Tuberculosis articular

Dr. Fernando Atencia M.

Medico internista
Hospital A. Loayza

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Es una enfermedad inflamatoria
crnica del esqueleto producida por
el micobacterium tuberculoso.
Compromete las articulaciones, por
lo cual frecuentemente hablamos de
osteoartritis tuberculosa o
tuberculosis osteoarticular. Sin
embargo, pueden encontrarse casos
de osteomielitis tuberculosa sin
compromiso articular, siendo esta

Historia

Los primeros datos que se tienen sobre tuberculosis se remontan a

las momias egipcias (tuberculosis de columna).
Los primeros conocimientos mdico-cientficos corresponden al
Corpus Hipocraticum, en el que se describe la enfermedad y se
sugiere su relacin con las lesiones pulmonares.
Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis
a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de columna.
La tuberculosis se confunda con las infecciones pigenas hasta
que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla, a la que
denomina "tumor blanco".
Pott, en 1779, describe con detalle la parlisis asociada a la
tuberculosis de columna.
Kster completa los estudios de patologa describiendo el
tubrculo caracterstico.
Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros
conocimientos etiolgicos.
En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma
teraputica de extraordinario valor para esta lesin tuberculosa.

 La tuberculosis es una enfermedad en vas de

desaparecer en los pases desarrollados, pero sigue
siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la
humanidad.
En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa
de muerte despus de las enfermedades infecciosas y las
respiratorias. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la
tuberculosis osteoarticular aproximadamente un 7%.
La enfermedad es producida por el micobacterium
tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en el hombre
es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no
mucho tiempo exista cierta incidencia producida por el
micobacterium bovis por va digestiva.

Etiologa

En ambientes de bajo nivel econmico.

A cualquier edad, ms comn de 2 a 5 aos y entre los 18 y 25 aos.
Virulencia del germen.
No hay predileccin por ningn sexo.
Ocurre en cualquier parte del mundo.
Existen los bacilos humano y bovino.
- El bovino es comn en Europa y se transmite a los nios
por la leche no pasteurizada.
- El humano es comn en Amrica y se transmite de
persona a persona.
El contagio - del esputo
- saliva
- tos
- estornudo
- besos
- respiracin
- alimentos y objetos

Patogenia
Foco 1tbc
Activo pul
Siembra bacilar

Va
sangunea
hueso:-vasos ms finos y
en > n epfisis y
metafisis de huesos
largos, tej. esponjoso
vertebras, del tarso y
carpo.

Foco 2 renal o
urogenital

Foco 1 tbc
Lesin clnica +
Bacteriolgicament
e+

Foco 1 tbc
Lesin clnica
Bacteriolgicamente
+

Cultivo del
material

Colonias
bacilares +

Cicatriz ganglionar
hiliomediastnica
Proceso tbc apagado

Tuberculosis pulmonar

 Una Rx de trax normal no autoriza al clnico

descartar el origen tuberculoso de una lesin
osteoarticular.
Aproximadamente el 50% de las osteoartritis
tuberculosas se acompaan de lesin
tuberculosa pulmonar radiolgicamente
demostrable.
La TBC pulmonar concomitante con una
osteoartritis, en la prctica clnica confirmar
el diagnstico de osteoartritis TBC.

 Los huesos y articulaciones ms afectadas son

- la columna vertebral 1% total ms
frecuente
vertebra dorsal y lumbar, entre 3 y 5%
columna
cervical
- cadera
- rodilla
Fue Sir Percival Pott (1753-1788) en 1779, el primero
en relacionar las gibas de la columna dorsal con la
tuberculosis (Tirri y col), y de ah que lleve su nombre,
mal de Pott.

La espina ventosa se observa en la difisis del metacarpo y el

metatarso, caracterizada por una destruccin osteoclstica
con reaccin peristica.

ANATOMIA PATOLOGICA

La lesin inicial puede existir a nivel seo,

sinovial, articular o mixto.
Se localiza preferentemente en la epfisis y
metfisis de los huesos largos y ms
raramente en los cortos.

