Caso Clinico Wipple 161015 Bien

Instituto Mexicano
del Seguro Social

HGZ No. 17
Cancn, Qroo.
DR. ALBERTO ALFONSO ALVAREZ PEREZ
RI ANESTESIOLOGIA.
Alberto A. Alvarez Perez R1 Anestesiologa
16.10.15
NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
FICHA DE IDENTIFICACIN:
1. Edad: 65 aos.
2. Gnero: masculino.
Antecedentes HeredoFamiliares Negados.
Antecedentes
Patolgicos :
1. DM2 tx metformina 850

mgrs al da.
2. Transfusionales 8 PG hace 1
mes SC.
3. Tabaquismo de 20 aos de
evolucin.
4. Alcoholismo por 15 aos.
5. Perdida de 20 kgrs en 6
meses.
Alberto A. Alvarez Perez R1

Anestesiologa 16.10.15
NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
Signos vitales y
somatometra:
Padecimiento Actual.
1.
2 meses de evolucin
ictericia generalizada.
1. TA 140/60 mmHg.
2. Diagnostico
adenocarcinoma del
mpula de Vter.
2. FC 55 x
3. FR 16x.
4. Temp 36.
3. Duodenopancreatectom
ia procedimiento de
Wipple.
5. Peso: 60 kg.
4. TX actual NPT.
7.

6. Talla: 1.57cm.
IMC: 24
CANCER DE PANCREAS
2001 ms de 30.000 ms
del 90% morir de la
enfermedad.
Tercera causa de muerte
por cncer en hombres
entre la tercera y sexta
dcada de la vida.
Asocia a factores como
fumar, dieta con alto
contenido en grasas y
carnes, gastrectoma 20
aos antes.

Se localiza en la cabeza del

pncreas.
Histolgica ms frecuente
es adenocarcinoma poco
diferenciado (80%).
Metstasis a hgado y
ganglios, se extiende a
pulmn y peritoneo.
Prdida de peso, ictericia, y

dolor exquisito abdominal,
y en la espalda.
Artculo de revisin ,Manejo anestsico en ciruga heptica, va biliar y

de pncreas res. Juan Lagarda Cuevas*, Anestesia, Analgesia y
Reanimacin 2012; 25(1): 19-30, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
UMAE Hospital de Oncologa, Servicio de Anestesiologa.
Abordaje de Whipple
CANCER DE LA
AMPOLLA DE VATER
1. 10% de los tumores de

la va biliar.
2. Diagnstico ms
importante es mediante
CPRE.

Mortalidad es menor de
5% tras la ciruga, y la
sobrevida a 5 aos
50%.

NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
Exploracin fsica.
1. Palidez y deshidratacin
de tegumentos.
2. Ligero tinte ictrico
conjuntival.
3. Catter Central
funcional.

NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
LABORATORIO Y GABINETE
De ingreso: 21/09/15
1. Ca 8.6 mg/dl.
1. Gluc 152 md/dl.
2. Fosforo 3.4 mg/dl.
2. Urea 39 mg/dl.
3. Creatinina 0.7 mg/dl.
3. Cloro 104 mg/dl.
4. BT 4.9 mg/dl.
4. Potasio 4 mg/dl.
5. Directa 4.56 mg/dl.
5. Sodio 138 mg/dl.
6. Indirecta. 34 mg/dl.
7. Albumina 2,7 g/dl.
6. Mg 1.9 mg/dl.
8. ALT 101 UI/l.
7. Hb 11 g/dl.
9. AST 64UI/l.
8. Hto 35 %.
10. Fosfatasa A. 206 UI/l.

11. DHL 245 UI/L.
12. Alberto
Lipasa
562 UI/L.
A. Alvarez Perez R1
16.10.15
13. Anestesiologa
GGT 311 UI/L.
9. Plaq 228 000.
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) glicemias

menores a 180 mg en pacientes crticos y menores a
140 mg en pacientes estables.
1. Suspender biguanidas 1-2 das previos QX.

2. Solucin salina a concentracin 0,1 U/ml, lo que se logra
con 50 U de insulina regular en 500 ml.
3. Hipoglicemia: suero glucosado al 5% a 100-150 ml/h.
Potasio (20 mEq/L de KCl) con cada litro de volumen
para prevenir hipokalemia
4. 2 h previas a la ciruga ; control glicemia cada 1 h,
potasio controla cada 6 h.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BT 4.9 mg/dl.
Directa 4.56 mg/dl.
Indirecta. 34 mg/dl.
Albumina 2,7 g/dl.
ALT 101 UI/l.
AST 64UI/l. TP 13.5 seg.
TP 13.5 seg.
INR 1.17.
TPT 30.7.

NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
PreQX: 05/10/15
1. Gluc 154 md/dl.
Hb 10.6 g/dl.
Hto 33 %.
Plaq 225 000.
4. Ca 9.6 mg/dl.
TP 13.5 seg.
5.
INR 1.17.
TPT 30.7.
Fibringeno 350.
2. Urea 41 mg/dl.
3. Creatinina 0.8 mg/dl.
Fosforo 40.5 mg/dl.
6. Cloro 104 mg/dl

7. Potasio 4.7 mg/dl.
8. Sodio 138 mg/dl.
9. Mg 2.2 mg/dl.
NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
EKG
Ritmo bradicardia sinusal

con FC 50 lpm.

RX Trax :
1. Silueta cardiaca con

cardiomegalia grado I
(o.52).
2.
Presencia de catter
venoso central.
3.
Aumento del trama

bronco vascular.
Recomendaciones .
Exploracin fsica:
Estado nutricional general,

ascitis, conciencia ,
talengiectasias,
acropaquia.
Electrocardiograma:
Hipertrofia de la aurcula
derecha (hipertensin
portopulmonar).

Radiografa de trax.
Presencia de derrame pleural.

Elongacin de la vasculatura
pulmonar (hipertensin
portopulmonar).
Estudio Bioqumico :
Cratinina. >1.2 mg/dl
Albumina 2.6 g/dl
Tiempo de protrombina >3.5-4
seg sobre el control.

NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
Valoracin de riesgo:
IPID:
RCV .
Goldman .
Riesgo respiratorio:.
RAQ:
ASA:
JOHN HOPKINS:
RTE:




Escala anloga de 0 a 100 directamente

proporcional al estado clnico del paciente
con cncer.

Clasificacin en seis categoras (de 0 a 5) con

relacin inversa al grado de deterioro del paciente
secundario a la neoplasia


NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
Valoracin de riesgo:
IPID: 6
RCV alto.
Goldman II.
Riesgo respiratorio:
Alto.
RAQ: E III B.
ASA: III.
JOHN HOPKINS: 4

RTE: Alto
NOTA DE VALORACIN
PREANESTSICA
INDICACIONES
1. Dos accesos venosos

perifricos con catter
16-18 G. (hartmann
Dm2).
PLAN ANESTSICO:
Anestesia General
Balanceada
MEDICACIN PREVIA:
2. Disponer de 6 PG y 6
PFC.
2.
1. Ranitidina 50 mg IV.
3.
Metoclopramida 10 mg
IV.
VIT K 10 mgr IV.
30 minutos previos a ciruga.

Recomendaciones
1.
Anemia y trastornos de
la coagulacin.
2.
Suficientes
hemoderivados
disponibles.
3.
Iniciar antibiticos
4. Medicacin actual
5. Corroborar si hay o no
alergias (premedicacin)
6. Vit K 3 dias previs 10
mgrs cada 8 hrs o 30 min
previo cirugia.
7. Gastroproteccion .
1. No suspender
anticonvulsivantes,
antiarrtmicos.
2. Evaluar clnicamente
datos de coagulopata
clinica
3. Evaluar las
extremidades, regin
yugular y subclavia
para planear el
abordaje
de lquidos
y va biliar y
Artculo de revisin
,Manejo anestsico
en ciruga heptica,
de pncreas res.
Lagarda Cuevas*, Anestesia,
Analgesia y
deJuanmonitoreo
invasivo.
NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
8:00 hrs Ingresa

paciente.
Monitoreo no invasivo
signos vitales iniciales:
1. TA 141/85 mmHg.
2.
FC 60 lpm.
3. FR 65 x.
4. SpO2 100%.

Recomendacin
Semifowler para intubar

considerndose como
estmago lleno .
Trendelemburg ligero
durante reseccin para
mejorar perfusin y
visibilidad del equipo
quirrgico.
Colocacin de sonda
nasogstrica.

