Tuberculosis

Dr. Miguel Aguayo Castillo

Broncopulmonar Adulto
Hospital Guillermo Grant Benavente.
2016

Termario

Generalidades
Epidemiologa en Chile.
Cuadro clnico
Mtodo Diagnstico.
Radiologa.
Tratamiento.
Efectos adversos.

Generalidades
Infeccin producida por
Mycobacterium Tuberculosis.
Afecta al hombre desde la
antigedad.
Identificada por Hipcrates a.C.: Tisis
o consuncin.
24 de marzo de 1882 Robert Koch
aisl el bacilo y con l el diagnstico.
Luego los rayos X por Roentgen:
Abreu.

Generalidades
Pasteurizacin de la leche.
Calmette y Guerin desarrollan
vacuna BCG.
Se crean sanatorios donde se trata la
TBC.
1894 neumotrax teraputico y
toracoplasta.
1944 aparece estreptomicina.
Estrategia DOTS: Directed Observed
Treatment Short Course.

Epidemiologa
Es unos de los grandes asesinos de
la especie.
Sigue siendo patologa vigente.
Gran preocupacin por OMS.
Asociada a grupos de riesgo.
Reaparicin con VIH-SIDA.
Aparicin de bacilos resistentes a
terapia.

TBC en el Mundo

El ao 2012 8,6 millones de casos nuevos.

1,3 millones de muertes por TBC.
320 mil con coinfeccin VIH.
Emergencia mundial.
Prioridades OMS:
Llegar a casos inadvertidos.
Abordar TBC MR como crisis de salud pblica.
Acelerar respuesta a TBC/VIH (profilaxis y tto)
Aumentar financiamiento.
Adoptar rpidamente innovaciones.

TBC en Chile.
PROCET (programa de control y
eliminacin de la TBC) hace 41 aos.
Pas de baja prevalencia.
Pero problema vigente.
TBC pulmonar 75% de los casos.
65% bacteriologa positiva.
Morbilidad: 13,6 por 100 mil habitantes.
Mortalidad: 1,3 por 100 mil habitantes.

pas durante el ao 2011.2

Al analizar la tasa de mortalidad por regin para el ao 2011, se observa que existen importantes
diferencia interregionales en este indicador. El Grfico 1 muestra las tasas de mortalidad para las 15
regiones de Chile, observndose que en la Regin de Arica y Parinacota la mortalidad alcanza a 3,3
por 100.000, es decir, 2,5 veces ms alta que la cifra nacional. Las Regiones de Tarapac, Los lagos,
Araucana, Los Ros y Valparaso tambin presentan una mortalidad mucho mayor a la nacional.

Mortalidad en el pas.
G r fi c o 1 : Tasa de mortalidad por tuberculosis por regin, ao 2011
(por 100.000 habitantes)

Fuente: DEIS

1 Global Tuberculosis Report 2013

totales (nuevos y recadas) en Chile, lo que implica una disminucin de 11 casos nuevos y 18 casos
totales respecto al ao anterior.

Morbilidad

En cuanto a la incidencia de TB pulmonar con bacteriologa positiva el ao 2013 se produjeron 1.405

casos correspondientes a una tasa de 8 por 100.000 habitantes, y la tasa de TB pulmonar diagnosticada por baciloscopa fue de 6,5 por 100.000 habitantes.
G r fi c o 2 : Morbilidad total e incidencia de TB. Chile 2003- 2013.

Fuente: PROCET

El Grfico 3 muestra la proporcin de los casos nuevos de TB pulmonares con bacteriologa positiva,
esto es baciloscopa, cultivo o PCR positivo (TBPB+), casos pulmonares con bacteriologa negativa

a 1 muestra los casos nuevos de TBTF por sexo para el ao 2013 observndose que
n masculina tiene una tasa 1.8 veces mayor que la femenina. La proporcin de casos
nden al sexo masculino corresponde al 64% para este ao. Los hombres redujeron su
ncia en 0,3 y las mujeres en 0,1 respecto al 2012.

Relacin con el gnero.

