Sndrome Diarreico

Sndrome Disentrico

Epidemiologa
En el 2010, la enfermedad
diarreica aguda (EDA)
contribuy con el 10% de las
causas de mortalidad en los
nios menores de cinco aos.

Se estima que 760 000

nios fallecern por EDA
cada ao; slo 35% de
estos nios sern tratados
con terapia de hidratacin
oral a base de electrolitos.

En Mxico, entre 2000 y 2010, la

incidencia por EDA en la
poblacin total ha descendido
de 7 000.4 a 5 264.2 casos/100
000 habitantes.
David Alejandro Cabrera Gaytn,*Martha Alejandra Maldonado Burgos, Teresita Rojas-Mendoza, Concepcin GrajalesMuiz. Enfermedad diarreica aguda en nios menores de cinco aos de edad: aportaciones de los ncleos trazadores
de vigilancia epidemiolgica 2012-2013, Vol. V, no. 3 septiembre-diciembre 2013 pp. 119.

Definiciones
DIARREA.

Se define como diarrea la deposicin, tres o

ms veces al da (o con una frecuencia
mayor que la normal para la persona) de
heces sueltas o lquidas. OMS

Organizacin Mundial de la salud, Enfermedades diarreicas Nota descriptiva

N330 Abril de 2013

La diarrea es una alteracin en el

movimiento caracterstico del intestino con
un incremento en el contenido de agua,
volumen o frecuencia de las evacuaciones.
Una disminucin de la consistencia lquida
o blanda y un incremento de la frecuencia
de los movimientos intestinales con mayor
o igual a tres evacuaciones en un da.

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-156-08, Prevencin,

Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a
Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

VOMITO

DOLOR
ABDOMINAL

SX
DIARREICO

ANOREXI
A

DESHIDRATA
CION

Sndrome Disentrico
griego
Dis: malo Enteron: Intestino

Disentera: Deposiciones de mucosidades y sangre.

Invasin y penetracin de la mucosa del colon y a
veces del leon terminal.
Evacuaciones numerosas, de escasa cantidad,
compuestas fundamentalmente de moco y sangre
con poca materia fecal, casi siempre acompaadas
de clicos, pujo, tenesmo y fiebre.

Por ejemplo:
Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva
(ECEI).
Campylobacter yeyuni
Yersinia enterocoltica
Entamoeba hystolitica

Imagen recuperada de :http://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/

CARACTERSTICAS DE LAS
DEPOSICIONES

Lientera: deposiciones con alimentos no

digeridos.

Esteatorrea :Deposiciones de aspecto

grasoso que flotan en el agua; causadas
por defectos en la digestin y absorcin de
las grasas de la dieta.

Melena. Expulsin de sangre procedente

del tubo digestivo alto, en las heces la
sangre modifica su aspecto debido a la
accin de los jugos gstricos e intestinales,
por lo que adquiere un aspecto negruzca.

Rectorragia . Expulsin de sangre roja

brillante por el recto proveniente de las 2
ltimas porciones que son el recto y el ano,
en esta la sangre cubre a la materia fecal.

La diarrea es un signo que revela una

alteracin fisiopatolgica de una o varias
funciones del intestino:
secrecin
digestin
absorcin
motilidad.

Alteraciones del control de los lquidos y

electrlitos contribuyen importantemente a
la aparicin de la diarrea y los trastornos de
las funciones motora y sensorial del colon.

El intestino delgado mide

aproximadamente de 5 a 8
m.

Consta de 3 partes: el
duodeno, el yeyuno y el
leon.

El intestino grueso se
compone de ciego y
apndice, el colon
ascendente, transverso y
descendente; el sigmoides; el
recto y el canal anal.
Tiene una longitud de 1,5 m.

Ral Rivern Corteguera, Hospital peditrico Docente Centro Hbana Fisiopatologa de la Diarrea
Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86-115

La pared del intestino

delgado est por 5 capas:

Serosa.
Muscular : 2 capas fibras
Musculares lisas, longitudinal
externa y otra interna circular.
Plexo de Auerbach.
Submucosa: tejido conjuntivo.
Plexo de Meissner
Muscularis mucosae:capa
delgada de fibras musculares.
Mucosa :epitelio de una sola
capa que recubre un tejido
conjuntivo denominado lmina
propia.

Es a nivel de la mucosa donde se

ubican los principales
mecanismos que controlan la
absorcin del agua y los Ral Rivern Corteguera, Hospital peditrico Docente Centro Hbana
Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86electrlitos.
115

La superficie luminal del intestino delgado est

formado por:
Pliegues circulares (vlvulas de Kerckring)
Vellosidades
Microvellosidades: glicocalix (glicoamilasa,
sacarasa, maltasa, isomaltasa, lactasa, trealasa,
enteroquinasa y oligopeptidasas)
Criptas de Lieberkhn.

*aumentan la superficie
Absortiva de las clulas y los tejidos
de la mucosa y submucosa del
intestino

Producir (enterocitos) 72 hrs.

Las clulas caducas son expulsadas al
lumen
intestinal.

