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Esquizofrenia
a doena psiquitrica mais
angustiante e incapacitante de todas
elas. Geralmente comea na
adolescncia ou no incio da idade
adulta, podendo se manifestar desde a
infncia at os 40 anos.
Quanto mais cedo se apresenta, pior
o prognstico.
O desafio da
esquizofrenia
Principal transtorno PSICTICO
Efeitos devastadores
Esquizofrenia
Caracterizao clnica
Considervel heterogeneidade de sintomas e curso
Nenhum sinal ou sintoma patognomnico
Personalidade
prmrbida (?)
Sintomas
prodrmicos
Delrios
Alucinaes
Incoerncia do pensamento
Alteraes afetivas
Alteraes psicomotoras
Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do contedo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social
Sintomas catatnicos
podem predominar
numa minoria de
quadros agudos
Histrico
(1809-1873) Benedict Morel
dmence prcoce.
(1856-1926) Emil Kraepelin
demncia precoce aplicada a um
grupo de doenas que se iniciava
na adolescncia e levava
demncia.
(1857-1939) Eugen Bleuler
Esquizofrenia mente dividida,
diviso entre pensamento, emoo
e comportamento.
Evoluo histrica
conceitual e dos critrios
diagnsticos
Emil Kraepelin
(18561926)
Demncia precoce: quadros psicticos de incio
precoce (adolescncia) e de curso crnico.
Dicotomizao versus psicoses manaco depressivas
(diferentes por serem episdicas, com volta completa
normalidade).
Base orgnica pressuposta, mas no definida.
Classificao agrupa quadros de sintomatologia distinta,
mas curso a longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
1. SINTOMAS FUNDAMENTAIS:
2. SINTOMAS ACESSRIOS:
Delrios.
Alucinaes.
Sintomas catatnicos.
Alteraes de personalidade.
Sintomas de 1a ordem:
Intereferncias no pensamento
Vivncias de passividade
Percepo delirante
Diagnstico diferencial
Transtorno esquizofreniforme;
Transtorno esquizoafetivo;
Transtornos de humor;
Transtornos de personalidade(esquizide,
esquizotpico, paranide);
Autismo;
Retardo mental;
Evoluo
Prognstico
Bom
Prognstico
Ruim
Diagnstico precoce
Reconhecer o perodo prodrmico;
Intervalo de tempo entre incio dos
sintomas e o tratamento 1 a 2 anos;
Deficincia dos profissionais de sade de
uma maneira geral em identificar o
quadro.
Pior prognstico;
Hospitalizao desnecessria;
Fase pr-psictica
Alteraes no afeto: Suspeio, depresso, ansiedade,
tenso, irritabilidade.
Alteraes na cognio: Idias estranhas, pensamento
vago, dificuldades de concentrao e memria.
Alteraes na percepo de si prprio, de outros e do
mundo.
Alteraes fsicas e de percepo: Distrbios do sono,
alteraes do apetite, queixas somticas, perda de
energia ou motivao, distrbios de percepo.
Fase pr-psictica
Monitorar;
45%
18,4%
41,1%
Exames complementares
- 1976 Johnstone et al, Lancet:
- Tomografia computadorizada de crnio
realizada com protocolo de aquisio
estruturado em 18 pacientes com
diagnstico de esquizofrenia crnica
(medicados), e em grupo-controle de
voluntrios assintomticos.
- Medidas planimtricas do volume dos
ventrculos laterais realizadas sobre os filmes
das imagens.
- Comparaes estatsticas entre as medidas
obtidas nos dois grupos.
www.thecancer.info/cancer/ young/tips
Surgimento da doena
O surgimento da doena e sua continuidade podem ser explicadas
de basicamente duas formas: a rea da neurobiologia e a rea
psicossocial. A forma mais aceita para a explicao do surgimento a
mistura de ambas as reas.
Tambm se sabe que a esquizofrenia surge principalmente na poca
de amadurecimento do crebro e da pessoa, ou seja, na transio da
fase de criana para a fase adulta, por isso se chamava Demncia
Precoce (ver figura 3). Portanto se conclui que a doena est
totalmente
relacionada
com
uma
anormalidade
no
neurodesenvolvimento.
