ASMA EN EMBARAZO;

ASMA EN PACIENTES CON

BRONQUITIS Y EPOC
Solares Hernndez Patricia
Cuervo Valdz Jorge Antonio
Gmez Padilla Alejandro de Jess
Velzquez Mora Eliel

Asma en embarazo

El asma es una enfermedad crnica que afecta

las vas respiratorias. Si padece de asma, las
paredes internas de sus vas respiratorias se
sensibilizan y se hinchan. Eso las hace muy
sensibles y pueden reaccionar fuertemente a
aquellas cosas a las que usted es alrgico o
encuentra irritantes. Cuando las vas respiratorias
reaccionan, se estrechan y los pulmones reciben
menos aire. Esto puede causar respiracin con
silbido, tos, rigidez torcica y dificultades para
respirar, especialmente temprano en la maana
o por la noche.

El Asma es la ms comn y potencialmente

ms grave condicin mdica, que complica
el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres
Embarazadas
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists.

Prevalencia Poblacin General

45%
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 4 %
Complicaciones en el Embarazo
4 -8%

Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000

El asma incontrolada causa

una
disminucin
de
la
cantidad de Oxgeno, en la
sangre de la madre. Como
el feto recibe su oxgeno de
la sangre materna, esto
conlleva a una reduccin de
la cantidad de O2
en la
sangre fetal, que puede
afectar su supervivencia y
crecimiento, ya que necesita
del suministro constante de
Oxgeno para su desarrollo.

Cambios Fisiolgicos Normales

Mecnicos

El diafragma se eleva 4 cms.

El dimetro transversal de

trax tambin aumenta 2 cms

y la circunferencia torcica 6
cms.

Reduccin del Volumen de

Reserva Espiratorio (VRE)

y el Volumen Residual (VR),

especialmente
en
el
3er.
Trimestre.

Reduce la Capacidad Residual

Funcional (CRF) desde un 17%
a 25%, sobre todo a partir de
la 2da. Mitad del embarazo.

La Capacidad Pulmonar Total

se ha reducido, pero no tiene
importancia clnica.

ATS Board of Directors on March 13, 2009

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Clnica y Diagnstico
DISNEA, al descanso o con

esfuerzos leves. Presente en

el 50 a 70% de las mujeres
embarazadas, en el primero y
segundo trimestre. DISNEA
FISIOLOGICA DEL EMBARAZO.

DISNEA, paroxstica o

persistente. Sibilancias,
opresin del pecho, tos
produccin de esputo.

El diagnstico se basa:
Historia de sntomas y Dx.
Previo.
Espirometra: VEF1 < 80%

LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE

EL EMBARAZO
Aspectos Maternos.

Posibles Mecanismos
Hipoxia materna
Inflamacin materna
Uso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroides
Exacerbaciones de asma
Funcin placentaria alterada
Madre fumadora

Pre
Eclampsia

Embarazo
Pre termino

Hemorragia
Uterina

Cesrea

Eur Respir J 2005; 25:731-

Hipox
ia
fetal

quiere decir que si

la madre tiene poco
oxigeno en su sangre
el feto ( su beb )
tendr poco
oxigeno y estar a
riesgo de nacer
prematuro y bajo
peso.

Plan de trabajo

Cuatro Pilares Fundamentales

Medicin objetiva de la Funcin

Pulmonar.

Educacin a la paciente.

Terapia Farmacolgica

Control de los Factores de Riesgo o

Factores Desencadenantes.

Educacin a la paciente

Educar sobre la relacin del asma y

embarazo

Seguridad del Tratamiento: seguridad de

los medicamentos, sobre
corticosteroides inhalados.

todo

de

los

Tcnicas y uso de los inhaladores

Beneficios del uso de los medicamentos,
para lograr
tratamiento.

una

mayor

adherencia

Dao que provoca el cigarro al feto.

al

Educacin a la paciente

Control potencial de Factores Desencadenantes

Control de Factores ambientales alergenos
Manejo apropiado de co-morbilidades
(Rinitis, Sinusitis, Reflujo Gastroesofgico)

Como reconocer las exacerbaciones severas y

cuando asistir al servicio de emergencia.

