Modulo 5 Taller Acc Corr y Prev

Temario
1 Investigacin de las Causas de la no-conformidad

Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas
2 Recopilacin de la Informacin
Qu es resolver problemas?
Las 8 Disciplinas
Diagrama de Proceso de las 8 Ds
3 Proceso de Anlisis y Herramientas de Calidad
Cuando Usar las 8 Ds
Uso y aplicacin de las 8Ds
4 Revisin y anlisis de la efectividad de las acciones tomadas
Anlisis del Modo y Efecto de la Falla
1 Investigacin de las Causas

de No Conformidad
Requisitos de la Norma ISO

9001:2000 relacionados con los
problemas
Control del producto no conforme (8.3)
Mejora (8.5)
- Mejora continua (8.5.1)
- Acciones correctivas. (8.5.2)
- Acciones preventivas (8.5.3)
ISO
900
0
Control de Producto No
Conforme (8.3)
Objetivo
Asegurar que el producto o servicio que no

sea conforme con los requisitos no sea usado
inadvertidamente o entregado al cliente
Mejora continua
(8.5.1)
Objetivo:
Mejorar continuamente la eficacia del sistema de

gestin de la calidad de la institucin.
Mejora continua
(8.5.1)
Requerimientos
La organizacin debe manejar la mejora

continua del SGC a travs del uso de la
Poltica de Calidad, los Objetivos de la
Calidad, los resultados de las auditorias, el
Anlisis de Datos, la Revisin de la Direccin y
las Acciones Correctivas y Preventivas
Acciones correctivas.
(8.5.2)
Requerimientos
Tomar acciones para eliminar la causa de las no

conformidades con el objeto de prevenir que
vuelva a ocurrir
Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas
a los defectos de las no conformidades
encontradas.
Acciones correctivas.
(8.5.2)
Objetivo
Dar solucin a las no

conformidades para prevenir que
vuelvan a producirse.
Accin de Correccin (accin inmediata):
Accin que se toma para solucionar un problema presente
(producto no conforme o no conformidad).
Acciones preventivas
(8.5.3)
Objetivo
Prevenir que se presente algn problema
Acciones preventivas
(8.5.3)
Requerimientos
Determinar acciones para eliminar las causas de

no conformidades potenciales para prevenir su
ocurrencia.
Las acciones preventivas deben ser apropiadas a
los efectos de los problemas potenciales
2 Recopilacin de la Informacin
Qu es resolver problemas?
Es una tcnica para identificar causas de

raz de problemas.
Est basado estrictamente en hechos.

Se basa en herramientas de solucin de
problemas.
Las 8 Disciplinas (8-D) comprenden un

mtodo para resolver problemas en
equipo cuando este tiene una causa
desconocida
Qu son las 8 Ds?
Es una serie de eventos a seguir desde el momento en que

un problema u oportunidad de mejoramiento se hace
evidente.
Es un medio til que facilita la solucin de un problema a
tiempo.
Proporciona un informe que comunica el avance sobre la
solucin de un problema y sirve como referencia para
esfuerzos futuros.
Pone nfasis en la solucin de problemas.
Crea un compromiso de resolver el origen del problema.
Es una disciplina que se hace cumplir.
Qu se requiere para su
implementacin?
Una descripcin clara y minuciosa del

problema.
Evitar conseguir una solucin rpida del
problema.
Participacin efectiva de todos los
miembros del equipo.
Sistema disciplinado para el anlisis de
problemas.
Capacitacin debida a los miembros del
equipo.
Qu se requiere para su
implementacin?
Evitar querer saber exactamente cundo

ser solucionado el problema.
Buscar siempre la causa raz del problema y
no confundirla con una causa potencial.
Implantar una Accin Correctiva.
Re-evaluar a los miembros del equipo
durante cada paso para garantizar su
adecuado funcionamiento.
Herramientas de identificacin y
Comprensin de Problemas
Hojas de Verificacin -Recolecta

informacin.
Diagrama de Pareto -Identifica los problemas.
Flujograma del Proceso -Identifica procesos.
Los Cinco Porqus -Definen el problema.
Anlisis es / no es (Planilla de Solucin de
Problemas) -Documenta el problema dentro
de qu, cundo, dnde y cul es su gravedad.
Herramientas del Anlisis del

Problema
Diagramas de Causa y Efecto -Ayuda a

debatir las causas del problema.
Anlisis es / no es - Ayuda a identificar las

causas potenciales.
Grficos de puntos e Histogramas

-Ayudan a verificar la causa raz.
Herramientas para Implementar

y Mantener Mejoramientos
Plan de Accin -Rastrea acciones a implantar.