Teoria Psicosocial
a teoria estudada por Sigmund Freud e por outros
mdicos.
O estresse social interfere, piorando ou melhorando o
estado do paciente. Freud dizia que a esquizofrenia
era muito mais precoce do que as outras doenas
mentais e que sua causa principal era a desintegrao
do ego, que se dava como resposta a frustraes
ocorridas em relaes com pessoas e objetos. A
principal frustrao com a me. A criana no
supera a separao da me na fase transitria de beb
a criana, isso s comea a causar problemas na
adolescncia, fase onde preciso autonomia,
autoconfiana, e um ego forte
Outra explicao que a criana, de forma irracional,
adquiri do pai e da me os problemas emocionais, e
que somado com outros problemas desenvolvidos
pela criana, como de relacionamentos, gera a
esquizofrenia.
Sigmund Freud
Sintomas
Os adeptos da teoria psicosocial dizem que a
esquizofrenia apresenta sintomas simblicos para cada
paciente, mas que os delrios e as alucinaes seriam
formas de criar um novo universo ou uma forma de
expressar os medos.
Hoje em dia, a teoria psicossocial ainda usada para
explicar as causas da esquizofrenia, porm nunca
sozinha. As pesquisas atuais vem mostrando cada vez
mais que as causas so neurobiolgicas, mas que podem
ser afetadas pelo psicossocial da pessoa.
Teoria Gentica
Sem dvida a teoria gentica, para explicar o surgimento da esquizofrenia no pode ser
ignorada, porm no pode ser a nica em considerao.
Isso pode ser provado por estudos que mostram que quanto mais prximo o parentesco
com algum esquizofrnico, maior a chance da pessoa ter esquizofrenia. Um forte
argumento contra essa teoria era que os parentes prximos tinham muita chance de ter
esquizofrenia, pois o ambiente no qual estavam convivendo era favorvel ao
desenvolvimento da doena, pois as crianas eram criadas pela mesma famlia. Porm,
os mdicos perceberam que gmeos idnticos com algum esquizofrnico na famlia,
separados e criados por mes diferentes, em muitos casos desenvolviam a doena. Logo
quebra com o argumento que os parentes prximos tem grandes chances de adquirir a
doena por causa de um ambiente propcio criado pela famlia e no por fatores
genticos.
A teoria gentica no pode ser levada em conta sozinha, pois a esquizofrenia tambm
surge em pessoas que no tm nenhum parentesco com algum que tenha desenvolvido a
doena.
Teoria Dopaminrgica
A dopamina um neurotransmissor estimulante, ou seja ela aumenta a atividade
cerebral. Uma quantidade em excesso pode causar alucinaes, euforia, prazer intenso,
relaxamento e outros fatores. A droga LSD tem os mesmos efeitos, e isso no toa,
tem o efeito sobre a dopamina.
Patognese
Etiologia pouco
conhecida.
Interao de fatores de
risco genticos. com
fatores ambientais.
Hiperfuno
dopaminrgica.
Fisiopatologia: alteraes
neuroanatmicas
Neuropatologia
Conrad et al 1991
Sinais de desorganizao da
citoarquitetura
Neuroimagem estrutural
Johnstone et al 1976
Hiptese de hiperdopaminergia
Os sintomas positivos da esquizofrenia esto
associados a um aumento da atividade dopaminrgica
cerebral (Davis et al 1991)
Investigaes:
Metablitos dopaminrgicos em fludos
corporais (liquor, por exemplo)
Dopamina e metablitos em crebros postmortem
Alteraoes de receptores em crebros postmortem
Estudos de neuroimagem com PET ou SPECT
Outros Neurnios
Outros neurnios tambm
influem na esquizofrenia porm
no tanto quanto a dopamina.
Entre eles esto o GABA,
noradrenalina, glutamato,
serotonina e outros.
Alteraes neuroqumicas
Alterao dopaminrgica?
