INFECCIN PUERPERAL

Dr. Ignacio Javier Menjivar.

INFECCION PUERPERAL

Estado

mrbido originado por la invasin de

microorganismos a los rganos genitales
externos y/o internos como consecuencia
del parto.

CONCEPTOS

EL CONCEPTO DE FIEBRE EN EL PUERPERIO

La fiebre en la purperio es, la mayora de la veces un
fenmeno fisiolgico y no siempre una manifestacin de
infeccin

El lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es un concepto

estadstico, lo que se llama MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL,
que no es mas que una temperatura > = de 38 C tomada en
dos ocasiones, separadas por 6 horas de cada toma, despus
de las 24 horas del parto
Charles D. Obstetrical and Perinatal Infections. Mosby Year Book 1993. Pgs..
85-93

Pero cuidado!
En ciertas ocasiones una temperatura elevada
en las primeras 24 horas, puede ser la primera
manifestacin de una sepsis por streptococo, la
que tiene una alta mortalidad

 En

la infeccin puerperal los principales

agentes causantes son:
Flora normal y Anaerobios.

Composicin de la flora vaginal normal

AEROBIOS

PEPTOCOCCUS 76

ANAEROBIOS

Lactobasilos
88

45-

PEPTOSTREPTOC
56

LACTOBACILOS 1043

Difleroides

14-72

Gardnerella

2-58

GAFKYA ANAER 531

0- 7

COCOS G+
STAPHYLC
STAPHYLC
STREPTOCO B
STREPTOC D

Toda mujer sana tiene

8-10
en su vagina
aproximadamente 152-5
cepas bacterianas
17
diferentes

4F 0-

13

36-42

STREPTOC no h no D
20
STREPTOC a
20

h no D

PROTENS KLEB 2-10

ENTEROBACTER

34
FUSOBACTERIUM 7-19

Patgenos aislados en el sitio de infeccin

quirrgica (%)
1986-1989

1990- 1996

Staphylococcus aureus
20

17

Staphylococcus coagulasa negativa

12

Enterococcus spp
12

13

Escherichia coli
8

10

Psudomonas aeruginosa
8

Enterobacter spp
7

Proteus mirabilis
3

Klebsiela pneumoniae

14

Por qu no todas las

pacientes se complican
despus del parto?

Porque no todas tienen los

mismos factores de riesgo

Morbilidad sptica puerperal

Factores de riesgo conocidos, pero a
demostrar

Vaginosis bacteriana

Obesidad

Parto instrumental: Cesrea o frceps, vs. parto espontneo

Rotura prematura de membranas

Corioamnionitis

Presencia de meconio en el lquido amnitico

Numero de tactos vaginales

Tipo de incisin: Pfannestiel o LMIU

Duracin del trabajo de parto

Contaminacin fecal de vagina y episiotoma en

el parto

Diabetes mellitus

Podemos concluir entonces que:

De un mismo foco sptico vaginal uterino pueden tener su
origen la gran mayora de las infecciones del puerperio.

Desde una simple endometritis, existe un mismo camino para

llegar al desastre que significan infecciones ms graves, las que
puede prolongar la hospitalizacin de la mujer, producir
secuelas graves o incluso la muerte.

Para evitar infecciones o en el peor de los casos tener

infecciones leves y de fcil tratamiento, lo importante es
disminuir los riesgos, un diagnstico precoz y un
tratamiento oportuno.

Luego, todas las medidas destinadas a la prevencin

van a
un origen comn y en general son muy semejantes,
lo que
en parte simplifica un poco el problema

Clasificacion.

Grado Ia : Limitada a vulva y perineo

Gado Ib: Limitada al tero Ej. Metritis

Grado II: Afecta otros rganos plvicos.

Grado III: Peritonitis generalizada

Grado IV: Shock Sptico

Morbilidad sptica puerperal

Endomiometritis puerperal

Sacroiletis sptica

Tromboflebitis sptica puerperal

Infeccin de herida operatoria

Mastitis

Metritis o endomiometritis

Infeccin polimicrobiana localizada, limitada al tero

que se presenta posterior al parto vaginal y ms
frecuentemente posterior a cesrea con grados variables
de gravedad.

Afecta el sitio de implantacin placentaria.

Estreptococo o estafilococo pigeno.