Forma articular:
1 El bacilo se ubica en tejido subsinovial
linfoideo
2. Sinovitis tuberculosa:
Forma ms frecuente de iniciacin en los nios
Demora ms tiempo en lesionar la articulacin
Permite diagnostico temprano, no deja secuelas

En el adulto la fase sinovial es muy breve

afectacin temprana de hueso y cartlago
deja secuelas
Dos formas evolutivas
-virulencia del bacilo
-estado inmunitario del paciente
-mala nutricin
-uso de la articulacin
-corticoides

Forma
granulomatosa
- Los tubrculos
subsinoviales y exudacin
fibrinosa ocupan fondos
de saco sinoviales
disecan cartlago
infiltran hueso esponjoso
subcondral
caries
seas
- Masas fungosas caen en
la articulacin
cuerpos riciformes
- Las lesiones tpicas de
caries es en articulacin
escapulo humeral

Forma caseosa
- forma muy agresiva
donde predominan los
proceso osteolticos y
la formacin de
caseum, ocasionando
la destruccin total de
la articulacin.

Forma sea
- Colonizacin del embolo bacteriano
reaccin del tejido conjuntivo
intra seo
folculo de Kster:
clula gigante central, capa de
clulas epiteloides, capa de linfocitos
la reunin de los folculos da
tubrculo miliar
alrededor de los
cuales se forma barrera de tejido
conjuntivo vascular (granulaciones).
- Hay una forma granulomatosa y otra

 Forma granulosa:
(productiva,
folicular)
Hay un equilibrio
entre el organismo
y el germen donde
hay poco caseum y
cuando toma la
forma de
fungosidades va
reabsorbiendo
hueso lentamente .

Forma caseosa:
(exudativa)
Se rompe equilibrio entre
organismo y germen y
predomina la accin
txica del germen
necrosis del tejido
seo(secuestros)
necrosis de coagulacin
del tejido conectivo
caseum.
- Queda cavidad
microabcesos fros,
cavernas seas rodeado
por pared de
fungosidades

 La infeccin sea tuberculosa se

caracteriza por ser un proceso
osteoltico y con escasa
neoformacin sea y se produce la
reparacin con tejido fibroso
gris(anquilosis fibrosa), estas
lesiones se abren hacia el exterior
dando fstulas.

CLINICA

Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole

general:
- fiebre
- malestar
- prdida de peso
el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional

Trada Inicial
Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado
localmente o por compresin en el eje del miembro
afectado. En los nios se describe el "grito nocturno" por
relajamiento de la contractura muscular durante el sueo.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la
marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva
en el mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en
las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

Trada Intermedia
Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.
Atrofia muscular.- Por desuso.
Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente
(tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes
blandas-

Sntomas Tardos
Absceso fro.- Por contraposicin al absceso pigeno "caliente y
rojo".
Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para
la sobreinfeccin pigena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por
destruccin articular.
Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis
o artrodesis.
Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o
actitud viciosa.
Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o radicular.

Radiologa
Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica.
La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz,
sobre todo si tiene poca actividad el paciente. Est disminuido el
espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con
irregularidad de los contornos, "imgenes en mordisco de ratn".
La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas,
"caries seca de Volkmann", se ven en el hmero.
En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos
vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los
mismos.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva
caracterstica con destruccin trabecular y falta de reaccin peristica,
"espina ventosa tuberculosa en dedos".
Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.
Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia
magntica para el mejor estudio de los tejidos seo y blando.

Laboratorio
Para la investigacin etiolgica contamos con:
La intra-dermorreaccin de tuberculina (Mantoux o similares)
La eritrosedimentacin, la investigacin del bacilo de Koch en
el esputo o en el lquido de lavado gstrico
Cultivo y la inoculacin al cobayo.
La biopsia quirrgica sinovial da certeza diagnstica a la
microscopa. Tambin se usa la biopsia ganglionar.
La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta
140 milmetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la
evolucin de las lesiones tuberculosas.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin
pigena.
La enfermedad se acompaa de anemia.

Tratamiento
Debe combinarse:
1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco,
dieta balanceada, vitaminas, soporte psquico.
2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin
afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las
deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la
anqulosis en aquellas articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:
a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da
tab. de 100 mg 3 por da
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da
tab. de 300 mg 2 por da
(en ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da
tab. de 500 mg 3 por da
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da
tab. de 400 mg 3 por da
.

4. La ciruga a) Tratamiento quirrgico de las fstulas

y abscesos que con el tratamiento medicamentoso
no remiten, ms an si son causantes de sntomas
compresivos, absceso pttico, por ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin
destruida, dolorosa. Para corregir posiciones
viciosas. Operacin que se realiza pasado el perodo
de invasin, cuando el estado inmunolgico es
favorable, eritrosedimentacin en franco descenso y
con un buen soporte medicamentoso.

