Gua de prctica clnica :

Amenaza de parto
pretrmino
PROTOCOLO DE MANEJO EN PACIENTES
CON AMENAZA DE PARTO PREMATURO
EN CLNICA LAS CONDES CHILE 2014

Gua de practica clnica :

Amenaza de parto pretrmino
DEFINICIN DE AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Contracciones uterinas regulares entre la semana 22 y 36.6 de
gestacin.
Modificaciones cervicales pregresivas (borramiento < 80% y
dilatacin < 2 cm.)
Son poco especficos
20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto
prematuro tienen tal diagnostico.

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Amenaza de parto pretrmino
2.-EPIDEMIOLOGIA
12-15% de los nacimientos.

>42 SDG
5-7%

12-15%
13 millones de partos prematuros en el mundo.
< 37SDG
>37 <42 SDG
Problema de salud pblica en todo el mundo.
85%
Alta morbilidad y mortalidad perinatal (70%)
Altos costos econmicos.
Su frecuencia varia desde 5-10 % en pases desarrollados y hasta
en un 40% en pases subdesarrollados

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Amenaza de parto pretrmino
3.- FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES
GESTACIONALES
MATERNOS
ASOCIADOS AL EMBARAZO

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MATERNOS

ANTECEDENTE
GESTACIONAL

ASOCIADOS AL
EMBARAZO

Raza

Parto pretrmino
previo
30-40%

Embarazo gemelar
mltiple.

Periodo intergenesico
menor a 6 meses

RPM en embarazo
previo.

Polihidramnios

Estrs fsico y
emocional

Aborto recurrente

Infecciones
genitourinarias

Bajo nivel
socioeconmico

Incompetencia stmico
cervical.

Malformaciones
uterinas

Adicciones
Edad
IMC < 19

Conizacin cervical

Embarazo con DIU

Placenta
Patologaprevia
mdica/
fetal asociada

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4.- ETIOLOGIA: INFECCION / INFLAMACION INTRAAMNIOTICA
SUBCLINICA

RPM 28%
ELECTIVO
33%

ESPONTNEO
39%

INFECCIN (40-50%)
Vaginosis bacteriana: 1.5 a

Aunque la causa exacta a

menudo se desconoce, hay una
fuerte evidencia de que la
infeccin intrauterina tiene un
papel en el trabajo de parto
3 veces prematuro
el riesgo

La corioamnionitis clnica: complica el 1 al 5 %

de los embarazos a trmino y casi el 25 % de

los partos pretrmino
Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma

Hominis,
Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y
Bacteroides

Endocrino
Hormonal

Sntesis
de
mediadores qumicos,
prematura activacin
del Eje Hipotlamo
hipfsis
materno
fetal.

Isqumico
Infeccioso

Anormal desarrollo
vascular tero
placentario.

Mecnico

: Sobre distensin
uterina.

FISIOPATOLO
GA

Prematures por Infeccin:

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Recientes los estudios han estimado la prevalencia de invasin microbiana del lquido
(IMLA) amnitico > 30 a 50% ms alta que la detectada mediante mtodos de
cultivo convencionales.

Ascendente

Infeccin/
Inflamacin

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6.- Como se clasifica el feto de pretrmino?

Feto de
pretrmino
extremo
20.1 a 28
semanas
10%

Feto de gran
prematuridad o
moderada
28.1 a 32
semanas
20%

Feto de
prematuridad
media.
32.1 a 36.6
semanas
70%

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7.- DIAGNOSTICO
Qu mtodos diagnsticos existen para evaluar a la
amenaza de parto pretrmino?
CLINICO

BIOQUIMICO

GABINETE

Historia Clnica/ Exploracin Fsica

Fibronectina Fetal

Longitud cervical

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A) DIAGNOSTICO CLINICO
Interrogatori
o

Caractersticas de
las contracciones
uterinas.
4 en 20 minutos
8 en 60 minutos
Dolorosas en 30
segundos

Modifcaciones
cervicales.
( Dilatacin y
borramiento)

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B) BIOQUIMICO :

> 50ng/ml

FIBRONECTINA FETAL
Glicoprotena forrmada
por las membranas
fetales , hasta la
semana 20
Anormal: > 22 semanas

Realizar
entre
la
semana 24 a 34 de
gestacin.
Pacientes sintomticas

El valor predictivo
negativo de la
fibronectina es >
95%, por lo que
sera til en la
deteccin de un
falso trabajo de
parto prematuro

Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere ms del 95% de posibilidad de

que no habr nacimiento pretrmino en los siguientes 14 das.

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Cul es la tcnica y punto de corte en la toma de la
Fibronectina fetal?
Paciente en posicin de litotoma forzada.