Anaerobios y coliformes

Poca reaccin invasin bacteriana profunda

Fuerte reaccin superficial

Clostridium perfringes

Endomiometritis puerperal
Caractersticas clnicas
Fiebre (Muy importante, no se puede concebir una
endometritis sin fiebre, la fiebre indica repercusin
sistmica, invasin de vasos miometriales y bacteriemia)

Loquios turbios, generalmente de mal olor, pero no siempre.

Puede haber una infeccin grave estreptoccica, sin mal olor

Subinvolucin uterina. Aunque es algo inespecfica y difcil

de cuantificar, si es evidente implica compromiso miometrial
y le da un carcter de mayor gravedad .Su presencia avala
el concepto de endomiometritis
Sensibilidad uterina, tambin, difcil de evaluar, sobre todo
despus de una cesrea, indica compromiso de la serosa
peritoneal y mayor gravedad

Loquios turbios o de mal olor, sin fiebre u otra sintomatologa

no debe hacernos pensar en endometritis, sino en falta de aseo

Hallazgos de laboratorio

Leucocitosis

Neutrofilia superior a 85%

Eritrosedimentacin elevada

Protena C reactiva, elevada

TRATAMIENTO

Ingreso a infectologa

Descartar otras causas de fiebre: general de orina,

leucograma.

Deambulacin, posicin de Fowler, dilatacin

cervical.

Antibitico (Ampicilina Gentamicina)

Se espera una mejora clnica a las 48-72 horas

COMPLICACIONES DE LA
METRITIS

Infeccin de la herida operatoria

Factores de Riesgo: obesidad, diabetes, corticoides,

inmunosupresin, anemia,

Fascitis necrotizante

Peritonitis
Flemn parametrial
Absceso plvico
Tromboflebitis sptica pelviana

Infeccin de herida operatoria

puerperal
CONCEPTO

Salida de pus por algn punto de la herida operatoria,

sea episiotoma o cesrea, acompaado de fenmenos
inflamatorios en los bordes de la herida, generalmente
con tendencia a la dehiscencia parcial o completa.

Los mecanismos de reparacin y de migracin de

fibroblastos se ven alterados, no se produce un
puente de fibroblastos entre las superficies de
ambos bordes, lo que se puede producir desde un
seroma a una dehiscencia completa.

Factores de riesgo de morbilidad sptica

puerperal

Riesgo relativo de endometritis asociado a VAGINOSIS es de

5.8 LC 95=3.0-10.9, independiente de edad materna,
duracin del trabajo de parto y del tiempo de RPM

Presencia de VAGINOSIS, significa un riesgo tres veces

mayor de endometritis post parto

Efecto protector del tratamiento de la VAGINOSIS en la

incidencia de endometritis post parto: OR= 0.4 LC95=
0.24-0.89

Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

Obesidad
El panculo adiposo es un tejido muy mal vascularizado y por lo tanto
existe mayor riesgo de infecciones.
Un panculo adiposo sobre 4-5 cm. tiene un riesgo importante de
infeccin de herida operatoria y seromas.
La obesa mrbida, con ms de 40 Kg/m2 tiene 4 veces ms
riesgo de infeccin de la herida

Hay una correlacin lineal entre aumento de peso y probabilidad

de infeccin de la herida operatoria (p < 0.0001)
Junto con tener cesreas ms complicadas, con mayor tiempo
operatorio, tienen 7 veces ms probabilidad de tener
endometritis (35% vs 5%, p <0.002)

El tacto vaginal y sus eventuales

consecuencias

Su efecto microbiolgico en cultivos endocervicales:

Cultivos endocervicales tomados con espculo, demuestran
2.8 +/- 1.7 microorganismos diferentes,luego de un tacto
vaginal aumentan a 4.4 +/- 1.5 (p <0.0001)
Especies:streptococos, staphylococo coagulasa (-),
enterococos y varias especies gram (-)

El Tacto vaginal: en pacientes con membranas rotas, con dos o

menos tactos, No se incrementa la incidencia de endometritis o
infeccin de herida operatoria

Factores de riesgo de morbilidad sptica

puerperal
TIPO DE INCISION

No hay diferencia en la
incidencia
de infeccin y dehiscencia
entre
el Pfannestiel y la LMIU

