Hepatitis C

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection
Journal of Hepatology
Volume60,Issue2,Pages392-420(February2014)
DOI:10.1016/j.jhep.2013.11.003
Copyright2013EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiverTermsandConditions
INTRODUCCION
Dosinhibidoresdelaproteasa(IP)hancompletadoeldesarrollodefaseIIIpara
pacientesinfectadosconelgenotipo1delVHC,yactualmenteestn
registradosparasuusoenEuropayotroslugares.Porlotanto,estasGPC
EASLsobreelmanejodelainfeccinporelVHCsehanactualizadopara
incluirorientacinsobreelusodeestosdosfrmacos,yseactualizarn
regularmentesobrelabasedelaaprobacindenuevasterapiasadicionales
ylaexperienciaclnicaconellos.Adems,losusuariosdesustanciasse
considerancadavezmscomoungrupodepacientestratablesenriesgo.
LasGPCEASLsehanactualizadoenestesentido.LasGPCVHCanterioresse
publicaronenfechatanrecientecomo2011[1].EstasGPCactualizadosse
hanbasadoeneltrabajopublicadoanteriormente,porlotantosemantiene
sincambios.En particular, la terapia dual sigue siendo el estndar de
cuidado para los pacientes con el genotipo no-1, y para algunos
pacientes con infeccin por genotipo 1.LosautoresdelasGPCactuales
reconocenlalaborrealizadaporelprofesorCraxiylosautoresdelos2.011
GPCqueformalabasedelarevisinactual.
EPIDEMIOLOGIA
ElVHC es un virus ARN de hebra positiva. Siete genotipos del VHC,
numerados del 1 al 7,yungrannmerodesubtipossehan
descrito.Genotiposysubtipos(queseidentificanporletrasminsculas),
difierenentresenaproximadamente30%y20%desussecuencias,
respectivamente.
Elgenotipo 1 eselgenotipomsfrecuenteentodoelmundo,conunamayor
proporcindesubtipo1benEuropayenlosEE.UU.1a.Genotipo 3aes
altamenteprevalenteenlapoblacineuropeadepersonasqueseinyectan
drogas(PWid).Estegrupoestexperimentandounacrecienteincidenciay
prevalenciadelasinfeccionesconVHCgenotipo4.Elgenotipo2se
encuentraenracimosenlareginmediterrnea,mientrasqueel5y6son
rarasenEuropa.Lanovelagenotipo7seidentificenpacientesdeCanad
yBlgica,posiblementeinfectadosenfricacentral.Laidentificacindelos
genotiposdelVHCysubtiposnosloesdeintersepidemiolgico,sinoque
determinaeltipoyladuracindelaterapiaantiviral,incluyendoelriesgode
seleccionarvariantesasociadaalaresistenciadurantelaterapia
EPIDEMIOLOGIA
Hastaladcadade1990,lasprincipalesvasdeinfeccinporVHCfueron
transfusindesangre,losprocedimientosdeinyeccin inseguras, y el uso
de drogas intravenosas (UDI).aproximadamenteel70% deloscasos
crnicosenlospases desarrollados.Actualmente,sinembargo,la
deteccindelosproductosdesangreparaVHCmedianteinmunoensayos
enzimticos(EIA)ypruebasdecidosnucleicoshaerradicadoprcticamente
asociadaalatransfusindelahepatitisC
Porotrolado,lasituacinesmuydiferenteenlospasesdeescasosrecursos,
dondelafalta de conciencia pblica y el uso continuo de herramientas
mdicas inseguras siguen representando una proporcin considerable
de nuevas infecciones por el VHC
HISTORIANATURALYCARGADE
SALUDPBLICA
LahepatitisagudaCraravezessevera,ylossntomas se producen en 10
a 50% de los casos.EnEuropa,lainfeccinporVHCesresponsablede
aproximadamenteel10%deloscasosdehepatitisaguda
75% EVOLUVION A CRONICIDAD
Enpromedio,de10a20%delospacientesdesarrollancirrosisdurante
20-30aosdelainfeccin(Cofactores probadas para la progresin de
la fibrosis incluyen la edad mayor a la infeccin, el sexo masculino,
el consumo crnico de alcohol, la obesidad, la resistencia a la
insulina y la diabetes tipo 2, y la inmunosupresin)-cafe
Unavezenlaetapacirrtico,elriesgodedesarrollar HCC esde
aproximadamente1a5%porao.Lospacientesdiagnosticadoscon
HCCtienenun33%deprobabilidadesdemorirduranteelprimerao
despusdeldiagnstico
Portodaslasrazonesanteriores,unodelos
pilaresdelagestindelVHCesla
modificacin de cofactores.Una
consideracinadicionaleselhechodeque
muchosdeestoscofactorestambin
reducenlatasaderespuesta al interfern
(IFN),laterapiabasada
ACTUALESTANDARDETx
Elobjetivo principal de la terapia del VHC es curar la
infeccin,queseasociageneralmenteconlaresolucin
delaenfermedadhepticaenpacientessin cirrosis.Los
pacientescon cirrosis siguencorriendoelriesgode
complicacionesqueamenazanlavida,aunqueaunritmo
menor,inclusodespusdelainfeccinviralseha
erradicado.Lainfeccin se cura en ms del 99% delos
pacientesquelogranunarespuestavirolgicasostenida
(RVS),definidacomoARNdelVHCindetectable24
semanasdespusdefinalizareltratamiento.
