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ABDOMINAL
DR. EDUARDO MONTOYA TORRIELLI
DEFINICIN
HERNIA es la protrusin parcial o total de
estructuras o tejidos rodeados de peritoneo
a travs de orificios o soluciones de
continuidad de la fascia o aponeurosis que
existe naturalmente en las paredes que los
contienen.
CLASIFICACIN
1.
CLASES DE HERNIAS
A. DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN
1. Inguinal
73 %
2. Crural
17 %
3. Umbilical
8.5%
4. Epigstrica
5. Obturatriz
6. Isquitica
7. Perineal
8. Diafragmtica
9. Otras
B. DE ACUERDO A SU CONDICIN
1. Reductibles. Cuando el contenido herniario puede reingresar al
abdomen espontneamente o con presin manual. Pueden ser:
- Coercibles: Una vez reducida no regresa
- Incoercibles: Se reduce pero regresa
2. Irreductibles: El contenido no puede reingresar al abdomen.
Pueden ser:
- Incarcerada:Se agrega algn grado de transtorno del trnsito
intestinal
- Estrangulada: Presenta compromiso vascular
3. Hernia de Richter. Cuando una parte de la circunferencia del
intestino se incarcera o estrangula
4. Hernia de Littre: Se estrangula un Divertculo de Meckel
CLASIFICACIN DE NYHUS
TIPO I
TIPO II
HERNIA DE RICHTER
ETIOPATOGENIA
A.
FACTORES PREDISPONENTES
1. Herencia (Congnito) 25% de pacientes
2. Edad
- Hernia inguinal Indirecta: ms frecuente en jvenes,
- Hernia inguinal Directa: ms frecuente en adultos,
3. Sexo
- Hernia inguinal indirecta: ms frecuente en hombres
- Hernia inguinal directa: rara en mujeres
4. Obesidad
B.
FACTORES DESENCADENANTES
1. Aumento de la presin intraabdominal (estreimiento, Sd. Prosttico,
tos crnica, esfuerzos bruscos, estrechez uretral)
2. Distensin de la musculatura abdominal durante el embarazo (hernia
crural, umbilical)
HERNIA INCARCERADA
HERNIA ESTRANGULADA
HERNIA DE AMYAND
Hernia de De Garengeot
Presencia del apndice cecal en una
hernia crural incarcerada
TRATAMIENTO DE LA HERNIA
ESTRANGULADA U OBSTRUDA
Reduccin manual
- Indicaciones:
. Ausencia de medios para la intervencin quirrgica
HERNIA INGUINAL
ANATOMA
En la regin inguinal hay que tener en cuenta las siguientes
estructuras:
El CONDUCTO INGUINAL. Mide de 5 a 7 cm. Presenta:
2 anillos: - Anillo interno o profundo por donde emerge el cordn
inguinal en el hombre o ligamento redondo en la mujer
- Anillo externo o superficial por donde el cordn se
dirige a la bolsa escrotal
4 paredes:
- Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor
- Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis
y grasa preperitoneal
- Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores
del oblicuo menor y transverso.Tendn conjunto
- Pared Inferior o Piso: Ligamento inguinal (Poupart) y cintilla
iliopubiana (Thompson), ligamento de Gimbernat
Tringulo de Hesselbach
Est limitado por el ligamento inguinal, los vasos epigstricos
inferiores y el borde externo del msculo recto.
Por ah sale la hernia inguinal directa por debilidad de la fascia
transversalis
HERNIA EN PANTALN
Es la presentacin simultnea de una hernia inguinal
directa e indirecta en un mismo lado
INDIRECTA
Congnita
Cualquier edad. >jvenes
Relacin /= 10/1
Inguinal o escrotal
Anillo externo dilatado
Saco dentro del cordn espermtico
Saco como dedo. Tamao grande
Contenido intestinal es comn
Cuello estrecho
Ocasionalmente se palpa el defecto
Controlable con el dedo sobre el
anillo interno
Puede estrangularse
Tto. Ligadura de saco y cierre de
anillo interno
Poca recurrencia
DIRECTA
Adquirida
Edad media o adulto mayor
Slo en hombres
Slo inguinal
Anillo puede estar dilatado
Saco detrs del cordn
Saco como cpula.Usualm. Peque
Contenido intestinal infrecuente
Cuello amplio
Comunmente se palpa defecto
No controlable con dedo sobre
anillo interno
Estrangulacin rara
Tto: Refuerzo de pared posterior
del canal
Recurrencia frecuente
TRATAMIENTO
Toda hernia inguinal debe ser operada
Las hernias estranguladas o incarceradas con signos
obstructivos son urgencias quirrgicas pero puede
intentarse la reduccin manual en ausencia de medios
para operar, en malas condiciones generales del
paciente o cuando no han pasado muchas horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Primer tiempo: Tratamiento del saco herniario,
individualizndolo, abrindolo y reingresando las
vsceras al abdomen. Luego, diseccin del saco hasta su
cuello, ligadura y extirpacin del excedente de ste (en
hernia inguinal indirecta)
Segundo tiempo: Tratamiento de la pared posterior
del trayecto inguinal, reconstruyndola o haciendo una
plasta con los elementos anatmicos locales o con
injertos propios o ajenos
HERNIOPLASTAS
CLASIFICACIN
1.