Grficos de Tendencias -Rastrea y presenta
mejoramientos generales.
Resumen 8-D y Grficos de Paynter -Ayuda a la
revisin Gerencial y seguimiento del proceso.
AMEF y Plan de Control.
Grficos de Control -Monitorea el proceso en cuanto
a la ocurrencia de variacin por causa especial.
Gerenciando el Proceso 8 Ds
Mantener datos : sobre problemas externos

e internos de calidad y proceso.
Fijar Prioridades: de la base de datos
identificar y seleccionar problemas.
Usar las herramientas correctas:
Revisin del proceso

Solucin problemas en equipo
Herramientas. de anlisis de datos
El proceso de solucin de
problemas y la ISO 9000
El proceso y reporte de solucin de problemas es utilizado

como el sistema de apoyo de evidencia para elementos de
las Normas ISO.
La Revisin Gerencial es simplificada, normalizada y
realizada con prontitud, utilizando los reportes de
solucin de problemas y las tcnicas de seguimiento.
La mejora continua es organizada, agilizada y
explicada por equipos multifuncionales programados
peridicamente, con autoridad para utilizar plenamente las
fortalezas de la herramienta.
El proceso de solucin de
problemas y la ISO 9000
La Accin Correctiva y Preventiva es la cura y se

requiere que sea permanente e irreversible,
verificable y documentada.
Existe un mayor control y seguimiento del

Producto No-Conforme.
Las No-Conformidades halladas pueden ser

resueltas por un equipo que utiliza el proceso y
resultado de solucin de problemas en una mejora
del sistema.
Proceso de Solucin de
Problemas
D1
D8
D7
D2
Solucin
de
Problem
D6 as D5
D3
D4
Cundo usar las 8 Ds?
Cuando la causa es desconocida.

Cuando necesitamos obtener
informacin de varias fuentes.
Cuando el cliente dicta su uso.
Cuando se quiere sentir con la
confianza de que se est usando un
mtodo riguroso y sistemtico.
Las 8 Ds
D0. Preparar para el Proceso de Solucin de Problemas.
D1. Formar Equipo.
D2. Describir el Problema.
D3. Implantar y Verificar Acciones Interinas
(contencin).
D4. Encontrar y Verificar Causas Raz.
D5. Seleccionar Acciones Correctivas .
D6. Implantar Acciones Correctivas .
D7. Prevenir Problemas de Sistema ( acciones preventivas).
D8. Felicitar al Equipo.
Proceso 8 - D
Enterarse
Enterarsedel
delproblema
problema
1
Formar
FormarEquipo
Equipo
Felicitar
FelicitaralalEquipo
Equipo
Prevenir
PrevenirProblemas
Problemas
de
deSistema
Sistema
Implantar
Implantaruna
unaAccin
Accin
Correctiva
CorrectivaPermanente
Permanente
Seleccionar Causas
Seleccionar
Seleccionaruna
unaAccin
Accin
Correctiva
CorrectivaPermanente
Permanente
Una causa
es de raz?
Identificar Soluciones
Alternativas
Describirelel problema
problema
2 Describir
Implantar
Implantaryyverificar
verificar
3 Acciones de Contencin
Acciones de Contencin
Identificar causas
Potenciales
3 Proceso de Anlisis y
Herramientas de Calidad
D0:
Preprese para el
Proceso de las 8Ds
D0: Preparese para el proceso

de Solucin de problemas
Para dar inicio debemos conocer:
La situacin cumple con el criterio de

aplicacin?
El Sntoma ha sido definido y acordado con
las partes afectadas?
Quin es el Cliente afectado?

Cmo verificar la preparacin?
Identifique la necesidad real para la solucin

de problemas disciplinada.
Necesita tomar una Accin de Emergencia
ahora?
Verifique los archivos en las oficinas
,instalaciones o plantas actuales y en otras.
Busque en la base de datos de solucin de

problemas.

Quin est involucrado:
La severidad, urgencia, tamao y/o

complejidad del sntoma excede la habilidad
de una sola persona?
Hay necesidad de una Accin de Respuesta
de Emergencia?
Accin de Respuesta de
Emergencia?
Consiste en retrabajar y reemplazar

material no conforme o sospechoso.
Puede incluir el seleccionar o retrabajar en
el sitio.
Su objetivo primordial es proteger al
cliente.
Es diferente a la Accin Interina de
Contencin (D3).

Qu pasa con el cliente?
Una comunicacin favorable con el cliente

determinar si una Accin de Respuesta de
emergencia es necesaria.
La informacin recopilada debe ser
documentada.
Debe existir una persona responsable
identificada para implementar y hacerle
seguimiento a la efectividad de dicha accin.
D1: Formar un Equipo
Forme un Equipo Multifuncional

Apropiado
Debe ser:
Creado a cualquier nivel de la empresa.

Formado lo ms prximo posible del problema y de su
solucin.
Delegada la autoridad a los miembros del equipo para
efectuar cualquier modificacin necesaria.
Constituido por personas capacitadas (especialistas y
afectados)
Puede ser:
Constituido por 4 a 7 miembros.
Defina las Funciones del Equipo
Incentivador:
Miembro designado que forma parte de la gerencia y

tiene autoridad para sancionar los mejoramientos.
Provee recursos y crea el Clima para una solucin
eficaz del problema.
Lder del Equipo:
Es el portador de voz del mismo.

Es responsable por el desarrollo de los trabajos.
Programa las reuniones y coordina las actividades de
todos los miembros del Equipo.
Defina las Funciones del

Equipo
Miembros:
Son elegidos en base a sus conocimientos y

experiencia.
Consolide o Cambie funciones, si es

necesario:
La composicin del equipo puede ser alterada con

el avance del proceso de solucin del problema.
Establezca las Normas y

Disciplinas Bsicas
Analice los lineamientos del grupo:
Sin crticas - la opinin de todos es importante.

Todos Contribuyen
Todos asisten a las reuniones.
Empiece y finalice las reuniones a la hora pevista.
Documente el proceso.
Determine las Reglas de Toma de Decisiones:
Decisin por consenso.

