
satisfazer os critrios de quaisquer dos
subtipos
(2) H tantos sintomas que os critrios
para mais de um dos subtipos listados
em B(1) acima so preenchidos.

Esquizofrenia

residual

A. Desenvolvimento lentamente progressivo ao longo de um perodo de pelo menos


um
ano:

(1) Uma
aspectos
falta de

(2) Surgimento gradual e aprofundamento de sintomas "negativos", tais como apatia


marcada, escassez de fala, lentido, embotamento de afeto, passividade e falta de
iniciativa e comunicao verbal pobre (atravs de expresso facial, contato olho a
olho, modulao da voz e postura).

B. Ausncia, a qualquer momento, das experincias subjetivas anormais relacionadas


em G1 em F20.0-F20.3 e de alucinaes ou delrios bem formados de qualquer tipo, ou
seja, o indivduo jamais deve ter preenchido os critrios para qualquer outro tipo de
esquizofrenia ou qualquer outro tipo de distrbio psictico.

C. Ausncia de evidncias de demncia ou qualquer distrbio mental orgnico listado


na seo F0

mudana significativa e consistente na qualidade geral de alguns dos


do comportamento pessoal, manifestado como perda de impulso e interesse,
objetivo, ociosidade, uma atitude introspectiva e de retraimento social.

TRATAMENTO
Opes limitadas at o incio do
sculo XX...

Recomendaes aos
pacientes
Recada bastante comum
Uso inconstante da medicao
Reconhecer prdromos
Educar sobre as razes do uso da
medicao
Alguns efeitos colaterais esto ligados
no adeso ao tratamento correto

Tratamento
Neurolpticos
ECT
Psicoterapia
Terapia comportamental
Terapia de grupo
Terapia de famlia

Tratamento
Neurolptico atpico em primeira
escolha.
Antagonismo 5-HT fornece uma
proteo contra SEPs alm de agir
nos sintomas negativos.
Em doses altas o efeito protetor
comea a no ser mais efetivo.

Princpios do
tratamento
Objetiva maximizar efeito teraputicos e minimizar efeitos
colaterais.
Doses iniciais baixas.
Ajustes de doses espaados.
Se os sintomas se agravarem ou o paciente se tornar
ativamente suicida, reavaliar a medicao ou considerar ECT.
O processo de remisso pode durar meses.
Ltio pode ser usado a curto prazo para sintomas de mania.
BDZ podem ser usados para insnia/agitao.
Podem ser usados antidepressivos para depresso.
Sempre que possvel usar apenas um antipsictico.

ECT

Subtipo catatnico.
Risco de suicdio.
Ausncia de resposta aos
neurolpticos.

Tratamento

Idealmente o atendimento de pacientes que esto vivendo o


primeiro surto deveria se dar em locais especializados, como o
exemplo de um servio existente em Ontrio, Canad, descrito em
pesquisa. No Canad, preconizada a presena de um servio
especializado no atendimento do primeiro surto psictico para cada
390.000 habitantes.

Existe um intervalo de tempo entre o surgimento dos sintomas e a


procura pelo tratamento. Este tempo pode influenciar no
prognstico. A demora na procura do tratamento pode indicar um
mau prognstico, pois os sintomas tornam-se mais intensos,
implicando em maior tempo de tratamento psicofarmacolgico e
com doses mais elevadas. Por isso recomendada a criao de
servios em sade mental destinados ao atendimento de
adolescentes e jovens, os quais poderiam contribuir para detectar e
tratar precocemente o primeiro surto da esquizofrenia.

Tratamento
A interveno adequada envolve o tratamento
farmacolgico, psicossocial e a incluso da famlia.
Deve-se fazer um diagnstico diferenciado de cada
paciente, respeitando sua individualidade.
A avaliao e a assistncia devem ser feitas por uma
equipe multiprofissional, composta no mnimo de
mdico psiquiatra, terapeuta ocupacional, enfermeira
com especializao em psiquiatria e assistente social.
A internao psiquitrica deve ser evitada, dando-se
preferncia
para
tratamento
intensivo
na
comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos
dois anos seguintes com o objetivo de se prevenirem
recadas e contribuir na adaptao do doente e sua
famlia nesse perodo considerado crtico.

