QUEMADURAS Y MANEJO

INTEGRAL DEL PACIENTE

QUEMADO

DEFINICIN
Se entiende por quemadura a un conjunto de fenmenos
locales y sistmicos que resultan de la accin de la
temperatura, la electricidad o algunos agentes qumicos.
La lesin por quemaduras implica riesgos que ponen en
peligro la vida. Y a diferencia de las heridas por trauma
penetrante, la herida por quemadura puede tener una
apariencia inicial inocente que puede confundir al mdico
sobre la gravedad del proceso.

FUNCIONES DE LA PIEL
PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES.
CONSERVACION DE FLUIDOS CORPORALES.
REGULACION DE LA TEMPERATURA.
EXCRECION.
SECRECION.
PRODUCCION DE VITAMINA D.
APARIENCIA.
SENSIBILIDAD.

PIEL NORMAL PIEL

QUEMADA

QUEMADURAS, CLASIFICACION
ETIOLOGICA
1. Fuego Directo : Contacto, Fogonazo
2. Lquido Caliente: Escaldaduras
3. Corriente Elctrica : Bajo Voltaje(-1000 Voltios),
Alto Voltaje.
Arco Voltaico, Contacto, Campo Elctrico y Mixto
4. Qumicos.
5. Superficie Caliente, Vapor Caliente, Frio extremo

Quemaduras : Mecanismos de
Lesion
QUEMADURA

TERMICA

1. Desnaturalizacin de
las Protenas

ELECTRICIDAD

1. Electroporacin
fuga de Iones y
metabolitos
2. Lesin Vascular Trombosis

QUIMICA

1. ACIDOS: Necrosis
Coagulativa
2. LCALIS:
Saponificacin, necrosis
por licuefaccin

LESION O NECROSIS
CELULAR

FRIO
(CONGELACION)

1. Cristalizacion de los
elementos intra y extra
celulares
2. Oclusion microvascular

QUEMADURAS Alteraciones locales

El agente no lesiona los tejidos en forma homognea. El area de mayor

lesin se denomina Zona de Coagulacin, luego Zona de stasis y
despus est la Zona de Hiperemia.
La profundidad depende de: la T a la que se expuso la piel, el tipo de
agente y la duracin de la exposicin

Zona de Coagulacin

Zona de Estasis

Zona de Hiperemia

rea necrtica que presenta

un
dao
irreversible
al
momento de la lesin.
rea con grado moderado de
lesin.
Menor perfusin tisular
Existe
lesin
vascular
y
extravasacin de la sangre.
Trtto para control local de
inflamacin puede salvar la
zona.
rea con tejido claramente
viable
y
vasodilatacin
secundaria
A partir de esta zona inicia la
cicatrizacin

QUEMADURAS, CLASIFICACION HISTOLOGICA

De acuerdo a la PROFUNDIDAD, pueden ser:

I Grado

Dolorosas, eritematosas y palidecen al contacto.

Poseen una barrera epidrmica intacta.
No dejan cicatrices
Ejm: Quemaduras solares y escaldaduras de
cocina

II Grado superficiales

Dolorosas, eritematosas y palidecen al contacto.

Forman ampollas
Se reepitalizan espontneamente a partir de
estructuras epidrmicas: crestas interpapilares,
folculos pilosos y glan. Sudorparas (1-2 sem).
Pueden presentar cambio de color cutneo
Ejm:
Quemaduras por llamas sbitas y
escaldaduras por agua demasido caliente.

II Grado profundas
Alcanzan la dermis reticular
Blanquecinas, moteadas y no palidecen al contacto.
Conservan la sensibilidad dolorosa (aguja)
Dejan cicatrices importantes
Curan por reepitelizacin a partir de queratinocitos
de folculos pilosos y glnd. Sebceas (2-5 semanas)

III Grado
Abarca epidermis y dermis.
Escara dura y coricea indolora de color negro,
blanco o rojo intenso.
No dejan ningn apndice drmico ni epidrmico.
Reepitelizan a partir de los bordes de la herida.
Requerirn escisin e injertos de piel del propio
paciente.