Si no llega sta, prevalece la decisin de la mayora.
Cmo verificar la Formacin del

Equipo (D1)?
Forme un Equipo
Llene el listado de miembros del equipo.

Cerciorese de que el incentivador tiene la
autoridad para aceptar e implementar la Accin
correctiva del equipo.
Considere todas las actividades importantes.
Obtenga aceptacin de cada uno de los
elementos funcionales del proceso en anlisis.
Cmo verificar la Formacin del

Equipo (D1)?
Defina las Metas del Equipo por escrito
Inicie un informe de Solucin de Problemas.

Cerciorese si se lleg a un consenso cuanto al
objetivo.
Establezca las Reglas Bsicas por escrito
Dos Reglas bsicas que todo equipo debe tener:

Sin Crticas.
Todos Contribuyen.
D2: Describir el Problema
Instrucciones
Definir el problema usando las informaciones

suministradas por el cliente (voz del cliente).
Usar el sentido comn.
Especificar el problema identificando en trminos

cuantificables las para las preguntas relativas al
problema Quin? Qu? Cundo? Dnde?
Por qu? Cmo? Qu tanto? (5W2H)
Instrucciones
Ir ms all de los sntomas haciendo las cinco

preguntas tipo Why (5 veces Por qu?) para
describir el problema y no engaarse con los
sntomas.
Usar la Plantilla de Definicin Operacional
Las preguntas del tipo 5W / 2H
Quin... est reclamando?
Qu... paso?
Clientes, Proveedor o empleados.

2000 piezas rechazadas.
Cundo... sucedi?
Cundo fue notado el problema por primera vez?

El problema ya haba ocurrido antes?
Desde cundo el problema viene ocurriendo?
Dnde... sucedi?
Cmo...sucedi el problema?
En la lnea de montaje, en ventanilla nica, atencin al

usuario.
No se sabe.
Cul es la extensin...del problema?
3 muestras en 2.000
Cantidad de objetos o servicios afectados
Cantidad de problemas.
Extensin del problema.
Por qu...ocurri el problema?
Dureza debajo de lo especificado,

documentacin incompleta.
Usted lo sabe?
D3: Contener los SntomasImplemente y verifique las

Acciones Interinas.
Proteccin al cliente
Las acciones de contencin son usadas

para ganar tiempo.
Su objetivo primordial es evitar que el

cliente tenga problemas.
Alcance
Las acciones de contencin deben abarcar

todas las situaciones en las que el problema
pueda existir.
Estas incluyen:
Operaciones internas.
Almacn.
Trabajo en marcha.
Proveedores.
Centros de retrabajo y en trnsito.
Dependencias del cliente.
Todos los sitios de embarque y asistencia tcnica.
Verificacin
Puede ser efectuada a travs de:
Prototipos.
Pruebas piloto.
Simulaciones.
Verifique la continuidad de la accin
Verifique si la accin correctiva interna sigue el

resultado esperado en cada una de sus etapas.
Verificacin
Cuantifique los Hechos
Provea informacin cuantitativa que demuestre

que las acciones continan dando el resultado
esperado. Qu porcentaje de fallas fue o est
siendo contenido o corregido?
La Verificacin Cuantitativa puede ser

efectuada a travs de:
Grficos de CEP.
Informes de inspeccin.
Grficos de Dispersin, Histogramas, de Control y
de Paynter.
Cmo Verificar la Implantacin

(D3)?
Aisle y detenga el problema
Las acciones de contencin deben extenderse a:
Operaciones internas.
Almacenaje fijo y mvil.
Proveedores.
Centros de asistencia tcnica.
Trabajo en marcha.
Dependencias del cliente.
Todos los sitios de embarque, transferencia y asistencia
tcnica.
Cmo Verificar la
Implantacin (D3)?
Garantice la continuidad de la operacin.

Liste todas las acciones correctivas
internas, fechas y porcentajes de eficacia.
Liste los mtodos de verificacin que
muestran la efectividad de las acciones.
Informes de inspeccin, grficos de dispersin e

histogramas, grficos de control y de Payner.
Actualice el plan de Accin.
D4: Descubrir y Verificar las

Causas Raz
Identifique las Diferencias y

Cambios
Diferencias
Qu es lo caracterstico a, peculiar a, especial

para, o verdadero del ES cuando se compara
con el NO ES?
Qu informacin nueva no se ha mostrado an
en la lista es / no es
Existe un denominador no comn entre es y
no es
Cul es la funcin de comparacin del es con
su correspondiente no es
Genere Causas Races

Potenciales
Examine los Cambios

Este cambio cmo podra causar el problema que
estamos observando?
Sea creativo, pero al mismo tiempo realista.
Estudie los mtodos de fallas potenciales a travs del
AMEF.
Haga una tormenta de ideas utilizando los diagramas
de causa y efecto.
Pruebe las causas potenciales en base a la
descripcin del problema y a los datos del ensayo.
Identificacin de las Causas

Races Potenciales
Use los criterios ES / NO ES
Examine los cambios
La causa raz explicar todo lo que se sabe al respecto

del problema.
De qu maneras este cambio podra crear el
problema?
Busque la casualidad
De qu manera este cambio podra haber provocado el

problema?
Identifique las Diferencias y

Cambios
Cambios
Examine las diferencias.