Tratamento
farmacolgico

O tratamento farmacolgico no primeiro episdio da esquizofrenia


consiste no uso de medicamentos antipsi-cticos, chamados de
neurolpticos. Existem dois tipos de drogas antipsicticas: os
antipsicticos tpicos ou convencionais e os atpicos.
Os antipsicticos tpicos ou convencionais so antagonistas da
dopamina e seu efeito resulta na diminuio dos sintomas positivos
(delrios, alucinaes, pensamento incoerente) e na produo de
efeitos colaterais, principalmente os efeitos extrapiramidais, que
tm como sintomas bsicos transtornos dos movimentos como
parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia), distonia e acatisia.
O uso prolongado e inadequado dos antipsicticos tpicos contribui
para uma disfuno crnica e irreversvel chamada discinesia tardia,
que tambm um efeito colateral extrapiramidal.
Os efeitos colaterais desse grupo de medicamentos so um dos
principais fatores que contribuem para a no-adeso ao tratamento
psicofarmacolgico. Os principais medic-mentos usados em nosso
meio so a Clorpromazina e o Haloperidol.

Tratamento
farmacolgico
Os antipsicticos atpicos ou recentes inibem receptores
de dopamina e serotonina, melhorando sintomas
positivos e ajudando no tratamento de sintomas
negativos sem efeitos extrapiramidais significativos.
O aumento de peso o efeito colateral mais significativo
desse grupo de medicamentos e deve ser acompanhado.
Os
principais
medicamentos
so
a
Clozapina,
Risperidona e o Olanzapina. Os antipsicticos de nova
gerao vm substituindo os demais, no tratamento do
primeiro episdio esquizofrnico, devido possibilidade
do uso de doses mais baixas e, conseqentemente,
menores efeitos colaterais.

Tratamento
farmacolgico

A clozapina o nico antipsictico de nova gerao que no


recomendado para o incio do tratamento, pois ele tem efeitos
colaterais mais agravantes. O efeito adverso mais srio a
agranulocitose, que exige exames laboratoriais freqentes e
precisa de um monitoramento semanal.
A tolerncia de resposta a esses medicamentos deve ser de 6 a
8 semanas aps o incio do uso. A no-resposta ao primeiro
medicamento em uso implica na substituio por outro, e isso
deve ocorrer at se encontrar a droga mais adequada ao
paciente de acordo com suas caractersticas.
Doses altas e intensivas so aplicadas em episdios agudos e
durante crises de recada, devendo diminuir com a melhora do
quadro, para que a crise seja controlada e o quadro psictico
mantenha-se em equilbrio. Dessa maneira diminui-se o efeito
colateral e melhora-se a qualidade de vida do doente e de sua
famlia que se sentiro mais seguros e confiantes no tratamento.

Tratamento
farmacolgico

O tratamento farmacolgico deve ser mantido, pelo


menos, durante os dois primeiros anos, aps o primeiro
surto, para controlar uma recada mais violenta. Quando o
paciente apresenta fobia social e ataques/transtornos de
pnico, o tratamento farmacolgico pode ser mantido
com o objetivo de aliviar os sintomas.

O paciente e a famlia devem ser orientados sobre os


perigos do uso/abuso de substncias no prescritas e de
altas taxas da medicao prescrita sem recomendao
mdica, para no debilit-lo ainda mais.

Efeitos da medicao

Todos os medicamentos produzem efeitos secundrios e a medicao


prescrita em casos de esquizofrenia no uma exceo.

A medicao que se prescreve aos pacientes com esquizofrenia se chama


antipsictico (antes chamados neurolptico).

Os efeitos secundrios nem sempre so evidentes e so de menor gravidade


que os prprios sintomas da esquizofrenia. Muitos pacientes cometem o erro
de deixar de tomar a medicao quando aparecem estes efeitos ou quando
algum conhecido alerta para os perigos de tais medicamentos.

Na realidade o que tem que ser feito informar-se com o psiquiatra sobre as
dvidas e sobre o que est sentindo. muito importante saber diferenciar
entre os efeitos secundrios da medicao e os prprios sintomas da
esquizofrenia.

Veja
alguns
efeitos
colaterais
mais
comuns:

Sonolncia

Efeitos da medicao
sonolncia um aumento no sono do paciente. Talvez seja difcil
levantar-se da cama de manh, dorme mais que o normal, tem
vontade de dormir durante o dia, etc. Por outro lado no so raros
os comentrios como "Estou dopado", "Sinto-me como um zumbi",
ou outros, tambm de teor culturalmente pejorativo.

Efeitos
extrapiramidais
ou
parkinsonismo
Esses sintomas so assim chamados pela semelhana com os
sintomas da Doena de Parkinson. O paciente que manifesta estes
efeitos no sofre de Doena de Parkinsom, simplesmente a dose
da medicao deve de ser melhor ajustada. Esses efeitos se
podem corrigir com medicamentos anti-parkinsonianos, tipo
akineton,
artane.