PegIFN/RBVRVS40%(1),80%(2/3,5,6)
INTERMEDIO(4)
ACTUALESTANDARDETx
En2011,telaprevir (TVR) y boceprevir (BOC) fueron
autorizados para su uso en el genotipo 1 delVHC
infeccin.Estosdosfrmacosantiviralessonprimera
generacindeaccindirecta(Daas),ambosdirigidosala
serina/4AproteasaNS3delVHCyporlotantosehace
referenciacomoinhibidores de la proteasa (IP),es
decir,tantoTVRyBOCdebenseradministradosen
combinacinconPegIFN/RBV.
En2011,telaprevir(TVR)yboceprevir(BOC)fueron
autorizadosparasuusoenelgenotipo1delVHC
infeccin.
Estosdosfrmacosantiviralessonprimerageneracinde
accindirecta(Daas),ambosdirigidosalaserina/4A
proteasaNS3delVHCyporlotantosehacereferencia
comoinhibidoresdelaproteasa(IP),esdecir,tantoTVR
yBOCdebenseradministradosencombinacincon
PegIFN/RBV.
Estosregmenesdeterapiatriplehandemostradoser
eficacesparaeltratamientoantirretroviralprevioypara
lospacientescontratamientoprevio,incluyendo
anterioresconrespuestanulaalaterapiadualPegIFN/
RBV
HayotrosDAAsendiferentesetapasdedesarrolloclnico,
algunosdeelloslaorientacinVHCdegenotipo1,as
comootrosgenotipos.Frmacoseninvestigacin
incluyenlosinhibidoresdesegundageneracindela
serinaproteasaNS3/4A,nuclesidos/nucletidosylos
inhibidoresnonuclesidosdelaHCVRNAdependiente
deRNApolimerasa,ylosinhibidoresdeNS5A.
Adems,losmedicamentosdeacogidademetasdeantivirales
(HTA),talescomoinhibidoresdelaciclofilina,lasfunciones
delaclulahuspeddianaqueestnimplicadosenelciclo
devidadelVHC.Nuevas estrategias teraputicas
apuntan hacia una mayor eficacia, la actividad pangenotpica, menor duracin del tratamiento, la
administracin ms fcil y mejor tolerabilidad y
adherencia de los pacientes.EsmuyprobablequeelIFNahorradoresydeIFN-libreregmenesconosinribavirina,
queestnsiendoevaluadasenensayosclnicos,entrarnen
laprcticaclnicaenlosprximosaos.Lasdecisiones
sobrelanecesidadylaoportunidaddeltratamientoantiviral
tendrnquetomarencuentaesterpidoritmodecambio.
Fig.1
Journal of Hepatology201460,392-420DOI:(10.1016/j.jhep.2013.11.003)
Fig.2
Fig.3
Fig.4
DIRECTRICES
Eldiagnsticodelainfeccinaguday
crnicaporVHCsebasaenladeteccin
deARNdelVHCmedianteunmtodo
molecularsensible(lmiteinferiorde
deteccin<15unidadesinternacionales
[UI]/ml).Losanticuerposanti-VHCson
detectablesporinmunoensayoenzimtico
(EIA)enlagranmayora
HCAGUDAanti-VHC(-)(50%SERAN+)
DIAGNOSTICO
Objetivosycriteriosdevaloracinde
laterapiadelVHC
Elobjetivo de la terapiaeslaerradicacin
delainfeccinporVHC
Elpunto final de la terapiaeslaSVR,
definidoporARNdelVHCindetectable24
semanasdespusdelfinaldelaterapia,
segnloevaluadoporunmtodo
molecularsensibleconunlmiteinferiorde
deteccin<15UI/ml(SVR24)
Estudiosdeseguimientoalargoplazohandemostradoque
unSVR corresponde a una cura definitiva de la
infeccin por VHC en ms del 99% deloscasos
[29].LavalidezdelusodeARNdelVHCindetectablea
las12semanasdespusdefinalizareltratamiento
(RVS12)hasidoaceptadaporlosreguladoresenlos
EE.UU.yEuropa,yaquelaconcordanciaconSVR24es
del99%[30].Estaconcordanciatienequeservalidado
anmsenlosensayosclnicosencurso
CONTRAINDICACIONES

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