Qu cambios han ocurrido dentro de, sobre l o
alrededor de?
Anote la fecha en que ocurrieron los cambios.
Cree una secuencia cronolgica de los cambios.
Verifique Cul es la Causa Raz
Usar el Sentido Comn y Conocimiento General

Una simple verificacin de los datos existentes puede
confirmar si la causa es una causa raz.
Ejecutar las pruebas programadas
Aveces es necesario realizar pruebas formales para probar
que algo es una causa raz.
Considerar las distintas causas
El problema puede resultar de varias causas raz.
Establecer las prioridades
Determine el porcentaje de aportacin al problema.
Cmo verificar el
descubrimiento y verificacin
de
la causa
razy cambios
(D4)?
Llene las
columnas
de diferencias
de la
planilla ES / NO ES
Los cambios estn presentes no solo en problemas de

causa especial, como pueden ser relacionados a
sistemas, polticas y directrices gerenciales.
Criterios de las diferencias
Nueva informacin an no mostrada en la lista ES / NO
ES
Un denominador comn entre ES y NO ES
Funcin de comparacin de ES con un
correspondiente NO ES
Cmo verificar el
descubrimiento y verificacin
de la causa raz (D4)?
Llene una secuencia cronolgica de cambios
Comience por el momento antes de ocurrir el primer

cambio hasta el momento en que se form el equipo para
las 8-D
Acurdese de las 5W, estratificacin y Lista de
verificacin del diagrama de flujo del proceso.
Haga una lluvia de ideas de las posibles causa

en el diagrama de causa y efecto
Cmo verificar el
descubrimiento y verificacin de
la causa raz (D4)?
Identifique las posibles causas Raz.
Considere todos los tipos de causa Raz.

Haga una prueba en cuanto a los criterios ES /NO
ES.
Una causa raz resulta en una respuesta afirmativa a
la pregunta clave.
Si no es aprobada ninguna causa en la prueba, es
probable que se tendr que generar otras causas
probables a travs de una combinacin de las causas.
Cmo verificar el
descubrimiento y verificacin de
la causa raz (D4)?
Ejecute pruebas de verificacin de las causa raz

Sea prudente, las posibles causas raz no son causas
raz.
Las causas raz pueden contribuir simultneamente
para la ocurrencia del problema.
Es poco probable que alguien particularmente pueda
escoger la causa raz. Se genera a travs de
proceso en grupo.
Tipos de Causa Raz
Ocurrencia
Deteccin
Es la que provoca el problema.

Permite que el problema deje de ser detectado por el
Sistema de Calidad.
Sistema
Provoca tanto las causas raz del tipo Ocurrencia como

las del tipo Deteccin.
Tcnicas para identificar la causa-raz de los problemas
Cinco por qus (Five

whys)
Qu es?
Es una tcnica sistemtica de preguntas
utilizada durante la etapa de anlisis de
problemas para encontrar las causas
posibles de un problema.
CINCO
PORQUS
OBJETIVO:
Analizar sistemticamente las posibles causas
de un
problema, a travs de preguntarse al menos cinco veces:

por qu. Se considera que al no encontrar una nueva
respuesta, despus de varias veces, es lo que permite
identificar la verdadera causa - raz del problema.
CINCO
PORQUS
Cundo debe ser

utilizada?
Es til para definir el verdadero problema, permite

analizarlo y tomar las decisiones ms adecuadas al
problema real.
CINCO
PORQUS
Cmo se
utiliza?
1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.

2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar
el proceso preguntandose por qu?
3. Continuar preguntando por qu al menos cinco veces. Este
ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no
conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea
dificil al equipo responder al por qu, la causa probable ha sido
identificada.
CINCO
PORQUS
4.- Existirn casos donde se podr ir ms all de las

cinco veces preguntando por qu para encontrar
las causas principales.
5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO
empezar a preguntar quin. Recordar que el
equipo debe siempre estar interesado en el proceso
y no en las personas involucradas.
6.- Se anotan las causas principales.
7.- Se establecen las acciones correctivas.
Es recomendable utilizar la tcnica en equipos pequeos (5 8 integrantes).
Ejemplo:
Monumento a la Raza
P.- El monumento se est deteriorando ms rpido que cualquier otro en
la ciudad de Mxico.
por qu?
R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los dems.

R.- Porque haba demasiados depsitos de heces de pjaros.
por qu?
por qu?
R.- Porque la poblacin de pjaros era muy numerosa.
por qu?
4
R.- Haba ms comida de la preferida por los pjaros, especficamente
caros.
por qu?
5
Monumento a la Raza
R.- Se descubri que el tipo de iluminacin del
monumento facilitaba la produccin de caros.
Causa-raz
Monumento a la Raza
Accin correctiva:
Cambiar el tipo de iluminacin, con lo que se solucion el
problema.
Las preguntas del tipo

porque Why
Alumnos
reprobados
Por
Porqu?
qu?
No se cubri el
programa
Por
Porqu?
qu?
Profesorado no
capacitado
Por
Porqu?
qu?
Falta de
presupuesto
Por
Porqu?
qu?
Falta de
Las preguntas del tipo Why
Pernos
PernosRayados
Rayados
Por
Porqu?
qu?
Por
Porqu
qulos
los
embarcamos
embarcamosas
asPor
Porqu?
qu?
Por
Porqu
quelelcollet
collet
on
onlolointrodujo
introdujo
Por
Porqu?
qu?
El
Elcollet
colletlevant
levant
elelmaterial
material Por qu?
Por qu?
No
No
sabemos
sabemos
Lluvia de Ideas (Brainstorming)

Qu es?
Es una tcnica de grupo para

concebir ideas originales en un
ambiente creativo, que propicia
ms y mejores ideas que las que
un individuo podra generar
trabajando de manera
independiente.
LLUVIA DE IDEAS
OBJETIVO:
Identificar las causas de un problema, generar
soluciones creativas para el mismo, o proponer
acciones de mejora, por medio de la expresin de
un nmero extenso de ideas que sean aportadas por
todos los integrantes de un grupo, en un ambiente
relajado.
Para tener buenas ideas, hay que
tener muchas ideas
LLUVIA DE IDEAS
Cuando debe ser

utilizada?
Cuando exista la necesidad de:
Generar un nmero extenso de ideas.