Efeitos da medicao

Os efeitos parkinsonianos se manifestam na forma de movimentos ou


posturas involuntrias: o tremor das mos, flexes ou fixaes dos
msculos. Assim sendo, no raro que o paciente usando antipsicticos
tenha a boca ou os msculos da face numa postura entranha, talvez a
boca permanea aberta ou semi-aberta. Tambm possvel que a
lngua se fora para um lado, dificultando a fala ou fazendo com que a
saliva escorra da boca.

Efeitos anticolinrgicos - Esses efeitos secundrios se referem a viso


borrada, secura da boca, reteno urinria, hipotenso arterial.

Dificuldades sexuais - Poucas vezes se encontram citadas como efeitos


secundrios dessa medicao. Tambm pode ser provvel que os
sintomas sexuais se devam a sintomas da depresso que a vezes
acompanha a esquizofrenia.

Efeitos da medicao

Acatisia Consiste numa inquietao constante. O paciente


incapaz de sentar-se no mesmo lugar durante muito tempo. Ele
se levanta e muda de assento vrias vezes em poucos minutos
ou se ajusta muitas vezes no sof. Este um efeito secundrio
bastante desconfortvel porque os que esto prximos podem
pensar erroneamente que o paciente est nervoso.

A acatisia um efeito secundrio que pode chegar a ser muito


molesto para o paciente e tem soluo fcil; com pequenas
modificaes
do
tratamento.

Antipsicticos
CLASSIFICAO
TPICOS
Baixa potncia Clorpromazina, Levomepromazina,
Tioridazina
Alta potncia - Periciazina, Haloperidol,
Flufenazina, Pimozida
ATPICOS
Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona

Tratamento farmacolgico:
-Antipsicticos tradicionais
(Neurolpticos)-

Efeitos agudos:
- Tranquilizao
- Controle de agitao psicomotora /
agressividade

Ao longo de dias / semanas:

- Reduo de sintomas positivos (alucinaes, delrios


e confuso mental)

A mdio / longo prazo:


- Preveno de recadas

Neurolpticos: Mecanismo
de ao bsico
Bloqueio de receptores D2
Via
nigro-estriatal

Via cortico
meso-lmbica

Farde et al 1992;
Pilowsky et al
1993

Efeitos colaterais motores dos


neurolpticos (bloqueio D2
estriatal)
Precoces
EEPs:
Parkinsonismo
Acatisia
Distonia aguda

Cronicamente:
Discinesia tardia

Via nigroestriatal

Problemas associados ao
tratamento antipsictico
convencional
1. Efeitos colaterais (extrapiramidais e
outros)
2. Sintomas negativos tm resposta pobre
e podem at ser agravados
3. H refratariedade (sintomas positivos)
em at 30% dos casos

ADVENTO DOS ANTIPSICTICOS ATPICOS

Tratamento farmacolgico:

Antipsicticos tradicionais (Neurolptico


Efeitos agudos:
- Tranquilizao
- Controle de agitao psicomotora / agressividade

Ao longo de dias / semanas:


-

Reduo de sintomas positivos (alucinaes, delrios


e confuso mental)

A mdio / longo prazo:


-

Preveno de recadas

O advento da CLOZAPINA e os
antipsicticos de nova gerao
Clozapina (CLOZ) sintetizada no incio dos anos 60

(Hippius, 1989)

Eficaz como antipsictico, baixa propensidade de induo de EEPs


(Gross & Langner 1966; Angst et al 1971)

MAS: Achados repetidos de agranulocitose levaram restries


rgidas do seu uso
A partir do final da dcada de 70, eficcia superior da CLOZ vs.
CPZ ou HLP na esquizofrenia refratria:
CLOZAPINE COLLABORATIVE STUDY GROUP (1988)
Esquizofrnicos refrtrios:
30% melhoram com ClOZ
4% melhoram com CPZ

Tratamento
farmacolgico

A clozapina o nico antipsictico de nova gerao que no


recomendado para o incio do tratamento, pois ele tem efeitos
colaterais mais agravantes. O efeito adverso mais srio a
agranulocitose, que exige exames laboratoriais freqentes e
precisa de um monitoramento semanal.
A tolerncia de resposta a esses medicamentos deve ser de 6 a
8 semanas aps o incio do uso. A no-resposta ao primeiro
medicamento em uso implica na substituio por outro, e isso
deve ocorrer at se encontrar a droga mais adequada ao
paciente de acordo com suas caractersticas.
Doses altas e intensivas so aplicadas em episdios agudos e
durante crises de recada, devendo diminuir com a melhora do
quadro, para que a crise seja controlada e o quadro psictico
mantenha-se em equilbrio. Dessa maneira diminui-se o efeito
colateral e melhora-se a qualidade de vida do doente e de sua
famlia que se sentiro mais seguros e confiantes no tratamento.

