SEGURIDAD DEL

PACIENTE
No debera producirse un evento adverso en ningn lugar del mundo si se
tiene el conocimiento para prevenirlo

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

1.-La

seguridad del paciente es un problema grave de

salud pblica en todo el mundo. La preocupacin de
los pases por mejorar la seguridad de los pacientes
ha aumentado en los ltimos aos. En la Asamblea
Mundial de la Salud de 2002, los Estados Miembros
de la OMS adoptaron una resolucin sobre la
seguridad del paciente.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

2.-Se

calcula que en los pases desarrollados

hasta uno de cada 10 pacientes sufre algn
tipo de dao durante su estancia en el
hospital. El dao puede ser consecuencia de
distintos errores o efectos adversos.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

3.-En

los pases en desarrollo, la probabilidad de que

los pacientes sufran algn dao en los hospitales es
mayor que en los pases desarrollados. En algunos
pases en desarrollo, el riesgo de infeccin asociada
con la atencin mdica llega a ser hasta 20 veces
superior al registrado en los pases desarrollados.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

4.-La

higiene de las manos es la medida ms

importante para combatir las infecciones
asociadas con la atencin mdica y la
aparicin de resistencia a los
antimicrobianos.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

5.-.

En los pases en desarrollo, por lo menos el 50%

de los equipos mdicos no est en condiciones de ser
utilizado o slo se puede utilizar en parte. A menudo,
los equipos no se usan por falta de personal
capacitado o de elementos y, por lo tanto, no se
pueden realizar procedimientos diagnsticos o
tratamientos. En esta situacin, la calidad de los
diagnsticos o tratamientos es inferior a la norma y
los procedimientos pueden ser peligrosos, poner en
riesgo la seguridad del paciente.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

6.-.

En algunos pases, la proporcin de

inyecciones aplicadas con jeringas o agujas que
se reutilizan sin esterilizar llega al 70%. Se
expone as a las infecciones a millones de
personas. Todos los aos, las inyecciones
peligrosas causan 1,3 millones de muertes,
principalmente a causa de la transmisin
hemtica de patgenos como el virus de la
hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

La ciruga es una de las intervenciones

mdicas ms complejas. Cada ao, ms de 100
millones
de
personas
necesitan
una
intervencin quirrgica por diferentes razones
mdicas. En los pases desarrollados, los
problemas asociados con la seguridad en las
intervenciones quirrgicas constituyen el 50%
de los episodios adversos evitables cuyo
resultado es la muerte o la discapacidad.
7.-.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

8.-Las

razones econmicas para mejorar la

seguridad de los pacientes son poderosas.
Los estudios muestran que en algunos pases
se han perdido entre US$ 6000 millones y
US$ 29 000 millones por ao a causa de la
prolongacin de la estancia en el hospital, los
litigios, las infecciones intrahospitalarias, el
lucro cesante, la discapacidad y los gastos
mdicos.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente

9.-Actividades

supuestamente de alto riesgo,

como la aviacin o las plantas nucleares tienen
un historial de seguridad muy superior al de la
atencin mdica. La probabilidad de que un
pasajero sufra algn dao en un avin es de 1
en 1 000 000. En cambio, la probabilidad de
que un paciente sufra algn dao ocasionado
por la atencin mdica es de 1 en 300.

Organizacin Mundial de la Salud 10

Datos sobre Seguridad del Paciente
10.-La

experiencia y la salud de los pacientes

estn en el centro del movimiento por la
seguridad del paciente. La Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente est trabajando
por mejorar la seguridad de la atencin mdica
en el mundo con 40 campeones que han
sufrido a causa de la falta de medidas para
garantizar la seguridad del paciente.

EPIDEMIOLOGIA
El 10% de los pacientes que acuden a un
hospital sufren un evento adverso.
El 50% son evitables.
Las tres causas ms frecuentes son:
Uso de medicamentos
Complicaciones perioperatorias
Infeccin Asociada al cuidado de la salud.

Cultura de seguridad:
Patrn integrado de
comportamiento individual y
de la organizacin, basado en
creencias y valores
compartidos, que busca
continuamente reducir al
mnimo el dao que podra
sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos
de prestacin de atencin.

Dos mitos a erradicar y dos

objetivos a conseguir
1. Mitos:
2. Los errores de los profesionales son la causa de los eventos
adversos.
3. El castigo y el reproche son efectivos para reducir los
incidentes y los eventos adversos.

4. Objetivos:
5. Aprender de los errores.
6. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias

DEFINICION DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

es el
conjunto de elementos
estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas
basadas en evidencias
cientficamente probadas que
propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar
sus consecuencias.
SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Error:

Es el hecho de no llevar a cabo una accin

prevista segn se pretenda o de aplicar un
plan incorrecto.
Los errores pueden
manifestarse al hacer algo errneo (error de
comisin) o al no hacer lo correcto (error por
omisin), ya sea en la fase de planificacin o
en la de ejecucin.

