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Sndrome Metablico e

Insulinorresistencia
SAEGRE
CHACO, Marzo 2005

Dra Mara Jimena Soutelo


Servicio de Endocrinologa
Hospital Churruca - Visca

Sndrome metablico e
Insulinorresistencia
Definiciones.
Etiologias.
Fisiopatogenia
Presentacin clnica.
Laboratorio.
Tratamiento.
Consecuencias.
Prevencin.

Insulinorresistencia
Es un estado en el cual la insulina
producida no logra una respuesta
adecuada.
Es una disminucin de la sensibilidad
perifrica a la accin de la insulina.
Incidencia: 30% en el hombre.
20% en la mujer.

Insulinorresistencia
El sndrome metablico se asocia con 3 a 4
veces ms de riesgo de muerte por
enfermedad coronaria.
JAMA 2002, 288: 2709-16

La hiperinsulinemia es un factor de riesgo


independiente de enfermedad
cardiovascular.
Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31

Sndrome metablico
Se caracteriza por diversos grados de
intolerancia a la glucosa, hipertensin
arterial esencial y dislipidemia.
El estado de insulinorresistencia y la
hiperinsulinemia compensatoria resultante,
son considerados los principales
responsables de su patogenia.

Sndrome metablico
PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III:
(Se diagnstica Sndrome metabolico con 3 de las
siguientes anormalidades)
Permetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88
cm en la mujer.
Presin arterial > 135/85 mmHg.
Triglicridos > 150 mg/dl.
HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl
en la mujer.
Glucemia > 110 mg/dl.
JAMA 2002; 287: 356-59

ETIOLOGIAS:

IR

Genticos: (multigentico):
Gen prehistrico ahorrador. BMJ 1993;306:532
Desproteccin gentica. JCEM 2004; 89;5889
Anormalidades en el producto secretor de la
insulina.
Defectos en tejido blanco:
Receptor.
Unin al receptor.
Post receptor.

ETIOLOGIAS:

IR

Antagonistas hormonales:
Catecolaminas, glucagon, cortisol, GH,
hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina.
Antagonistas no hormonales:
GLUCOSA: Glucotoxicidad.
AGL: Lipotoxicidad.
FNT .
FACTORES AMBIENTALES:
Obesidad.
Sedentarismo.
Dieta.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO:
Glucotoxicidad:
Inhibe replicacin de Clulas .
Inhibe neogenesis (PDx, PAX-6,NKx6).
Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik).
Estimula produccin de Stess Oxidativo.
Disminuye GLUT-2 y 4.
Lipotoxicidad:
Aumenta Radicales Libres.
Dismiuye GLUT-2 y 4.
Mayor relacin HK/GK.
Estimula apoptosis.
Inhibe neogenesis.

IR

Sndrome metablico
Fisiopatogenia.

Etiologia

Alteraciones genticas STRESS DIETA


Fisiopatogenia

IR

HI

DBT HTA

IGF-1
Prol. Musc

SNA

SEDENTARISMO

HHS

Cortisol

PAI-1
VLDL
Fibrinolisis LDLpd
HDL

Obesidad
visceral

AGL

Agregacin
plaquetaria

DAO ENDOTELIAL / ATEROESCLEROSIS

Sedentarismo.
Obesidad (BMI >27)

Sndrome metablico
Clnica / laboratorio

Obesidad Central (> 88 y

> 102cm).

Hiperandrogenismo en .
Hipoandrogenismo en el .
HTA (>130/85 mmHg).
IR, intolerancia a los HC.
Triglicridos, LDL y HDL.
Hiperuricemia.
PAI-1 / Citoquinas (IL-6. TNF )

DIAGNSTICO:

IR- Diagnstico

Insulinemia basal.
HOMA: Glucemia/18) x (Insulina) / 22.5 = 2-3.