Factores de riesgo de morbilidad sptica

puerperal

Diabetes Mellitus y riesgo de infeccin

No hay ms riesgo de infeccin en embarazadas con

Diabetes Mellitus dependientes de insulina, con su
diabetes
Compensada (Endometritis, infeccin de herida
operatoria y tromboflebitis sptica pelviana)

Factores de riesgo de morbilidad

sptica puerperal
Corioamnionitis y morbilidad sptica puerperal
Estudio multicntrico en 13 centros universitarios, 1965
pacientes con
corioamnionitis, de un total de 16650 embarazos
Complicacin (en %)
LC95
Absceso pelviano
1.28-10.92
Trombofleb.septica
1.98-5.46
Infec.Herida op

S/Coriamnio. C/Coriaamnio.
0.3
0.6
1.5

0.1
0.2
1.1

RR
3.74
2.74
1.39

Factores de riesgo de morbilidad

sptica puerperal
Meconio e infecciones
puerperales
La presencia de meconio de
densidad
moderada a espeso tiene un RR
de
endometritis de 1.51
LC95= 1.19-1.93
Estudio retrospectivo en 43200
mujeres

Factores de riesgo de morbilidad

sptica puerperal
Qu tipo de parto tiene ms riesgo de
complicarse?
Readmisin en los 60 das siguientes al parto por
diferentes causas: 2.7 % en cesreas, 2.2% en
forceps
y un 1.5% en partos espontneos.

Reingreso por infecciones puerperales severas:

0.27% en partos espontneos, forceps 0.43% y
0.45% en cesreas

Factores de riesgo significativos de infeccin de

herida operatoria en Cesreas de urgencia
Tiempo operatorio >= 55 min. tiene un RR de 3.88 (p <0.05)
independiente de tipo de cirujano, obesidad o tipo de
laparotoma
Tiempo operatorio corto, entre 15 y 25 min. tiene un RR de
2.22 respecto al tiempo promedio de 26 a 55 min.
Duracin de trabajo de parto >7 hrs. tiene un RR de infeccin
de 2.02.

Factores de riesgo significativos de infeccin de

herida operatoria en Cesreas de Urgencia .

No irrigar la herida y no dar antibiticos profilcticos,

tiene un
RR de 3.1, LC90=1.93-5.0 p < 0.001 independiente del
cierre
del celular y de la presencia de obesidad
No irrigar herida operatoria al final de la ciruga, RR 2.86
LC90= 1.78-4.6 p <0.05
No uso de antibiticos profilcticos: RR 1.91 LC90=1.282.86 p< 0.001
Cesrea operada despus de medianoche, vs. antes de
medianoche
RR de 3.9 LC90 1.26-12.86 p <0.05

Quiere disminuir realmente las complicaciones spticas

en el puerperio?

Evite la obesidad en la embarazada

Detectar y tratar la vaginosis especialmente al final del embarazo

Disminuya al mximo los tactos vaginales, sobre todo en RM

Haga todo lo posible para evitar la cesrea y el forceps

Lave la vagina usando espculo, con suero fisiolgico

Dele gran importancia al lavado de manos y procure que lo hagan

tambin los dems

Bao de la paciente, con jabn, antes de pasar a pabelln

En lo posible use clorhexidina como antisptico

Al hacer tactos vaginales use una solucin diluida de clorhexidina

Realice la tricotoma si la necesita en pabelln o antes de entrar

con tijeras o mquina

Quiere disminuir realmente las

complicaciones spticas en el puerperio?

Evite la hipotermia en pabelln

Use en lo posible ropa quirrgica impermeable

Use antibiticos profilacticos especialmente en cesreas de

urgencia

En cesreas electivas use profilaxis con tasas de infecciones

> 5% o con factores de riesgo

Si ha habido presencia de meconio espeso, tome medidas

ms estrictas de prevencin

En lo posible no cierre el celular ni ponga drenajes, slo

lvelo con SF .

Opere las cesreas a una velocidad prudente, ni menos de

20 minutos ni ms de 55

Tromboflebitis sptica pelviana

Es el compromiso sptico de los vasos

sanguneos
pelvianos,
especialmente
ovricos
o
parametriales,
ocurre
generalmente
en
el
puerperio
de
pacientes que han tenido un parto
vaginal, excepcionalmente post cesrea o
forceps

Tromboflebitis sptica pelviana puerperal

Caractersticas clnicas

Cuadro sptico puerperal que puede acompaar a un parto vaginal

espontneo, un forceps o cesrea y que se caracteriza por haber
fiebre alta, contnua, sobre 39.5C, con sintomatologa escasa, sin
otro foco sptico demostrable, que no responde a dosis altas de
antibiticos, pero que al agregar heparina en dosis profilcticas o
teraputicas hay un descenso rpido e importante de la fiebre.