Infraccin/incumplimiento:

Desvo deliberado de las normas, reglas o

procedimientos operativos.

Dao asociado a la
atencin salud:

Dao derivado
de
planes
o
medidas
adoptados durante
la prestacin
de
asistencia en salud
asociado a ellos.
No el debido a una
enfermedad o
lesin subyacente.

Incidente relacionado con la seguridad

del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra
haber ocasionado un dao innecesario a un
paciente.
Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero
no causa ningn dao apreciable.
Evento adverso: incidente que produce dao a
un paciente

DEFINICIONES

Evento adverso: es una lesin o dao no intencional

causado al paciente por la intervencin asistencial, no
por la patologa de base.
Evento adverso no evitable: lesin o dao no
intencional causado por la intervencin asistencial
ejecutada sin error, no por la patologa de base.
Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un
medicamento o se aplica una tecnologa en dosis y
forma adecuada, para la patologa adecuada.
Evento adverso evitable: lesin o dao no intencional
causado por la intervencin asistencial ejecutada con
error, no por la patologa de base.

Evento adverso
Caractersticas:
Dao en el paciente:No hay evento adverso
sin dao. Los daos en el paciente pueden ser
de tipo fsico psicolgico.
No intencionalidad.Claramente, implica un
dao involuntario. Cualquier anlisis de evento
adverso debe partir de la base de que nadie en
el equipo de salud ni en la institucin tiene la
intencin de hacerle dao al paciente.
Rol de la atencin en salud en el evento
adverso:es el de dao causado POR la
atencin en salud y no por la patologa de base.

 Servicio No Conforme:es elresultado de una actividad que no

cumple con los requisitos exigidos por la norma o la institucin.
Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e
inmunizacin- ESAVI

Se consideraran como un ESAVI aquel incidente que afecta

negativamente la salud de una persona que ha recibido una vacuna
recientemente, independiente de QUE PUEDE O NO ser causado por la
vacuna o el proceso de inmunizacin.

Exantema
Fiebre o febrculas entre los 5 10 das posteriores
Adenopatas y manifestaciones articulares
Trombocitopenia transitoria
Encefalitis
Choque anafilctico
Cefaleas e irritabilidad
Rash
Urticaria

Accin insegura:Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud, usualmente

por accin u omisin de miembros del equipo.

Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales:

La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura.

La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para
el paciente.

Contexto clnico:Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la accin

insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva). Esta es informacin crucial para entender
las circunstancias del momento en que ocurri la falla.

Factor contributivo:Condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura:

Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

Ausencia de protocolos.
Falta de conocimiento o experiencia.
Mala comunicacin entre miembros del equipo asistencial.
Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

El factor humano: facilitadores del

error
Recurrir a la memoria
Excesivo nmero de traslados de los pacientes
Procedimientos no normalizados
Turnos de trabajo prolongados
Sobrecarga de trabajo, estrs
Escasez de feedback
Procesamiento rpido de mltiples fuentes de datos para la
toma de decisiones.

El modelo del queso suizo en la

produccin de accidentes
Fallos humanos y del sistema
Peligros

Daos
Defensas del sistema

Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

SISTEMA DE REPORTE
Los funcionarios de la institucin, debern estar atentos
frente a cualquier situacin anmala relacionada con la
seguridad del usuario y realizar el reporte en el formato
establecido para tal efecto, diligencindolo en su totalidad.
Los pasos para generar este reporte son:
Deteccin del riesgo.
Registro del caso en el formato diseado para tal fin.
Entregar el reporte al Lder de la IPS.
Clasificacin del caso por el Lder de la IPS
Anlisis del caso
Reporte al COVE de los casos ms representativos

Cmo reducir los errores?

1.
2.
3.

Evitar la dependencia de la memoria

Simplificar
Estandarizar

4.

Emplear la estandarizacin cuando la actividad lo permita

5.

Utilizar los protocolos y listas de verificacin

6.

Mejorar el acceso a la informacin

7.
8.

Reducir los traslados y los cambios de servicio

Mejorar feedback

CONOCIMIENTOS
Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y
reglas de la atencin sanitaria:
a.Verdadero
b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por

omisin o por comisin?:
c.Recurrir a la memoria
d.Procedimientos de trabajo no normalizados
e.Sobrecarga de trabajo
f.Todos los anteriores

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin

recibida se denomina:
a.Negligencia
b.Malapraxis
c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del

paciente es?:
e.La medicin del dao
f.El anlisis de los factores contribuyentes
g. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
h.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
i.Ninguna de las anteriores

Una enfermera administra a un paciente una dosis

4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El
paciente falleci.
Una paciente con fractura de cadera es
intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente
es reintervenida de la cadera fracturada
Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces
superior a la indicada. El paciente entra en shock,
las maniobras de resucitacin consiguen que
sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

En una Unidad de Cuidados

intensivos.. 1
Paciente de 75 aos con patologa oncolgica que recibe tratamiento
quimioterpico.
Ingresa en UCI por presentar una situacin de shock sptico secundario
a
infeccin
respiratoria
relacionada
con
su
situacin
de
inmunodepresin.
En tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva, drogas
vasoactivas, antibiticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y
cloruro mrfico) y midazolam a dosis bajas.
Una maana, ante la intensificacin del dolor del paciente, el
facultativo aade al cloruro mrfico en perfusin continua que llevaba
pautado, dosis extras. Anota: cloruro mrfico a 0.5 mg/h.
El sistema informtico NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden
queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior
a la prescrita).

 Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado

la decisin de adoptar medidas de limitacin del soporte vital (LSV) y que se
ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un mximo confort al
paciente.
Por la tarde, cuando el mdico de guardia revisa los pacientes, observa una
importante depresin del nivel de conciencia del paciente, acompaada de
una depresin respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.
Se procede a suspender el frmaco y a administrar un antagonista de la
morfina (naloxona), recuperando el paciente su situacin anterior.

Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (1)

Contexto institucional y organizativo
Plantilla numerosa de mdicos y enfermeras
Elevada rotacin de persona
Contratos temporales (turn-over)
Paciente
Edad elevada
Gravedad de patologa de base
Bajo nivel de conciencia
Profesionales
Formacin limitada en el sistema informtico
Falta de plan de acogida en el servicio
Tareas a desarrollar
Ausencia de protocolo consensuado de LSV

Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (2)

Comunicacin
Deficiente comunicacin entre profesionales y entre turnos de trabajo de
la Unidad
No consta expresamente LSV en la historia
Equipo
Implantacin reciente del sistema de prescripcin informatizada
Formacin y entrenamiento
Control insuficiente sobre la formacin adecuada de los profesionales
sobre el sistema informtico
Tareas a desarrollar
Sistema informtico nuevo y poco pilotado (1 semana)

MEDIDAS DE MEJORA

El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones

conjuntas con todos los profesionales de la UCI
Se opt inicialmente por adoptar la medida ms sencilla e
inmediata: contactar con el Servicio de Informtica del hospital para
que modificara la programacin y no permitiera la introduccin de
cifras con puntos, slo con comas

Otras medidas de mejora

Revisin del protocolo de LSV
Incorporacin de
electrnica.

un

Documento de

LSV

la

Historia

Clnica

Realizacin de sesiones semanales conjuntas entre mdicos y personal

de enfermera para mejorar la comunicacin.

Una enfermera administra a un paciente una dosis de

metotrexate 4 veces superior a la indicada

Tasa de errores cuando las enfermeras calculan

las cantidades y dosis de los tratamientos a partir
de viales multidosis: tasa de error de 11%
Tasa de errores cuando las enfermeras calculan
las dosis aadiendo medicaciones desde
soluciones intravenosas: 21%

Una enfermera administra a un paciente una dosis de

metotrexate 4 veces superior a la indicada

Oportunidades de mejora:
Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermera
Eliminar los clculos de enfermera dispensando las dosis de los
tratamientos prescritos
Medicacin ya preparada, con sus clculos realizados por farmacuticos
Medicacin dispensada por dosis unitarias y personalizadas
Instalacin de un sistema de control mediante cdigo de barras

Un paciente recibe una dosis de

insulina 10 veces superior a la
prescrita
El mdico prescribe:
Insulina NPH 10 U antes de el desayuno
Causas frecuentes de errores en la prescripcin :
Utilizacin de la letra U por unidad
Utilizacin de 0 tras el decimal (10,0)
Olvidos de alergias a medicamentos
Clculo de la dosis

Tasa de errores de prescripcin cuando el facultativo escribe el tratamiento a

mano (datos de EEUU): 8%

Un paciente recibe una dosis de

insulina 10 veces superior a la
prescrita
Oportunidades de mejora:
rdenes de tratamiento informatizadas
Lista de medicamentos desde farmacia
Gestin por cdigo de barras
Participacin/educacin del paciente

Un mdico interviene la cadera

opuesta
Oportunidades de mejora:
El cirujano marca el lugar de la intervencin con el paciente antes de
la sedacin
Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e
informes mdicos que sealan el procedimiento y localizacin a
intervenir.
Efectuar una verificacin oral del lugar a intervenir con todos los
miembros del equipo quirrgico presentes antes de comenzar cualquier
procedimiento.
Asegurar que se siguen los procedimientos de verificacin

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y

reglas de la atencin sanitaria:
a.Verdadero
b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por

omisin o por comisin?:
c.Recurrir a la memoria
d.Procedimientos de trabajo no normalizados
e.Sobrecarga de trabajo
f.Todos los anteriores

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin

recibida se denomina:
a.Negligencia
b.Malapraxis
c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del

paciente es?:
e.La medicin del dao
f.El anlisis de los factores contribuyentes
g. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
h.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
i.Ninguna de las anteriores