Convulsiones

neonatales

Angela Urrea
RII Pediatria U.Sabana

Definiciones
Convulsin: Descarga paroxstica e hipersincrnica de grupos
neuronales corticales anmalos que se traduce en alteracin
transitoria de la funcin neurolgica comprometida.

Crisis convulsiva: cualquier

evento clnico o paroxstico en
el cual se halla comprobado su
correlacin con alteracin
electroencfalogrfica.

Introduccin
Ocurren con mucho mayor frecuencia que en cualquier otro
perodo de la vida
Incidencia variable entre el 0,15 al 1,4% de los recin nacidos
vivos,
Mayor en los prematuros.

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin

Fetal Neonatal Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):18591

Introduccin
Son la emergencia neurolgica ms comn
2 -3 / 1000 RNT

50-130 / 1000 RNPT

1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales

Valores basados en hallazgos clnicos

Crisis no clnicas: incidencia desconocida

Un tercio primer da
Un tercio primera semana
Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin
Fetal Neonatal Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):18591

Factores de riesgo

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin

Fetal Neonatal Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):18591

Fisiopatologa
Cerebro Fetal- RN

Mayor densidad neuronal

Mayor nmero de conexiones sinpticas

Fallo de Bomba Na-K

Alteracin de la permeabilidad al Na en la membrana
neuronal

Mayor expresin de receptores excitatorios (NMDA;

AMPA)

Mayor nivel excitatorio (+ sinapsis) glutamato y

aspartato

Receptores GABA, en este periodo, seran excitatorios.

Clasificacin
I. Convulsin Clnica
Sutil
Tnica
Clnica
Mioclnica

Clasificacin
II. Convulsion Electroencefalogrfica

Epilptica

No Epilptica

CLASIFICACION DE CONVULSIONES NEONATALES

TIPO

SUTIL/FIN
A

CLONICA

TNICA

MIOCLONI
CA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Movimientos oral-bucal-linguales
Movimientos oculares (parpadeo, desviacin
de los ojos, mirada fija con ojos abiertos)
Pedaleo de miembros
Disfuncin autonmica (taquicardia,
inestabilidad de TA)
Rtmica, sacudidas lentas
Focal o multifocal
Involucra cara, extremidades y estructuras
axiales
Postura sostenida de las extremidades
Posicin asimtrica de cuello/tronco
Focal o generalizada

Sacudiadas aisladas y rpidas

Involucra extremidades y tronco
Multifocal, generalizada o focal

CAMBIOS
EEG

RNT

RNPT

Variable

54%

48%

Comn

23%

32%

5%

7%

18%

13%

Focal:
comn
Generaliza
da: poco
comn
Variable

Convulsin
Electroencefalogrfica
I. EPILEPTICA

Asociado consistentemente con actividad electrica

cortical en el EEG
No puede ser provocada por estimulacin tctil
No puede ser suprimida por retencin de la
extremidad afectada o reposicionando al bebe.
Relacionado a descargas hiper sincrnicas de una
masa neuronal crtica

Convulsin Electroencefalogrfica
II. NO EPILEPTICA
No asociacin electro-cortical
Provocado por estimulacin
Suprimido por retencin o reposicionamiento
Fenmenos de liberacin del tronco cerebral
(reflejos)

Etiologa

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin

Fetal Neonatal Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):18591

Moderada

severa,

la

aproximadamente 2/3 de
convulsiones neonatales.

EHI

constituye

las causas

de

Cualquier tipo

Inicio durante las primeras 24 hrs.

Difciles
de
controlar
anticonvulsivos.

Anomalas asociadas al tallo cerebral y tono

muscular.

Unilaterales y localizadas, son indicativos de

lesiones
cerebrales
especficas
(infartos
cerebrales focales).

con

medicamentos

 Hipoglucemia, hipocalcemia y alteraciones sricas de Na.