MAL DE POTT
La enfermedad fue descrita por Pott en 1779.
Producida ms frecuentemente por el bacilo de Koch humano.
Es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos de edad y en la columna
dorsal.

Patogenia
El bacilo llega por la arteria vertebral posterior,
compromete primero el disco intervertebral, infecta el
cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura
posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:
a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal comn
anterior, vrtebras inferiores; a lo largo de las costillas en
la columna dorsal; los abscesos lumbares a lo largo de la
vaina del psoas, y retrofarngeos en la columna cervical.
b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o
radicular, con la posibilidad de paraplejias, casi siempre
de buen pronstico.

Sintomatologa
Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar.
Alteracin del carcter del nio.
Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional, apoyando las manos
en la posicin de sentado o parado. Al caminar lo hace en lordosis o se
toma la cabeza si la lesin es cervical.
Actitud en flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un
absceso osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura .
Pueden aparecer trastornos neurolgicos: Motores, sensitivos y
neurove-getativos. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de
rtula y pie, expresin de irritacin del haz piramidal.

Laboratorio
Tratado ya en generalidades.

Radiologa
Pinzamiento intervertebral propio de la destruccin del disco.
la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro
ms adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y
tardamente la anqulosis sea.

Tratamiento

Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.

a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse
conservadoramente o punzarse u operarse si las
complicaciones obligan a ello.

b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para

estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas.
Como la enfermedad afecta las vrtebras
adyacentes, se fijan tambin 2 vrtebras por encima
y 2 por debajo de la vrtebra lesionada

TBC DE LA CADERA
(COXALGIA)
Sigue en frecuencia al mal de Pott.
Ms frecuente en nios de 3 a 12 aos de edad. Compromete :
sinovial, cabeza, cuello y cotilo.

Clnica
Aparte de los sntomas generales.
El dolor suele ser el primer sntoma, luego la cojera
(claudicacin).
La cadera en posicin antlgica en flexin. Esta deformidad, al
comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambios
estructurales.

Radiologa
Al principio slo hay osteopenia, luego viene el pinzamiento
articular y la destruccin sea con escasa reparacin.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad
de Perthes y las artritis inespecficas y las pigenas.

TBC DE LA CADERA
(COXALGIA)

Tratamiento

a) Tratamiento general (ya mencionado).

b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en
posicin funcional hasta revertir el proceso o llevar a
la anqulosis.
c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las
posiciones viciosas, incluye osteotomas

TBC DE LA RODILLA (Tumor

Blanco)
A diferencia del Pott o la coxalgia, la TBC de la rodilla es ms frecuentemente
granulomatosa, puede haber restitucin completa.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios
caracterizan la denominacin de "tumor blanco".

Clnica

Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez.

La rodilla toma una actitud antlgica en flexin.
Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente una fstula.
Ocasionalmente llega a la anqulosis.

Radiologa
Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares,
pinzamiento.
Ms adelante imgenes en "mordisco de ratn" de las superficies
articulares.
Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de
Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin,
ganglios satlites).

Tratamiento
a) Tratamiento general.
b) Inmovilizacin con yeso
muslopedio.
c) Quirrgico: Sinovectoma o
artrodesis segn sea la intensidad de
la lesin de la rodilla.

MUCHAS
GRACIAS
por su atencin

Tuberculosis osteoarticular

Afeccin de tejidos seos y

articulaciones

Compromete dos o ms
vrtebras contiguas con
destruccin sea y del disco
intervertebral

Tiene predileccin
principalmente por la regin
dorsal baja o lumbar de la
columna vertebral

Inicia por diseminacin

hematgena y en menor grado
por diseminacin linftica o por
extensin directa.

Tuberculosis
osteoarticular

La destruccin de las
vrtebras hacia el espacio
anterior : diseminacin de
lquido caseoso infectante
por los planos musculares

provoca migracin de la
infeccin a sitios distales
como el tringulo
supraclavicular, glteos,
ingles y fosa popltea.

Representa el 5% de todos
los casos de tuberculosis, y
entre un 15 y 20% de los
casos de tuberculosis
extrapulmonar.

Tuberculosis
osteoarticular
Compromiso monoarticular.
Signos inflamatorios con dolor e impotencia funcional.
El diagnstico se sospecha con la radiologa y se confirma con la biopsia.