Propiciar y liberar la creatividad de las
personas.
Involucrar a todos en el proceso.
Identificar reas de oportunidad para
propiciar la mejora continua.
LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento:
1. Elegir un facilitador que anotar las ideas (se debe
promover la intervencin de todos los integrantes).
2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el
problema que se estudiar y establecer un tiempo lmite (20 o
30 minutos).
3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan
en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la
contribucin no se repite.
LLUVIA DE IDEAS
4. El facilitador anotar todas las ideas sin emitir juicio

alguno. Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de
crtica y autocrtica; ninguna persona debe hacer comentarios
sobre las ideas expresadas, ni positivos, ni negativos.
5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere
ms ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera
necesario), se analizan y se les clasifica segn su importancia,
o bien, se jerarquizan.
6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no
importantes y aspectos no negociables.
LLUVIA DE IDEAS
Variantes:
1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30
minutos) para que cada participante registre sus
ideas y despus se exponen, uno por uno.
2. Al finalizar la fase de expresin, se pueden
someter a votacin las ideas para asignarles un
nmero que refleje su grado de importancia.
3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual
se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.
LLUVIA DE IDEAS
Ventajas:
Estimula creatividad y ayuda al surgimiento
de ideas originales, permitiendo el cambio de
perspectivas o enfoques.
La creatividad puede ayudar a la mejor

solucin de los problemas y a la identificacin
de la verdadera causa de los mismos.
Facilita la participacin de todos.
En un breve lapso se generan muchas ideas
que pueden ser valiosas.
.
Multivotaci
n
Qu es?
Es una tcnica grupal que permite a un

equipo de trabajo reducir una extensa lista de
posibles causas.
Ejemplo
Causa
Primer voto
Segundo voto
A
IIIII I
IIIII IIII
B
III
C
III
D
IIII
II
E
IIIII
IIIII IIIII III
F
III
G
IIII
I
H
IIIII II
IIIII IIIII
----------------------------------------------------------------------------------------------Total
35
35
1. DIAGRAMA DE CAUSA - EFECTO

(ISHIKAWA)
Objetivo
Expresar en forma grfica el conjunto de factores
causales que intervienen para que se produzca un
producto o servicio no conforme, y comprender la forma
en que aquellos se interrelacionan.
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
Qu es?
Es una representacin de varios elementos
(causas) de un sistema que pueden
contribuir a un problema (efecto).
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre
de Esqueleto de pescado, en el cual la espina dorsal es el
camino que conduce a la cabeza del pescado que es el
producto, servicio, no conformidad o problema que se desea
analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los
factores principales y subfactores que intervienen.
CAUSAS
EFECTO (problema)
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
Cundo debe ser

utilizada?
El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para
identificar las posibles causas de un problema

especfico.
Cuando existen ideas sobre las causas que

originaron el problema.
Cmo se
utiliza?
1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha

enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza
de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda.
2.- Dibujar las espinas principales; stas representan las entradas al
proceso, recursos o factores causales.
3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma comn, es
identificar los factores causales de acuerdo a la categora a la que
pertenecen:
Mano de Obra
Materiales
Mquinas
Mtodos
Medio Ambiente
5 Ms

En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.
MANO DE OBRA:
Las distintas habilidades de los
empleados as como la falta de capacitacin y actualizacin

continua pueden influir grandemente en la calidad del
servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes,
falta de colaboracin, desmotivacin, etc.

LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios

para producir el servicio, pueden ser datos, informacin,
solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o
contener errores se puede producir un servicio no
conforme.

MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos

necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo
no funcione en forma ptima o que el software no sea el
adecuado, el resultado podr producir algn problema de
calidad.

MTODOS DE TRABAJO: Los mtodos de trabajo

pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados,
o procedimientos incompletos, etc.

MANO DE OBRA
CAUSA PRINCIPAL
MEDIO AMBIENTE
CAUSA PRINCIPAL
MATERIA PRIMA
CAUSA PRINCIPAL
SUB-CAUSAS
EFECTO
SUB-CAUSAS
CAUSA PRINCIPAL
METODO DE TRABAJO
CAUSA PRINCIPAL
MAQUINARIA Y EQUIPO
Preparacin de un Flujo del Proceso

MANO DE OBRA
MEDIO AMBIENTE
EQUIPO DE
HUMEDAD
TRABAJO
ENTRENAMIENTO
TEMPERATURA
EXPERIENCIA
LIMPIEZA
VARIACION DE LA
OPERACION
PUESTA A PUNTO
INSTRUCCIONES
MANTTO
ILUMINACION
PREVENTIVO
ERGONOMICAS
MEDICION DELSISTEMA
COMUNICACION
ENTRADAS
METODO DE TRABAJO
EQUIPO DE TRABAJO DE MEJORA CONTINUA