Hipoglucemia e hipocalcemia precoces se relacionan con
DM gestacional.
Hipo e hiperNa por deshidratacin, inapropiada secrecin de
vasopresina, flujo de Na inadecuado.
Dependencia de Piridoxina/ vit. B6 (Error Innato del
Metabolismo) Raro, A. Recesivo, requieren administracin
inmediata.
Otros EIM (raros): Aminoacidurias, trastornos de la urea,
Acidemia orgnicas, desordenes peroximales.

Tabla 3
Ejes de sospecha de convulsiones por EIM
EIM: error innato del metabolismo

Cuadro
Hiperglicinemia no
cettica

Convulsiones
Errticas,
mioclnicas.

Hipotona
+++

Otros ndices
EEG:estallido-supresin.

+++

Coma.

Acidemias orgnicas

Tardas (7 da)
mioclnicas o
+++
tnicas
Enfermedades
Prontas mioclnicas
peroxisomales
+
Alternada
Inicio tardo: 7 a 21 con
Enfermedad orina olor das
opisttonos
a jarabe de arce
Mioclnicas o tnicas + +
Deficiencia de
Mioclnicas
biotinidasa
masivas y/o
++

multifocales tnicas
Trastornos del ciclo de
la urea
Sutiles o mioclonas
focales

Movimientos anormales
tardos
Laboratorio (-)
cido fitnico
cido pipeclico
Hipoglicemia
Coma
Cetoacidosis
Alopecia
Eccema
Vmitos

 Enterobacterias
CMV, HSV
Meningitis,
Encefalitis,
Infecciones uterinas.
Bacterianas se presentan a
menudo en la ltima parte de
la 1er semana de vida,
manifestndose como sepsis
sistmica.
En NI virales la presentacin
vara.

 Variables dependiendo
hemorragia.

el

tipo

de

Hemorragias intraventriculares, la
ms comn del RNPT puede presentar
convulsiones tnicas.
Hemorragias
subaracnoideas
comienzan durante el 1er da de vida
por lo general, son de buen pronstico
y se presentan ms en RNT.
subdurales

Hemorragias
contusiones
cerebrales
se
presentan como convulsiones focales
sutiles.

Malformaciones del SNC

DISGENESIA
CEREBRAL
y
otros
sndromes
genticos
tiene inicio variable.

Defectuosa anormal
formacin del cerebro
en
el
periodo
embrionario,
generalmente asociado
a otras anormalidades
congnitas.

Es de pobre pronstico

Segn clasificacin de la
ILAE:
1. Convulsiones Benignas Neonatales
2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares
3. Encefalopata Mioclnica Temprana
4. Encefalopata Epilptica Infantil Precoz

Convulsiones Benignas Neonatales del

5da

Convulsiones RNT normal

Clnica:

4- 6da

Clnicas, Focales

Breves: 1 3 minutos

Autolimitadas: 24 36 horas

Se pueden asociar a apnea

Dx de exclusin

EEG: ictal: focal,rtmico, ondas agudas recurrentes Pronstico:

Crisis convulsivas: excelente

Retraso en el desarrollo psicomotor: 50 % a los 2 aos

Convulsiones benignas neonatales familiares

Aparicin de crisis focales (clnicas o tnicas)

Tienen antecedente familiar.
AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q
Clnica:

1- 7da

Crisis en salvas

Finalizan espontneamente al 3mes

canales de K+

EEG: interictal normal

Pronstico:

Mayor ndice de convulsiones en edades mayores: 16 %

Encefalopata mioclnica temprana

Crisis clnicas caracterizadas por:
Mioclonus fragmentario, errtico.
Crisis parciales motoras.
Espasmos infantiles.
El EEG en todos los casos muestra un patrn de estallidosupresin.
Este patrn electroclnico tiene un significado pronstico
grave, y muchos lactantes mueren antes de su primer
cumpleaos.
La encefalopata por Glicina es una de las principales
causas. Adems de la hiperglicinemia no cettica, hallazgos
similares se han reportado en la acidemia D-glicina y en un
caso de acidemia propinica.

