CANCER DE

CERVIX

Aspecto Histolgico del Crvix

El crvix est formado por 2 tipos de
epitelio
Exocervix: Plano Estratificado
Endocrvix: Columnar o Cilndrico
La zona de Transicin es la unin de
estos tejidos y es donde se originan
las lesiones precancerosas

Estructura Histolgica del

Crvix
Ectocrvix
El epitelio poliestratificado
esta sobre la membrana
basal y est constituido
por varias capas
Hace continuidad con el
epitelio
vaginal
y
el
epitelio
Columnar
originando
la
Unin
escamocolumnar
o
Cilndrica.
Este epitelio es sensible a
las hormona ovricas

Endocrvix
Esta cubierto por
epitelio cilndrico
sentado sobre
membrana basal
Este epitelio es
muciparo
Forma cavidades a
modo de glndulas
simples

Estructura Histolgica del

Crvix
Unin escamocolumnar
No es permanente desde su aparicin por que
cambia en las diferentes etapas de vida de la
mujer
En la nia se sita por debajo del Orificio
Cervical externo
Durante el embarazo el epitelio cervical puede
recubrir en ectocervix
En la Postmenopausia se sita por encima del
Orificio
Cervical
Externo
y
el
epitelio
poliestratificado se insina dentro del canal
cervical

Estructura Histolgica del

Crvix
Unin escamocolumnar
En este sitio frecuentemente hay cambios
como la Metaplasia Escamosa que es la
transformacin de
epitelio cilndrico a
pavimentoso
Esta Metaplasia recubre los orificios
glandulares originando la retencin de
moco para que se formen los Quistes de
Naboth
A la zona de Metaplasia se le llama Zona de
Transformacin

Estructura histolgica del

Crvix

Metaplasia escamosa
Donde el citoplasma es
denso

Zona de Transformacin del

Crvix
Formacin del
Quiste de Naboth

Lesiones benignas del Crvix

Pueden ser:
Traumticas:

Desgarros, Ulceracin,

Elongacin
Inflamatorias : Cervicitis
Tumorales: Plipos, Miomas,
Endometriosis, Quistes Mesonfricos

Lesiones benignas del crvix

Traumtica
s

Desgarros
Son los ms frecuentes
Son un o bilaterales
Cuando son de gran extensin causan
hemorragia intensa
Como
secuelas
quedan
Incompetencia e Infecciones que
pueden ser causa de abortos y parto
pretermino

Lesiones benignas del Crvix

Ulceracin o Ectropin
Es un tejido que se encuentra fuera
de su sitio habitual por efecto
hormonal, inflamacin o
embarazo
Epitelio cilndrico monoestratificado
En la adolescencia se conoce como
Eversin Glandular

Lesiones benignas del Crvix

Elongacin
Es un alargamiento de
la porcin intravaginal
del crvix, sin aumento
de su dimetro y puede
rebasar el introito
Ms comn en mujeres
de 35-40 aos
Tratamiento
es
quirrgico con tcnica
de Manchester

Lesiones benignas del Crvix

Cervicitis
Lesin
inflamatoria
por
grmenes
Se clasifican en
Inespecfica: Ms frecuente
Especficas : Secundaria a

Sfilis
Neisseria Gonoccica
Cndida
Chlamydia
Mycoplasma
Herpes II
VPH

Inflamatoria
s

accin

de

Lesiones benignas del Crvix

Plipo Cervical:
Tumor pediculado o
ssil. A veces se
asoma por el
Exocervix. Puede
ser causante de
hemorragia
postcoito

Tumorales

Su etiologa:
Infeccin crnica que
origina hiperplasia de
uno de los pliegues
glandulares
Factor Hormonal donde
los estrgenos causan
proliferacin de epitelio
y tejido conjuntivo
En ocasiones se asocian
a Hiperplasia
Endometrial

Lesiones Benignas del Crvix

Miomas
Neoplasias benignas que derivan del
musculo liso uterino
En el crvix 10%

Papanicolaou
Lleva el nombre de un mdico griego
Georgios Papanicolaou fue pionero en
citologa
Es una prueba de cribado o tamizaje
para detectar cambios en las clulas
del crvix
Se toma la muestra con Esptula de
Ayre,
Citobrush
o
Hisopo
(Menopusicas)