Plan de Accin:

Esquema de tratamiento de
mantenimiento y dosis de la terapia de rescate
al presentarse los sntomas. Cmo y cuando
iniciarla

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE

ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE

CARACTERISTICA

FARMACO

RECOMENDACION

Medicamentos con seguridad

demostrada en estudios clnicos con
grupo testigo

Agonistas
B2 Inhalados

Seguros

Medicamentos no sometidos a
investigacin rigurosa, pero que han
estado lejos de tener efectos adversos
en estudios con animales y humanos.

Br. Ipratropiun
Crom. de Sodio
Terbutalina
Montelukast
Zafirlukast
Budesonida

Seguro

Medicamentos que hayan mostrado

efectos adversos en fetos de animales
sanos, pero todava no en humanos

Teofilina
Prednisona
Beclometazona
Budesonida
Fluticasona
Salmeterol /Formoterol

Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguros

Medicamentos que han mostrado

efectos adversos en fetos humanos

Acetato de
Triamcinolona

No debe prescribirse en
Embarazadas.

Seguro
Seguro
Seguro

DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO

DOSIS

Albuterol MDI

2 8 inhalaciones segn sea necesario

Salmeterol MDI

2 Inhalaciones BID

Fluticasona y Salmeterol DPI

1 inhalacin dos veces al da, la dosis depende

de la severidad del asma

Montelukast

10 mgs. 1 tableta por la noche

Zafirlukast

20 mgs. 2 veces al da

Prednisona

20 60 mgs./da para sntomas activos

Teofilina

10 mgs./da oral, niveles en suero de 5-12

mcgrs/ml.

Ipratropiun
MDI
Nebulizado
Cromolyn MDI
N Eng J MED 360:18, April 30, 2009
New Guidelines Issued for Management of
Asthma during Pregnancy
Medscape Medical News 03/08/2009

4 -8 Inhalaciones si es necesario
3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego
Cada 2 4 hrs. Si necesario
2 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al da.

Por qu el
asma
empeora en
algunas
mujeres
durante el
embarazo?
Puedo
amamantar
si la
paciente
tiene
asma?

Algunas mujeres pueden tener

reflujo gastro-esofgico causando
eructos, agruras, u otros sntomas.
Este reflujo, infecciones de senos
paranasales y aumento de la tensin
pueden
agravar
el
asma.
Frecuentemente, una infeccin viral
respiratoria causa una exacerbacin
del asma durante el embarazo.

La alimentacin al seno materno no

debe descontinuarse. El paso de
medicamentos a la leche materna no
ha sido evaluado con precisin, pero
no parece existir evidencia de que
los
medicamentos
antiasmticos
(teofilina,
beta
agonistas,
cromoglicato de sodio, esteroides) y
medicamentos para la fiebre de heno
(antihistamnicos
y
descongestionantes) afectan de un
modo adverso al lactante.

EPOC Y
ASMA

Sndrome overlap
Patricia Solares
Hernndez

EPOC
Enfermedad caracterizada
por la limitacin al flujo
areo, la cual no es
completamente reversible.
La limitacin al flujo areo
es comnmente progresiva
y se asocia a una respuesta
inflamatoria anormal de los
pulmones por la exposicin
a particulas nocivas o
gases

ASMA
Es una enfermedad inflamatoria
crnica,
caracterizada
por
episodios recurrentes de disnea,
sibiliancias, opresin torcica y
tos.
Que
traduce
una
hiperrespuesta bronquial, dada
por eosinfilos, mastocitos y otras
clulas inflamatorias. Siendo esta
reversible, con o sin tratamiento.

Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive
lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276

Epidemiologa EPOC y
Asma

En Mxico tiene una

prevalencia de 9.5%, en
el ao 2000 ocupo un 10
lugar
en morbilidad
segn IMSS.
En Mxico se calcula que existe
un 3 6 % de adultos afectados y
La tasa de mortalidad
el 50% esta relacionado al
tabaquismo y el resto a
5.63 por 100 000 hab.
exposicin a humo.
Sexta causa de mortalidad.
El estado con mayor tasa
de
mortalidad
es
Tlaxcala.
Se registran ms casos
en menores
de 4obstructiva
aos y
Sansores MR, Ramrez-Venegas
A. Enfermedad pulmonar
crnica y la celebracin de su primer Da Mundial (editorial). Rev Inst Nal
adultos mayores de 60
Enf Resp Mex 2002;15:199-200
aos

