Terapia de

Resincronizacin Cardiaca

Dr. Humberto Castro Villacorta.

Cardiologa Clnica y
Electrofisiologa Cardiaca
Clnica de Electrofisiologa y Estimulacin
Cardiaca
Hospital de Especialidades CMNT1
Len, Guanajuato.

Introduccin
La insuficiencia cardiaca es una
pandemia y es causa importante de
muerte.
Entre un tercio y la mitad de los
pacientes con IC dilatada crnica
mueren sbitamente.

Stevenson WG et al. Circulation

2003;107:514-16.

Causas de Muerte en
Insuficiencia Cardiaca

Hospitalizacion por falla cardiaca

sobre la Mortalidad
Sobrevida media (aos)
Hospitalizacin
Sobrevida
1
2
3
4

2.4
1.4
1.0
0.6

Setoguchi, Steveson and Schneeweis.Am H J 2007;1

Introduccin
Para mejorar la supervivencia :
Reducir la muerte sbita cardiaca (MSC) (la
causa ms comn de muerte en Clase I y II
NYHA)
Reducir la progresin de la insuficiencia
cardiaca (la causa predominante de muerte
en Clase III o IV NYHA).

La resincronizacin cardiaca y el desfibrilador implantable,

ejoran el pronstico y la funcionalidad en la insuficiencia cardia
1. MacIntyre K et al. Circulation.
2000;102:1126-31.

Resincronizacin Cardiaca:
Objetivos
1. Optimizar la sincrona Aurcula izquierda y
ventrculo izquierdo (maximizar el llenado
ventricular y eliminar regurgitacin diastlica).
2. Mejorar la coordinacin de la contraccin
mecnica del ventrculo izquierdo:
A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y
la pared posterior-lateral simultneamente.
B. En forma secuencial
(nunca normalizaremos la contraccin del VI)

Efectos

Mejora en la clase funcional.

Consumo de oxigeno.
Caminata de 6 minutos.
Calidad de vida.
Remodelamiento reverso del ventrculo
izquierdo (reduccin del dimetro y volumen
ventricular).
Mejora en la Sobrevida.

Predictores Clnicos importantes.

Saxon LA.Circulation 2002;105:1304 1310.
Woo W . Et al. J Interv Card Electrophysiol 2005;12:107113.

McAlister et al.JAMA, June 13, 2007Vol 297, No.

22.

COMPANION
Estudio multicentrico de 1520 pacientes
En clase funcional III(1303 pts) - IV(217 pts)
NYHA.
FEVI <35%(media de 21%).
QRS > 120 msg.
DDVI > 55 mm
Isqumicos (56%) y no isqumicos (44%).
Comparo: Tratamiento mdico ptimo.
TRC mas Tx mdico ptimo.
TRC-CDI mas Tx mdico ptimo.
Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21;
2004.

COMPANION: Punto Primario

Mortalidad o Hospitalizacion por cualquier
causa o TX inotropico IV > 4 horas

Reduccin de Riesgo

TRC (1 y: 56%)

TRC + CDI (1 y: 56%)

Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21;
2004.

COMPANION
Mortalidad
24 %
36 %

TRC (1 y: 14%)

Reduccin de Riesgo

TRC + CDI (1 y: 12%)

Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21;
2004.

CARE HF
. Estudio Mlticentrico randomizado de 813

pacientes.
. En clase funcional III - IV(6%) NYHA.
. FEVI < 35% (media de 25%).
. QRS >120 msg.
. QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de
asincronia por eco:
. DDVI >30 mm/altura en metros.
. Isqumicos (38%) , No isqumicos (62%)
. Comparo:
- Tratamiento Medico ptimo vs TRC

The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (CARE HF). N Engl J Med 352;1539-1549;2005

Mortalidad o Hospitalizacion por un Evento

Cardiovascular Mayor

Reduccin de Riesgo : 37%

Cleland J et al. N Engl J Med 352;15391549;2005.

Efecto de la TRC sobre todas

las causas de Mortalidad
Reduccin de Riesgo : 36%

35% muerte sbita

en el grupo TRC
Cleland J et al. N Engl J Med 352;15391549;2005

Extensin CARE-HF
Todas las causas de Mortalidad

Reduccin de Riesgo: 40%

Se agregaron 53 muertes

(12.2% en Tx mdico y 7.9 %) por ao en TR

Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005

Extensin CARE-HF
Muerte Sbita
Reduccin de Riesgo : 46%

Reduccin de Riesgo : 45%

88 Pts fallecieron por MS (32 en TRC y 54 en Tx mdico)

2.5% por ao de MS en el grupo de TRC.
Cleland J et al. European Heart Journal 27, 1928
1932;2006

COMPANION Y CARE HF

19%
36%
40%
35%

Reduce el riesgo de todas las

causas de muerte o hospitalizacion
con TRC mas DAI en combinacion
con tx mdico ptimo.
Reduce el riesgo de todas las
causas de muerte con TRC mas DAI
en combinacion con tx mdico
ptimo.
CARE HF Reduce el riesgo de todas
las causas de mortalidad con TRC vs
Tx mdico.
A pesar
de
TRCvidas
pueden
presentar
TRC-DAI
salva
en pacientes
muerte
sbita.
con
ICC Clase
III/IV.