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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86115

Cuando la descamacin es acelerada, como

en la diarrea, la vellosidad disminuye
su longitud mientras que la produccin de
clulas en las criptas aumenta, y de esta
forma se fortalece el mantenimiento de la
integridad de la pared epitelial.

Ral Rivern Corteguera, Hospital peditrico Docente Centro Hbana Fisiopatologa de la

Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86-115

FISIOLOGA NORMAL
DE LOS LQUIDOS INTESTINALES
absorcin
y secrecin de agua.
.
De 9 a 10 L pasan al intestino
delgado cada da.
La mayor parte de la absorcin tiene
lugar a nivel del yeyuno, alrededor
de 4 a 5 L.

Al colon llegan alrededor de 1,5 L en

condiciones normales.
movimiento o flujo bidireccional de
agua y de iones a travs de la
mucosa.
La absorcin es normalmente
mayor que la secrecin.
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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86115

MECANISMOS DE ABSORCIN
DEL AGUA Y ELECTRLITOS
La absorcin- vellosidades
intestinales y en la superficie
epitelial del colon.
La secrecin criptas del
intestino delgado y el colon.
La absorcin de agua es debido
a gradientes osmticos.
El sodio y el cloro iones ms
importantes en el movimiento
del agua.
los azcares y aminocidos
regulan el transporte intestinal
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del sodio.
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115

ABSORCIN DEL SODIO

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Hbana Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista
Cubana Pediatrica 1999;71(2):86-115

Na+ a travs del "borde en cepillo" del

enterocito
El ion sodio al entrar al enterocito
procedente del lumen intestinal hace intercambio
con el ion hidrgeno.

Aumento

de la actividad de la ATPasa-Na-K en la
membrana. 3 Na+ por 2k+ aumenta la
osmolaridad en el espacio intracelular absorcin
activa de agua

Salida

del Na+ establece una diferencia de

potencial la difusin del ion cloro de la mucosa a
la serosa paracelular.

La glucosa unin con transportador

este sistema es energizado por el sodio, juntos
penetran a travs de la membrana al enterocito.
La absorcin de la glucosa unida al sodio facilita la
absorcin de gran cantidad de agua

SECRECIN INTESTINAL DE AGUA

Y ELECTRLITOS

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CONTROL INTRACELULAR
DE LA SECRECIN

La combinacin de un secretagogo extracelular con la

membrana de las clulas da lugar a cambios en la
permeabilidad de los iones asociados con la secrecin
mediante la activacin de los mediadores intracelulares:

AMPc , GMPc, el calcio, la calmodulina, metabolitos de fosfatidil

inositol y protena G.

Alteran el transporte de membrana que producen la

fosforilacin, de los canales de iones o de las protenas
reguladoras asociadas.

El calcio y el AMPc no solo media la secrecin de las criptas,

sino que inhiben tambin la absorcin de cloruro de sodio y
agua a travs de las vellosidades e inhiben el intercambio sodiohidrgeno.
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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86115

El pptido intestinal vasoactivo

(VIP)

provoca secrecin
mediante unin a p G aumenta
la adenilato ciclasa y da lugar a
la formacin
de AMPc que modifica el
transporte de membrana

noradrenalina

Inhibe la secrecin intestinal

unin a
Alfa2, pG , desacopla el
intercambio sodio-hidrgeno en
la vellosidad

Sustancia P.

Disminuye la absorcin
interacta con un
receptor unido a la membrana
produce
aumento de la permeabilidad de
la
membrana al calcio

Acetilcolina, serotonina y
prostaglandina
E2

Activan fosfolipasa C en las

membranas basolaterales y
provocan la formacin de (DAG) y

MEDIADORES Y MODULADORES
EXTRACELULARES DEL TRANSPORTE INTESTINAL
Una variedad de sustancias
qumicas que pueden modificar el transporte
Intestinal.

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SENSIBILIZACIN INMUNOLGICA:
La sensibilizacin del intestino por antgenos especficos tiene
como resultado la hipersecrecin intestinal, cuando el intestino
es reexpuesto al mismo antgeno.
MALABSORCIN DE NUTRIENTES:
La secrecin de base se aumenta por la atrofia de las
vellosidades intestinales
como ocurre en la enfermedad celaca.
- Puede ser estimulada por inflamacin o por alergia.

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CLASIFICACIN CLNICA :

DIARREA AGUDA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRNICA

Menos de dos semanas

hasta 14 dias.
Dos a cuatro semanas.
ms de cuatro semanas.

Fisiopatologa:

Desequilibrio entre la absorcin y secrecin

intestinal de lquidos, como consecuencia
aumenta el volumen de las deposiciones.

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DIARREA AGUDA
Dura varias horas o das,
Menos de dos semanas y
comprende el clera.
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Infecciosa.

Transmisin por va fecal-oral.

Ingestin alimentos o agua
contaminados con los
microorganismos patgenos que
estn en las heces de humanos o
de animales.
Lesin o infeccin aguda aparece
cuando
el
agente
patgeno
ingerido supera a las defensas
inmunitarias y no inmunitarias
(cido gstrico, enzimas digestivas,
secrecin de moco, peristaltismo y
microbiota)
de
las
mucosas
digestivas del hospedero.