Lnea arterial toma de muestra de

gases arteriales asi como presin
arterial media (la meta sera
mantener una PAM de 50 a 60
mmHg durante reseccin y de 60 a
70 mmHg posterior.
Dos vas grandes de alto flujo

punzocaths nmero catorce o
diecisis.
Colocacin de catter venoso

central para PVCen Procedimiento
de Whipple de 5 a 8 mmHg,
posteriormente mantener una PVC
entre 10 a 15 mmHg .
Recomendacin
Sonda Foley para

cuantificar orina y gasto
urinario (mantener el
gasto urinario 1 ml/kg/h
durante reseccin y
hasta 1,5 a 2 ml/kg/h
posterior.

La temperatura debe
de mantener en lo
normal.
Corregir desequilibrio
de electrolitos y de
glucosa

Anestesia General
Balanceada Vs
Neuroaxial.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Anestesia Neuroaxial
Peridural:
1. L1- T12 cateter

peridural.
2. Dosis Ropivacaina
0.75% 110 mgr
peridurales
fraccionados.
3. Latencia 10 min,
difusin T4.
Recomendaciones
Anestesia Neuroaxial
Vs/ mas Anestesia
General balanceada.
Soluciones de ropivacana al
0,75 %
Bloqueo epidural 100- 200

mg.
Accin:
10 - 20 min.
Efecto mximo:
45 - 60 minutos
Duracin:

- Bloqueo : 3 - 6 h

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Anestesia General
Balanceada.
Ventilacin mecnica:
1.
Pmax 30.
1. Ansiolisis con midazolam

3 mg IV.
2.
VT 500 ml.
2. Opioide fentanil 300 mcg

IV.
3.
FR 12 x.
4.
T1:T2 1:2.
3. Inductor Diazepam 20 mg
IV.
5.
PEEP 5
4. Relajante muscular
rocuronio 50 mg IV.
Lnea arterial en brazo izquierdo.
5. Sevoflurano 1.5%.
Sonda nasogastrica.
9:00 am Inicia ciruga.
Recomendacin
Benzodiazepinas
Mayor nmero de Rc GABA, por tanto, mayor

sensibilidad.
Biotransformacin heptica por oxidacin

microsomal y conjugacin.
Midazolam (15mg/3ml) ( sed .05 mgkg) (ind 0.3

mgkg) y diazepam (10mg/2ml) (sed .05-0.2 mgkg)
(ind 0.5mgkg) tienen efecto prolongado.
Recomendacin
Opioides
Vida media prolongada de morfina y meperidina (1,5 a 2

veces).
Fentanil, a pesar de metabolismo heptico, no se altera

significativamente en dosis en bolos, no hay estudios en
infusiones.
Remifentanil, por su metabolismo, metabolizado por las

esterasas. Tiene una corta duracin de accin con una vida
media de 8 a 10 minutos.(1-2-3 mg/ml) (0.5 a 1 mcg/kg/min)
Recomendacin
Hipnticos
Propofol:
Se metaboliza rpidamente por el hgado, sin alteraciones significativas en
pacientes con cirrosis. inhibicin de la actividad vasoconstrictora simptica
y efecto inotrpico negativo. (200 mg/20ml) (2 mgkg).
Ketamina:
Metabolizado por enzimas hepticas, accin vasoconstrictora sobre la
circulacin sistmica con escaso o nulo efecto sobre la circulacin
esplcnica e interacta a nivel de los receptores NMDA disminuyendo la
transmisin nociceptiva mediada por el glutamato (neurotrasmisor con
mayor capacidad excitadora) .til en induccin en pacientes
hipovolmicos. (50 mg/ml) (2 mgkg)
Recomendacin
Hipnticos
Tiopental:
Vida media de eliminacin no se altera por su gran volumen
de distribucin.(0.5mg/ml) (3 mgkg)
Etomidato:
De utilidad en pacientes que requieren induccin con gran
estabilidad hemodinmica. (20mg/10ml) (0.3mgkg)

Recomendacin
Relajantes
Neuromusculares
Evitar Sch (100mg/2ml) 1.5mgkg por alteracin en la produccin de

colinesterasa.
El vecuronio (4mg/ml) 1mgkg, tiene vida media de eliminacin ms

prolongada por alteracin en su depuracin.
Rocuronio (50 mg/5ml) 0.6 mgkg, y pancuronio tienen duracin de accin

ms prolongada.
Atracurio y cisatracurio ( 10mgr/5ml) .15 mgr/kg, no se afectan por la

hepatopata. De eleccin cisatracurio por ausencia de efectos
histaminrgicos. Eliminacion via Hoffman: temperatura, Ph.
Recomendacin
Halogenados
Isofluorano es el ms eficiente en mantener FSH

adecuado por incremento en el flujo sanguneo de la AH.
1.2 CAM
Desfluorano mantiene adecuado flujo esplcnico. 6 CAM
Sevofluorano produce elevacin no significativa de

transaminasas. No afecta el flujo portal heptico y no
sufre metabolismo extenso o parcial en el hgado. 2
CAM
Evitar halotano y enfluorano. 0.75 CAM Y 1.7 CAM