Toma de muestra para Citologa

Contaminacin con sangre en menos del 10%
Cubrir el 90% de la laminilla
Contener clulas Endocervicales o 5 clulas
de Metaplasia
Citologa liquida centrifuga la muestra
eliminando muchas clulas de lactobacillus
Se toma la primer citologa 2 aos despus
del primer coito
Si son negativas, cada ao por 3 aos, si hay
monogamia
Despus cada 2 a 3 aos

Toma de muestra para Citologa

Colposcopa
Es un mtodo de diagnstico, de inspeccin
transvaginal con un lente mayor
Se ayuda el estudio con la aplicacin de
Acido Actico al 3% en Exocervix y parte de
Endocrvix
Coagula las protenas de la clula que tiene
actividad mittica y toman color blanco
llamndose Lesin Acetoblanca
Con filtro verde, se valora la morfologa de
los vasos

Colposcopa
No sustituye al Papanicolaou
Se realiza cuando hay citologa anormal
Permite
identificar
el
sitio
ms
representativo para la toma de biopsia
Para que sea satisfactoria debe observarse:
Unin escamocolumnar completa (transicin)
Zona de Transformacin
Visualizar el borde cervical de la lesin
En mujer menopusica la citologa puede
estar alterada y la colposcopia normal

Prueba de Schiller
Se hace con solucin
yodurada de Lugol
Los cambios de color
dependen de la
ausencia o presencia de
glucgeno en las
clulas epiteliales
Las zonas que
contienen glucgeno se
tien de color caf o
castao obscuro

Captura de Hbridos
En mujeres mayores de 35 aos que
tienen Lesin Intraepitelial de bajo
grado o que fueron tratada por una
de alto grado
An si la Citologa no reporta lesin,
en cualquier mujer que desee conocer
la salud del crvix
El VPH puede existir en el crvix an
cuando no haya lesin

Patogenia
La prevalencia de VPH en
Ca CU es de 99.7%
Harald Zur Hausen Mdico,
Virlogo alemn
fue
premio Nobel al demostrar
que el VPH es el agente
causal de Ca CU en 2008
El 50% de las mujeres
estar infectada por VPH,
4 aos despus de inicio
de vida sexual

Resultado de Citologa
Presencia de Koilocitos
Clula epitelial en la que se observa
aumento del ncleo, Haloperinuclear
y datos de hipercroma

Biologa de l Virus del Papiloma

Humano
Es un d-DNA virus (Papoviridae) del gnero
Papilomav
Invasor de clulas basales del epitelio
Existen 200 tipos, siendo 30 oncognicos:
16, 18, 45, 31, 33, 35, 58, 52
El tipo 16 es 9 veces ms oncognico y se
encuentra en 50% de tumores invasores
El tipo 18 se encuentra en el 20%
Los tipos 6 y 11 son responsables de
verrugas genitales en el 90%

Estructura del VPH

Cuenta con 2 regiones
codificadores E y L y
una regin reguladora
LCR
Codifica
para
9
protenas: 8 Tempranas
(E1-E7) y 2 Tardas (L1,
L2)
Las regiones E6 y E7
son oncognicas

Historia Natural de Infeccin

por VPH
Infeccin Inicial Periodo de incubacin 2-3
meses
Infeccin Latente 4-5 aos
NIC a Ca CU 9-15 aos
En el 90% de las mujeres infectadas por
VPH, se resuelve la infeccin en forma
espontanea
Causa proliferaciones epiteliales en
superficies cutneas y mucosas
Crvix, vagina, vulva, uretra, pene y ano

Estructura del VPH

Regin E6 degrada a p53 y aumenta la
actividad
de
la
Telomerasa,
produciendo inestabilidad cromosmica
Regin E7 liga a Rb, activando las
ciclinas A y E e inhibe CDKs. Se
encuentra en 3 estados:
Episomal
Integrado
Mixto

Factores asociados en mujeres

con infeccin por VPH
Edad menor de 25 aos
Nmero creciente de parejas sexuales
Primera relacin sexual menor a os 16
aos
Pareja masculina que ha tenido
mltiples parejas sexuales

Transmisin de VPH
El 70% de las mujeres con VPH, se
muestran negativas al ADN en 1 ao y el
91% en 2 aos
Sin embargo el VPH 16 puede ser
indetectable a los 2 aos
El virus puede permanecer en forma latente
y luego reactivarse muchos aos despus
En mujeres de mayor edad se explica la
deteccin nueva con una relacin de
monogamia prolongada