IV Grado
Afectan a otros rganos adems de la piel
Msculo
Hueso
Cerebro

ALTERACIONES SISTEMICAS

EXTENSION DE LA QUEMADURA
Determinar la extension de la quemadura es muy importante,
porque calcula la extension de la lesin.
REGLA DE LOS 9 (adultos): Cada extremidad superior, cabeza y
cuello corresponden al 9% de la SCT. Cada extremidad inferior, el trax
anterior y el posterior corresponde a 18% cada uno de la SCT. El perin
y los genitales se les asigna 1% de la SCT.
En forma prctica, LA PALMA DE LA MANO DEL PACIENTE
constituye el 1% SCT. Mtodo crucial para evaluar quemaduras mixtas.
Frmula de Berkow: Para determiner con exactitude la extensin de las
quemaduras en los nios.

Gran Quemado: 10%SCT o ms en nios y

ancianos; 20%SCT o ms en adultos y
jovenes.

Frmul
a de
Berko
w

NIOS

EXTENSION DE LAS
QUEMADURAS
Quemadura
por Liquido
Caliente
16%SCT, II
Superficial y
Prof en cara,
cuello, torax,
abdomen y
Brazos

EXTENSION DE LAS
QUEMADURAS

Quemadura por Corriente Electrica de Alto Voltatje con Ignicin de

ropa, 98%SCT, III Quemadura masiva ( +60%SCT quemada)

TRATAMIENTO

Examen
inicial

Manejo inicial
Debe incluir la valoracin descrita por el Advance Trauma Life
Support (ATLS), que sugieren manejar a todo paciente quemado en
dos etapas: Evaluacin primaria y Secundaria.
La evaluacin primaria comprende una secuencia
nemotcnica denominada ABCDE (A- Va area, B Buena
ventilacin, C Circulacin, D Dficit neurolgico y E
Evitar exposicin innecesaria para prevenir hipotermia).
La evaluacin secundaria comprende el registro de la Historia
clnica, la medicin de la profundidad de la quemadura, % de
la SCT y un examen fsico completo.

Va area
Las quemaduras pueden producir edema masivo, por lo que la
va area tiene riesgo de obstruirse.

Los signos de obstruccin pueden ser sutiles hasta que el

paciente entra en crisis, por ello es esencial la temprana
evaluacin de la necesidad de una intubacin endotraqueal.

La laringe protege el tejido supragltico de la lesin trmica

directa, pero no de la lesin por inhalacin de gases txicos

Indicaciones clnicas de lesin por inhalacin son:

Quemaduras faciales o en cuello
Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales
Depsitos carbonceos y cambios inflamatorios
agudos en la orofaringe.
Esputo carbonceo
Ronquera
Antecedentes de confusin mental y/o encierro en
un ambiente en llamas.
Explosin con quemaduras en la cabeza y en el
torso
Niveles de carboxihemoglobina > 10% en un
paciente vctima de incendio.
CUALQUIERA DE ESTOS HALLAZGOS SUGIERE UNA
LESIN POR INHALACIN Y DICTA LA NECESIDAD DE
INTUBAR AL PACIENTE.

Ventilacin
Los pacientes ms gravemente quemados generan
insuficiencia pulmonar temprana e insuficiencia
respiratoria.
En los pacientes con quemaduras producidas en recintos
cerrados existe la posibilidad de intoxicacin por CO, el
cual tiene una afinidad por la hemoglobina 240 veces
superior que el oxgeno.
Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicacin por
CO, se debe colocar oxgeno al 100%, preferiblemente con
mscara y reservorio, a 12 litros por minuto.

Circulacin
Asegurada la va area y la ventilacin, el manejo de
la hidratacin se realiza como:
Cualquier paciente con quemaduras de ms
del 20% de la SCT requiere una
reanimacin con volumen.

En paciente con
quemaduras superficiales
de ms del 30% o
profundas de ms del
15% colocar:

Importante: Los lquidos solo proveen una tasa

inicial neta. Luego de iniciar esta tasa, la cantidad
de lquidos debe ser ajustada para producir 0,5
ml/kg/h de orina en adultos y 1 ml/kg/h en nios
con
peso
<Surgeons,
30Kg.
American
College of
Soporte Vital avanzado en trauma (ATLS), 9 edicin, 2012, pg:
230-244.