A eficcia dos antipsicticos tradicionais est diretamente
ligadas potncia do bloqueio de receptores
dopaminrgicos
Johnstone et al 1976
ETIOLOGIA
Heteregeneidade etiolgica provvel, com
mltiplos fatores envolvidos
FATORES GENTICOS
FATORES AMBIENTAIS
Hiptese de hiperdopaminergi
Os sintomas positivos da esquizofrenia
esto associados a um aumento da
atividade dopaminrgica cerebral
(Davis et al 1991)
Gentica epidemiolgica
Estudos em famlias, gmeos e em adotivos
demonstram a existncia de um componente
gentico para a esquizofrenia
Gentica molecular
Estudos de ligao (linkage):
Diversos achados nas dcadas de 80 e 90 (10 loci diferentes):
cromossomos 5, 22, 11, 9, 4, 2, 6, 8 (Levinson et al 1998).
Mais recentemente, estudos colaborativos entre grupos internacionais.
Gentica molecular
Estudos de associao:
Podem ser mais frutferos, pois se concentram diretamente em
genes candidatos.
Exemplos:
Variaes allicas de receptores dopaminrgicos (que podem ter
influncia na gnese e tratamento dos sintomas psicticos)
Infeces virais (Mednick et al 1988; Cooper 1992; Tsuang & Faraone, 1995)
Vida em reas urbanas (Lewis et al 1992)
Recadas
Rehospitalizaes
Brown et al (Londres):
Ano
No Pacientes
Seguimento
1962
97
1972
101
1 ano
56
21
9 meses
58
16
Estressores
psico-sociais
Piora Sintomatolgica
Hirsch et al 1996
Tsuang et al,
BJPsych 2001
Causas da Esquizofrenia
No h uma nica causa para explicar todos os casos de
esquizofrenia.
Contrariamente crena popular, as pessoas com esquizofrenia
no so vtimas de sua origem pobre ou de fatores ambientais; a
maioria vtima de erros no desenvolvimento do crebro surgidos
geneticamente.
Imagens cerebrais
Lobos do Crebro
Sintomas
Comprometimento das vivncias do eu:
perda das fronteiras, confuso quanto
ao prprio eu, incapacidade de distinguir
a realidade interna da externa.
Alteraes
volitivas:
impulsos
ou
motivaes inadequados.
Comprometimento
de
desempenho
interpessoal:
retraimento
social,
desligamento emocional, agressividade,
comportamento sexual inadequado.
Alterao
do
comportamento
psicomotor: agitao ou retraimento,
Sintomas
Sonorizao de pensamento.
Subtrao de pensamento.
Irradiao de pensamento.
Sensao de aes controladas.
Principais manifestaes
Tipos de esquizofrenia
Esquizofrenia catatnica
1) Estupor (diminuio marcante na capacidade de reao ao ambiente
e reduo de movimentos e atividade espontnea) ou mutismo;
2) Excitao (atividade motora aparentemente sem propsito, no
influenciada por estmulos externos);
3) Postura inadequada (assumir e manter voluntariamente posturas
inadequadas ou bizarras);
4) Negativismo (uma resistncia, aparentemente sem motivo, a todas as
instrues ou tentativas de ser movido ou a movimentos na direo
contrrias);
5) Rigidez (manuteno de uma postura rgida contra esforos para ser
movido);
6) Flexibilidade crea (manuteno de membros e do corpo em posies
externamente impostas);
7) Automatismo de comando (obedincia automtica a instrues).
C. Outros precipitantes possveis do comportamento catatnico,
incluindo doena cerebral e distrbio metablico, foram excludos.
Esquizofrenia Indiferenciada
Os critrios gerais para Esquizofrenia
devem ser preenchidos.
(1) H sintomas insuficientes para
satisfazer os critrios de quaisquer dos
subtipos
(2) H tantos sintomas que os critrios
para mais de um dos subtipos listados
em B(1) acima so preenchidos.
Esquizofrenia
residual
(1) Uma
aspectos
falta de
TRATAMENTO
Opes limitadas at o incio do
sculo XX...
Recomendaes aos
pacientes
Recada bastante comum
Uso inconstante da medicao
Reconhecer prdromos
Educar sobre as razes do uso da
medicao
Alguns efeitos colaterais esto ligados
no adeso ao tratamento correto
Tratamento
Neurolpticos
ECT
Psicoterapia
Terapia comportamental
Terapia de grupo
Terapia de famlia
Tratamento
Neurolptico atpico em primeira
escolha.