Tabla 1: Incidencia de TBTF por sexo. Chile 2013

Casos

Tasa

Hombres

1400

16,1

Mujeres

790

8,9

Fuente: PROCET

a 2 muestra las tasas de incidencia de TBTF segn grupo de edad (casos nuevos). Se
80% de los casos se concentra en la poblacin entre 15 y 64 aos, aumentando esta
specto al 2012 (76%). La poblacin infantil (menores de 15 aos) representa el 2,6%

Relacin con la edad

Tabla 2: Incidencia de tuberculosis todas las formas por grupo de edad. Chile 2013
Grupo de edad

Casos nuevos

Tasa

0-14 aos

57

1,5

15-44 aos

960

12,1

45-64 aos

738

18,0

65 y ms aos

435

25,3

Fuente: PROCET

En el Grfico 4 se observan las tasas de incidencia de la TBTF por sexo y grupo de edad. Los grupos
poblacionales que tienen las mayores tasas son los hombres adultos mayores y los hombres entre
45 y 64 aos, seguidos de las mujeres adultas mayores.

de eliminacin.
El Grfico 6 muestra la tasa de incidencia para TBTF por Servicio de Salud (S.S) para el ao 2013. Se
aprecia que los S.S de Arica e Iquique pertenecen al grupo 4 de la clasificacin (en rojo). Existen seis
Servicios de Salud en el grupo 3 (amarillo), catorce Servicios de Salud en el grupo 2 (verde) y siete
Servicios de salud que estaran en la fase de eliminacin avanzada segn su tasa de incidencia de
TBTF (celeste).

Incidencia en el Pas.
Grfico 6. Incidencia de TBTF por Servicio de Salud. Chile 2013

Fuente: PROCET

a Tabla 4 muestra la proporcin de casos de TBTF que pertenecen a alguno de los principales grupos
e riesgo para enfermar de tuberculosis, segn lo reportado por los Servicios de Salud a travs del
egistro Nacional en el ao 2013.

Grupos de riesgo

ara este ao el 33,2% del total de casos de tuberculosis pertenece a alguno de los grupos de riesgo
dentificados4.
Tabla 4: Proporcin de casos de TBTF por grupos de riesgo. Chile 2013
Grupo de riesgo

Proporcin

Coinfeccin VIH

8,7%

Extranjeros

8,4%

Alcoholismo/drogadiccin

6,4%

Poblacin Privada de Libertad

3,9%

Diabetes

3,4%

Pueblo indgena

2,5%

Situacin de Calle

2,4%

Contactos

1,4%
Fuente: PROCET

n cuanto a la Coinfeccin con VIH, el grfico 7 muestra la proporcin de TB- VIH por Servicio de Saud para el 2013. Se aprecia la alta proporcin de casos con Coinfeccin VIH de los Servicios de Salud

Historia Natural TBC

Exposicin al bacilo.
Infeccin.
Enfermedad.
Muerte.

Mycobacterium Tuberculosis

Bacilo delgado, curvado, 1-4 micrones.

Se tie irregular dando aspecto de rosario.
Pared celular gruesa no se tie fcilmente.
Son alcohol cido resistente (BAAR).
No produce toxinas.
Componente antignico que genera
hipersensibilidad retardada.
Crece con oxgeno a pH: 7,30 a 7,40 y PO2
100-140 mmHg.
Sensible al calor, luz solar y luz UV.

Fuentes de infeccin y
reservorio.

Ser humano sano infectado

Enfermos no diagnosticados.
Casos crnicos resistentes.
La forma contagiosa es la pulmonar
cuando hay cantidad suficiente para
dar baciloscopa positiva.

Mecanismo de transmisin
Va aergena.
Paciente enfermo sobretodo al toser.
Gotitas de Pfluger 5 a10 um entran
en va area.
Partculas de Wells de 1 a 5 um son
las infecciosas.
Otras vas: Leche no pasteurizada,
urogenital, inoculacin directa y va
transplacentaria.

Infectividad
Grado de extensin de enfermedad:
cavidades.
Severidad y frecuencia de la tos.
Tratamiento TBC dejan de contagiar
a las 2 semanas.
Caractersticas de la exposicin:
concentracin en el ambiente,
cercana con el enfermo.

Husped (Patogenia)
Lo principal: Husped susceptible.
Defensas innatas.
Depende de inmunidad retardada
mediada por clulas.

Infeccin y enfermedad

Exposicin a enfermo con TBC contagiosa.

Inhalacin de bacilos.
Inflamacin pulmonar inespecfica.
Fagocitosis de bacilos por macrfagos
alveolares.
Transporte a los ganglios hiliares.
Bacteremia silenciosa.
Siembras orgnicas.
Tuberculosis posprimaria.