Transmision de VPH
Se transmite mas frecuente con el contacto
genital de una penetracin (vaginal o anal)
El comportamiento sexual es el factor de
prediccin ms constante cuando se adquiere la
infeccin
Igual de importante es el nmero de parejas
sexual
Tambin se ha encontrado VPH en fomites pero
no se ha confirmado transmisin de esta forma
Las
transmisiones
genitales
pueden
ser
transitorias y asintomticas

Displasias
Es una alteracin del revestimiento
del Exocervix, donde se modifica la
estructura y la morfologa de la
clula. Su ncleo incrementa 3 veces
su tamao
Se considera Lesin Premaligna o
Precancerosa
Causada por VPH 16 y 18

Diversas Clasificaciones de
Displasia
OMS: Clasificacin Citolgica

Leve
Moderada
Citolgica

Richart : Histolgica

NIC I
NIC II
NIC III

Clasificacin De Bethesda

Lesin Intraepitelial de Bajo Grado (LSIL)

Lesin Intraepitelial de bajo Grado (HSIL)

Cambios celulares
indeterminados
En
infecciones
transitorias
puede
desarrollarse clulas escamosas atpicas
de significancia indeterminada (ASC-US)
o Lesiones Epiteliales Escamosas de
Bajo Grado (LSIL)
Estos cambios pueden tener regresin
espontanea
Estos
cambios
celulares
no
son
normales ni malignas
ASGUS o AGC

Tratamiento y seguimiento de
paciente con VPH

En lesin de alto grado (Displasia Moderada y grave)

se debe realizar cono si la paciente desea conservar
tero para reproduccin o por orden psicolgico
Debe mantenerse en control cada 4 meses, el 1er ao
y cada 6 meses los siguientes 2 aos, ya que el riesgo
que desarrolle cncer una lesin de alto grado es de
20% a un ao y la de bajo grado es de 1% a 96 meses.
Si la lesin de bajo grado persiste ms de 18 24
meses
dar
tratamiento
con
criociruga
o
Electrofulguracin o Laser. De ser repetitiva hacer
cono.

Tratamiento y seguimiento de
lesiones por VPH
En pacientes con lesin Intraepitelial de
bajo grado que comprende el VPH y la
Displasia Leve
Se puede dar manejo conservador
mediante citologa peridica cada 6
meses por 18 meses ya que el riesgo
de cncer es del 1%
O puede darse tratamiento mediante
destruccin del rea afectada por
Electrofulguracin o criociruga.

Generalidades

Cncer de Crvix, contina

siendo problema de Salud
Pblica en el Siglo XXI
A nivel mundial representa el
9% de todos los canceres en
mujeres
Muerte
por
Cncer
en
mujeres 8%
En los pases industrializados
ha sido posible controlarlo
mediante
programas
de
deteccin
y
tratamiento
efectivo
de
lesiones
precursoras o de estadios
iniciales
En Mxico solo la citologa
De los casos diagnosticados,
80% ocurren en pases en
vas de desarrollo (Mxico)
La incidencia de Mxico en
1990 fue de 39.9 Hoy es de
19 x cada 100 mil mujeres

La mortalidad por Cncer

CervicoUterino (Ca CU) de
1980 a 1989 fue de 14.5 x
cada 100 000 mujeres y en
2008 de 8.1
Esto
se
atribuye
al
incremento de cobertura de
citologa
cervical
y
a
disminucin de la tasa de
natalidad

Generalidades
En EU y Europa, el 75% se
diagnostica en estados
tempranos. En Mxico el
Estado IIB es la de mayor
prevalencia
Esto refleja que el
programa de deteccin
oportuna , es insuficiente
Edad de mxima
prevalencia entre 15 y 39
aos

Factores de Riesgo
Factores Reproductivos /
Hormonales

Exposicin al VPH
Inicio
de
actividad
sexual antes de 17
aos
Multigesta
No.
De
Parejas
sexuales
Infeccin por VIH

Tabaquismo
Factores Ambientales
:Intensidad y tiempo
de consumo
Desnutricin
Deficiencia de
Antioxidantes