Recolectar con un hisopo esteril la secrecin

cervicovaginal del saco posterior.
Se coloca en un reactivo especial por 10 min.

Punto de corte: 50 ng/dl.

Positivo > 50 ng/dl.

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Cules

son las indicaciones y contraindicaciones para

la toma de Fibronectina Fetal?
INDICACIONES
Sintomatologa de APP.

>24 y < 34 semanas.

con

Dilatacin cervical < 3 cm

Membranas integras.

CONTRAINDICACIONES
Edad gestacional < 24
y > 34
semanas de gestacin
Ruptura de
membranas
.
Dilatacin cervical

>3 cm.
Tacto vaginal o coito en
las ltimas 24 hrs.
Cerclaje cervical / Sangrado
vaginal

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C) GABINETE

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA

ENDOVAGINAL

Indicador de riesgo de parto pretrmino.

Variacin interobservador 5-10%.

> sensibilidad en pacientes con factores de
riesgo.
Semana 16 y 18.6 de gestacin predice el
parto espontaneo antes de la semana 35 de
gestacin

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Amenaza de parto pretrmino
Cules

son los puntos de corte que se consideran

normales en la medicin de la longitud cervical por
ecografa endovaginal?
.

La longitud cervical mayor

de 30mm posee un alto valor
predictivo negativo hasta del
90%
en
pacientes
sintomticas.

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Amenaza de parto pretrmino
FIBRONECTINA FETAL

LONGITUD CERVICAL

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD 55%

92%

ESPECIFICIDAD 83%

ESPECIFICIDAD 94%

VPN

92-94%

VPN 73 -90%

VPP

70-77%

VPP 70-88%
FNF/LC
SENSIBILIDAD
86%
ESPECIFICIDAD
97%
VPN
98%
VPP

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Amenaza de parto pretrmino
8.- TRATAMIENTO
Cul es el manejo inicial de la amenaza de parto pretrmino?
A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografa)
-Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopa directa)
B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la
exploracin)

C) Documentar edad gestacional y LC. (USG)

VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC >

30mm)
-Hospitalizar en caso de LC >30 mm y FNF
(+)

-Toma de exmenes bsicos de laboratorio - INICIAR

TOCOLISIS.

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Cul es el tratamiento no farmacolgico de la amenaza
de parto pretrmino?
A).- Reposo en decbito lateral izquierdo.
B).- Hidratacin con Solucin Glucosada 5% (300 ml para 20 min)
C).- Signos vitales
D).- Revaloracin clnica en 60-120 min.
E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.
F).- Valorar el inicio de frmacos tocolticos.

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Cul es el manejo farmacolgico de la amenaza de
parto pretrmino?
TOCOLISIS
ESTEROIDES

ANTIBIOTICOS
NEUROPROTECCIN

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TOCOLISIS
Objetivo:

Inhibir las
contracciones
uterinas.
48 a 72 hr.

Inductores de
madurez
pulmonar
Neuroproteccin.

Mejorar la
calidad de vida
del feto.

No esta definido un tocoltico de primera eleccin para el manejo de

la amenaza de parto pretrmino.

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ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
Mecanismo de accin

Bloquea el ingreso a la clula del calcio,

provocando relajacin del musculo liso.

Dosis

10 mg
sublingual cada 20 min hasta
completar 40 mg y continuar con 20 mg cada
8 hr por 3 das.
10 mg cada 8 hr por 3 das.
Previa hidratacin

Efectos Secundarios

Hipotensin arterial, taquicardia,

vrtigo, nauseas y bochornos.

Contraindicaciones

No combinar con B mimeticos y SoMg.

Cardiopata coronaria
y/o Enfermedad
vascular.

cefalea,

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ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA
ATOSIBAN
Mecanismo de accin

Bloquean los receptores de oxitocina en el

miometrio, inhibiendo las contracciones
en los primeros 10 min.

Dosis.

1 etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.

2 etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml)
+ 90 ml
( 18 mg/hr 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
3 etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6
mg/hr 8 ml/hr) por 45 hrs.
Mximo 3 ciclos.

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.

Embarazos < de 24 y > 34 semanas.

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INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:
INDOMETACINA
Mecanismo de accin

Inhibe la conversin del acido araquidnico

en prostaglandinas.

Dosis

100 mg va rectal cada 12 hrs, seguida de

50 mg cada 8 hrs por 72 hrs.
Puede combinarse con B-mimeticos.

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Maternos: Agranulocitosis, enfermedad

ulceropptica, cuadros diarreicos.
Fetales: Disminucin del fltrado
glomerular, hipertensin pulmonar, cierre
prematuro del conducto arterioso e
insufciencia tricuspidea.
Embarazos > 32 semanas.
Enfermedad acido pptica activa.
Enfermedad renal, heptica o hematolgica.