Factores de Riesgo
FACTORES DEL HUESPED:
Gnero
Atopia
Deficiencia de alfa l antitripsina
Historia Familiar de
Asma
Infecciones

FACTORES AMBIENTALES:
Tabaquismo
Humo de lea
Polvos y qumicos
Contaminacin ambiental
Alergenos

Factores de riesgo del husped

Gnero 1.9-4.7: 4.88.3

Atopia

OBESIDAD

Koichi T, Masanori Y
et al. Elevated
Circulating
Plasma
Adiponectin
in
Underweight Patients With COPD. CHEST
2007; 132:135140
Segura N, Hernndez L et Al. Asma y
Obesidad enfermedades inflamatorias
relacionadas. Rev Alergia Mxico
2007;54(1):24-28

Alfa 1 antitripsina

Asma (Lung Health Study

of COPD)

Factores de riesgo

No.cigarros
X tiempo (aos)/20 FR>20
Tabaquismo

Hrs exposicinHumo
(da) Xde
aos
de exposicin
lea
>100 hrs ao

PREPOCOL: Chest
2008, Febrero.

Contaminacin ambiental

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of

Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study
Epidemiology 2007, 18;(5):155

Polvos industriales

Etiologa del Asma.

PREDISPOSICION
GENTICA
FACTORES
AMBIENTALES
PATRON TH2

FISIOPATOLOGIA
ASMA
IgE

ALERGENO

Ep
Ep

En

HISTAMINA

CC

CC

Ep

PROTEASAS

En

LEUCOTRIENOS

Eo

PROSTAGLANDINA D2
CITOCINAS
QUIMIOCINAS

ML
ML

ML

Eo

ML

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann

Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

fisiopatologa

EOSINOFILIA
EPITELIOS
ENDOTELIOS

Th2
CD4+

INFLAMACIN

CCR3
EOTAXINA
(CCL11)
EOTAXINA-2
(CCL24)

LTC4
PAF
CCR3

EOTAXINA-3
(CCL26)

IL-5

CCR3

PBP
PCE

MCP-3
(CCL7)

IL-5

VLA-4
VCAM-1

CCR3

RANTES
(CCL5)

IL-13
IL-4

LESIN
TISULAR

POE
NDE
Metaloproteinasas

IL-4
IL-13

FIBROSIS

CC

TGF-

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann

Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

fisiopatologa

Normal

Asma

INFLAMACIN DE LAS VAS

RESPIRATORIAS EN EL
ASMA

Normal

Asmtico
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

FISIOPATOLOGIA

EPOC

Diferencias y Semejanzas entre ASMA

y EPOC
Asma
Jvenes
Alergeno

EPOC
Adultos
Exposicin
Macrfago Alveolar
Neutrfilos
No hiperreactividad
bronquial
Sin respuesta a
broncodilatadores
No respuesta a
esteroides

Mastocitos
Eosinfilos
Hiperreactividad
bronquial

10%

Respuesta a
broncodilatadores
Respuesta a
esteroides

Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and the

development of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am
74:561-569
Jeffrey P. Pathology
2007;127:251S-260S

of

asthma

and

COPD:a

synopsis.

Chest

Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of

allergists. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 23.

Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis and

asthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416
Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquial
hiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary
desease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S

Diagnstico
Sntomas (tos crnica,
expextoracin y disnea
de ejercicio)
Factores de riesgo
Examen Fsico
Medidas de Funcin
Pulmonar
Espirometra (VEF1):
VEF1/CVF < 70%
VEF1
postbroncodilatador
<80%

CLASIFICACION DE LA
SEVERIDAD DEL EPOC
* Estadio 0 RIESGO
- Espirometra normal.
- Sntomas crnicos (tos,
expectoracin).
* Estadio I EPOC Leve
- VEF1 /CVF < 70%
VEF1 > 80%.
- Con o sin sntomas crnicos
Tos,
Expectoracin.

* Estadio II

EPOC MODERADO

VEF1 < 80% Pero > = 50 %

Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin).