Encefalopata epilptica infantil precoz (Sd de

Otahara)
Ohtahara describi un sndrome caracterizado por espasmos
tnicos que ocurran antes de los 20 das, generalmente en los
primeros 5d, y que carecan de los mioclonos fragmentarios o
crisis clnicas descritas por Aicardi y Goutieres Goutires, pero que
mostraba el mismo tipo de patrn EEG de estallido-supresin.
Evolucionan hacia un EEG de tipo hipsarrtmico.
Parece probable que sea una variante de la encefalopata
mioclnica precoz. En todos los casos el estado neurolgico es
grave y evoluciona hacia la muerte o deja secuelas severas. Las
causas de este sndrome son mltiples: disgenesias cerebrales,
hipoxia isquemia, trastornos congnitos del metabolismo, etc.

COMPORTAMIENTOS NO EPILEPTICOS DEL RN

DESORDEN

DESCRIPCION

NERVIOSISMO

Espontneos estmulo-sensible
Flexin y extensin
Disminuida por reposicionamiento
No hay movimientos oculares anormales
asociados

MIOCLONA
NEONATAL
BENIGNA DEL
SUEO

Mioclnia bilateral o unilateral, sincrnica o

asincrnica
Se produce durante el sueo activo
No estmulo-sensible

MIOCLONIAS DE
ESTIMULO
EVOCADO

Se produce una disfuncin del SNC severo

Mioclonas focales o generalizadas
Puede presentar cambio s EEG

HIPERREFLEXIA

Trastorno familiar raro

Sobresalto hiperactivo, mioclonas generalizadas
Grave hipertona
Puede tener apnea y bradicardia
Responde a las benzodiacepinas

Tratamiento

Urgencia mdica

ABC

Tratar de identificar la etiologa para manejo adecuado

Uso de frmacos anticonvulsivantes

estabilizar al paciente

Actualmente NO EXISTEN guas clnicas universales, especialmente

para el manejo de crisis convulsivas prolongadas

No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal

Terapia agresiva y rpida

Evitar daos cerebrales propios de la convulsin

Va area permeable
Soporte hemodinmico
Decbito lateral para evitar aspiracin
Situar en lugar fcil de manipular
Va venosa permeable

1. Estudio de 1lnea:
Exmenes bioqumicos:
Glicemia Ca Mg Urea Creatinina Azoemia
Electrolitos plasmticos
AGA pH

LCR:
Directo Cultivo
Citoqumico
Sospecha de EIM: cido lctico / Aas (glicina)

Neurofisiologa: diagnstico y tratamiento

Neuroimgenes: US seriado / TAC cerebral

2. Estudio de 2lnea:
Virologa:
Neuroimagen:
RNM o Angio RNM

Screening de enfermedades metablicas:

Screening para Aas c orgnicos acilcarnitina c grasos
de cadena larga

Investigacin drogas:
Test cabello

 Convulsiones NN

Alteran metabolismo cerebral

Alteran integridad neuronal

Alteran plasticidad neuronal

Sinaptognesis alterada

Reducen el umbral convulsivo para etapas ms tardas de la

vida

Anticonvulsivantes no estn exentos de efectos

adversos

Sedacin y depresin respiratoria (Bdz)

Alteran funcin miocrdica, arritmias e hipotensin (FNT, FBB,
lidocana)
Hipoperfusin Cerebral
Hepatotoxicidad (valproato)

FENOBARBITAL
Frmaco de 1lnea
Dosis de impregnacin: 20 mg / kg ev (15-20 min)
Dosis mxima: 40 mg / kg ev (Riesgo de apnea)
Se alcanzan niveles sricos teraputicos: 15-30 mg/dl
Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %
Ausencia o disminucin del 80 % de la duracin de las crisis convulsivas

Dosis de mantenimiento: 3 - 5 mg / kg ev (se inicia 12h despus).

Eliminacin por el Hgado y Rin.
Vida media aumentada en el prematuro: Niveles sricos aumentados
(Toxicidad). Se deben monitorear niveles sricos da a da
Painter et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of
neonatal seizures. New England J of Medicine 1999.

Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitona

Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta,
como anticonvulsivantes en neonatos. Ambos frmacos
por separado, slo controlaron las crisis en menos de la
mitad de los pacientes tratados.

FENITONA

Dosis carga: 20 mg / kg ev

Velocidad infusin no mayor 1 mg / kg

Administrar directamente, pues es relativamente insoluble

en soluciones acuosas y puede precipitar

Dosis mxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30

minutos)

No se han reportado casos de rush alrgicos, ni de

hipertrofia gingival o acn.

Sera la mejor alternativa como frmaco de 2lnea, en

aquellos pacientes en que ha fallado el manejo con FBB.

En los casos de EHI, en los que no existe un dao miocrdico

aparente, se han reportado Hipotensin y Arritmias

BENZODIAZEPINAS

Diazepam:

En RN, T1/2 largo (30-75 horas)

Debido a esto, su infusin continua puede inducir
depresin respiratoria
Dosis nica de: 0.3-1 mg /kg ev

Lorazepam:

Poca experiencia en RN. Datos de uso en nios mayores

T1/2 largo. Similar a Diazepam

Dosis 0.05 0.15 mg/kg ev

Clonazepam:

Dosis 100 g/kg cada 24 horas

En RN, puede provocar hipersalivacin y aumento
secreciones bronquiales
Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in
Neurology 2003:16

Midazolam:
Hidrosoluble
Antagonista GABA de corta accin
Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados
En RNPT, se han reportado mioclonas y posturas
distnicas
Dosis carga: 0.02 0.1 mg / kg ev lento
Dosis mantencin: 0.06 0.4 mg / kg / hora

Midazolam v/s Lidocana luego de fracaso al Tratamiento con FBB:

UK. 87 pacientes con factores de riesgo
Se utiliz en RN quienes habiendo recibido dosis mximas de FBB,
persistan con crisis.
La mitad de los pacientes responde al uso inicial de FBB
Randomizaron pacientes que no respondieron

Midazolam: 0 / 3

Lidocana: 3 / 5

Clonazepam: 0 / 3

Ambas, fueron igual de ineficaces en el manejo de las crisis

convulsivas
Midazolam no reprodujo los resultados del manejo de SE en mayores
Lidocana estrecho margen teraputico

Dosis elevadas pueden inducir crisis

No puede infundirse en forma prolongada: se acumula

OTROS FRMACOS:
Valproato de sodio:

Acta sobre receptores GABA

Potencialmente Hepatotxico

Vigabatrina

No disponible en forma ev

Riesgo de afectar campo visual. No evaluable en RN

Lamotrigina

Sin experiencia en RN

Carbamazepina

Sin experiencia en RN

Tratamiento especfico
HIPOGLICEMIA
Dextrosa al 10 % 2cc/kg MiniBolo (20 mg/kg
Glucosa)
Luego infusin de glucosa 5-8 mg/kg/min
HIPOCALCEMIA
Gluconato de Calcio 10% 2cc/kg/d
HIPOMAGNESEMIA
Sulfato de Magnesio 50 % 0,2 cc/kg IM

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CONVULSIONES NN

ALGORITMO

Convulsiones refractarias

Piridoxina 50 - 100 mg Ev
Anticonvulsivantes de
segunda lnea:
- Acido valproico (adicionar lcarnitina)
- Clonazepam
- Primidona
- Topiramato

Cundo cesar el tratamiento

anticonvulsivante?

Periodo Neonatal
- Etiologa especfica, con examen neurolgico normal, se puede
suspender el tratamiento previo al alta.
-Examen neurolgico anormal o EEG anormal o Neuroimagen
anormal mantener tratamiento y evaluacin ambulatoria.
SEGUIMIENTO
Paciente con lesin estructural: se mantiene terapia, se
suspender segn EEG seriados o a los 2 aos sin crisis.
Paciente sin lesin estructural: control al mes de edad con EEG,
si est normal, se suspende terapia, si esta alterado se controla
cada 2-3 meses.

Riesgo de Epilepsia variable segn la etiologa, promedio 30 %

Pronostico