MAQUINARIA
METALURGICO
DIMENSIONES
QUIMICO
HERRAMIENTAS
MANEJO DE
MATERIAL
DISPOSITIVOS
MATERIA PRIMA
EQUIPO
MEJORA CONTINUA
VARIACION
Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

MANO DE OBRA
MEDIO AMBIENTE
Pobre capacidad de lectura

No puede entender
recetas
Cocina muy
pequea
Barrera del idioma
Pre-calentado
por mucho
tiempo
MATERIA PRIMA
Recipiente equivocado
Error en el libro
de cocina
Instrucciones
confusas
El pastel se
quema en el
horno
Mezcla sin resolver
Termostato roto
Horno sin enfriarse del
uso anterior a mayor
temperatura
METODO DE TRABAJO
Falla del horno
Vlvula de temperatura
cerrada
MAQUINARIA Y EQUIPO
4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos

los factores que intervienen en una caracterstica de
calidad o en la desviacin de la misma, se selecciona
aqulla de mayor importancia con el fin de
establecer la medida correctiva apropiada ( por
consenso, votacin, o con datos existentes).
VENTAJAS:
Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se
concentre en el contenido del problema, no en la historia del
problema, ni en los distintos intereses personales de los
integrantes del equipo.
Estimula la participacin de los miembros del grupo de
trabajo, permitiendo as aprovechar mejor el conocimiento
que cada uno de ellos tiene sobre el proceso.
Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.
Es til para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para
identificar oportunidades de mejora.
.
D5: Seleccionar las Acciones

Correctivas
Identificar las Posibles Acciones

Correctivas
Revisar la Composicin del

Equipo
El equipo est compuesto

por los miembros correctos?
Hacer una Lluvia de Ideas de

las posibles Acciones
Correctivas
Causa
Accin
Causa
Accin
Causa
Accin
Causa
Accin
Efecto
rbol de Solucin de Problemas
Proceso de Toma de Decisiones
Describir el resultado final deseado

Cul es la decisin real que est siendo tomada?
Use verbos que expresan accin como elegir,
comprar, seleccionar e implementar.
Enumerar los criterios
Disponibles - Obligatorios:
Indicadores medibles, realistas
Deseables - No Obligatorios:
Tiempo de desarrollo,Ciclo de vida, Costo de
desarrollo,Costo operacional
Proceso de Toma de Decisiones
Clasificar los deseables

Enumerar y Evaluar las alternativas
Enumere las alternativas que no cumplen
todos los disponibles.
Verificar las Acciones

Correctivas
Considere la verificacin del Prelanzamiento

Programa Piloto, prototipos y simulaciones.
Establezca Indicadores
Grficos de Tendencia y de Paynter.
Utilizar informacin Adicional
Informes de Inspeccin.
Histogramas.
Diagramas de Dispersin.
Tcnicas Estadsticas Avanzadas.
Verificar las Acciones

Correctivas
Esperar y Observar segn sea necesario
Algunas acciones correctivas deben ser aceptadas

en confianza y verificadas cuando el problema deja
de volver a ocurrir.
Controlar los cambios ocurridos
Verificar la Solucin con los Clientes
Cmo verificar la Seleccin de

una Accin Correctiva (D5)?
Identifique las acciones correctivas permanentes

Formule las acciones estudiando la causa raz.
Identifique las Acciones Correctivas para cada causa raz. Use la
hoja de posibles Acciones.
Use el proceso de Lluvia de ideas.
Llene los datos de anlisis de las decisiones
Use la Planilla de anlisis de las decisiones.
Se recomienda el anlisis de las decisiones en las siguientes
condiciones:
Cuando hay conflicto de opiniones en el equipo.
Cuando hay grandes decisiones desde el punto de vista
financiero.
Cmo verificar la Seleccin de una

Accin Correctiva (D5)?
Verifique las acciones correctivas necesarias
Algunas acciones correctivas pueden ser probadas

cuanto a la eficiencia previo a su implantacin.
El proceso de verificacin se efecta en dos pasos,
que incluyen el recolectar y analizar los datos en el
tiempo.
El objetivo de la verificacin es estar atentos ante
posibles tendencias y problemas que se repiten .
D6: Implementar las Acciones

Correctivas
Organizacin de la
Implementacin
Revisar los Objetivos determinados por la

definicin operacional.
Tareas para Solucin por Lluvia de ideas.
Use blocks post-it.
Desarrollar el rbol de Soluciones
Atribuir las responsabilidades.
Es posible que la composicin del equipo
tenga que ser alterada.
Seleccionar los objetivos e indicadores de
seguimiento
Organizacin de la
Implementacin
Determinar el tiempo
Establecer planes de tiempo para cada
ramificacin del rbol a travs de una grfica de
Gantt.
El plan de tiempo mantendr al equipo bajo control y
ser usado adems para auditar el plan de
implementacin.
Este enfoque permite la:
Normalizacin.
Comunicacin.
Delegacin de Autoridad.
Mapa de Calidad
(Matriz de Acciones)
Accin
Determinar las acciones que deben ser tomadas

para cada problema.
Sea especfico, enfoquese sobre el proceso.
Impacto
Evaluar el impacto que cada accin tendr sobre el

PPM del problema.
Mapa de Calidad
(Matriz de Acciones)
Indicador
Escoger el indicador que refleje el parmetro de

proceso que est siendo monitoreado.
Tiempo
Determinar el tiempo requerido para cada accin.

