Traumatismos hepticos

rgano intra-abdominal subdiafragmtico

slido de mayor volumen, ocupa la mayor
parte del cuadrante superior derecho y se
extiende hasta el lado izquierdo
Despus del bazo, es el que con ms
frecuencia resulta lesionado por trauma
cerrado o penetrante, en abdomen como
de la parte inferior del trax derecho
Trauma de magnitud suficiente para
afectar al hgado
Usualmente resultan lesiones de otros
rganos

Trauma cerrado puede producir hematoma

intraheptico o fracturas del rgano
Trauma penetrante comnmente produce
laceraciones
En ambas situaciones puede haber desgarro,
laceraciones o avulsiones vasculares.
Estos tipos de lesiones establecen la gradacin y
clasificacin del trauma del hgado.

 Importante evolucin en diagnstico y

tratamiento
En urgencias la ecografa mtodo
diagnstico primordial en la deteccin de
hemoperitoneo y de lesin de rganos slidos
Tomografa Computerizada procedimiento
imagen estndar para la evaluacin del
estado del hgado en pacientes
hemodinmicamente estables
Verdadero cambio de paradigma: del
tratamiento quirrgico al manejo no
operatorio del paciente
hemodinamicamente estable

 Mortalidad asociada a trauma

cerrado es mayor (25%) que con el
trauma penetrante.
Mortalidad global 7-15%, se
acrecienta segn la severidad del
trauma y presencia de lesiones
intraabdominales asociadas
Lesiones mnimas (Grados I y II)
representan la gran mayora
Lesiones complejas (Grados III-V).

Clasificacin
Trauma cerrado: compresin brusca del
abdomen superior o inferior del hemitrax
Disrupcin cpsula de Glisson y fracturas de
parnquima, con un desgarro mnimo hasta una
lesin grave con compromiso vascular (venas
suprahepticas, cava, arteria heptica, vena porta
y fstulas biliares
Trauma puede desvitalizar el parnquima heptico
por compromiso vascular o compresin, as como
fracturas hepticas y amputacin de segmentos
Puede tener un componente penetrante, cuando se
asocian a fracturas costales.

Clasificacin
Trauma penetrante: proyectil de arma
de fuego o por arma cortopunzante
El dao depende del recorrido y del
compromiso de las estructuras vasculares
y/o biliares
Importante tener presente que las heridas
por arma de fuego producen un trauma
mayor con desvitalizacin asociada del
parenquima

 La principal causa de muerte en pacientes con

trauma heptico es la hemorragia
La segunda es la sepsis, intra o extraabdominal.
El tratamiento est orientado al control de la
hemorragia y a la prevencin de la
infeccin.
La clave en el manejo del trauma heptico es
adoptar una modalidad teraputica selectiva
con base en las diversas estructuras afectadas:

venas hepticas, vena cava retroheptica,

ramas de la arteria heptica
ramas de la vena porta
canales biliares
Parnquima heptico.

Grados

Descripcin de la lesin

I Hematoma
Laceracin

Subcapsular <10 % rea de superficie. Desgarro capsular, no hemorrgico,

<1cm de profundidad parenquimatosa

II Hematoma
Laceracin

Subcapsular, no en expansin, 10-50% del rea de superficie:

intraparenquimatoso, no en expansin, <10 cm dimetro. Desgarro capsular,
hemorragia activa; 1-3 cm profundidad parenquimatosa, <10 cm de extensin.

III Hematoma
Laceracin

Subcapsular, > 50% de rea o en expansin; hematoma subcapsular roto con

hemorragia activa; hematoma intraparenquimatoso >10 cm o en expansin.>3
cm de profundidad parenquimatosa.iva; hematoma

IV Hematoma
Laceracin

Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia activa.Rotura

parenquimatosa que compromete 25-75% de lbulo heptico o 1 a 3
segmentos de Couinaud en un solo lobulo

V Laceracion
Vscular

Disrrupcin del parenquima comprometiendo 75% del lbulo heptico o > 3

segmentos de Couinaud en lbulo simple. Lesiones venosas yuxta-hepticas
(es decir, vena cava retroeheptica/venas hepticas mayores).

VI Vascular

Avulsin heptica

DIAGNSTICO
Sintomatologa resultado de mltiples lesiones
que lo acompaan y por consiguiente, no es
especfica.
La hemorragia por una herida heptica mayor
(trauma penetrante o cerrado) puede ser
aparente en la admisin por

Hipovolemia
Abdomen distendido
Anemia
Presencia de lquido en el examen mediante
ultrasonico.

DIAGNSTICO

Trauma penetrante:

Direccin del recorrido del proyectil puede ser de ayuda en

la sospecha diagnstica de trauma heptico.
Las heridas del trax inferior pueden afectar hgado a travs
del diafragma
Tomografa axial computarizada es de mxima utilidad en
pacientes estables. Un TAC helicoidal permite hacer el
estudio en 10-15 minutos.