Diabetes Care 1998; 21: 2119-2

Quicki: 1/ (log insulina)+ (log glucemia/18) =


0.357. JCEM 2002 87 (1): 144-7.
ITT.
OTTG c/ mediciones de insulina: (amplia variacin
VG)
Modelo mnimo de Bergman.
Clamps: GOLD STANDARD: evalan 1y2 fase de
secrecin de insulina.( No fisiolgico) Diabetologa 1982;

23: 313-19

IR- Sme metablico

Cul es la evolucin de la
insulinorresistencia?
Cmo es la fisiopatogenia?
Cules son las complicaciones?

IR- Sme metablico


EVOLUCIN:
INSULINORRESISTENCIA:
GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS:
Glucemia: > 105 y < a 126 mg/dl.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA- PRE DIABETES:
Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.
DIABETES:
2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl.
Glucemia post OTTG > 200 mg/dl.
Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ sntomas.

IR- Sme metablico


INSULINO RESISTENCIA:
Predisposicin

gentica.
Obesidad central.
IR- .
HIPERINSULINISMO.
Aumento de AGL.
Proinsulina.
Normoglucemia.

IR- Sme metablico


INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: PRE DIABETES
GLUCOTOXICIDAD.
LIPOTOXICIDAD.
Se pierde oscilacin de la secrecin de insulina.
Alteracin del primer pico de insulina.

DBT TIPO 2:
Disminucin/ ausencia de primer pico de insulina.
Segundo pico de insulina alterado.
Hiposecrecin de insulina.
Aumento de la secrecin de proinsulina.

Susceptibilidad gentica
Estilo de vida
Insulinorresistencia

Sindrome metabolico

Macroangiopatia

IR- Sme metablico


Complicaciones

Disfuncin
Celula

DBT Tipo 2

Microangiopatia

IR- Sme metablico


Complicaciones
HIPERINSULINISMO:
Estimula
Aumenta la reabsorcin de sodio.
HTA
Altera el tono simptico.
Estimula sntesis de endotelinas.
Estimula adhesin plaquetaria.
Estimula
ateroesclerosis
Estimula Lipasa heptica.
Favorece el incremento de LDL pequeas y densas.
Estimula factores de crecimiento y proliferacin celular

IR- Sme metablico


Complicaciones

Degradacin
renal

Adipocito

AGL, Glicerol
y Glucosa
INSULINA

Apo A1

Hgado

Apo B
TGL.

Esteres de Col.
LDL
densa

LDL

Lipasa heptica

VLDL
TGL

Lipasa
Heptica
TGL
HDL
Esteres de Col.

Atherosclerosis 2000; 153: 423-32

IR- Sme metablico


Complicaciones
Es la hiperglucemia un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular?

Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004.

Meta analisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron


72.934 Y 44.216 .
El grupo de glucemas entre 150-194mg/dl presento > riesgo de
ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107.
EL RIESGO DE ECV FUE MNIMO CON GLUCEMIAS
EN AYUNAS < 100 MG/DL.

IR- Sme metablico


Tratamiento
PREVENCION.
PLAN ALIMENTARIO.
EJERCICIO.
MEDICAMENTOSO:
METFORMINA.
GLITAZONAS.

IR- Sme metablico


Estudios de prevencin de DBT tipo 2 conducidos en ptes.
con intolerancia a los HC (Pre diabtes).
Intervencion

Ptes
.

Dieta
Ejercicio
Dieta y ejercicio
Control

130
141
126
133

%
riesgo
31
46
42
---

Finnish DBT Prevention


Program 2001

Cambio de estilo
Control

265
257

58
---

DBT Prevention
Programan 2002

Cambio de estilo 1079


Metformina
1073
Control
1082

58
31
---

Estudio
Da Qing and
DBT Study 1997

PLAN ALIMENTARIO:

IR- Sme metablico


Tratamiento

Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad


del paciente.
Compuesta por 4 comidas y 2 colaciones
VCT 1500 a 1800 Kcal.
55% de HC polisacaridos
0.8 a 1 gr./Kg. de peso / da.
25 % de grasas.
Ricas en fibras.
Hiposdica.