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El agente tocoltico ideal debe ser fcil de administrar, econmico, sin efectos
secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el
nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides
prenatales.

Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolticos de primera

lnea para el manejo de la amenaza del parto pretrmino.
Sin embargo, los frmacos tocolticos con menos efectos colaterales maternos y
fetales son :
- Inhibidores de los receptores de oxitocina.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de prostaglandinas.

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SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin

Disminuye la despolarizacin de las clulas

del musculo liso,
Captacin,, fjacin y
distribucin del calcio intracelular.

Dosis

4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente

1 a 2 gr por hora.

Efectos secundarios

Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor

facial, depresin respiratoria, oliguria, paro
cardiaco, edema agudo pulmonar,
hiporreflexia.
Fetales: letargia neonatal, depresin
respiratoria, hipotona.
-No hay evidencia sufciente que justifque
su uso.

Contraindicaciones

Miastenia gravis.

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Amenaza de parto pretrmino
CONTRAINDICACIONES PARA
TOCOLISIS
Infeccin corioamniotica
Sangrado vaginal
Hipertensin asociada al embarazo
Patologa metablica descompensada
Ruptura de membranas
Perdida del bienestar fetal

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INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL
A que edad gestacional esta indicado el uso de
esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en
pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretrmino?

Fetos > 24 y < de 34 semanas de

gestacin.
Disminucin de SDR y HIV.
Un solo esquema.
Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2
dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4

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ANTIBIOTICOTERAPIA
No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.

No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de

infeccin.

Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemoltico del

grupo B en pacientes con parto pretrmino inminente, fiebre
intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.
La bacteriuria asintomtica se relaciona con el parto pretrmino en
10%.
Eritromicina / Ampicilina Eritromicina sola.

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NEUROPROTECCIN
Es importante la neuroproteccin en pacientes con riesgo
inminente de parto pretrmino ?
Existe evidencia que demuestra que la administracin de sulfato de magnesio
en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parlisis
cerebral y/o dao psicomotor en los RN de pretrmino.
> 28 y < 32 semanas de gestacin.
Disminucin de las resistencias vasculares fetales
Estabiliza el potencial de membrana neuronal.
Antioxidante y anti-inflamatorio.

perfusin cerebral.
Disminucin de glutamato.

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Amenaza de parto pretrmino
Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado
para neuroproteccin fetal?

DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solucin fisiolgica a pasar

en 20 a 30 min.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.
Monitorizacin materna estricta.

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Amenaza de parto pretrmino
Esta indicado el cerclaje en la amenaza de parto pretermino?
En pacientes con antecedentes de parto pretrmino espontneo
< 34 semanas de gestacin y longitud cervical corta < 15 mm ,
esta indicado realizar cerclaje profilctico.
Pacientes con amenaza de parto pretrmino remitida con LC < 15
mm.
Embarazos menores de 24 semanas de gestacin.

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Amenaza de parto pretrmino
9.- VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Las pacientes asintomticas con pruebas predictivas positivas

(LC >25 mm y FNF Positiva) ,se citarn a las 2 semanas para
un nuevo control de las pruebas.
En caso de resultar nuevamente positivas, se estar citando
cada 2 semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar
la semana 34 de gestacin.

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Amenaza de parto pretrmino
10.- RECOMENDACIONES.
Ante una amenaza de parto pretrmino se iniciar con un manejo integral de la
paciente, identificando factores de riesgo.
No utilizar de manera rutinaria el examen fsico del cervix y los signos y
sntomas de la amenaza de parto pretrmino ya que no son especficos , y
tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad
intraobservador del 50%
Realizar en el primer contacto la evaluacin ultrasonografica del cervix y prueba
de fibronectina fetal en pacientes sintomticas o con factores de riesgo, ya que
tienen un valor predictivo negativo alto.
La medicin de la longitud cervical se realizar entre la semana 20.1 a 34 de
gestacin en pacientes con riesgo alto de parto pretrmino.
El reposo absoluto y la hidratacin no mejoran la incidencia de parto pretrmino,
por lo cual no debe ser una indicacin rutinaria.

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Amenaza de parto pretrmino
El mejor tocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, econmico, con
menos efectos secundarios maternos y fetales.
La antibioticoterapia no parece prolongar la gestacin y solo esta indicado en
pacientes con parto pretrmino inminente o con infeccin documentada con
cultivos.
Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de
madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde
se tenga la infraestructura material y humana para la atencin del feto prematuro.
La betametasona y la dexametasona son los esteroides de eleccin para inducir
la madurez pulmonar fetal.
Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio
en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente
neuroprotector contra la parlisis cerebral .

GRACIAS