Trauma cerrado:
sintomatologa puede ser sutil y con leve dolor en el
cuadrante superior derecho
Atencin a manifestaciones clnicas sospechosas de lesin
del hgado o de la va biliar:
Abrasiones, equimosis o dolor a la palpacin en cuadrante superior
derecho
Fracturas costales o signos de trauma sobre hemitrax inferior
derecho.
Inestabilidad hemodinmica o shock franco.
Puncin/lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.

DIAGNSTICO
Salvo indicacin inmediata de ciruga por
hipovolemia, se deben realizar estudios
adicionales. Los procedimientos de
eleccin:
Ecografa
TAC de abdomen
Lavado peritoneal

Ecografa
Es el mtodo no invasivo ms accesible, puede
ser realizado al lado de la cama del pacientese
Se ha expandido tan rpidamente hasta el punto
de convertirse parte del arsenal de urgencias
Su limitacin principal ser operador
dependiente.
Lquido intraperitoneal (hemoperitoneo)
Fracturas hepticas.

Actualmente es usado como tcnica de

screening de emergencia en los servicios de
urgencias
En muchos casos evita la necesidad de realizar
TAC, con el consiguiente ahorro de tiempo y
costos

TAC
Es el patrn oro en la evaluacin del trauma
heptico.
Puede identificar lesiones como

Disrupcin del parnquima

Hematomas
Sangrado intraheptico
Con medio de contraste se pueden visualizar reas de
hipoperfusin y pseudoaneurismas.

Indicacin: pacientes estables hemodinmicamente

En esta era de tratamiento no quirrgico selectivo,
el conocer de la naturaleza de la lesin es esencial,
y la TAC es el mejor mtodo para su demostracin
No indicado en casos en que, por cualquier razn, ya
es imperativa y clara la indicacin de laparotoma:
causara perjudiciales demoras y un costo superfluo

PUNCIN LAVADO
PERITONEAL

Durante tres dcadas papel fundamental

Evaluacin de inicial de los pacientes
Traumatizados con sospecha de lesin intraabdominal
De gran utilidad donde no se encuentre disponibles la
ultrasonografa ni TAC
Antes del manejo no quirrgico del trauma heptico, la
laparotoma exploratoria estaba indicada cuando el
recuento de glbulos rojos era mayor de100.000/mm3
Conserva su rol en pacientes inestables
hemodinmicamente, con TCE severo con necesidad de
excluir sangrado abdominal
Actualmente el ultrasonido provee una informacin ms
certera y ms rpida

Arteriografia
TAC puede suministrar informacin similar.
Arteriografa puede ser de gran utilidad en
casos seleccionados
Importante en el manejo no operatorio de la
hemorragia y de la hemobilia
Previa a reexploracin tras empaquetamiento
hemostsico en paciente trauma complejo
La embolizacin angiogrfica ha adquirido un
papel de importancia en los casos de trauma
heptico complejo, y puede ser realizada
inmediatamente despus del procedimiento
operatorio inicial

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

Su papel no ha sido completamente
establecido
Evaluacin de la va biliar y de la vasculatura
heptica en pacientes estables

LAPAROSCOPIA
Valioso en la evaluacin de heridas
cortopunzantes y por arma de fuego
Su papel en la evaluacin del paciente
con posible lesin heptica no est
definido (pueden pasar inadvertidas
lesiones entricas y esplnicas)

Tratamiento: expectante vs
quirrgico

TRAUMA CERRADO
La mayora de las lesiones hepticas por trauma cerrado dig
por TAC/ECO pueden/deben manejarse de forma expectante
Pacientes estables con TAC que no revela lesiones
extrahepticas son manejadas no-operatoriamente,
independiente del grado de severidad de la lesin y del
volumen aparente del hemoperitoneo
La mayor parte de los pacientes hemodinmicamente
estables son candidatos para esta modalidad teraputica
(95% de los casos)
Este tipo de manejo se basa en la capacidad de la TAC para
identificar de manera confiable lesiones abdominales no
hepticas
Los hallazgos peritoneales al examen de ingreso lejos de la
herida son contraindicacin para el manejo no operatorio

Tratamiento: expectante vs
quirrgico
Manejo no operatorio del trauma de hgado:
Estabilidad hemodinmica.
Examen fsico del abdomen dentro de lmites
normales.
Integridad neurolgica.
Definicin de la lesin por TAC.
Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes.
Mnimo requerimiento de transfusiones
sanguneas (<4)
Mejora de la lesin, demostrado por
progresin de los hallazgos radiolgicos

Traumatismo Heptico Clasificacin

Grado I

Capsular, laceracin 1 cm,

No sangra

Observacin

Grado II

Lesin parenquimatosa superf.

1 -3 cm
Sangra

Sutura
Coagulacin

Grado III

Lesin parenquimatosa perofunda

3 10 cm
Sangra

Hepatorrafia
(c/s epiplon)
M. de Pringle

Grado IV

Lesin parenquimal
25 75% de un lbulo
> 10 cm

Hepatorrafa
No se controla con M. de pringle
Taponamiento heptico

Lesin estrellada
75% de un lbulo
Lesin vasos perihepticos
(cava v. hepticas)

Hepatorrafa
Hepatectoma atpica
Exclusin vascular
M. Atrio cava
Taponamiento heptico

Grado V