ACTIVIDAD FSICA:

IR- Sme metablico


Tratamiento

Aerbico.
Adecuada al paciente.
Progresivo.

SE ACONSEJA:

150 minutos por semana.


IDEAL:
4-5 horas por semana.

IR- Sme metablico


Tratamiento
METFORMINA
Mecanismo de accin:
Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de
la glucosa.
Estimula los GLUT 4.
Inhibe la gluconeogenesis. Disminuye la secrecin
de insulina.
Mejora el metabolismo lipdico.
Efectos vasculares (TA, VI,RP, PAI-1).

IR- Sme metablico


Tratamiento

METFORMINA

Farmacocintica:
Absorcin completa (6hs). Biodisponibilidad 5060%.
No se liga a protenas, No se metaboliza.
Eliminacin completa renal.
Efectos adversos:
Alteraciones GI, Acidosis lctica, Alergia.
Contraindicaciones:
Creatinina > 1.4/1.5. ICC, IH, IR, infecciones
severas, abuso de alcohol, Cirugas.

IR- Sme metablico


Tratamiento
METFORMINA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA
ECV
Mejora la sensibilidad insulnica.
Mejora fibrinolisis.
Mejora flujo capilar.
Mejora flujo post-isquemia.
Disminuye TGL.
Disminuye formacin de AGE.
Disminuye neovascularizacin.
Disminuye estrs oxidativo.
Disminuye adhesin molecular (leucocitariaplaquetaria.MM-MO).

IR- Sme metablico


Tratamiento

TIAZOLINEDIONAS (TDZ)
ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA
Mecanismo de accin:
Actan sobre los receptores nucleares PPAR
A nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasa
A nivel heptico: (+) GK y Gln sintetasa
A nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPL
Reduce la insulino resistencia:
Aumenta la seal insulnica
Disminuye AGL, TNFalfa / leptina
Estimula la diferenciacin de los adipocitos.

IR- Sme metablico


Tratamiento
Farmacocintica:
Absorcin retardada, completa.
Acta 3/6 semanas.
Se metaboliza a nivel heptico.
Vida media 3 a 5 hs y sus metabolitos 18/24hs.
Excrecin: renal y heces.
Efectos adversos:
Aumento de peso.
Edema.
Alteraciones hematolgicas.
Insuficiencia cardaca.
ALTERACIONES HEPATICAS.

IR- Sme metablico


Tratamiento

ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE


LA ECV
Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia.
Aumenta HDL y LDL.
Disminuye grasa visceral.
Disminuye stress oxidativo.
Disminuye migracin y proliferacin de CMLV.
Disminuye microalbuminuria.
Disminuye MMP9.
Disminuye Protena C reactiva y PAI-1.
Disminuye Presin arterial.

Situaciones clnicas asociadas


con Sme. metablico
Dislipidemia.
HTA esencial.
Obesidad general y troncal.
Hiperandrogenismo en la mujer.
Intolerancia a los hidratos de carbono.
DBT tipo 2 .
Acromegalia rasgos de acromegalia.
Hipercortisolismo.
Lipodistrofias.

Situaciones clnicas asociadas


con Sme. metablico
Acantosis nigritans.
Cncer de mama.
Cncer de endometrio.
Familiares de primer grado de:

HTA, DBT, Dislipidemia.

Tercer trimestre del embarazo.


Hijos con PN > 4kg.
Envejecimiento.

Sndrome metablico
El diagnstico es principalmente a travs
del interrogatorio y examen fsico.
La reduccin del peso corporal y la prctica
de ejercicio fsico son las medidas
teraputicas iniciales para reducir la
insulinoresistencia y corregir sus efectos
metablicos.

... La naturaleza est hecha de muchas


piezas minsculas, invisibles para los ojos.
Todo puede dividirse en algo todava ms
pequeo, pero incluso en las piezas ms
pequeas, hay algo de todo...
Anaxgoras (500-428 a de C)