Determinar cuando la accin ser completada y
hacer seguimiento al avance.
Mapa de Calidad
Elementos Clave
Punto de partida
Objetivos
Identificar los problemas / asuntos principales.

Comprender la magnitud del asunto (Cuantificar).
Identificar objetivos a corto plazo y extendidos.
Acciones
Qu debe hacerse para eliminar los problemas?

Cmo ser logrado?
Quin es responsable?
Mapa de Calidad Elementos Clave
Revisiones
Programadas peridicamente.
Tanto internas como externas.
Evaluar la efectividad de la accin correctiva.
Ajustar el proceso segn sea necesario.
Evaluacin
Estimar el impacto que cada accin tendr sobre el

PPM inicial de respuesta.
Mapa de Calidad Elementos

Clave
Tiempo
Estimar el cierre y finalizacin para cada accin.

Cundo sern alcanzadas las metas a corto plazo y
extendidas?
Indicadores
Dar seguimiento a los parmetros de proceso.

Registrar los resultados de cada accin.
Manteniendo el Impulso
Tener una buena disciplina en las reuniones
Establecer un Calendario de reuniones.
Usar Planes de Accin.
Informar al Comit Ejecutivo de QOS

Permitir una comunicacin Adecuada.
Explique, Documente y Escuche.
Entre miembros del Equipo, entre el Equipo y la

Empresa y Entre la Empresa y los Clientes.
Manteniendo el Impulso
Prepararse para los Cambios
Cul es el impacto del mejoramiento?

Quin ser afectado?
Qu entrenamiento ser necesario?
Qu recursos sern necesarios?
Continuar el Seguimiento
Grficos de Tendencia.
Grficos de Paytner.
Informes de Solucin de Problemas.
D7: Evitar Problemas en el

Sistema
Revisar el sistema de Gestin de

la Calidad
Revisar la Poltica de la Empresa
Las modificaciones son consistentes con la poltica

existente?
Alguna poltica debe ser revisada?
Revisar los Procedimientos e Instrucciones de

Trabajo
Revisar los sistemas, prcticas y procedimientos.

Ayudar a todos a entender por qu el SGC permiti el
desarrollo del problema.
Capacitar a todo el personal en los nuevos procedimientos.
Busque Nuevas
Oportunidades
Examinar:
Los Procesos Similares.

Otros Locales.
Otras Piezas de la familia de las piezas.
Otros Proveedores.
Registrar las Lecciones Aprendidas
Cmo Asegurar Evitar

Problema en el SGC (D7)?
Identifique las Acciones Correctivas para las causas raz

del Sistema.
Vincule las Acciones Correctivas a la causa Raz del

SGC.
Identifique el equipo / persona que deber implementar

las Acciones Correctivas en el SGC.
Cree un plan de Accin o Diagrama de rbol relativo a

las Acciones Correctivas en el SGC.
D8: Cerrar y Felicitar a su

Equipo de Trabajo
Reconocer los Esfuerzos

Colectivos del Equipo
Reconocer los esfuerzos del equipo.

Someter el informe del Equipo al Comit Ejecutivo de
evaluacin del desempeo del trabajo (QOS).
Documentar lo que fue aprendido.
Preparar informes de ejemplos prcticos.
Reconocer el significado y el valor de las 8-D.
Describir cualquier Reconocimiento
Cintas de video, presentacin a grupos especiales o

publicaciones (internas o externas).
4 Revisin y anlisis de la
efectividad de las acciones
tomadas
AM E F
ANALISIS DEL MODO Y
EFECTO DE LA FALLA
AMEF DE PROCESO
ES UNA TCNICA ANALTICA

UTILIZADA POR LOS INGENIEROS DE
MANUFACTURA COMO UN MEDIO
PARA ASEGURAR QUE EN LO
POSIBLE, LOS MODOS DE FALLA
POTENCIAL Y SUS CAUSAS
ASOCIADAS HAN SIDO
CONSIDERADAS E IDENTIFICADAS.
IDENTIFICADAS
EL AMEF DE PROCESO DEBE

INICIARSE CON UN DIAGRAMA DE
FLUJO : CARTA DE FLUJO DEL
PROCESO QUE IDENTIFIQUE LAS
CARACTERSTICAS DEL PRODUCTO
EN CADA PASO DE LA OPERACN.
Finalidad : Prever, desde la planeacin

del producto y durante toda su vida, los
medios de control y fabricacin
necesarios en el proceso que afecten la
calidad del producto y asegurar con esto
que se cumplan las expectativas del
cliente
Construccin de un AMEF
AMEF de Proceso Examina cada

Operacin.
Puede ser usado para costos,

flexibilidad, entregas, servicios,
embalaje, u otros factores crticos.
Evaluacin de los efectos
potenciales de fallas.
Identificacin de causas potenciales
ambiental en la manufactura o
criterios de servicio.
Identificar las variables del proceso
de control para la prevencin y/o
deteccin de condiciones de falla.
Sugerencias de acciones
recomendadas para mejorar los
controles o la eliminacin de causas.
Datos Histricos Objetivos.
Fallas y temas problema enviados.