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Transanestsico:
Signos vitales promedio:

1. TA 110/50 mmHg.
2.
FC 50-55 lpm.
3.
SpO2 100%
4. EKG: bradicardia
sinusal.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Medicacin
complementaria:
1. Atropina 600 mcgs iv sec a

Fc menor de 40 lpm
recuperacin mayor a 60
lpm.
2. Etamsilato 750 mgrs
fraccionados iv.
3. Vit. K 10 mgr iv.
4. Omeprazol 40 mgr iv.
5. Hidrocortizona 500 mgr iv.
6.
Difenhidramina
Alberto
A. Alvarez Perez R1 50 mgr iv.
1. Ceftriaxona 2 gr Iv
fraccionados.
2. Metronidazol 1 gr iv
fraccionados.
3.
Gluconato de Ca 2 gr iv
fraccionados.
4.
Albumina 25 mgr IV
fraccionados.
NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Mantenimiento:
1. Sevoflorano a 1.5 Vol%.

2. Fentanil 450 mcg IV
Fraccionado e infusin
500 mcgr, tasa Fentanil
2.6 mcg/kg/hr.
3. Ropivacaina peridural al
0.75% 37.5 mgr ms 2
mgr de morfina peridural.
4. Rocuronio 40 mgr
fraccionados.
Bomba de infusin
1. Norepinefrina a 0.03
mcg/kg/min por TA
menor de 70/50 mmHg
recuperando a mayor
de 110/60 mmhg.
Recomendacin :
Noradrenalina 0.40
mcg/kg/min mas dopamina
2 mcg/kg/min. Mejora flujo
heptico y esplnico.
Recomendacin
Morfina Peridural:
Dosis de 30 y 100
mcg/Kg. No obstante
dosis mayores de 40
mcg/Kg riesgo de sufrir
efectos colaterales.
Opiodes peridurales,Revista de la Sociedad

Espaola del Dolor
versinimpresaISSN 1134-8046
Rev. Soc. Esp. Dolorv.13n.2Narn (La
Corua)mar.2010

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Gasometras tansoperatorias
Modificacin de parmetros
respiratorios en Fio2 y
Frecuencia respiratoria.
Recomendacin :
Promedio:
Hto mayor a 25 %
1. PH 7.35.
Hb mayor 9.5 g/dl.
PCo2 mayor 30 mmHg.
P02 Mayor 100 mmHg.
2. Pco2 30 a 35 mmHg.
3. Po2 250 a 290 mmHg.
4. Hco3 de 23 a 17 mmol/L.
5.
BE -2 a -7.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
14:20 hrs Se entrega

paciente a siguiente
turno.
1. TA 76/47 mmHg.
2. Fc 40x.
3. Spo2 100%.
Se toma gasometra:
1. Ph 7.28.
2. Pco2 37.
3. Po2 288.
4. Hc03 17.5 mmol/l.
5. BE -9.
6. Pa02/ PAO2 .75
Se disminuye Fio2 a 60 % y
Aumenta Fr a 12 x.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Presin Arterial media

con cifras de 80 a 90
mmHg.
Reinicia infusin de
Noradrenalina a 0.03
mcg/kg/min.
Se tiene TA 110/60
mm/Hg.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
Mantenimiento:
Atropina 600mcg sec a Fc menor

de 40 lpm con mejora a 60 lpm.
Sulfato de Magnesio 1 gr iv.
16:00hrs Ultima
Gasometra con Ph
7.30.
DXTX con 300 mg/dl aprox se

administra insulina rpida 5 UI IV.
PCo2 38 mmHg.
Control DXTX a la hora con valor

de 200 mg/dl aprox
PO2 280 mmHg.
Rocuronio 50 mgr iv,.
HCO3 18.7 mmol/l
Bomba elastomerica para