Dficit neurolgico

EXAMEN SECUNDARIO
Registro de historia clnica
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Cuidado de heridas y Escarotomas
Colocacin de Sonda nasogstrica
Narcticos, analgsico y sedantes
Antibiticos
Toxoide tetnico: 1 ampolla IM

Exmenes de laboratorio
Hemograma completo basal
Tipificacin y pruebas cruzadas
Aga y electrolitos
Urea y creatinina
Carboxihemoglobina arterial
Gonadotropirna corionica human B (mujeres)
Diuresis y balance hidroelectrolitico

Nutricin
Las quemaduras graves inducen un estado de hipermetabolia
que puede llegar al 200% del IMN.
NUTRICION
ENTERAL
Atena la respuesta
catablica
FRMULA DE CURRERI

Complicaciones infecciosas

Requerimiento metablico diario

Objetivo: Prevenir la prdida de ms del 10% del peso inicial del

pac.

Va enteral

Va preferida cuando se toleran y pueden

administrarse a travs de una sonda de
alimentacin enteral.

Va parenteral

Se inicia despus de la reanimacin con

lquidos slo si el sujeto es incapaz de
tolerar alimentacin enteral.

Complementacin vitamnica diaria

En adultos debe incluir 1.5 g de cido
absrbico, 500 mg de nicotinamida, 50 mg
de riboflavina, 50 mg de tiamina y 220 g de
zinc.

Antibiticos
Los antibiticos tpicos son el pilar del tratamiento local de la
herida por quemadura.
Los antibiticos tpicos se dividen en pomadas y liquidos.
Las pomadas se aplican generalmente directo en la
quemadura, con apsitos de algodn por encima, y los
lquidos se vierten sobre los apsitos de algodn que cubren
la herida.
Cada unos de estos tipos tienen sus propias ventajas e
inconvenientes.
Los antibiticos sistmicos no se administran con fines
profilcticos sino que se reservan para la infeccin
documentada.

Profilaxis antitetnica
Si la ultima vacunacin se aplico 5
aos antes, administrar 0.5 ml de
toxoide tetnico por va IM

Estado de vacunacin desconocido.

Administrar 250 a 500 unidades de
Ig tetnica humana.

Tratamiento quirrgico
ESCARATOMIAS - FASCIOTOMIAS
El desarrollo de edema generalizado por debajo de una
escara rgida impide el retorno venoso y afecta al flujo
arterial de los lechos distales.
Hipoestesia
Parestesia en la extremidad
Intenso dolor en dedos
Las extremidades necesitarn una liberacin de la escara
de la quemadura realizada a la cabecera del paciente
mediante una incisin de cara lateral y medial de la
extremidad con bistur o electrocauterizacin.

Si la escarotomia no es suficiente para

restablecer el flujo sanguneo de la extremidad,
es necesario la incisin de la fascia
(fasciotomia) bajo anestesia general.

TRATAMIENTO QUIRURGICO :
INJERTO DE PIEL

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: CASOS

ESPECIALES.
1. Quemadura elctricas

reas afectadas visibles solo representan un

pequea porcin del tejido afectado

Con frecuencia se subestima la gravedad de la

lesin

Factores que influyen en la gravedad

Voltaje
Resistencia
Tipo de corriente
Va de la corriente a travs del cuerpo
Duracin del contacto

Bajo voltaje
(110 220 V)

Las zonas lesionadas se extiende desde la

superficie al tejido.
No existe transmisin a tejidos profundos.
Causada por la mayora de corrientes
domesticas.
Peor lesin: Afecta a la comisura bucal en los
nios al mordisquear cables.

VOLTAJE

Alto voltaje
(> 1000 V)

Quemadura cutnea en grado variable en los

puntos de entrada y salida.
Destruccin oculta del tejido profundo
Con frecuencia se asocian a parada
cardiopulmonar y FV.
La alteracin ms grave ocurre durante las
primeras 24h de la lesin
Necesitan vigilancia continua

COMPLICACIONES
Paro cardiopulmonar
Trombosis
Fracturas (cadas o contraccin muscular interna)
Lesin de medula espinal
Cataratas
Rabdomilisis
Nefropata obstructiva por hemocromgenos

MANEJO TERAPEUTICO

Escaratomias o fasciotomias inmediatas debido al

sndrome compartimental que ocluye vasos
sanguneos, nervios, msculos, etc.
Desbridacin y extirpacin de los tejidos necrticos,
para posteriormente cerrar la herida.
Hidratacin intensa + bicarbonato sdico + manitol :
lesin renal por mioglobina

2. QUEMADURAS QUIMICAS
Mayormente accidental, debido a manipulacin incorrecta de
limpiadores domsticos y menos frecuente a exposicin industrial.
Grado de lesin tisular y el nivel de toxicidad estn determinados por
la naturaleza qumica de la sustancia, su concentracin y la duracin
del contacto.