Tromboflebitis sptica pelviana

Se forma una fina malla de fibrina en la pared endotelial, muy
probablemente interviniendo Bacteroides fragilis, que produce
heparinasa.
Se supone que el factor inicial sera bacteremia desde un foco
Pelviano ginecolgico o por va linftica perivascular, agregndose el
traumatismo del parto al descender la cabeza fetal, ms el estado
De hipercoagulabilidad propia del embarazo.
La dramtica respuesta a la heparina es casi el nico modo de
diagnstico que hay, slo en caso de compromiso importante de
grandes vasos, el TAC puede tener sensibilidad
Obstet.Gynecol Survey. 1991:46(7);415-427 Surg.Gynecol.Obstet.172(4);2859,1991.

Mastitis puerperal
Es infeccin e inflamacin de la glndula
mamaria, puede ocurrir entre un 2% a 33% de
las mujeres que estn en lactancia

Se puede clasificar en:

a) Celulitis mamaria o Mastitis Linfangtica.
b) Adenitis, que es la inflamacin entre los acinos.
c) Absceso mamario, coleccin purulenta entre los
acinos.

Mastitis puerperal

Mastitis puerperal
En la adenitis y en el absceso hay abundantes
bacterias
en la leche, sobre 1000 por mm3, en las
linfangticas no.
Las mastitis linfangticas no se complican de
abscesos,
pero eventualmente pueden llegar a una fasceitis
necrotizante Su punto de partida generalmente es
una grieta del pezn
Aproximadamente un 3.6% de las adenitis
evolucionan
a absceso de mama
En un 50% de los casos el agente etiolgico es el
Staphylococcus aureus y en el 70% de stos, el
mismo microorganismo se encuentra en la mama

Mastitis linfangtica
Punto de entrada: una grieta en el pezn.Agente etiolgico
principal es el Staphylococcus aureus.
Se observa generalmente una grieta en el pezn y una zona
enrojecida muy tenue o zonas de enrojecimiento de tipo lineal,
, que es necesario verlas con muy buena iluminacin
para que no se omita el diagnstico o se explique la fiebre por otra
causa puerperal o general
No hay dolor o puede ser leve, contrastado con fiebre muy alta, que
generalmente bordea los 39C a 40C
Tratamiento mdico, antibiticos por 7 das, AMBULATORIO.

Mastitis puerperal
Factores de riesgo
Antecedente de mastitis con la lactancia de un hijo
anterior
Grietas en el pezn
Uso de cremas de cualquier tipo en el pezn, lo que
probablemente lleva bacterias de las manos de la
madre a la piel del pezn
Bombeo o extraccin de leche por mtodos
manuales
Fatiga o stress de la madre, lo que lleva a una
tcnica defectuosa
A mayor nmero de mamadas, ms riesgo de
infeccin

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA EPISIOTOMIA

Menos del 1% se infecta junto con los desgarros

perineales.

Laceraciones de cuarto grado se acompaan de

riesgo mas elevado de infeccin.

Antibitico profilctico para mujeres que sufren

desgarros rectales,

MANIFESTACIONES CLINICAS

Bordes de las heridas se tornan rojos y tumefactos.

Los puntos suelen desgarrar el tejido edematoso que

abarcan .

Separacin de los bordes necrticos de la herida.

Salida de liquido seroso, serosanguinolento, o

francamente purulento .

TRATAMIENTO

En pacientes con celulitis manifiesta pero sin

supuracin tratamiento con antiioticos de amplio
espectro con observacin estrecha.

Se retiran los puntos y se abre la herida infectada.

Reparacin temprana de la dehiscencia de la

episiotoma.

Limpiar bien herida y dejar libre de infeccin

Tejido de granulacin: reparacin secundaria por

planos.

La gente quiere a los

mdicos que quieren a la
gente; intenta ser un buen
mdico, pero primero
intenta ser una buena
persona.

Pasen un buen da.