analgesia posqx. Con Bupivacaina
0.125% 75 mgr. Peridural.
BE -7.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
16:00hrs Se termina
procedimiento
quirrgico.
Balance hdrico:
Ingresos 10250ml.
Egresos 10550ml.
BHT: -300 ml.
Sangrado: 3000ml.
Uresis: 5 ml/kg/hr.
BALANCE HDRICO
TIEMPO QX
1H
GM
100
AYUNO
400
TQx
SANGRADO
URESIS
SUBTOTAL
INGRESOS
HARTMAN
ALMIDN
P.GLOBULAR
PFC
SALINA 0.9%
SUBTOTAL
TOTAL
2H
100
200
3H
100
100
4H
100
50
5H
100
-
6H
100
-
7H
100
-
8H
100
-
9H
100
-
total
900
-
500
300
250
300
1150
300
300
350
1150
300
250
350
1050
600
300
350
1350
600
200
400
1300
600
1000
300
2000
600
500
200
1400
500
200
600
1400
3800
3000
2850
10550
1000
1000
--
500
500
250
500
250
+500 +350 -150
1000
3500
500
250
250
1000
500
250
500
+450 -100
250
500
500
-300
250
500
500
+850 -900
1250
500
1500
1500
3250
10250

Recomendacin
Fluidos Intraoperatorios
Fenmenos como baja presin onctica, edemas

perifricos y ascitis.
Durante la ciruga las prioridades son mantener

adecuada perfusin tisular, conservando el volumen
intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario.
En pacientes con enfermedad severa, procedimientos

largos, es til la utilizacin de coloides evitando
sobrecarga de lquidos.
Mantener control de electrolitos.

NOTA TRANS Y POST

ANESTSICA
18:00 hrs Se egresa.
Entubado a terapia
intensiva.
Continua infusin de
noradrenalina .003
mcg/kg/min.
1.
Fc 50 lpm.
2. TAM 80.
3.
SpO2 100%.

Systematic Review and Meta-analysis of

Enhanced Recovery After Pancreatic
Surgery with Particular Emphasis on
Pancreaticoduodenectomies
Article
World Journal of Surgery
August 2013, Volume 37, Issue 8, pp 1909-1918
First online: 09 April 2013
M.M.E.Coolsen, R.M.vanDam, A.A.van derWilt, K.Slim, K.Lassen, C.H.C.Dejong




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Antecedentes HeredoFamiliares Negados.

1. DM2 tx metformina 850

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Se localiza en la cabeza del

Prdida de peso, ictericia, y

Artculo de revisin ,Manejo anestsico en ciruga heptica, va biliar y

1. 10% de los tumores de

Alberto A. Alvarez Perez R1

Artculo de revisin ,Manejo anestsico en ciruga heptica, va biliar y

Alberto A. Alvarez Perez R1

1. Gluc 152 md/dl.

2. Fosforo 3.4 mg/dl.

3. Cloro 104 mg/dl.

5. Directa 4.56 mg/dl.

5. Sodio 138 mg/dl.

8. ALT 101 UI/l.

10. Fosfatasa A. 206 UI/l.

9. Plaq 228 000.

Asociacin Americana de Diabetes (ADA) glicemias

1. Suspender biguanidas 1-2 das previos QX.

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

1. Gluc 154 md/dl.

Plaq 225 000.

Fosforo 40.5 mg/dl.

6. Cloro 104 mg/dl

Ritmo bradicardia sinusal

Alberto A. Alvarez Perez R1

1. Silueta cardiaca con

Aumento del trama

Estado nutricional general,

Alberto A. Alvarez Perez R1

Presencia de derrame pleural.

Artculo de revisin ,Manejo anestsico en ciruga heptica, va biliar y

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Escala anloga de 0 a 100 directamente

Alberto A. Alvarez Perez R1

Clasificacin en seis categoras (de 0 a 5) con

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

Alberto A. Alvarez Perez R1

1. Dos accesos venosos

30 minutos previos a ciruga.

Alberto A. Alvarez Perez R1

NOTA TRANS Y POST

8:00 hrs Ingresa

Alberto A. Alvarez Perez R1

Semifowler para intubar

Alberto A. Alvarez Perez R1

Lnea arterial toma de muestra de

Dos vas grandes de alto flujo

Colocacin de catter venoso

Sonda Foley para

Alberto A. Alvarez Perez R1

Artculo de revisin ,Manejo anestsico en ciruga heptica, va biliar y

Alberto A. Alvarez Perez R1

NOTA TRANS Y POST