*Estadio III

EPOC SEVERO

VEF1 < 50% Pero > = 30%

* Estadio IV EPOC MUY SEVERO

VEF 1 < 30 % o FALLA RESPIRATORIA CRONICA

PaO2 < 60 mmHg
con o sin PCO2 > 50 mmHg

CLINICA DE LA EXACERBACION DEL

EPOC

Clnica: Anthonisen y col. desarrollaron la escala de severidad

Tipo 1: Severa, presencia de 3 sntomas
Tipo 2: Moderada, presencia de 2 sntomas
Tipo 3: Leve, presencia de 1 sntoma ms uno de los siguientes:
Infeccin respiratoria alta en los ltimos 5 das
Fiebre sin causa aparente
Incremento de las sibilancias
Incremento de la tos
Aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria
en 20% del valor basal

RADIOGRAFIA DE TORAX
Aplanamiento del diafragma.
Hiperlucencia pulmonar.
Aumento del espacio retroesternal.

ASMA EN PACIENTES
CON BRONQUITIS

Alejandro de Jess Gmez

Padilla
Jorge Antonio Cuervo Valdz

ASMA

BRONQUITIS

La bronquitis es un trmino que

define la infeccin o inflamacin del
tracto respiratorio bajo, acompaada
de tos con o sin expectoracin.
**Descartar
neumona y asma

cin
a
r
u
D
3
nas
a
m
e
s

1-5 das

3 das

ETIOLOGA

Virus: 85-90% (Influenza B, Influenza

A, Parainfluenza 3, Sincicial
respiratorio, corona virus, adenovirus
y rhinovirus).
Mycoplasma pneumoniae: 2,5%.
Chlamydia pneumoniae: 2,5%.
Bordetella pertussis: 2,5%.

No hay evidencia en personas sanas de que el Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis causen
bronquitis aguda, aunque podran ocasionar sobreinfeccin posterior a
una infeccin viral.

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico predominante de la
bronquitis es tos, generalmente por
tres semanas o menos, con o sin
expectoracin,
dolor
torcico
leve, sibilancias, fiebre no alta y
de corta duracin, escalofros
(poco comn) e irritacin de
garganta.
La
expectoracin
purulenta
no
necesariamente
significa infeccin bacteriana, sino
que es ms bien indicativa de
reaccin inflamatoria.
En el examen fsico se observa
taquicardia, puede o no haber
frecuencia respiratoria aumentada
con o sin signos de dificultad
respiratoria, inyeccin conjuntival y
faringe
congestiva.
En
la
auscultacin
pulmonar
pueden
encontrarse sibilancias y roncus,
pero ningn signo de consolidacin

AYUDAS DIAGNSTICAS
Un cuadro viral instaurado, acompaado de sntomas respiratorios, tos
con y sin flemas, permite establecer el diagnstico.
La evaluacin del esputo puede ayudar a identificar un cuadro
bacteriano agregado.
La radiografa del trax y la pulso-oximetra podran ayudar a excluir
un cuadro neumnico.
Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia
respiratoria no mayor de 24, en ausencia de fiebre y sin signos
auscultatorios compatibles con neumona, no requiere otros estudios
diagnsticos.
La solicitud de hemograma y otros exmenes paraclnicos queda a
consideracin del mdico, recordando que en general no tienen valor
en el diagnstico de la bronquitis aguda.

TRATAMIENTO INICIAL
Los antibiticos no deben ser
utilizados
rutinariamente
en
el
manejo de la bronquitis aguda,
aunque son muchos los mdicos que
los prescriben, realmente en forma
emprica e inadecuada.
El manejo es sintomtico con las
siguientes medidas:
o Aumentar la ingesta de lquidos
orales.
o Analgsicos, segn necesidad en el
control del malestar general.
o Suspender el cigarrillo.
o Antitusivos
(destrometorfn
o
codena).
Segn el cuadro clnico, se podran
aadir broncodilatadores B2 de corta
accin (salbutamol o albuterol).

BRONQUITIS
CRONICA

Se denomina bronquitis crnica a la condicin clnica

caracterizada por la presencia de tos con expectoracin en
la mayora de los das por ms de tres meses al ao, por dos
o ms aos consecutivos y que estos sntomas no sean
atribuibles a otra enfermedad como asma bronquial,
descarga
nasal
posterior,
reflujo
gastroesofagico,
bronquiectasias,
tuberculosis
pulmonar,
silicosis,
insuficiencia cardaca izquierda, etc.

a) Una positiva: hipersecrecin bronquial con tos y

expectoracin crnicas.

b) Otra negativa: exclusin de otras causas de

hipersecrecin crnica.