De la infeccin a la
enfermedad
Infeccin: Bacilos encapsulados en
focos.
Solo una minora evoluciona a
enfermedad.
El desarrollo meses o aos despus
TBC posprimaria (2 a 5 aos).
Aos despus reactivacin
endgena.
Depende de la virulencia del bacilo,

Inmunologa en TBC
Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares.
Contacto con clulas dendrticas presentadora
de antgeno.
Presentacin de antgenos a linfocitos T CD4.
Diferenciacin de linfocitos CD4 en linfocitos
Th1.
Transformacin blstica de linfocitos Th1.
Liberacin de IFN gamma y otras citoquinas.
Activacin de macrfagos alveolares TNF alfa.
Destruccin de bacilos intracelulares.

Formas de TBC
Primoinfeccin.
Diseminaciones linfohematgenas.
Tuberculosis tipo adulto.
TBC posprimarias.
Reinfecciones exgenas.
Reactivaciones endgenas.

Anatoma patolgica TBC

Ndulos
Lesiones exudativas.
Lesiones productivas.
Necrosis caseosa.
Cavidades tuberculosas.
Fibrosis, retracciones y
calcificaciones.

Cuadro clnico
Sntomas generales:
Fiebre, Fatiga.
Compromiso del estado general, baja de
peso variable.
Sntomas respiratorios: Tos mayor de 15
das, expectoracin, esputo hemoptoico,
Hemoptisis, disnea en formas
avanzadas y miliar.
Asintomticos: Alteracin Rx de trax.

Examen fsico
Aspecto febril.
Enflaquecido o caquctico.
Ausencia de signos pulmonares en
general.
Crepitaciones altas.
En secuelas TBC o etapas avanzadas
signologia obstructiva.

Mtodos diagnsticos
Microbiologa (sensible, muy
especfica)
Radiologa (ms sensible, menos
especfica).
Histopatologa (biopsia muy sensible
y especfica).
Reaccin tuberculnica (poco sensible
y poco especfica).
Tratamiento de prueba, seguimiento
diagnstico.

Muestras para el estudio

Expectoracin espontnea.
Esputo inducido.
Contenido gstrico
Hisopado larngeo.
Lavado bronquoalveolar por
fibrobroncoscopa.
Biopsias sin formalina.

Microbiolgico.
Cultivo de M. Tuberculosis es lo ideal.
Problema lento 2 meses.
Baciloscopa:
Con 2 muestras se obtiene 50 a 80%
de los casos.
Cultivo asociado le agrega 20-30%.

Baciloscopa
Se debe solicitar en TODO paciente con sntomas
respiratorios ms de 2 semanas.
De bajo costo y gran utilidad:
1. Rpida
2. Fcil disponibilidad
3. Indice de infectividad
Sensibilidad analtica: 5.000 a 10.000 bacilos por ml de
muestra.
Tincin de Ziehl Neelsen
En pacientes en terapia antiTBC pueden ser bacilos muertos.
Falso positivo poco frecuente (Nocardia).

Lectura bacilocopa

Negativa

No BAAR

100 campos

Positiva

1 a 9 BAAR

100 campos

(+)

10 a 99 BAAR

100 campos

(++)

1 a 10 BAAR

50 campos

(+++)

>10 BAAR

20 campos

Tincin auramina

Cultivos Koch

Diagnstico macroscpico y microscpico, ms sensible.

Patrn de oro.
Identificacin y sensibilidad a drogas
Su negativizacin asegurar curacin.
Mtodos: Slidos Lowestein-Jensen/ Lquidos como MGIT y
BACTEC)
Plazo de entrega:
Cultivo de Micobacterias: 8 semanas

DIAGNSTICO MOLECULAR.
I. DIAGNSTICO: PCR tiempo real
/convencional
a) Agente etiolgico

Microrganismos de crecimiento lento

Microrganismos no cultivables

Microrganismos fastidiosos
b) Factores de patogenicidad
c) Identificacin de especie

Deteccin de cidos nucleicos

Bacterias:

M. tuberculosis, Bordetella pertussis, ECEH

Virus: Herpes simple, Enterovirus, Hepatitis C, VIH

Hongos: Pneumocystis jiroveci.

