UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CCERES

VELASQUEZ
CAP. MEDICINA HUMANA

ANAMNESIS
Presentado por:
por: Pineda
Pineda Apaza
Apaza Ximena
Ximena
Presentado
Alexandra
Alexandra
Docente: Dr.
Dr. JORGE
JORGE FLORES
FLORES CANASA
CANASA
Docente:
Materia:CIRUGIA
CIRUGIADE
DECABEZA
CABEZAYYCUELLO
CUELLO
Materia:

?Qu es ?

La Anamnesis es la obtencin de datos acerca de un paciente

con el propsito de identificar los problemas actuales de salud,
incluye datos objetivos (lo que se puede medir) y subjetivos
(sntomas referidos).

Factores a considerar al momento de

realizar la Anamnesis
Lugar donde se
desarrolla la
entrevista
El manejo del tiempo

Actitud y Preparacin
Personal

Lugar donde se desarrolla la

entrevista

Comodida
d

Privacidad

Silencio

Buena
Iluminaci
n

Manejo del Tiempo

o Programar un tiempo razonable para atender

bien a cada paciente
o Guiar la entrevista, saber qu preguntar y
evitar que el paciente divague sobre aspectos
que nada aportan.
o Mientras se realiza el examen fsico, tambin se
pueden precisar aspectos de la historia clnica.

Actitud y Preparacin
Personal
Ir al
encuentro del
paciente
Actitud

Respeto

Saludo cordial
Usar apropiadamente los nombres del paciente

Serenidad y tranquilidad
Mostrar Inters, ser corts, dar comodidad al
paciente
Hacer visible el deseo de ser til

Pacientes peditricos
Personas adultas

Actitud y Preparacin
Personal

Saber
escuchar

Saber qu y
cmo
preguntar

Mantener un
lenguaje
entendible
para el
paciente

Mantener el
contacto
ocular

Cuidar el
lenguaje no
hablado

Presentacin
Personal que
irradie una
imagen
confianza

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos
con demencia senil,
coma, nios
pequeos.

Historia Clnica
ESTRUCTURA BSICA
1.- ANAMNESIS

2.- Examen Fsico

Datos personales

3.- Resumen Semiolgico

Motivo de Consulta

4.- Consideraciones
diagnsticas

Enfermedad Actual y
Antecedentes
Antecedentes Personales
Fisiolgicos
Patolgicos
De Medio
Hbitos
Antecedentes Hereditarios y
Familiares

5.- Evolucin Diaria

6.- Epicrisis

Anamnesis
INDAGACI
N

Por
Medio

PREGUNTA
S
La Anamnesis constituye
el momento crucial para
desarrollar la adecuada
Relacin Mdico Paciente
que se necesita para un
ptimo desempeo
Humanitario.

Enfermedad
Antecedentes del
Paciente

Anamnesis
DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido

Edad
Fecha de Nacimiento

Colocacin de los
datos del enfermo
desde el punto de
vista civil

Estado Civil
Sexo
Nacionalidad
Ocupacin
Domicilio
Religion
Persona Responsable (en caso necesario)

En pacientes que no son capaces de aportar

su historia, conviene sealar la fuente
de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam,
algn familiar, un testigo).

EJEMPLO:

TUMOR MALIGNO DE TIROIDES

En el Sindrome de Gardner
(Poliposis Adenomatosa Familiar)
existe un riesgo 160 veces mayor
que en la poblacin en general de
desarrollar carcinomas tiroideos
papilares especialmente en las
mujeres menores de 35 aos de
edad.

Entre 3 y 33% de los carcinomas

papilares sin antecedentes de
irradiacin y entre el 60 y 80% de
los irradiados

Los bien diferenciados: papilar y folicular dependen sobre todo

de la edad, siendo de alto riesgo en los mayores de 45 aos.

Es mas frecuente en mujeres.

La edad de mximo riesgo est entre la 4ta y 5ta dcada.

La deficiencia de yodo ha sido implicada en el desarrollo del

bocio endmico y en una mayor incidencia de cncer folicular de
tiroides. Con la yodificacin de la sal ha disminuido el cncer
folicular.

EJEMPLO

TUMOR MALIGNO DE LA
CAVIDAD ORAL.

Aparece al 5to y 6to decenio de

la vida.

Es ms frecuente en varones.

El cncer de orofaringe y de la
cavidad oral es frecuente en
Bombay, India, debido al hbito
de masticar nuez.

FRACTURA DE MANDIBULA

El caos del trnsito en lima y la delincuencia, favorece la mayor

prevalencia de fracturas.

FRACTURA DE TERCIO MEDIO

FACIAL.

Con mayor frecuencia entre 20 a 40

aos de edad.
Ms frecuente en varones.

PROGNATISMO MANDIBULAR.

Es una alteracin del desarrollo que se presenta a partir de los 10 a 12 aos de

edad.
Es menos frecuente en la raza negra.

Anamnesis
MOTIVO DE
Debe tener
como finalidad dar:
CONSULTA
Orientacin hacia el aparato o sistema
afectado
Y la evolucin del padecimiento

El Motivo de Consulta puede ser

una ayuda adicional para
entender ms rpido cul va a ser
el problema principal
del que tratar la anamnesis
prxima, pero eventualmente
podra omitirse.