Antagonismo 5-HT fornece uma
proteo contra SEPs alm de agir
nos sintomas negativos.
Em doses altas o efeito protetor
comea a no ser mais efetivo.
Princpios do
tratamento
Objetiva maximizar efeito teraputicos e minimizar efeitos
colaterais.
Doses iniciais baixas.
Ajustes de doses espaados.
Se os sintomas se agravarem ou o paciente se tornar
ativamente suicida, reavaliar a medicao ou considerar ECT.
O processo de remisso pode durar meses.
Ltio pode ser usado a curto prazo para sintomas de mania.
BDZ podem ser usados para insnia/agitao.
Podem ser usados antidepressivos para depresso.
Sempre que possvel usar apenas um antipsictico.
ECT
Subtipo catatnico.
Risco de suicdio.
Ausncia de resposta aos
neurolpticos.
Tratamento
Tratamento
A interveno adequada envolve o tratamento
farmacolgico, psicossocial e a incluso da famlia.
Deve-se fazer um diagnstico diferenciado de cada
paciente, respeitando sua individualidade.
A avaliao e a assistncia devem ser feitas por uma
equipe multiprofissional, composta no mnimo de
mdico psiquiatra, terapeuta ocupacional, enfermeira
com especializao em psiquiatria e assistente social.
A internao psiquitrica deve ser evitada, dando-se
preferncia
para
tratamento
intensivo
na
comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos
dois anos seguintes com o objetivo de se prevenirem
recadas e contribuir na adaptao do doente e sua
famlia nesse perodo considerado crtico.
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Os antipsicticos atpicos ou recentes inibem receptores
de dopamina e serotonina, melhorando sintomas
positivos e ajudando no tratamento de sintomas
negativos sem efeitos extrapiramidais significativos.
O aumento de peso o efeito colateral mais significativo
desse grupo de medicamentos e deve ser acompanhado.
Os
principais
medicamentos
so
a
Clozapina,
Risperidona e o Olanzapina. Os antipsicticos de nova
gerao vm substituindo os demais, no tratamento do
primeiro episdio esquizofrnico, devido possibilidade
do uso de doses mais baixas e, conseqentemente,
menores efeitos colaterais.
Tratamento
farmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Efeitos da medicao
Na realidade o que tem que ser feito informar-se com o psiquiatra sobre as
dvidas e sobre o que est sentindo. muito importante saber diferenciar
entre os efeitos secundrios da medicao e os prprios sintomas da
esquizofrenia.
Veja
alguns
efeitos
colaterais
mais
comuns:
Sonolncia
Efeitos da medicao
sonolncia um aumento no sono do paciente. Talvez seja difcil
levantar-se da cama de manh, dorme mais que o normal, tem
vontade de dormir durante o dia, etc. Por outro lado no so raros
os comentrios como "Estou dopado", "Sinto-me como um zumbi",
ou outros, tambm de teor culturalmente pejorativo.
Efeitos
extrapiramidais
ou
parkinsonismo
Esses sintomas so assim chamados pela semelhana com os
sintomas da Doena de Parkinson. O paciente que manifesta estes
efeitos no sofre de Doena de Parkinsom, simplesmente a dose
da medicao deve de ser melhor ajustada. Esses efeitos se
podem corrigir com medicamentos anti-parkinsonianos, tipo
akineton,
artane.
Efeitos da medicao
Efeitos da medicao
Antipsicticos
CLASSIFICAO
TPICOS
Baixa potncia Clorpromazina, Levomepromazina,
Tioridazina
Alta potncia - Periciazina, Haloperidol,
Flufenazina, Pimozida
ATPICOS
Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona
Tratamento farmacolgico:
-Antipsicticos tradicionais
(Neurolpticos)-
Efeitos agudos:
- Tranquilizao
- Controle de agitao psicomotora /
agressividade
Neurolpticos: Mecanismo
de ao bsico
Bloqueio de receptores D2
Via
nigro-estriatal
Via cortico
meso-lmbica
Farde et al 1992;
Pilowsky et al
1993
Cronicamente:
Discinesia tardia
Via nigroestriatal
Problemas associados ao
tratamento antipsictico
convencional
1. Efeitos colaterais (extrapiramidais e
outros)
2. Sintomas negativos tm resposta pobre
e podem at ser agravados
3. H refratariedade (sintomas positivos)
em at 30% dos casos
Tratamento farmacolgico:
Preveno de recadas
O advento da CLOZAPINA e os
antipsicticos de nova gerao
Clozapina (CLOZ) sintetizada no incio dos anos 60
(Hippius, 1989)
Tratamento
farmacolgico
Qual o mecanismo de ao da
clozapina?