Long-Term Survival of Patients With

Heart Failure
and Ventricular Conduction Delay
Treated With
Resynchronization
Therapy
AngeloCardiac
Auricchio, MD,
for
the Multicenter Longitudinal Observational
Study
(MILOS) Group

Estudio multicntrico observacional diseado para analizar la

magnitud a largo plazo del beneficio de la TRC o TRC mas CDI
sobre la sobrevida en un escenario de Clinico para valorar si es
comparable en estudios observacionales randomizados.

Se estudiaron 1,303 pacientes consecutivos con cardiopatia

dilatada isquemica o no isquemica de Agosto de 1995 hasta agosto
del 2004 en 4 centros europeos con TRC sola (44%) o con CDI.

AuricchioA. Am J Cardiol 2007;99:232238)

TRC + CDI vs TRC

Reduccin
de riesgo
99%

Sobrevida fue del 92 % al ao y 56% a los 5

aos.

El uso de CRT-D incremento la sobrevida en un 20 %.

Aboliendo el riesgo de muerte subita pero no de otras causas
Auricchio, MD, Metra: Am J Cardiol;99:232238) 2007.

Recomendaciones de uso de Resincronizador

solo o en combinacin con
DAI en pacientes con ICC
Pacientes con ICC sintomticos con CF III-IV NYHA ,FEVI
<35%,
DDVI >55mm o > 30 mm/m2 , ritmo sinusal y QRS >120
ms.
Clase I:A

Recomendacin del uso de DAI

Combinado con resincronizador en
Pacientes con ICC con indicacion de DAI.
Pacientes con ICC con indicacion clase
I para DAI con CF III-IV NYHA, FEVI
<35%, Dilatacin del VI , QRS >120 ms
Clase I:B

Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal 28:2256-229

Indicaciones FDA, 2009

Para la TRC
No
sefuncional
indica,
2009.
-Clase
NYHA
III-IV.

-QRS 130 msg.

-Tratamiento
mdico
ptimo.
1.Duracin
QRS < 120
msg
incluso con
-Ritmo sinusal.
disincrona
en
el
eco.
-FEVI 35%.

2. Insuficiencia Cardiaca Clase I-II NYHA

la TRC
DAI de TRC).
(a pesar dePara
los dems
criterios

-Indicacin de TRC ms
-QRS 120 msg
3. Insuficiencia Cardiaca diastlica.
ndicacin aceptada para DAI (Prevencin primaria y secundari

 Importa el ancho del

QRS ?
Hay pacientes con MCD sin QRS ancho.
El acortamiento del QRS no tiene una relacin
directa con el incremento de FEVI.
La mejora de los pacientes es semejante con
QRS angosto que con QRS ancho .

Pueden tambin beneficiarse como

los de QRS ancho?
Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30
Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

QRS angosto
Estudio RethinQ : 156 pts en clase III
NYHA, criterios de asincrnia, TRC vs TRCDAI.
Objetivo primario consumo mximo no
diferente a los 6 meses.
Mas pts con TRC-DAI aumentaron 1
CF(54% vs 29%; p 0.006).
Menos pts requirieron tx IV para IC grupo
TRC-DAI.
Beshai et al. NEJM 2007.

Que pasa con los pacientes

con insuficiencia cardiaca
clase I-II.
-70% de los pacientes en falla
cardiaca.
- 64% de los pacientes en clase II
presentan Muerte Sbita.

MADIT-CRT

Se enrolo 1820 patients, 110

centros,14 pases.
Seguimiento de 34.3 meses.
Pacientes isqumicos o no
isqumicos con ICC clase I/II
NYHA con Tx mdico ptimo.

FEVI 30%

Evaluacion Basal
Criterios de exclusion e inclusion

Randomizacin (3:2 TRC-D:DAI)

Estratifcado por centro.
TRC-D + Tx OPT
(1089 pacientes)

DAI + OPT
(731 pacientes)

QRS 130 ms en ritmo

sinusal.

Objetivo Primario:
La TRC mas DAI reduce el
riesgo de todas las causas de
mortalidad y eventos de falla
cardiaca lo que ocurra
primero comparado con DAI.

Seguimiento
Al mes y a los 3 meses post-enrolamiento, y
trimestrales.

Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:13291338.