Se deben
consignar
- Signos
El registro debe ser con las
propias palabras del
Paciente; las notas del
Mdico deben ser
concisas y breves

- Sntomas

Anamnesis
ENFERMEDAD
Se recomienda:
ACTUAL
La redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el
padecimiento del paciente.
Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad
Se deja que el
enfermo se
exponga
libremente los
acontecimiento tal
cual vividos

Luego

Se realiza
interrogatorio
dirigido para
ordenar y
completar la

Anamnesis

ENFERMEDAD
ACTUAL
Preguntas
que habitualmente se
formulan:
Cundo empez a sentirse enfermo?
Cmo comenz la enfermedad?
Con que sntomas se present?
Cmo evolucionaron los sntomas?
Es la primera vez que se presentaron?
Tuvo algo parecido antes?
A qu atribuye su enfermedad?
Qu precedi al estado enfermo?
Realiz alguna consulta mdica?

Qu exmenes complementarios se le efectuaron?

Qu diagnsticos se le realizaron?
Qu tratamiento recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

No hay que limitarse a

la referencia de signos y
sntomas; se debe
describir todo lo
vinculado a la
enfermedad (mdicos
que han atendido al
paciente, medidas
diagnosticas,
tratamientos indicados
y cumplidos).

Anamnesis

ENFERMEDAD
ACTUAL

Si el paciente tiene antecedentes

personales claramente relacionados
con la enfermedad actual, stos
deben consignarse al comienzo de
ste apartado

Por Ejemplo
Paciente con
antecedentes de
Hipertensin Arterial,
diabetes y
dislipidemia que en el
da de la fecha
present dolor
retroesternal

Es importante que se
cuenten con todos los
documentos que
testimonian las medidas
diagnsticas y
teraputicas
implementadas con
anterioridad.

Anamnesis

ENFERMEDAD
ACTUAL
Evaluacin durante la
enfermedad
1. Han ido empeorando?

Al saber la fecha de
inicio de enfermedad y
la manera que comenz,
interesa saber como han
progresado los
sntomas..

2. Han sido continuos?

3. Cules son los sntomas que han aparecido simultneamente?
4. Otros sntomas concomitantes?
5. Ha habido sntomas generales como prdida de peso, malestar
general, entre otros?

Se sabr cual ha sido la

duracin de los
sntomas.
No es lo mismo dos das
de cuadro febril a dos
meses.

Anamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL

Informacin que es
til a la hora de
elaborar un
diagnstico.

Exmenes y/o tratamientos anteriores y

sus resultados

Si el paciente se ha practicado exmenes

en el transcurso de la enfermedad, puede
servir de gua o punto de comparacin con
aquellos que resulte de los exmenes que
el mdico va a ordenar.
En ese momento los
exmenes no tienen un
valor de diagnstico sino
un papel informativo.

Anamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL
Estado actual de los
sntomas

Es necesario precisar cules han

desaparecido y cules han
persistido.
Todos son de gran inters, ya que
van a confirmar un cuadro clnico
que corresponde al estado que
tiene le paciente en el momento de
la consulta.

El paciente es un
todo, en la que la
afeccin de algunas
de sus partes no va
a incidir en el
funcionamiento del
conjunto.

Estructura de la Anamnesis

Anamnesis
Remota

Antecedentes mrbidos
Enfermedades neoplasias, infecciones,
enfermedades inflamatorias tratadas
con
medicamentos
ototxicos,
meningitis, otopatas infecciosas en
infancia
Operaciones
traumatismos craneoenceflicos
Hbitos
(drogas, alcoholismo, tabaco, deportes)
Medicamentos
(cules, frecuencia)
Antecedentes Sociales y Personales
Cmo la enfermedad afecta al
paciente?
Antecedentes Familiares
(bsqueda de enfermedades
heredables)

HABITOS NOCIVOS

TUMOR MALIGNO DE LA CAVIDAD ORAL

Alcohol y tabaco.

Hay estudios sobre el cncer de cavidad y el uso de rap y marihuana.

Deficiencias nutritivas.

FRACTURA DE MANDIBULA

El consumo de alcohol, drogas y la delincuencia favorece la prevalencia

de las agresiones y en el caso del alcohol tambin los accidentes de
trnsito.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx,
accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus,
HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnstico
sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
TUMOR MALIGNO DE TIROIDES
Los pacientes con Tiroiditis de Hashimotopresentan un riesgo 67 a 80
veces superior que la poblacin en general para el desarrollo de ste
tipo de neoplasia, sin embargo, los factores que conducen a sta an
se desconocen.
El 80% de los pacientes con carcinoma anaplsico tiene una historia
de bocio nodular y cancer papilar.

TUMOR MALIGNO DE LA CAVIDAD ORAL.

el cncer epidermoide de la cavidad oral pueden empezar en forma ulcerada o

vegetante infiltrando los tejidos vecinos como grasa, msculos, nervios,
cartlago y hueso e incluso abrirse al exterior.

FRACTURA DE TERCIO MEDIO FACIAL.

Aquellos que comprometen la densidad mineral sea.

Hiperparatirioidismo.

Osteoporosis.

Osteopenia.

Enfermedades del tejido conectivo.

Displasias seas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo
( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
TUMOR MALIGNO DE TIROIDES

El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisin

hereditaria de tipo autosmico dominante que puede originar la aparicin de
carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia
endcrina mltiple.
El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un
componente hereditario.
FRACTURA DE MANDIBULA
Paciente portadores de hiperparatiroidismo por la disfuncin del metabolismo del
calcio son propensos a fractura patolgicas.

PROGNATISMO MANDIBULAR.

Se acepta que predisposicin gentica y condiciones adquiridas como:

micro trauma mandibular influyen en el anormal crecimiento y
desarrollo de este hueso.

En algunos casos hay familiares cercanos con traumatismo por lo que

puede haber alteracin gentica.

GRACIAS