Factores causales
En la gran mayora de los casos la bronquitis crnica es causada
por el tabaco. Con menor frecuencia se observa hipersecrecin
crnica en relacin con exposicin a partculas irritantes,
especialmente en ambientes laborales o por contaminacin
intradomiciliaria por combustin de biomasa.
Edad del paciente
Tabaquismo
Cantidad de polvo, humo y gases txicos irritantes de la atmosfera.
Cambios bruscos de la temperatura y la humedad en el ambiente

Bacteriologa
Grmenes patgenos para bronquitis:
Diplococo Pneumoniae
Haemiphilus Influenzae
Estafilococo aureo
Estreptococo hemolitico
Klebsiella Pneumonaiae
Ante los agentes agresores inhalados, el rbol bronquial reacciona
principalmente de dos maneras:

Con tos que puede ser seca irritativa o productiva por aumento de la secrecin
bronquial.
Con obstruccin bronquial difusa que se manifiesta por disnea.

 Los enfermos con bronquitis crnica

desarrollan
infecciones
respiratorias
bacterianas agudas con mayor frecuencia
debido a la disfuncin del aparato
mucociliar, cambios en la calidad de las
secreciones y en los receptores celulares de
adherencia de la mucosa bronquial que
favorecen la colonizacin por grmenes
patgenos,
especialmente
neumococo,Hemophilus.
influenzaeyMoraxela catarrhalis.

PATOGENIA
La anatoma patolgica se caracteriza por una hipertrofia e
hiperplasia de las glndulas mucosas, que se puede medir por el
incremento de la proporcin que stas ocupan en el espesor de la
pared bronquial, o ndice de Reid.

Hipertrofia de las clulas caliciformes con un alargamiento de sus

tbulos excretores.
Aumento en el engrosamiento de la mucosa
hipersecrecin
con
Paredes
gruesas de
moco y pus.
Infiltracin de
polimorfos
nucleares.
Ataque bronquiolar
Luz llena de
moco, pus.
Epitelio
descamado

CLINICA
El examen fsico puede ser negativo o pueden encontrarse
roncus diseminados y algunas crepitaciones basales.
Clasificacin:

Bronquitis Crnica durante periodos de acalmia.

Bronquitis crnica en periodos de exacerbacin estacional
Bronquitis con episodios de enfisema.

Tos discreta
matutina

Bronquitis crnica en periodos de

exacerbacin estacional

Tos discreta matutina

Expectoracin blanca, mucoide y escasa

Expectoracin
blanca, mucoide y
escasa

Estertores
roncantes,sibilante
sy
bronquioalveolares.

Disnea de manera
discreta

Episodios hipoxicos
o de
hipercapnia(dismin
ucin de la
cantidad de
hemoglobina

Estertores roncantes,sibilantes y bronquioalveolares.

Disnea de manera discreta

Disnea de manera discreta
hipercapnia(disminucin de la cantidad de hemoglobina)

El sntoma fundamental es la exacerbacin de la tos con expectoracin

abundadnte y amarilla, mucopurulenta o purulenta, hemoptoica.
Broncoespasmo exacerbado con el esfuerzo

Condicin
clnica
caracterizada por la
presencia de tos
con expectoracin
en la mayora de los
das por ms de
tres meses al ao,
por dos o ms aos
consecutivos

El componente obstructivo de
la bronquitis crnica podra
atribuirse a primera vista a
hiperplasia
glandular,
hipersecrecin de moco y
cambios inflamatorios.

 Asma. La hiperreactividad
bronquial es una causa
frecuente de tos en la
infancia. En ocasiones, el
asma es infradiagnosticada
por la similitud entre ambos
procesos, si se consideran
los episodios de tos de
manera aislada.
Es muy importante recoger
en la historia clnica si ha
habido
otros
episodios
similares y tener en cuenta
el diagnstico de asma,
especialmente
si
se
acompaa
de
broncoespasmo
y
si
responde
a
broncodilatadores.