MADIT CRT

34%

57%

34% de reduccin de riesgo del punto final primario.

41% de reduccin de riesgo de solo eventos de falla
cardiaca .
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38.

MADIT CRT

57%

Estudio RAFT
Cardiac-Resynchronization Therapy
for Mild-to-Moderate Heart Failure
Se enrolo 1798 pacientes, 34
centros en canada ,europa y
australia.
Seguimiento de 40 meses.
Pacientes isqumicos o no
isqumicos con ICC clase II/III
NYHA con TX mdico ptimo.
FEVI 30%

Randomizacin (1:1) TRC-D DAI

Estratifcado por centro.
TRC-D + Tx OPT
(894 pacientes)

DAI + OPT
(904 pacientes)

Seguimiento
Al mes y cada 6 meses post-implante y
hasta 18 meses del final de estudio .

QRS 120 msg en ritmo

sinusal o FA o Flutter .
QRS 200 mseg o ms en
pacientes MP.
El protocolo fue revisado en febrero de 2006
Incluyo solo pacientes en clase funcional II.Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.

25%

25%

necesita tratar con TRC mas DAI a 14 pacientes por 5 aos para prevenir 1 muer
a 11 pacientes para prevenir una hospitalizacion por falla cardiaca.

25% de reduccin de riesgo del punto final primario.

25% de reduccin de riesgo de muerte por cualquier causa.
Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95

27%

29%

27% de reduccin de riesgo del punto final primario en clase funcional

II.
Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.
29% de reduccin de riesgo de muerte por cualquier causa en clase

Limitaciones de la Terapia de Resincron

- Ausencia de datos fuertes en aquellos con FA.
- Ausencia de datos fuertes en aquellos con
BCRD.
- Incapacidad de canular el seno coronario.
- Ausencia de anatoma venosa adecuada.
- Complicaciones.
- Costo.
- Tiempo y esfuerzo de sincronizacin AV y VV.
- Pacientes que no responden a pesar de la
optimizacin.

No Respondedores
20 a 30% de los pacientes son no
respondedores

Birnie D Current Opinion in Cardiology 2006; 21: 20

Respuesta pobre o nula debida a......

Inadecuada seleccin del pte

Inadecuada seleccin del lugar de estimulacin

( inapropiada ubicacin del catter)
Inadecuada o subptima programacin del equipo

Respuesta pobre o nula debida a......

Falta de disincronia a pesar
Mala Ubicacin del electrodo del VI de BRI
(vena cardiaca anterior)
Fibrilacin auricular

HIPERRESPONDEDORES.
Area extensa de Cicatriz de IM
previo
(El miocardio en el area de
extension del

SUPERRESPONDEDORES.

VI debe ser capaz de contraerse).

Retardos AV y VV
inadecuados
Desplazamiento del electrodo
del VI o prdida de cptura

Efectos De La Terapia De Resincronizacin Cardaca a Largo

Plazo.
Castro Villacorta H, Ortiz Avalos M, Rodriguez Diez G, Ramrez
Machuca J, De Haro Lafarga S, Robledo Nolasco R.

Estudio Longitudinal Observacional durante el periodo del

12/04/99 al 14/03/08.
Se incluyeron 85 pacientes.
Clase funcional II,III IV de la NYHA
Dimetro diastlico del VI 55 mm
FEVI 35%
QRS angosto o ancho
Parametro ecocardiogrfico de
asincronia.

Conector
Electrodo en orejuela
derecha

Electrodo de fijacin activa en el tracto

de salida del ventrculo derecho (TSVD)

Electrodo en vena del seno

coronario

Puertos
de MP
Abril 1999
Adaptador

en Y, nodo al TSVD y ctodo al VI.

Programacin

inicial con retardo AV corto

Programacin

independiente VI-VD

Diciembre
2008

TRC mas CDI

Resultados

Conclusiones
1. La terapia de resincronizacin cardaca
mejora la sobrevida a corto, largo plazo y
mejora aun ms si se asocia a DAI .
2. El efecto de remodelado reverso persiste con
el tiempo.
3. El paciente isqumico se beneficia con esta
terapia.(valorar adecuadamente).
4.El apego al tratamiento mdico y vigilancia
constante es la parte ms fundamental de este
tratamiento.

 Nuevas Indicaciones?

Uso de resincronizacin cardiaca asociada a DAI

1. Pacientes con falla cardiaca isqumica o no isqumica
en clase II NYHA que reciben tratamiento mdico
ptimo, FEVI 30%, BCRIHH con QRS 130 msg.
2. Pacientes isquemicos en clase funcional I NYHA que
reciben tratamiento mdico ptimo, FEVI 30%,
BCRIHH con QRS 130 msg sobre todo con un QRS
150 msg.

3. Pacientes con FA y ablacin del nodo AV.

Gracias