Nunca haber
realizado un
Papanicolaou

Evolucin Natural del Cncer de

Crvix
La historia natural, implica la progresin
gradual por etapas intraepiteliales pre
invasoras de acuerdo al grosor del
epitelio cervical
La etiopatogenia es investigada por los
estudios biologa celular, molecular e
inmunologa
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es
responsable de las lesiones premalignas
y malignas del crvix (Rol del VPH)

Clasificaciones
Papanicolao
u

OMS

Clase I

Normal

Clase II

Normal

Clase III

Leve
DisplasiaModerad
a
Severa

Clase IV

C Is

Clase V

Ca Invasor

Richart

NIC I
NIC II
NIC III o
CIs

Bethes
da

LIEBG
LIEAG

Evolucin Natural del Cncer de

Crvix
Lesiones Precursoras:
Lesiones Intraepiteliales Escamosas
De bajo y de alto grado
Clulas
Escamosas Atpicas de
significado incierto (ASC-US).
Representa el 9 - 15 % de todas las
citologas vaginales

Evolucin Natural del Cncer de

Crvix
El Ca CU es considerado como una
consecuencia tarda de una infeccin
persistente del epitelio cervical por ciertos
tipos de VPH
Esta persistencia puede ser debida a baja
respuesta inmune o habilidad del virus
para evadirla
Y se relaciona con molculas HLA clase II,
que afecta la vigilancia inmune y son
lesiones que tienen mayor riesgo de
progresar a cncer

Interpretacin del resultado

Clasificacin de Bethesda
Adecuada o Inadecuada
Presencia de zona de transformacin o
Negativo para lesin Intraepitelial y/o maligno
Organismos:
Protozoarios,
hongos,
bacterias,
Actinomyces; cambios celulares compatibles a
herpes, reactivos por inflamacin, radioterapia, DIU,
Atrofia, Clulas glandulares pos histerectoma
Anormalidades en el epitelio plano-escamoso
ASCUS
Lesin Intraepitelial de Bajo grado
Lesin Intraepitelial de Alto Grado

Interpretacin de resultados
Anormalidades en Epitelio Glandular
Clulas glandulares Endocervicales atpicas
AGC
Clulas glandulares endometriales atpicas
Clulas Glandulares atpicas
Adenocarcinoma In Situ
Adenocarcinoma
Otros
Clulas
endometriales
no atpicas en
mujeres mayores de 40 aos

Diagnstico del Cncer de

Crvix

Citologa cervical
Captura de VPH
Colposcopa
Biopsia
Legrado Biopsia
Clnica

Historia Clnica
Antecedentes
Examen Fsico (Plvico)

Resultado definitivo es por Histologa

Cuadro Clnico
En Fase inicial es asintomtico
Sangrado postcoito
FASE TARDIA

Dolor en
flanco
Disuria
Hematuria
Estreimiento
Rectorragia

Manifestaciones de afectacin a otros

rganos

Valoracin de Invasin

Urografa excretora
Cistoscopia
Recto sigmoidoscopa
TAC
Resonancia Magntica

Evolucin Natural del Cncer de

Crvix
Carcinoma Invasor:
El tiempo de progresin a Carcinoma
Invasor es de 10 a 15 aos
De Ca In situ a Invasor
Diseminacin
3 aos - 12%
o Linftica
5 aos - 22 %
o Continuidad o
9 aos - 39%
Proximal
o

Hematgena

Evolucin Natural del Cncer de

Crvix
Invasin Linftica
Parametriales

Pri
ma
rio
s

Paracervicale
s
Obturadore
s
Iliacos
Sacros

Iliacos
Comunes
Sec
und
ario
s

Inguinales

Periarticos

Evolucin Natural del Cncer del

Crvix
Invasin Hematgena
Pulm
n 21%
Pararti
cos

11%

Inguin
al 3%

sea
7%

Hgad
o 4%
Vejiga
5%

Tipo Histolgico del Cncer del

Crvix

Epidermoide 85 - 90%
Adenocarcinoma 10
15%

De In situ a Invasor
Pacientes con Ca In Situ que no se trataron
de 30-70% evolucionaran a Ca Invasor en
10 a 12 aos
Sin embargo algunas pacientes
(10%)
evolucionaran a Cncer invasor en un ao
La invasin corresponde a una irrupcin de
la membrana basal, para invadir el
estroma del cuello
Se manifiesta por una ulcera, tumor
exoftico o infiltracin a vejiga o recto