No conformidades internas y
externas.
Control estadstico del proceso
(SPC) para procesos similares.
Mantenimiento de registros.
Construccin de un AMEF
Equipo de AMEF.
La direccin de un AMEF de proceso es un proceso

creativo que involucra a un equipo interdepartamental.
Herramientas.
Tormenta de ideas.
Diagrama de causa y efecto.
Diseo de experimentos.
Diagrama de Pareto.
Anlisis de regresin.
Otros.
Modo de la falla
Potencial
Define COMO el producto puede fallar

en cumplir con la finalidad del servicio,
requerimientos de comportamiento y/o
expectativas del cliente.
Potencial : Se asume que la falla puede
ocurrir, pero no necesariamente ocurrir.
Un punto de partida recomendado es la revisin de

AMEFS anteriores, reportes de prueba, de calidad,
garantas, reportes de problemas y tormentas de
ideas.
Los modos de falla potencial debern describirse en

trminos fsicos o tcnicos :
oxidado despuntado
con fuga apariencia
deformado reclamos
desgastado
errores
desperdicio
EFECTO de la falla
potencial
los efectos de falla potencial se definen

como los efectos del modo de falla con el
cliente.
Se describen en trminos de lo que el
cliente podr notar . Estos deben
indicarse siempre en trminos de
desempeo.
Ejemplos de efectos de
falla
Ruido
Chisporroteo
Olor desagradable
Problemas de aplicacin
Apariencia pobre
Quejas constantes
Retrabajos
Causa Potencial de la
falla
Se define en porque pudiera ocurrir el modo

de la falla, descrita en trminos de algo que
puede ser corregido o puede ser controlado.
Desajuste de la mquina
Desgaste /dao de herramienta ?
Herramental incorrecto
Falta de lubricacin.
SEVERIDAD
Es una determinacin de la
seriedad del efecto del modo de la
falla potencial sobre el cliente.
SEVERIDAD
La severidad aplica al efecto

nicamente.
La severidad se estima en un a escala de
1 a 10
OCURRENCIA
Es que tan frecuente el modo de la

falla esta proyectado para ocurrir como
resultado de una causa especfica.
En nmero de clasificacin de ocurrencia
tiene un significado ms que un simple
valor.
OCURRENCIA
Para esta clasificacin solo se consideran

los mtodos dirigidos a prevenir que la
causa de la falla ocurra.
Una alta ocurrencia significa un
proceso fuera de control y un alto
ndice de rechazo..
Controles Actuales
Son descripciones de los controles que previenen

que ocurra la falla o detectan la falla en caso de
que ocurra.
Estos controles pueden ser del proceso como
herramentacin aprueba de fallas o Control
Estadstico del Proceso.
La inspeccin/prueba puede efectuarse en la
operacin misma o llevarse a cabo en
operaciones subsecuentes que pueden detectar
el modo de la falla en cuestin.
DETECCION
Es una evaluacin de la probabilidad de

que los controles del proceso detecten
el modo de falla antes de que pase al
siguiente proceso y prevenir el servicio
con errores o fallas
DETECCION
No es probable que verificaciones de

control de calidad al azar detecten la
existencia de un defecto aislado y por lo
tanto no resultarn en un cambio notable
del grado de deteccin.
Un control de deteccin vlido es el
muestreo hecho con bases
estadsticas.
NUMERO DE PRIORIDAD
DE RIESGO
Es el producto de los grados

de ocurrencia, severidad y
deteccin.
NPR = O x S x D
NPR
Este valor deber utilizarse para

prioritizar los problemas del proceso (
p.ej. a manera de pareto)
En s mismos los NPR no tienen otro valor

o significado.
ACCIONES
RECOMENDADAS
Las acciones correctivas deben ir dirigidas a los

problemas de ms alta clasificacin y riesgo.
El objetivo es reducir los grados de ocurrencia
y/o deteccin.
Si no se recomienda ninguna accin se debe
indicar.
Solamente una revisin en el diseo puede
obtener una reduccin en el grado de severidad.

Modulo 5 Taller Acc Corr y Prev

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1 Investigacin de las Causas de la no-conformidad

1 Investigacin de las Causas

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Plan de Accin -Rastrea acciones a implantar.

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La Accin Correctiva y Preventiva es la cura y se

Existe un mayor control y seguimiento del

Las No-Conformidades halladas pueden ser

Cundo usar las 8 Ds?

Cuando la causa es desconocida.

D0: Preparese para el proceso

Para dar inicio debemos conocer:

La situacin cumple con el criterio de

D0: Preparese para el proceso

Cmo verificar la preparacin?

Identifique la necesidad real para la solucin

Busque en la base de datos de solucin de

D0: Preparese para el proceso

Quin est involucrado:

La severidad, urgencia, tamao y/o

Consiste en retrabajar y reemplazar

D0: Preparese para el proceso

Qu pasa con el cliente?

Una comunicacin favorable con el cliente

D1: Formar un Equipo

Forme un Equipo Multifuncional

Creado a cualquier nivel de la empresa.

Constituido por 4 a 7 miembros.

Defina las Funciones del Equipo

Miembro designado que forma parte de la gerencia y

Lder del Equipo:

Es el portador de voz del mismo.

Defina las Funciones del

Son elegidos en base a sus conocimientos y

Consolide o Cambie funciones, si es

La composicin del equipo puede ser alterada con

Establezca las Normas y

Analice los lineamientos del grupo:

Sin crticas - la opinin de todos es importante.

Determine las Reglas de Toma de Decisiones: