UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS

FRANCISCO GARCA SALINAS

REA DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA HUMANA
ANEMIA HEMOLITICA
UDI: PATOLOGA I
DOCENTE: MARA CALIXTA MARTINEZ VZQUEZ
ALUMNA: Nancy Castillo Ventureo
6SEMESTRE GRUPO E

Las anemias hemolticas son un grupo heterogeneo de

anemias normocticas normocrmicas
Reticulocitosis
Enfermedad hemoltica compensada
las clulas se producen a la misma velocidad a la que
se hemolizan.

Puede convertirse en anemia si:

la destruccin de los eritrocitos se acelera ms all de la
capacidad compensadora de la mdula sea (crisis
hemoltica).
la mdula sea detiene sbitamente la produccin de
eritrocitos (crisis aplsica).
La mdula sea normal puede compensar la disminucin en
la supervivencia de los eritrocitos an cuando el periodo de
vida del eritrocito caiga ms all de lo normal, si ste es
menor a 15 das se desarrolla la anemia.

Hiperplasia eritroide.
Disminuye la relacin mieloide a eritroide (M: E).
Reticulocitosis en sangre perifrica
Policromasa notable
Eritrocitos nucleados en sangre perifrica
Son indicios de aumento de actividad eritropoytica en la mdula sea.
Son las nicas con un ndice de produccin de reticulocitos (IPR) mayor de 2
(excepto en hemorragia aguda.
En ocasiones el grado de reticulocitosis es suficientemente grande para
causar aumento de VGM.
El frotis de sangre puede mostrar poiquilocitosis segn la causa
fisiopatolgica de la hemlisis.

Un nmero significativo de pacientes con enfermedad hemoltica tiene

concentraciones sricas normales de bilirrubina, lo cual sugiere que la
valoracin de la bilirrubina en el suero no es un indicador confiable de
destruccin de los eritrocitos. Valores superiores a 5mg/dL no son comunes
en la enfermedad hemoltica, excepto en neonatos y en pacientes con
disfuncin coexistente del hgado.
Disminuyen las proteinas plasmticas fijadoras del hem, haptoglobina y
hemopexina, como resultado de un aumento en su consumo.
La presencia de concentraciones de haptoglobina inferiores a 250mg/dL son
sumamente especficas para la anemia hemoltica, tambin pueden
disminuir en las enfermedades del hgado debido a una disminucin en la
sntesis de protena, y tambin en la deficiencia hereditaria de haptoglobina.

Es un reactante de fase aguda y puede aumentar en presencia de

inflamacin, infeccin y malignidad. La haptoglobina funciona como proteina
fijadora del hem intravascuar, pero tambin puede disminuir en
concomitancia con enfermedades hemolticas extravasculares.
La metahemalbmina no se excreta en la orina, pero se puede detectar en el
plasma mediante la prueba de schumm.

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Metahemoglobinemia
Disminucin de la haptoglobina y hemopexina
Deshidrogenasa lctica srica aumenta hasta 800 UI/L (lmite sup. Normal 207
UI/L)

La hemlisis intravascular puede tener como causa

la activacin del complemento en la membrana del eritrocito
el traumatismo fsico o mecnico del eritrocito
presencia de sustancias txicas solubles en el ambiente del eritrocito.

Hemlisis extravascular
Se retiran de la circulacin por fagotitos en el bazo, hgado o mdula sea.
No hay hemoglobinemia, hemoglobinuria ni hemosiderinuria ya que la
hemoglobina se libera directamente al plasma.

Anemias caracterizadas por hemlisis extravascular:

defectos hereditarios del eritrocito
talasemias
hemoglobinopatas
deficit de enzimas
trastornos de membrana
defectos adquiridos de los eritrocitos
anemia megaloblstica
anemia de clulas en espuela
anemia de vitamina E en recin nacidos
anemias inmunohemolticas
autoinmunitaria
inducida por frmacos

para estudiar la supervivencia del eritrocito se toma una muestra de sangre

del paciente y se marca, in Vitro con cantidades medibles de un radionclidos.
El marcador ms comn de los eritrocitos, es el cromo radiactivo. El cromo
penetra a los eritrocitos y queda atrapado en ese lugar. Esta muestra marcada
se inyecta intravenosamente al paciente. Para determinar el patrn de
supervivencia del eritrocito, se analizan muestras pequeas de sangre del
paciente a intervalos especficos para detectar los valores de reactividad. El
periodo de vida del eritrocito se expresa como el tiempo que tarda la
reactividad de la sangre en disminuir a la mitad con inicio 24 hrs despus de
la inyeccin, cerca del 1% del cr sufre normalmente elucin de clulas
supervivientes diariamente. Adems solo puede esperarse que el 1% de las
clulas marcadas tenga un periodo de vida de 100 a 120 das, ya que solo 1%
de la masa eritrocitaria total se reemplaza cada da.

Las clulas marcadas restantes tienen periodos de vida esperados de 0 a

100 das. Tomando en consideracin estos hechos se ha determinado que la
T1/2 normal con ste mtodo es de 25 a 35 das. Es necesario un estado
basal para la interpretacin precisa de los estudios de la supervivencia de
los eritrocitos, ya que las prdidas de sangre o las transfusiones pueden
alterar los datos significativamente. Los eritrocitos marcados con este
mtodo tambin son de utilidad para determinar los sitios de destruccin
eritrocitaria. La cantidad de radiactividad captada por un rgano se puede
medir con un rastreo del cuerpo para detectar depsito de cr y es
proporcional al nmero de eritrocitos destruidos en ese lugar.

Estudios de supervivencia del eritrocito con transfusin cruzada de Ashby.

Se transfunden al paciente eritrocitos normales de un donador compatible.
A intervalos apropiados se analizan muestras de sangre con antisueros
potentes para determinar la tasa de desaparicin de clulas donantes. En
los pacientes con una anormalidad intrnseca del eritrocito, slo las clulas
del paciente son anormales y tienen una supervivencia acortada, los
eritrocitos donantes sobreviven normalmente.

Sin embargo si la anormalidad es extrnseca, el eritrocito donante

transfundido tiene una supervivencia cortada semejante a la del paciente
debido a la probabilidad de que el agente hemoltico ataque a las clulas
donantes y a las propias del paciente. La tcnica puede llevarse un paso
ms adelante mediante transfusin de sangre del paciente a un donador
compatible normal, si las clulas del paciente sobreviven normalmente en
el donante tal vez son intrinsecamente normales. Sin embargo si las
clulas del paciente prefundidas tienen una supervivencia acortada, similar
a la que tienen en el paciente, las clulas de este son anormales

Defectos intrnsecos
Con el uso de la tcnica de Ashby, los eritrocitos donantes transfundidos
normales sobreviven de modo habitual en el paciente, mientras que las clulas
del paciente transfundidas a un donante normal tienen un periodo de vida
acortado similar al que presentan en el paciente. En los defectos intrnsecos el
sitio de la hemlisis suele ser extravascular.

Eritrocitosis hereditaria
Cerca del 25% de los pacientes tiene una enfermedad compensada, no
presenta anemia, la ictericia es reducida. Es posible que la EH en algunos
pacientes asintomticos solo se detecta cuando se practican estudios
familiares, en pacientes con variantes ms intensas. Se exacerba con
infecciones virales.
Los pacientes de ms edad no tratados, comnmente desarrollan clculos
biliares pigmentados como consecuencia de un exceso en el catabolismo
de la bilirrubina. (colelitiasis).

El diagnstico de esferocitosis hereditaria se sospecha con el hallazgo de

muchas clulas esferocticas intensamente teidas con diametro disminuido y
aumento en la policromasia en el frotis de sangre. Tambin pueden
encontrarse microesferocitos densos, pequeos, con un VGM disminuido y
aumento en la CHCM.
Tambin peden encontrarse esferocitos en la anemia hemoltica inmunitaria
adquirida, pero en la EH los esferocitos son de tamao y forma ms uniforme
que en la AHIA.
EL VGM es normal o est slo ligeramente disminuido (77- 87 fL). Si la
reticulocitosis es muy manifiesta (>50%), el VGM puede estar aumentado, la
HCM es normal, pero la CHCM generalmente es superior a 36g/dL. Los
esferocitos son los nicos eritrocitos con aumento de la CHCM.

Recientemente se demostr con el Technicon H-1, un citmetro de flujo, es

extremadamente sensible para detectar eritrocitos con una CHCM superior a
41 g/dL estos eritrocitos son clsicamente esferocitos. Con esta tecnologa
son detectables an las variantes leves de la EH. Es importante tener
presente que los ndices pueden variar segn las reservas de Fe y folato.
Con frecuencia el folato se agota en los estadios hemolticos crnicos. Como
sucede en otros estados hemolticos, la mdula sea demuestra hiperplasia
eritroide normoblstica con aumento en la reserva de Fe.

PRUEBAS DE FRAGILIDAD OSMTICA PARA LA EH

La prueba de fragilidad osmtica es la prueba prinicial de confirmacin del
diagnstico de EH.
Esta prueba es una medida de la resistencia del eritrocito a la hemlisis por
estrs osmtico, la cual depende principalmente del volumen de la clula, del
rea de su superficie y de la funcin de su membrana.
Los eritrocitos se incuban en soluciones hipotnicas de NaCl de
concentraciones variablas. Al disminuir las concentraciones de NaCl, los
eritrocitos absorben agua en un esfuerzo para conservar o para lograr el
equilibrio osmtico, y las cululas se hinchan hasta que se forma el
esferocito.
La captacin adicional de agua produce una membrana porosa que permite
la hemisis.

Las clulas normales comienzan a hemolizar a concentraciones de NaCl cercanas a

0.50%, y la hemlisis se completa a una concentracin aproximada de 0.30% de
NaCl.
Debido a la disminucin en la porcin de superficie a volumen, los esferocitos son
incapaces de expandirse tanto como las clulas normales. Se necesita absorber
muy poco lquido antes de que las clulas hemolicen.
Los esferocitos tambin tienen aumento de la permeabilidad de la membrana, la
cual contribuye al aumento de la fragilidad. Por tanto, la lisis de los eritrocitos de la
EH comienza a concentraciones de NaCl mayores y se completa entre las de O.5 a
0.4%.
Se dice que estas clulas de la EH exhiben aumento en la fragilidad osmtica.

La prueba de fragilidad osmtica es normal a menos que los esferocitos

constituyan de 1 a 2% de la poblacin de eritrocitos; por tanto, es posible que
los pacientes con EH leve tengan una fragilidad osmtica normal.
No obstante estas clulas muestan una hemlisis anormal muy notable
cuando la sangre se incuba durante la noche (24hrs) a 37 antes de
agregarse a la solucin de NaCl. Debido al aumento en su sensiblilidad, esta
prueba de fragilidad osmtica incubada es la prueba diagnstica ms
confiable de la esferocitosis hereditaria.
En la mayor parte de los laboratorios los resultados de la prueba de fragilidad
osmtica se presentan en grfica para mostrar el grado de fragilidad en
comparacin con lo normal.

PRUEBAS DE AUTOHEMLISIS PARA LA EH.

Es de ms valor para diferenciar varios tipos de anemias hemolticas no
esfrerocticas congnitas.
Esta prueba mide el grado de hemlisis espontnea de sangre incubada a 37. El
grado de hemlisis depende de la integridad de la membrana celular y de lo
adecuado de las enzimas celulares implicadas en la gluclisis. Probablemente la
incubacin de sangre in Vitro causa alteracin de los lpidos de la membrana.
Esta alteracin conduce a un cambio en la permeabilidad celular y a un aumento
en la utilizacin tanto de glucosa como del ATP.

En las deficiencias enzimticas el aumento en la autohemlisis es probable

que se deba a un transporte de catin defectuosos o a la prdida de poder
reductor, o a ambas cosas. La hemlisis es mnima en la sangre normal a las
24 horas, no obstante en algunas anemias hemolticas se aumenta la lisis
espontanea. A veces la adicin de glucosa o ATP al medio de incubacin
reduce el grado de hemlisis.
En esta prueba se incuba sangre desfibrinada esteril a 37 durante 24- 48 hrs.
La sangre normal muestra una hemlisis espontnea de 0.2 a 2% durante este
periodo. Cuando se agrega glucosa o ATP antes de la incubacin, la hemlisis
disminuye a 0.9%. con la prueba de autohemlisis se pueden identificar dos
patrones anormales de hemlisis.

Tipo I. aumento leve a moderado (2-6%) y hay una correlacin incompleta, pero
significativa cuando se agrega glucosa al medio de incubacin. Este tipo de reaccin
se encuentra en la hemoglobinuria paroxstica nocturna y en la deficiencia de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa.
Tipo II. La utohemlisis est considerablemente aumentada (8-42%). La glucosa no
tiene efecto sobre la hemlisis. Este tipo de reaccin se encuentra en la deficiencia
de piruvato cinasa.

Otras pruebas de laboratorio reflejan los hallazgos del aumento de la

hemlisis intravascular, e incluyen los incrementos de la bilirrubina del suero,
del uroblilingeno fecal, y de la DHL. Con frecuencia disminuyen los valores
de haptoglobina. La prueba de globulina antihumana (GAH) es negativa,
hallazgo que es de utilidad para hacer la diferenciacin entre la EH y las
anemias hemolticas inmunitarias, en las cuales se encuentran un nmero
grande de esferocitos. Las anemias hemolticas inmunitarias suelen
acompaarse con una prueba de GAH positiva.

HELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
En las variantes hemolticas de LA Heliptcitosis hereditaria la concentracin
de hemoglobina es de 9 a 10g/dL, y los reticuloctos aumentan a un valor tan
grande como de 20%. De ordinario es evidente la presencia de
microeliptocitos, poiquilocitos ratos, esquistocitos y esferocitos. La mdula
sea muestra hiperplasia eritroide con maduracin normal.
Las pruebas de fragilidad osmtica incubada y no incubada, y las pruebas de
autohemlisis suelen estar anormalmente aumentadas en las variantes
hemolticas francas, sin embargo, el cuadro sanguneo obvio sugiere que no
debe ser necesario practicar estas pruebas.

PIROPOIQUILOCITOSIS HEREDITARIA (PPH)

Los frotis sanguneos teidos exhiben anormalidades morfolgicas notables de
los eritrocitos que incluyen gemacin, fragmentacin de eritrocitos,
microesferocitos, eliptocitos, triangulocitos y otras formas extraas. El VGM est
disminuido (25-55fL). Muy probable como resultado de los mltiples fragmentos
de eritrocitos.
La fragilidad osmtica es anormal, especialmente despus de la incubacin. La
autohemlisis est aumentada y la hemlisis no se corrige con glucosa.

Estomatocitosis hereditaria
La anemia suele ser de leve a moderada con una concentracin de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL. La bilirrubina est aumentada y la reticulocitosis
es moderada. El frotis de sangre es notable por la presencia de 10 a 50% de
estomatocitos. La fragilidad osmtica y la autohemlisis est aumentada, la
ltima se corrige con glucosa y ATP.

HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA (HPN)

En la mayora de los paciente hay una anemia intensa con una concentracin
de la hemoglobina entre 8 y 10 g/dL. Los eritrocitos son normocticos o
macrocticos, pueden presentarse microcticos , y con frecuencia son
hipocrmicos cuando se produce deficiencia de hierro. Los reticulocitos
aumentan (5- 10%), pero no en el grado esperado para una anemia hemoltica.
En el frotis de sangre peuden entroncarse eritrocitos nucleados.
Frecuentemente, durante el curso de la enfermedad puede haber desarrollo
aislado de leucopenia o trombocitopenia, o ambas cosas. La fosfatasa alcalina
del neutrfilo y la acetilcolinesterasa del eritrocito estn disminuidas.
Cuandro se encuentra anemia hipoplsica acompaada con hemlisis debe
considerarse como diagnstico la HPN. El hierro est disminuido o ausente.

La fragilidad osmtica es normal. La autohemlisis aumenta despus de 48

hrs, y cuando se agrega glucosa la hemlisis puede aumentar todava ms.
La prueba de GAH directa es negativa para la inmunoglobulina (Ig) pero
puede ser positiva para el complemento dado el hecho de que las clulas de
la HPN tienen progresin para fijar C3b.
Aunque la hemoglobinuria puede ser intermitente, a an leve, la
hemosidenuria es un hallazgo constante que indica la hemlisis intravascular
crnica.
Cuando la hemoglobina pasa al filtrado glomerular se reabsorbe en parte
hacia los tbulos renales en cuyas c.ulas permanece el hierrro liberado de la
hem. Cuando estas cluls se exfolian se deslavan a la orina. El hierro en el
interior de estas clulas exfoliadas en la orina puede observarse mediante
tincin del sedimento urinario con azul de Prusia. Los grnulos de hierro
aparecen de color azul o verde azuloso.

La prueba de hemlisis en sacarosa (prueba de azcar en agua) es una

prueba de deteccin ticl para identificar los editorcitos anormalmente
sensibles a la lisis en una solucin sacarosa, la cual proporciona un
medio de escasa potencia inica que promueve el enlace de
complemento a los eritrocitos. Las celuas de la HPN muestran hemlisis
en ste medio.

La prueba de Ham (prueba de hemlisis en suero cido ) es una prueba ms

especfica para las clulas de la HPN. Los eritrocitos del paciente se incuban
en suero acidificado (PH 6.5- 7), el cul acta para activar la va alterna del
complemento. Al depositarse componentes del complemento en los
eritrocitos, las clulas de la HPN se lisan (10-50%) de los eritrocitos totales.
Se debe tener cuidado al interpretar la prueba ya que los esferocitos o las
clulas sensibilizadas con anicuerpo tambin pueden causar hemlisis.

Si se sospecha que la hemlisis puede deberse a la presencia de estas

clulas ms que por las clulas de la HPN, la prueba se repite con el uso
de suero inactivado por calor (inactivacin del complemento).
Si la lisis an est presente con el suero inactivado. El diagnstico con es
de HPN. En este caso, el frotis de sangre y la prueba de fragilidad osmtica
pueden verificar la presencia de esferocitos, y la prueba de GAH, directa
detecta las clulas sensibilizadas por el anticuerpo.
La prueba de Ham tambin puede ser positiva en CDA-II anemia
diseritropoytica congnita pero solo el 30% del suero normal y no con el
propio suero del paciente.

La inmunofenotipificacin de las clulas sanguneas para molculas

seleccionadas enlazadas al GP, por citometra de flujo, puede ser de utilidad
para identificar poblaciones de clulas de la HPN. Si se sospecha que la
hemlisis puede deberse a la presencia de estas clulas ms que por las
clulas de la HPN, la prueba se repite con el uso de suero inactivado por calor
(inactivacin del complemento).
Si la lisis an est presente con el suero inactivado. El diagnstico con es de
HPN. En este caso, el frotis de sangre y la prueba de fragilidad osmtica
pueden verificar la presencia de esferocitos, y la prueba de GAH, directa
detecta las clulas sensibilizadas por el anticuerpo.
La prueba de Ham tambin puede ser positiva en CDA-II anemia
diseritropoytica congnita pero solo el 30% del suero normal y no con el
propio suero del paciente.
La inmunofenotipificacin de las clulas sanguneas para molculas
seleccionadas enlazadas al GP, por citometra de flujo, puede ser de utilidad
para identificar poblaciones de clulas de la HPN. Si se sospecha que la
hemlisis puede deberse a la presencia de estas clulas ms que por las
clulas de la HPN, la prueba se repite con el uso de suero inactivado por calor
(inactivacin del complemento).

Si la lisis an est presente con el suero inactivado. El diagnstico

con es de HPN. En este caso, el frotis de sangre y la prueba de
fragilidad osmtica pueden verificar la presencia de esferocitos, y
la prueba de GAH, directa detecta las clulas sensibilizadas por el
anticuerpo.
La prueba de Ham tambin puede ser positiva en CDA-II anemia
diseritropoytica congnita pero solo el 30% del suero normal y no
con el propio suero del paciente.
La inmunofenotipificacin de las clulas sanguneas para
molculas seleccionadas enlazadas al GP, por citometra de flujo,
puede ser de utilidad para identificar poblaciones de clulas de la
HPN.

Deficiencia de la G6PD tienen una anemia normoctica normocrmica

crnica. A veces no hay anemia o la hemlisis es espordica, reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal. La prueba de GAH directa es
negativa, lo cual indica ausencia de autoanticuerpos, y no hay evidencia que
sugiera un defecto en la membrana del eritrocito ni en la hemoglobina. Estas
anemias se cononocen frecuentemente de manera colectiva como anemias
hemolticas no esferocticas. El diagnstico suele producirse durante
enfermedades infecciosas o posterior a ciertos frmacos.

La hemlisis inducida por frmacos suele producirse dentro de 1-3 das

despus de la exposicin al medicamente. Se desarrolla anemia sbita
con un descenso de 3 a 4 g/dL de hemoglobina. La ictericia no es
frecuente. El placiente puede experimentar dolor abdominal y de espalda
baja, y la orina es oscura o negra debido a hemoglobinuria.
Durante un ataque hemoltico, o inmediatamente despus, pueden verse
en el frotis de sangre policromasia, esferocitos ocasionales, clulas
hipocrmicas pequeas, fragmentos de eritrocito y clulas mordidas.
Frecuentemente se creee que las clulas mordias, a las cuales les falta un
fragmento celular de un lado son clsicas de la deficiencia de la G6PD.

Sin embargo, las clulas mordidas son ms caracterasticas de la hemlisis

oxidante inducida por frmacos en personas ocn hemoglobina y activad de
enzimas normales.
Se ha descrito en la deficiencia de la G6PD despus de la hemlisis
concomitante con oxidante una clula peculiar, conocida por una diversidad de
trminos descriptivos los cuales incluyen clulas irregularmente contrada, rgida
con disminucn del volumen y aumento de la HCM. La hemoglobina est
limitada a un lado de la clula, mientras que el otro lado es transparente. El lado
transparente frecuentemente contiene cuerpos de heinz. La parte transparente
de la clula tiene membranas aplanadas en las cuales se interconectan lados
opuestos de stas. Este enlace cruzado de la membrana parece disminuir la
deformabilidad y destina la clula a la fagocitosis por los macrfagos.

La reticulocitosis es d e8- 12% es clsica dentro de 5- 15 das despus del

episodio hemoltico.
Los leucos pueden estar aumentados durante los ataques hemolticos. Las
plaquetas son normales. Puede haber aumento en la bilirrubina indirecta y
en la DHL del suero. La haptoglobina se encuentra disminuida
comnmente durante la fase hemoltica aguda. La ausencia de
haptoglobina en la etapa de recuperacin indica hemlisis crnica.

PRUEBA DE MANCHA FLUORESCENTE

La prueba de mancha fluorescente es una prueba de deteccin confiable y
sensible de la deficiencia de G6PD. Se agrega sangre entera a una mezcla de
glucosa 6 fosfato, NADP y saponina. Se coloca una gota de esta mezcla sobre un
fragmento de papel filtro y se examina bajo la luz ultravioleta en busca de
fluorescencia. Normalmente la enzima G6PD presente en los eritrocitos
metaboliza la G6p y produce NADPH.
El NADPH flurese, pero el NADP no. La falta de fluorescencia indica deficiencia
de la G6PD.

PRUEBA DE REDUCCIN DE COLORANTE

En la prueba de deteccin con reduccin de colorante se incuban juntos un
bemolizado de la sangre del paciente, G6P, NADP y el colorante azul de cresilo
brillante. Si el bemolizado contene G6PD, el NADP se reduce a NADPH, que a
su vez reduce al colorante azul a su variante incolora. El tiempo que tarda en
produceierse este cambio es inversamente proporcional a la cantidad presente
de la G6PLD. En esta prueba se usa sangre normal para comparacin. La
prueba es especfica y se encuentra disponible en estuches comerciales.

PRUEBA DE ASCORBATO DE CIANURO

La prueba de ascorbato de cianuro es la prueba de deteccin ms sensible para
identificar heterocitogos y no para detectar deficiencia de la G6PD durante
ataques hemolticos en negros.
La prueba no es especfica para deficiencia de la G6PD sino tambin detecta
defectos o deficiencias en el ciclo de HMP. La prueba tambien es positiva en la
HPN, en la deficiencia de piruvato cinasa y en los trastornos de la hemoglobina
inestable.

El principio de la prueba se basa en la incapacidad de las celulas deficientes

en G6PD para reducir el perxido de hidrgeno y convertirlo en agua.
La sangre se incuba con ascorbato de sodio, cianuro de sodio y glucosa.
Se genera perxido de hidrgeno por la interaccin del ascorbato con la
hemoglobina. El cianuro de sodio inhibe la actividad de la catalasa del eritrocito
normal. La cual es inhibidora de la formacin de perxido de hidrgeno, con la
inhibicin de la catalasa se forma este.
Con el uso de la glucosa a travs del ciclo de HMP, los eritrocitos son capaces
de reducir el perxido a agua, sin embargo, los eritrocitos deficientes en la
G6PD no pueden reducir el perxido y la hemoglobina se oxida a
metahemoglobina, la cual da un color pardo a la solucin.

PRUEBA DEFINITIVA
Para la deficiencia de la G6PD requiere la cuantificacin de la enzima.
Se incuba un bemolizado de eritrocitos con G6P y NADP, y enun
espectrofotmetro se mide la recuccin de NADP a NADPH a 340nm.
DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA
Anemia normoctica normocrmica, con valores de hemoglobina de 612 g/dL. La reticulocitosis varia de 1 15% y aumenta an ms
despus de la esplenectoma a menudo por encima de 40%. El frotis
exhibe clulas irregularmnte contradas y equinocitos ocasionales antes
de la esplenectoma, despus de la cual, estas clulas anormales son
un hallazgo notorio.
En contraste con la deficiencia de la G6PD, no se encuentran cuerpos
de Heinz y esferocitos en la deficiencia de la PC.
Aumentan la bilirrubina indirecta y la DHL del suero.
La haptoglobina est disminuida o ausente.
La fragilidad osmtica es normal, pero las clulas demuestran aumento
de hemlisis cuando se incuban a 37. La autohemlisis aumenta a las
48horas no se corrige con la adicin de glucosa, pero si lo hace con
ATP.

ANEMIAS POR FACTORES EXTRNSECOS

El exceso de lpidos en la membrana expande su rea de superficie y hace
que la clula adquiera formas anormales, incluso clulas blanco
(codocitos), leptocitos y acantocitos.
Si se pierden porciones de la membrana a causa de la eliminacin del
exceso de lpidos en el bazo, o si aumenta la viscosidad lpida de la
membrana, las clulas pierden su capacidad para deformarse y son
secuestradas en el bazo.

ANEMIA DE Clulas en espuela

Se vincula con enfermedad hepatocelular grave, en la cual hay un aumento en
las lipoprotenas del suero que causa un exceso de colesterol en la membrana
del eritrocito.
La sangre perifrica muestra una anemia normocrmica normoctica, de
moderada a intensa, con concentraciones de hemoglobina entre 5 y 10g/dL.
Los reticulocitos aumentan a 5-15%. Cerca de 20 a 80% de los eritrocitos son
acantocitos.
Tambin pueden encontrarse equinocitos y esferocitos.
La evidencia de enfermedad del hgado se refleja por un incremento en la
bilirrrubina indirecta y en las enzimas hepticas. La albmina del suero
disminuye.
La obstruccin biliar se vincula comnmente con la presencia de clulas blanco
normocticas, o levemente macrocticas, resultantes de un exceso adquirido o
de lpidos en la membrana celular. Sin embargo, en contraste con los
acantocitos que se encuentran en la enfermedad hepatocelular intensa, el
exceso de lpidos en las clulas blanco vinculado con obstruccin biliar incluye
un incremento tanto de colesterol como de fosfolpidos con una proporcin
similar a la de las clulas normales. Como resultado, la viscosidad de los lpidos
es normal as como la deformabilildad de la membrana. Estas celulas tienen
una supervivencia normal.

ABETALIPOPROTEINEMIA
La ausencia de beta lipoprotena del suero, disminucin del colesterol srico y de
los triglicridos y fosfolpidos, as como un aumento en la proporcin entre
colesterol y fosfolpidos.
La anormalidad primaria es la sntesis defectuosa de apoprotena B, que
normalmente transporta triglicridos. Se encuentra clsicamentente acantocitos,
pero la hemlisis es insignificante con poca anemia, o ninguna. Los reticulocitos
suelen ser normales o pueden aumentar ligeramente.

SINDROME URMICO HEMOLTICO

Es clsica la anemia normocrmica normoctica de moderada a intensa, con
valores de hemoglobina tan escasos como 3 a 4 g/dL (valores medios 7 a
9g/dL). El frotis de sangre perifrica muestra clulas fragmentadas y deformes,
cuyo grado de cambio morfolgico se correlaciona directamente con el grado de
la anemia. Pueden verse policromasia y eritrocitos nucleados ocasionalmente.
La leucocitosis con desplazamiento a la izquierda es comn. La cifra de
plaquetas vara desde normal inferior hasta notablemente disminuida, la
duracin de la trombocitopenia es de 1 a 2 semanas.

La presencia de hemoglobinemia con aumento en la bilirrubina del suero y

disminucin de la haptoglobina srica refleja hemlisis intravascular crnica. La
bilirrubina del suero aumenta a 2 a 3 mg/dL. Los productos del desdoblamiento de la
fibrina se incrementan, aunque son poco comunes una coagulopata consuntiva o
CID. El tiempo de protrombina puede estar prolongado, pero el tiempo de
troboplastina parcial suele ser normal.
Las pruebas de antiglobulina directa e indirecta suelen ser negativas a menos que el
SUH tenga como causa a la infeccin con S. pneumoniae.

El anlisis de orina muestra anormalidades notables, las cuales incluyen

cantidades de moderadas a masivas de protenas (1 a 2 g/24 horas a
10g/24horas) hematuria macroscpica y microscpica, piuria, cilindros y
hemosiderina. Los valores sanguneos del nitrgeno ureico y de la creatinina
estn aumentados, lo cual refleja la insuficiencia renal. La acidosis
metablica, la hiponatremia y la hipopotasemia son comunes. La
deshidrogenasa lctica del suero aumenta muy notablemente, y las enzimas
cardiacas pueden aumentar a causa de dao miocrdico.

PURPURA TROMBOCITOPNICA TROMBOCITOPTICA

Hay una diversidad de manifestaciones causadas por lesin a rganos
mltiples. El dao del sistema nervioso central es el hallazgo ms
constante.
La hemoglobina suele ser menor de 10.5g/DL (promedio de 8 a 9g/dL). El
VCM puede ser normal, disminuido si hay una fragmentacin eritroctica
muy notable, o aumentado segn el grado de reticulocitosis. La HCM y la
CHCM son normales. Los reticulocitos aumentan, y se encuentran
eritrocitos nucleados en la sangre perifrica, lo cual refleja la respuesta de
la mdula sea a la hemlisis. El aumento en la policromasia es indicador
de reticulocitosis.

El hallazgo ms notable de la sangre es la ausencia de esquistocitos. La

trombocitopenia frecuentemente es intensa, debido a la consuncin de plaquetas
en la formacin de microtrombos. Los megacariocitos son abundantes en la
mdula sea. El tiempo de hemorragia puede estar prolongado cuando la cifra
de plaquetas es menor de 100x109 /L) debido a la consuncin de plaquetas en la
formacin de microtrombos. Los megacariocitos son abundantes en la mdula
sea. El tiempo de hemorragia puede estar prolongado cuando la cifra de
plaquetas es menor de 100x109 /L. En 50% de los pacientes se produce
leucocitosis con cifras superiores a 20x109 /L. la cual suele acompaarse con
una desviacin a la izquierda.
La hemoglobinemia, la hemoglobinuria, los valores disminuidos de la
haptoglobian y el aumento de la bilirrubina en el suero son evidencia directa de la
hemlisis intravascular.

Las pruebas de la coagulacin suelen ser normales o estar slo levemente

alteradas en la PTT, lo cual ayuda a diferenciar este padecimiento de la CID,
en la cual hay consuncin de factores de la coagulacin y un aumento en los
productos de la degradacin de la fibrina, los cuales pueden causar
prolongacin del tiempo de protrombina, del tiempo de tromboplasmina
parcial activada y del tiempo de protrombina.
A veces se practica biopsia del tejido afectado para demostrar la lesin
vascular clsica de la PTT, pero no se considera que sea necesaria. Se ha
recomendado los ganglios inguinales como el sitio de la biopsia debido a que
los vasos en sus cpsulas contienen lesiones clsicas, y la hemorragia se
puede controlar con presin. Las pruebas de la coagulacin suelen ser
normales o estar slo levemente alteradas en la PTT, lo cual ayuda a
diferenciar este padecimiento de la CID, en la cual hay consuncin de
factores de la coagulacin y un aumento en los productos de la degradacin
de la fibrina, los cuales pueden causar prolongacin del tiempo de
protrombina, del tiempo de tromboplasmina parcial activada y del tiempo de
protrombina.
A veces se practica biopsia del tejido afectado para demostrar la lesin
vascular clsica de la PTT, pero no se considera que sea necesaria. Se ha
recomendado los ganglios inguinales como el sitio de la biopsia debido a que
los vasos en sus cpsulas contienen lesiones clsicas, y la hemorragia se
puede controlar con presin.

CID
Los hallazgos clsicos de laboratorio incluyen la presencia de esquistocitos,
trombocitopenia y pruebas de coagulacin anormales, incluso prolongacin
del tiempo de protrombina, del tiempo de tromboplastina parcial activado y
del tiempo de trombina, as como un incremento en los productos de la
degradacin de la fibrina (PDF) y disminucin del fibrinogeno. Si son
normales tanto el tiempo de protrombina como el fibringeno y la cifra de
plaquetas, puede diagnosticarse CID con una certidumbre superior a 90%.
Si lolo dos de los 3 son anormales, pero los ttulos de PDF son altos, la
precisin diagnstica contina superior a 90%

ANEMIA HEMOLTICA CARDIACA TRAUMTICA

En el frotis de sangre son aparentes mltiples fragmentos de eritrocito.
HEMOGLOBINURIA DE LA MARCHA
Se debe a la lesin fsica de los eritrocitos al pasar a travs de los capilares
de los pies.
No se ven fragmentos de eritrocitos en el frotis de sangre perifrica, pero
estn presentes las manifestaciones caractersticas de la hemlisis
intravascular: hemoglobinemia, y hemoglobinuria.
La anemia no es comn, ya que se hemolizan durante un ataque menos del
1% de los eritrocitos. Puede producire deficiencia de hierro si el ejercicio y
la hemlisis son frecuentes. Las pruebas de fragilidad osmtica y mecnica
son normales.

La prueba de globulina antihumana (GAH), conocida como la prueba

de coombs, es el procedimiento de laboratorio especfico para detectar
los eritrocitos sensibilizados con IgG o complemento, o ambas cosas.
La prueba GAH tiene dos versiones: directa e indirecta.
Prueba directa de globulina antihumana (PDGA o prueba de coombs
directa) detecta los eritrocitos que han sido sensibilizados in vivo con
anticuerpo o complemento, o ambas cosas. Esta prueba debe
practicarse siempre en casos de sospecha de AHAI pues hace la
diferencia con otros tipos de anemia hemoltica. El procedimiento
incluye la mezcla de antisueros de amplio espectro poliespecficos
(anti- IgG y anticomplemento), suero de coombs o globulina
antihumana, con clulas del paciente lavadas con solucin salina. El
lavado de las clulas retira cualquier huella de protenas del plasma
que en realidad no estn adheridas a la membrana. El antisuero GAH
contiene anticuerpos bivalentes que tienen la capacidad de adherirse a
la regin Fc de las inmunoglobulinas de dos clulas separadas, y
formar as un puente en la brecha de las clulas para conducir a la
formacin de la red conocida como aglutinacin. La aglutinacin de las
clulas del paciente o la hemlisis por este antisuero se considera
como una posible evidencia de la presencia de IgG (anticuerpos
incompletos) o componentes del complemento en las clulas, o ambas
cosas.

PRUEBA INDIRECTA DE GLOBULINA ANTIHUMANA

Se hace reaccionar una muestra de suero del paciente con eritrocitos que
contienen los antgenos especficos definidos.
Despus de un periodo de incubacin especfico, las clulas se lavan y se
elimina el suero en exceso, y se agrega el antisuero GAH.
Si el anticuerpo reacciona con el antgenoeritroctico correspondiente durante el
periodo de incubacin inicial, las clulas se aglutinan con GAH.
Una prueba GAH indirecta positiva indica ya sea inmunizacin o la presencia de
autoanticuerpos libre en el suero del paciente.
El anticuerpo libre puede estar presete cuando hay cantidades grandes de
autoanticuerpos con una afinidad escasa de enlace al eritrocito, o cuando los
sitios antignicos de las clulas estn saturados con anticuerpo.

PDGA negativa en AHAI

En algunos casos el anticuerpo no puede detectarse en los eritrocitos, an
cuando su supervivencia est notablemente disminuida. En estos casos el
anticuerpo puede estar presente en la clula, pero puede haber un nmero
insuficiente de anticuerpos para detectarlos con la PDGA.
PDGA positiva en personas sanas.
Algunos pacientes tienen resultados positivos de PDGA, pero no muestran
evidencia de anemia hemoltica.
An no est clara la razn por la cual algunas personas tienen autoanticuerpos
que cubren sus eritrocitos sin evidencia de enfermedad hemoltica.

AHAI
AHAI Caliente
Anemia normoctica normocrmica
Bien compensada
Los nicos parmetros anormales son uma PDGA positiva y aumento de los
reticulocitios, puede Haber macrocitosis. El ndice de produccin de los
reticulocitos puede ser tan grande como 7 o >.
Esferocitos, essquistocitos y otros poiquilocitos, anisocitosis, incremento en la
amplitud de distribucin de los eritrocitos ADE, eritrofagocitosis.
Cuando la AHAI se acompaa con una trombocitopenia intensa la enfermedad
se llama sndrome de Evans.

La mdula se muesta hiperplasia eritroide. Puede verse eritrofagocitosis por

macrfagos.
La respuesta compensasdora de la mdula sea puede ser menor de lo
esperado en la deficiencia concomitante de cido flico. En la hemlisis crnica
el requerimiento de cido flico aumenta de 2 a 3 veces el valor normal; sin
complemento de cido flico, las reservas se agotan. Si el paciente contrae
ciertas infecciones virales se puede producir supresin de la mdula sea, la
cual conduce a una anemia que pone en peligro la vida (crisis aplsica.)

La PDGA es til para distinguir la naturaleza inmunitaria de esta anemia

hemoltica de las anemias hemolticas no mediadas inmunitariamente. La
prueba suele ser positiva con antisuero poliespecfico y monoespecfico
anti IgG. La reaccin con anti C3d es positiva en cerca la mitad de los
casos de AHAI caliente.
La fragilidad osmtica aumenta en presencia de esferocitosis. La
concentracin srica total de bilirrubina aumenta a un valor de hasta
5mg/dL, con una fraccin no conjugada que constituye la mayor parte del
incremento. Aumentan el urobilingeno fecal y en la orina, aspi como la
excrecin respiratorioa de CO.
A menudo disminuy la haptoglobina del suero, especialmente cuando la
hemlisis es intensa, pero son hallazgos poco comunes la
hemoglobinemia, la hemoglobinuria, la metahemoglobinemia y la
hemosiderinuria. Estos indicadores de hemlisis intravascular slo se ven
en los episodios hemolticos hiperagudos.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNITARIA FRA

Las biometrias sanguneas son difciles de realizar a menos que tanto la sangre
como los reactivos diluyentes se mantengan calientes.
El VCM est falsamente disminuido. La HGM y la CHGM calculadas estn
flsamente aumentadas. Se puede observar autoaglutinacin visible en sangre
anticoagulada al enfriarse a la temperatura ambiente.

Cuando las biometras sanguneas se realizan a 37C, los resultados indican

una anemia normocrmica normoctica de elve a moderada. Los reticulocitos
estn aumentados. El frotis de sangre muestra policromasia, algunos
esferocitos, pilas de monedas o cmulos de eritrocitos, y a veces eritrocitos
nucleados. Puede verse eritrofagocitosis, pero es ms clsica en frotis hechos
con la capa leucoctica despus de incubar la sangre a la temperatura
ambiente. De ordinario las cifras de leucocitos y plaquetas son normales.
Puede haber leucocitosis durante la hemlisis aguda como resultado de la
respuesta de la mdula sea al estrs. La mdula sea exhibe hiperplasia
normoblstica.
La bilirrubina del suero aumenta a un valor de 3mg/dL, y la mayor parte del
aumento es por bilirrubina indirecta, la haptoglobina est disminuida o
ausente. Los ataques hemolticos agudos se acompaan con
hemoglobiniemia y hemoglobinuria. En pacientes quienes han tenido
hemoglobinuria crnica puede encontrarse hemosidenuria.

La prueba del dedo de Ehrlich se usa para demostrar hemlisis en la

microcirculacin a temperaturas frias. Se interrumpe el flujo sanguneo en dos
dedos de cada mano con una banda de caucho. Se introduce un dedo en agua
fra y el otro en agua caliente. Con uso de tubos capilares se toma sangre de
cada dedo y se centrifugan los tubos en una centrfuga de microhematocrto. Se
examina la capa del plasma para determinar hemlisis. Una prueba positiva
muestra hemlisis en la sangre del dedo incubada en agua fra pero no en la
incubada en agua caliente.

HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA POR EL FRO

Datos de laboratorio
Entre los ataques, la sangre perifrica es relativamente normal excepto
en caso de anemia. El grado de anemia depende de la frecuencia e
intnsidad de los ataques hemolticos. Durante el ataque hay una caida
brusca de la concentracin de la hemoglobina acompaada con
hemoglobinemia, metahemalbuminemia y hemoglobinuria. La lisis de los
eritrocitos se acompaa por leucopenai causada por una neutropenia
abrupta, una desvicin a la izquierda eritrofagocitosis y esferocitosis. La
bilirrubina del suero aumenta, mientras que el complemento y la
haptoglobina disminuyen.

Pede aprarecer una PDGA dbilmente positiva con antisuero

anticomplemento y persistir por varios das despus del episodio
hemoltico. Los anticuerpos en las clulas no suelen detectarse
por la PDGA ya que el anticuerpo D-L sufre elucin a
temperaturas calientes. La prueba de la GAD indirecta puede ser
positiva si se practica en fro. Los eritrocitos normales incubados
ocn suero del paciente reaccionan mas positivamente en la
prueba GAH indireca que las clulas del paciente.

Los anticuerpos D-L no suelen estar presentes en ttulos grandes, pero su

presencia puede verificarse por la reaccin bifsisca indicada en la prueba
D-L. en esta prueba, se colecta la sangre del paciente en dos tubos de
coagulacin, uno se incuba a 4C durante 30 minutos y el otro a 37C
durante el mismo tiempo. Esto va seguido por la incubacin de ambos tubos
a 37C. si est presente el anticuerpo causa al calentarse, una hemlisis
intensa en el tubo que se incub inicialmente a 4C y se presenta hemlisis
en el tubo conservado a 37C. puede ocurrir hemlisis en esta prueba en
caso de enfermedad por hemaglutininas fras, pero la hemlisis se produce
muy lentamente.