Pilowsky et al 1992
Paciente no-medicado
Convencional
CLOZAPINA
Busatto et al 1997
Paciente no medicado
CLOZAPINA
(Busatto et al 1995)
Antipsictico
convencional
RISPERIDONA
Leysen et al 1993
Outros atpicos:
Quetiapina
Sertindole
Ziprasidona
Amisulprida
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 19 anos, solteiro, estudante, natural de SP, trazido ao
Instituto de Psiquiatria encaminhado da Unidade Bsica de Sade de seu bairro.
Aos 16 anos de idade, o paciente comeou a apresentar alterao do
comportamento; comeou a vestir-se de forma esdrxula, com cera de abelha no
cabelo, camisa social de manga longa abotoada at o colarinho e por vezes
calando chinelos. Nesta poca, comeou a faltar muito nas aulas com justificativa
que precisava ler e pesquisar mais sobre Freud e Heidegger; passou tambm a
colecionar recortes sobre Raul Seixas e Paulo Coelho, cogitando como poderia
montar uma sociedade alternativa no interior do estado. Esta fase foi interpretada
por seus pais como sendo uma expresso da adolescncia. No entanto, com o
passar do tempo, as mudanas se intensificaram; ele passou a apresentar fala por
vezes confusa , misturando diversos assuntos num s, alm de comportar-se de
forma pueril, com risos imotivados e inquietao psicomotora.
Desde ento, passou a ficar a maior parte do tempo em casa, sem estudar,
colecionando diversos recortes de jornais a respeito de rock e religies. Desconfia
que seu vizinho tem pacto com o diabo e evita de sair na rua para no encontrar
tal pessoa. Relata ainda que recentemente converteu-se para o espiritismo, aps ter
tido uma viso h 2 meses atrs; atualmente, diz ter desenvolvido a capacidade
de psicografar espritos.
CASO 2
Paciente M., sexo feminino, 29 anos, separada, 1 casal de filhos. Formada
em Direito, trabalha atualmente com telemarketing.
Familiares a trazem ao mdico em vista de quadro de agressividade e
agitao psicomotora iniciado h 3 dias. Neste mesmo perodo, a paciente
tambm vinha apresentando dificuldades para dormir, passando a maior
parte das noites fumando e ouvindo msicas para relaxar. Queixa-se de
muito estresse, o qual justifica pelo excesso de trabalho e separao do
marido, efetivada h 4 meses.
A famlia relata que M. tambm vem apresentando h algumas semanas
muita desconfiana em relao s pessoas. Afirma que h, no ambiente de
trabalho, um compl organizado contra ela. Passou a proibir que usassem o
telefone em casa, justificando que o mesmo estaria granpeado". Por
diversas vezes vista falando sozinha, inclusive gritando e xingando sem,
aparentemente, haver ningum por perto.
Durante a consulta, a paciente fica desconfiada do mdico, dizendo que a
forma com que ele pisca um sinal de que vai atestar a loucura dela.
Teme que, com isto, possa perder a guarda dos filhos.
CASO 3
CASO 3
Curiosidades
Um exemplo de esquizofrenia famoso, o retratado
no filme "Uma mente brilhante" que baseado em
fatos reais, sobre a vida do matemtico John Nash.
H relatos histricos que o Imperador romano
Calgula tinha esquizofrenia.
Diferentes diagnsticos de problemas psicolgicos
foram dados a Van Gogh, um deles era o de
esquizofrenia.
Cientistas do sculo XX utilizavam LSD para estudar
a esquizofrenia devido a semelhana dos efeitos.
Uma mente
brilhante
Esquizofrnicos famosos
Abraham Lincoln