Estadificacin
Estadio

Estadio I A

Estadio I A1

Estadio I A2
Estadio I B

Estadio I B1
Estadio I B2

Estadio II
Estadio II A1

Confinado
al
crvix
Tamao menor 7
mm superficial y
menos
5mm
de
profundidad
Invade menos 3mm
de la membrana
basal
Invade 3-5 mm
Por lo regular son
visibles localizado a
crvix
Lesin menor de 4
cms
Lesin mayor de 4
cms
Sale del Crvix pero
no alcanza pared
plvica
Invade 1/3 superior

Estadificacin
Estadio III

Estadio III A

Estadio III B

Estadio IV
Estadio IV A

Afecta
1/3
inferior
de
vagina
o
pared
plvico
y
exclusin
renal
Extensin 1/3
inferior
de
vagina
Extensin
a
pared plvica
o Hidronefrosis
o
Exclusin
renal
Sale
de
la
pelvis
Extensin
a
mucosa
de

Tratamiento
Ciruga
Radioterapi
a

Quirrgico
Tumor menor de 4
cms
Sin invasin a
parametrio (IB)

Estadio I AI :
Cono cervical en caso
de deseo de preservar
tero o Fertilidad
Histerectoma
Extrafacial
Estadio I A2-A BI
Histerectoma mas
Linfadenectoma
Plvica

 Estadio
IIB
en
adelante
tratamiento es con
Radioterapia
Quimioterapia sensibilizadora
5 Fluoracilo
Metrotexate

el

Pronostico
Depende del momento
del diagnstico
El Ca CU se puede
detectar en el 90% en
estadios
tempranos
mediante
Citologa
del Crvix
(Papanicolaou)
De no realizarse este
tamizaje,
en
una
poblacin se eleva la tasa
de mortalidad ms de lo
previsto

Otros factores pronsticos

Padecer VIH
Alteraciones bioqumicas
y moleculares
ADN del VPH 18 an en
mujeres con histerectoma
y Linfadenectoma plvica
Sobreexpresin del
Oncogn c-Myc
Nmero de clulas en
Fase S

 En los ensayos clnicos avanzados fase III, las vacunas

preventivas basadas en la protena L1 VPH han sido las
siguientes
a.Vacuna bivalente VPH 16 y 18.Sintetizada gracias a un
sistema de expresin celular de un baculovirus, combinado
con un compuesto de aluminio ms lpido A monofosforilado
(AS04), que permite proteccin e induccin de altos y
prolongados ttulos de anticuerpos, adems de un aumento
de la inmunidad mediada por clulas85. El protocolo de
administracin sera a los 0, 1 y 6 meses.
b.Vacuna tetravalente VPH 6, 11, 16 y 18.Preparada
mediante una protena recombinante sintetizada en
levaduras, administrada tambin con un compuesto
alumnico convencional. Pauta de vacunacin 0, 2 y 6 meses.

Prevencin Primaria
La vacuna VPH genera una respuesta
inmunolgica especfica a base de
anticuerpos neutralizantes de las
protenas de la cpside viral.
Koutsky publica un 99,7% de
seroconversin tras la administracin
de la vacuna L1 VLP VPH 16, con
ttulos sesenta o cien veces superiores
respecto a las mujeres infectadas de
manera natural.

Prevencin Primaria
Con el pico inicial de anticuerpos circulantes,
se observa una disminucin de hasta diez
veces en el ttulo a los dos aos de
seguimiento.
Despus el nivel de anticuerpos neutralizantes
IgG
permanece estable en el tiempo, y
asegura alta proteccin frente a la infeccin
por VPH a los 5 aos de administracin de la
vacuna.
Slo el 50% de las pacientes inmunizadas
desarrollan anticuerpos locales en la mucosa
vaginal frente a VPH.

Tips
El
mecanismo
oncognico
mejor
conocido por el que actan estos virus
es el que se produce a partir de la
sntesis de las oncoproteinas E6 y E7,
que se ligan a las protenas producidas
por los genes supresores p53 y Rb
respectivamente,
degradndolas
e
inutilizndolas funcionalmente.

Tips
Esta interaccin en un epitelio
inestable como es el de la unin
escamocolumnar, conduce a una
inestabilidad genmica, aumentando
la
probabilidad
de
producir
mutaciones especificas.