TCNICA DE BASSINI
HERNIA CRURAL O
FEMORAL
ANATOMA
En el espacio comprendido entre el ligamento
inguinal y la lnea ilio-pectnea, se encuentran de
afuera hacia adentro: el nervio, la arteria, la vena,
un espacio vaco que es el canal femoral (donde se
localiza el ganglio de Cloquet) y el ligamento
lacunar de Gimbernat
La hernia atraviesa el canal femoral
SNTOMAS Y SIGNOS
Son asintomticas hasta que ocurre encarcelamiento o
estrangulacin
El dolor se refleja a la regin abdominal
Se presenta como una pequea tumoracin en la parte
alta del muslo, debajo del ligamento inguinal
TRATAMIENTO
Puede repararse por varias vas: inguinal, crural, preperitoneal, abdominal, laparoscpica
La reparacin debe realizarse con el ligamento de
Cooper para poder cerrar el conducto femoral
La tcnica ms comn es la de McVay
Debe escindirse completamente el saco herniario
Usar suturas no reabsorbibles
HERNIA DE SPIEGEL
HERNIA LUMBAR O
DORSAL
ANATOMA
LMITES DEL TRINGULO DE GRYNFELTT
LESHAFT
Lmite superior: Borde inferior de la 12 costilla y el
borde inferior del msculo serrato posterior inferior
Lmite medial: Borde lateral del msculo cuadrado
lumbar
Lmite lateral: Borde posterior libre del msculo
oblcuo menor
Este tringulo est cubierto por el msculo gran dorsal
y el piso est formado por la fascia transversalis
fusionada con la aponeurosis del msculo transverso
SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora son reductibles
El hallazgo ms comn es la tumoracin reductible en
la zona lumbar
Los sntomas son ms severos cuando hay una
obstruccin intestinal
Examen importante de ayuda diagnstica es la TAC
TRATAMIENTO
Es quirrgico
Es recomendable la preparacin de colon
Paciente en posicin lateral
Apertura del saco y exploracin cuidadosa del contenido de la
hernia
Cierre simple es adecuado para hernias pequeas o moderadas
En la Hernia de Petit se aproximan las aponeurosis del oblicuo
externo y el dorsal ancho
En la Hernia de Grynfeltt-Lesshaft se hace una primera capa
aproximando la fascia transversalis al ligamento lumbocostal de
la 12 costilla, con una segunda capa aproximando el borde del
oblicuo menor con las aponeurosis del serrato pstero-inferior y
el cuadrado lumbar. Se puede agregar una malla sinttica
Cuando las hernias son grandes se deben hacer ms capas de
refuerzo
Dowd usa un flap de aponeurosis del glteo mayor rotado
Rara
Relacin / = 6/1
Ms frecuente en mayores de 50 aos y en pacientes
emaciados con prdida de peso reciente
En la mujer predomina en el lado derecho y en el
hombre en lado izquierdo
Bilateral en el 6% de los casos
Diagnstico preoperatorio raro
Mortalidad ms alta de todas las hernias de la pared
abdominal: 12-70%, debida a una falla en el Dx. en
pacientes ancianos y debilitados
SNTOMAS Y SIGNOS
Obstruccin intestinal: 88%
Signo de Howship-Romberg: 48%
Dolor que se irradia inferiormente a lo largo de la parte
medial hacia la rodilla y ocasionalmente a la cadera. La
extensin, adduccin o rotacin medial del muslo
exacerba el dolor, mientras que la flexin o la rotacin
externa del muslo lo alivian. El dolor es producido por
la compresin del nervio obturador.
Historia de obstruccin intestinal intermitente: 35%
Palpacin de masa es difcil
Exmenes auxiliares: Rx. Abdomen y TAC
TRATAMIENTO
La mayora se diagnostica en laparatomas exploradoras
por obstruccin del intestino delgado
La incidencia de estrangulacin es alta
En la laparatoma se revisa el intestino obstrudo,
resecando, si hubiese, las zonas necrticas, se reseca el
saco herniario y se repara con parche de fascia lata o
malla sinttica
HERNIAS CITICAS
HERNIA PERINEAL
HERNIA UMBILICAL
TRATAMIENTO
Es quirrgico con:
Aproximacin simple con puntos separados de la
aponeurosis
Cierre de la aponeurosis en sobre (Tcnica de
Mayo)
En hernias de gran tamao, que no pueden cerrarse
sin tensin excesiva, se coloca Malla de Marlex
HERNIA EPIGSTRICA
HERNIA EPIGSTRICA
EVENTRACIN O
HERNIA INCISIONAL
DEFINICIN
Es la salida de contenido o viscera abdominal a travs de la falla
de la curacin de una incisin primaria, falla de la reparacin de
una hernia previa o ruptura traumtica de la pared (raro)
FACTORES ETIOLGICOS
Edad avanzada
Debilidad general: Enfermedades emaciantes, hipoprotenemia
Obesidad
Infecciones post-operatorias de la herida
Tipo de incisin empleada (ms en las verticales)
Complicaciones pulmonares post-operatorias
Uso de material de sutura inadecuados (reabsorbibles)
Sepsis, uso de corticoides, cncer
TRATAMIENTO
Tto. Qx. Indicado en todos los pacientes excepto
en pac. en muy malas condiciones que no soporten
un acto Qx.
En eventraciones pequeas, se puede resecar el
saco o invaginarlo y aproximar los borde
aponeurticos con puntos separados no
reabsorbibles.
En grandes eventraciones, existen diferentes
tcnicas en las que pueden usarse movilizaciones
de flaps de aponeurosis o colocacin de mallas
sintticas de polipropileno (Marlex)
PRINCIPIOS DE LA REPARACIN
Debe hacerse sin tensin
El intestino no debe estar expuesto a una malla sinttica
La malla no debe suturarse al margen del anillo de la
eventracin
Profilaxis con antibiticos
Evitar las contraincisiones de relajamiento
Uso de material de sutura no absorbible
HERNIAS EN NIOS
HERNIA INGUINAL EN
NIOS
HERNIA UMBILICAL EN
NIOS
TRATAMIENTO
El Tto qx. Consiste en el cierre de la aponeurosis en
sentido transverso, con una capa simple de puntos
totales separados