Radiologa
Localizacin en partes altas y dorsales de los
pulmones.
Opacidades (infiltrados acino-nodosos y rbol
en brote).
Ndulos
Cavidades de paredes limpias.
Fibrosis y retracciones localizadas.
Calcificaciones (pulmonares, hiliares o en
mediastino).
OJO en VIH no se dan patrones clsicos.

Radiografa de trax.

Patrn Anatomopatolgico
Granulomas caseificantes
Abundantes clulas de Langhans.
Se agregan tinciones de BAAR ZiehlNeelsen o Kinyoun).
Se puede hacer PCR en estas
muestras.

Biopsia

Reaccin de tuberculina o
PPD
Intradermo reaccin 48 a 72 horas.
Poca ayuda.
Puede ser negativa en inmunodeprimidos.
Puede ser negativa en formas agudas.
Puede ser positiva en poblacin vacunada BCG.

Apoyo en diagnstico de infeccin latente en

grupos de riesgo (VIH, diabetes,
desnutricin).
Significativo (+)10 mm de induracin.
En VIH 5 mm de induracin.

IGRAS
Medicin de la liberacin de interfern
gamma por parte de los linfocitos
sensibilizados expuestos a antgenos ms
especficos de M. Tuberculosis.
Quantiferon TB Gold: 2 antgenos especficos de
M. T variedad humana (ESAT6 y CFP-10).
ELISPOT Interfern gamma Assay: usa los
mismos antgenos pero mide las clulas
mononucleares activadas que liberan interferon.

Solo indican infeccin y no enfermedad.

ADA
Adenosin deamidasa.
til en lquido pleural, LCR, articular
y otras serosas.
Actividad fisiolgica en tejido
linfoide.
Corte en pleura y peritoneo: 40-45
UI.
Corte LCR 9 UI.

Laboratorio general

Elevacin de VHS.
Linfopenia.
Monocitosis.
Anemia.
Hipoalbuminemia.
Hiponatremia.
Hiper o hipocalcemia.
Elevacin de transaminasas.

Tratamiento
Gratuito en servicios de salud
Solo en sistema pblico existen
medicamentos.
De preferencia ambulatorio.
Se mantiene vigente entrategia
DOTS.
Estrictamente supervisado.
DEBE HACERSE ELISA VIH A TODO
PACIENTE.

Tratamiento

Cambios 2014:
Aparece nueva norma.
Desaparecen algunos conceptos:
TBC pulmonar y extrapulmonar se tratan
igual.
Desaparece terapia diferente para antes
tratados.
Aparecen dosis fija combinadas.
Aumenta de fase bisemanal a trisemanal.

Tratamiento

Uso de dosis fija combinada

Dosis por kilo

TBC situaciones especiales

VIH/SIDA: deben recibir fase diaria
completa y luego aumentar a 7
meses fase trisemanal.
Silicotuberculosis y meningitis TBC:
se prolonga a 7 meses fase
trisemanal.
Embarazada mismo esquema no usar
streptomicina.
Insuficiencia heptica o Insuficiencia
renal requieren terapia por

Reacciones adversas Terapia

Hepatitis por medicamentos

Seguimiento

Baciloscopa y cultivo mensual.

Radiografa de trax mensual.
Control clnico.
Pesquisa de reacciones adversas

Definiciones del programa

Paciente Curado: recibe todas las dosis y
tiene BK negativa.
Tratamiento terminado: completo terapia
pero no tiene la baciloscopia.
Fracaso:
Mantienen BK positiva hasta el cuarto mes de
terapia.
Paciente que reaparecen 2 BK positivas luego
de haber estado negativa en dos meses.

Definiciones del programa

Abandono: inasistencia continua por
ms de 4 semanas.
Traslado: paciente referido a otro
establecimiento o servicio de salud.
Recada:
2 BK positivas luego de haber
terminado un tratamiento exitoso.
Requiere cultivo.

Prevencin
Vacuna BCG en recin nacidos.
Quimioprofilaxis o tratamiento TBC
latente en grupos de riesgo.
Condiciones de higiene ambiental y
sociales.

Quimioprofilaxis

Conclusiones
TBC esta vigente.
Estamos en zona de alta incidencia en el
pas.
Siempre pensar en cuadros de ms de 15
das de tos.
Radiologa de trax sugiere.
Diagnstico microbiolgico.
Terapia estricta, supervisada y prolongada.
Debemos conocer efectos adversos.

Gracias