Qual o mecanismo de ao da
clozapina?

1. Antagonismo no mais que moderado de receptores D2

Pilowsky et al 1992

Paciente no-medicado

Convencional

CLOZAPINA

2. Antagonismo intenso de receptores serotonrgicos 5-HT2

Busatto et al 1997

Paciente no medicado

CLOZAPINA

3. Ao tambm em vrios outros receptores:

Outros antipsicticos atpicos:


Risperidona

Preenche os critrios farmacolgicos de atipicidade

Antagonismo D2 comparvel ao de antipsicticos tradicionais

(Busatto et al 1995)

Antipsictico
convencional

RISPERIDONA

Bloqueio 5-HT2 significativamente maior que D2

Leysen et al 1993

Novos antipsicticos atpicos


OLANZAPINA:
Perfil estrutural e de ao farmacolgica
semelhante ao da clozapina (Bymaster et al 1996)

Outros atpicos:

Quetiapina
Sertindole
Ziprasidona
Amisulprida

J est surgindo uma outra gerao de antipsicticos


Agonistas dopaminrgicos parciais: atuam estabilizando o
sistema dopaminrgico (ao invs de bloquear receptores
ps-sinpticos).
Atuam tambm como agonistas parciais 5-HT1A e
antagonistas 5-HT2A.
Primeiro a ser comercializado: Aripiprazol.
Possvel eficcia para sintomas positivos e negativos, e
perfil favorvel quanto a efeitos extra-piramidais.

CASO 1
Paciente do sexo masculino, 19 anos, solteiro, estudante, natural de SP, trazido ao
Instituto de Psiquiatria encaminhado da Unidade Bsica de Sade de seu bairro.
Aos 16 anos de idade, o paciente comeou a apresentar alterao do
comportamento; comeou a vestir-se de forma esdrxula, com cera de abelha no
cabelo, camisa social de manga longa abotoada at o colarinho e por vezes
calando chinelos. Nesta poca, comeou a faltar muito nas aulas com justificativa
que precisava ler e pesquisar mais sobre Freud e Heidegger; passou tambm a
colecionar recortes sobre Raul Seixas e Paulo Coelho, cogitando como poderia
montar uma sociedade alternativa no interior do estado. Esta fase foi interpretada
por seus pais como sendo uma expresso da adolescncia. No entanto, com o
passar do tempo, as mudanas se intensificaram; ele passou a apresentar fala por
vezes confusa , misturando diversos assuntos num s, alm de comportar-se de
forma pueril, com risos imotivados e inquietao psicomotora.
Desde ento, passou a ficar a maior parte do tempo em casa, sem estudar,
colecionando diversos recortes de jornais a respeito de rock e religies. Desconfia
que seu vizinho tem pacto com o diabo e evita de sair na rua para no encontrar
tal pessoa. Relata ainda que recentemente converteu-se para o espiritismo, aps ter
tido uma viso h 2 meses atrs; atualmente, diz ter desenvolvido a capacidade
de psicografar espritos.

AP: Fuma maconha esporadicamente h 2 anos; nega uso de outras drogas.


AF: Av paterno fez tratamento psiquitrico, tendo sido internado por diversas
vezes.
Ao exame psquico, apresenta-se consciente, orientado, higiene descuidada,
com o cabelo "empastado de gel". Veste-se de forma bizarra, com camisa e
gravata e bermuda, e uma saboneteria no bolso que diz ser seu telefone
celular. Fica inquieto na sala, levantando e sentado da cadeira de forma
muito peculiar e repetidas vezes Ateno voluntria prejudicada, distraindo-se
o tempo todo durante o exame. Memria para fatos recentes prejudicada.
Afeto pouco ressoante com mmica facial empobrecida, por vezes com risos
inadequados. Humor discretamente exaltado ao relatar os acontecimentos
recentes. Pensamento desorganizado, apresentando diversos assuntos ao
mesmo tempo, por vezes tomando a forma de "salada de palavras". Expressa
idias de auto-referncia, desconfiando dos seus familiares. Aparentemente
sem alterao da senso percepo. Crtica em relao ao seu estado
prejudicada.

CASO 2
Paciente M., sexo feminino, 29 anos, separada, 1 casal de filhos. Formada
em Direito, trabalha atualmente com telemarketing.
Familiares a trazem ao mdico em vista de quadro de agressividade e
agitao psicomotora iniciado h 3 dias. Neste mesmo perodo, a paciente
tambm vinha apresentando dificuldades para dormir, passando a maior
parte das noites fumando e ouvindo msicas para relaxar. Queixa-se de
muito estresse, o qual justifica pelo excesso de trabalho e separao do
marido, efetivada h 4 meses.
A famlia relata que M. tambm vem apresentando h algumas semanas
muita desconfiana em relao s pessoas. Afirma que h, no ambiente de
trabalho, um compl organizado contra ela. Passou a proibir que usassem o
telefone em casa, justificando que o mesmo estaria granpeado". Por
diversas vezes vista falando sozinha, inclusive gritando e xingando sem,
aparentemente, haver ningum por perto.
Durante a consulta, a paciente fica desconfiada do mdico, dizendo que a
forma com que ele pisca um sinal de que vai atestar a loucura dela.
Teme que, com isto, possa perder a guarda dos filhos.

A me da paciente diz que a primeira crise de agitao se iniciou aos 26


anos de idade, tambm de forma abrupta. Desde ento, a paciente
apresentou dois outros perodos de crise. Depois do primeiro quadro,
comeou a apresentar dificuldades na Faculdade, e por pouco no
conseguiu concluir o curso de direito. Desde ento, passou a ficar mais
calada e isolada das pessoas. Seus familiares tambm relatam que depois
destas crises, Mnica ficou mais "preguiosa".
Tabagista (2 maos/dia), etilista social. Nega uso de outras drogas.
Ao exame psquico, mostra-se consciente, orientada, com higiene
descuidada; as vestes apresentam diversos adereos, como chapu e
pulseiras. Hiper-vigilante, havendo momentos nos quais desvia a ateno,
olhando para o canto da sala. Memria preservada. Humor irritvel,
mostrando-se impaciente com as explicaes lgicas dos familiares.
Discurso monotnico, expressando idias de que outras pessoas iro
prejudic-la, como punio por ter participado no desencadeamento da
"guerra no Iraque". Diz ainda que as pessoas no acompanham seu
raciocnio, e que consegue ler os pensamentos dos outros. Insiste que o seu
problema apenas cansao e que alguns dias de frias resolveriam a
questo, no havendo necessidade de tratamento mdico.

CASO 3

Paciente J., 45 anos de idade, solteiro, atualmente morando em albergue da


prefeitura municipal de So Paulo. J. mora neste albergue h 11 anos, aps ter
sido abandonado pelos familiares em hospital psiquitrico no interior do
estado.
Os dados de pronturio descrevem um indivduo que aproximadamente aos 21
anos de idade apresentou alteraes de comportamento, com alucinaes
auditivas incluindo vozes de pessoas que conversavam a seu respeito, e
alucinaes olfativas (como "cheiro de podrido" no seu nariz). Sua doena
evolua em crises, nas quais ficava bastante agressivo e ameaando seus
familiares com objetos cortantes. Teve acompanhamento mdico de forma
sempre irregular, com diversas internaes psiquitricas, sendo abandonado
pelos familiares em hospital. Desde ento, vive em albergue da prefeitura,
passa a maior parte do tempo fumando e andando de um lado para outro, se
relaciona pouco com os demais moradores e no se engaja em nenhuma
atividade de trabalho.

CASO 3

Ao exame psquico, apresenta-se consciente, orientado no espao, porm


desorientado no tempo; higiene prejudicada, com os cabelos despenteados e
barba descuidada. Ateno voluntria diminuda, com dificuldade de lembrarse de fatos mais antigos. Apresenta latncia de resposta com discurso
lacnico, empobrecido e desorganizado. Afeto gravemente prejudicado com
mmica facial empobrecida e lentificao psicomotora. Apresenta solilquios,
e quando perguntado porque se encontra naquele local, responde que, quando
era jovem comeou a ler um livro do Freud e virou o "protalogista" da
histria. Sem crtica de seu estado mental.

Curiosidades
Um exemplo de esquizofrenia famoso, o retratado
no filme "Uma mente brilhante" que baseado em
fatos reais, sobre a vida do matemtico John Nash.
H relatos histricos que o Imperador romano
Calgula tinha esquizofrenia.
Diferentes diagnsticos de problemas psicolgicos
foram dados a Van Gogh, um deles era o de
esquizofrenia.
Cientistas do sculo XX utilizavam LSD para estudar
a esquizofrenia devido a semelhana dos efeitos.

Uma mente
brilhante

Esquizofrnicos famosos

Vincent Van Gogh - Auto Retrato

Abraham Lincoln

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