DIARREA AGUDA
90% de los casos se deben a agentes
infecciosos; estos casos se manifiestan a
menudo por vmito, fiebre y dolores abdominales.
10% restante se debe a medicamentos,
ingestin de sustancias txicas, isquemia.

Etiologa:
ANTIBITICOS.
ANTIARRTMICOS CARDIACOS.
ANTIHIPERTENSIVOS
AINES
ALGUNOS ANTIDEPRESIVOS.
ANTINEOPLSICOS
BRONCODILATADORES.
ANTICIDOS Y LAXANTES.

COLITIS ISQUMICA suele aparecer en personas de ms de 50

aos y muchas veces se manifiesta por dolor agudo en la parte
inferior del abdomen, seguido de diarrea, originalmente lquida
y abundante y despus sanguinolenta y suele ocasionar
lesiones infl amatorias agudas del colon descendente y del
sigmoides, pero no afecta al recto.

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Diarrea secretora

Cuadro diarreico, resultado del movimiento

neto de agua y electrlitos desde la mucosa
intestinal hasta el lumen, volumen excede
los 10 mL/kg/da
osmolaridad es similar al plasma.

*Vibrio cholerae
*Echerichia coli enterotoxignica (ECET).
*Shigella spp, Yersinia enterocoltica y las
Aeromonas
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Vibrio cholerae

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Evacuaciones
Poco dolorosas y muy abundantes (pueden
alcanzar de 500-1.000 ml/hora),
Sin tenesmo
Con caracterstico aspecto de agua de arroz .
Olor a pescado
Postracin.
Hipotensin con pulso
Deshidratacin cutnea, as como taquipnea.
El abdomen se hace blando

Diagnostico

Diagnostico clnico:
se confirma mediante pruebas de laboratorio.

Definicin normalizada de los casos segn la OMS.

Se debe sospechar un caso de clera cuando:
En una zona donde la enfermedad no haya estado presente se
detecte un paciente mayor de 5 aos con deshidratacin grave o
muerte por diarrea acuosa aguda.

En una zona donde el clera sea epidmico, un paciente mayor de

5 aos presente diarrea acuosa aguda, con o sin vmitos.

El clera se confirma cuando se asle Vibrio cholerae , en un

paciente con diarrea.

TRATAMIENTO
Farmacolgico:
Dosis nica de doxiciclina, 300 mg.
Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al da
durante tres das.

Alternativa: ciprofloxacino, dosis nica.

La rehidratacin rpida mediante la
administracin de sales de rehidratacin oral
(SRO) o lquidos intravenosos, dependiendo
de la gravedad del caso.

Tratamiento no
Farmacolgico

En menores de 6 meses, adanse 10

mg/da de cinc durante 2 semanas. En nios
de 6 meses a 12 aos, adanse 20 mg/da
de cinc durante 2 semanas.

Escherichia coli
enterotoxignica

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Pediatrica 1999;71(2):86-115

Diagnostico:
Diarrea en nios menores de cinco aos de
edad y una de las causas ms frecuentes de
diarrea del viajero.
Diarrea acuosa
Nauseas vomito
Dolor abdominal
Evacuaciones sin sangre ni moco
presentndose de ocho a 12 evacuaciones al
da por un periodo de cuatro a cinco das.

Diagnostico:

COPROCULTIVO: se asla de las heces.

Tratamiento:
Farmacolgico :
Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da.
Tratamiento de uno a tres das
Alternativa:
trimetroprim/sulfametoxazol
800/160 mg durante siete das

Shigella spp

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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86-

Tratamiento:

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Tratamiento

Rehidratacin
nfasis en hidratacin oral con
soluciones ricas en glucosa y
electrolitos (frmulas
recomendadas por la OMS,)
an en pacientes con vmito.
Atencin a signos de
deshidratacin en pacientes
de edad avanzada (es mayor
el
riesgo de muerte).
Soluciones salinas isotnicas
intravenosas, en casos de
intolerancia a la va oral o
prdida de peso mayor de 8 a
10%

Dieta
No se requiere de ayuno, se
sugiere
fraccionar la dieta en
pequeas
cantidades varias veces al
da.
Evitar alimentos con
lactosa (lcteos: leche,
queso, crema etc.) o
cafena.
Se recomienda el uso de
la dieta astringente para
favorecer el buen
funcionamiento del tracto
gastrointestinal

La diarrea acuosa necesita

una adecuad reposicin de
lquidos y electrolitos,
independientemente de su
etiologa.
La alimentacin debe
continuar durante todas
las etapas de la
enfermedad segn lo
mximo posible y debe
incrementarse durante el
periodo de convalecencia
para evitar efectos sobre
el estado nutricional.

HORMONAS
La diarrea entrada en la circulacin de potentes
secretagogos intestinales como serotonina,
histamina, prostaglandinas.
Los tumores carcinoides metastsicos del tubo
digestivo.

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Gastrinoma:

Adenoma pancretico de clulas

no beta ( VIPoma)

Defectos congnitos de la absorcin de

iones.

Algunos casos raros de diarrea lquida desde

el nacimiento son secundarios a defectos de
determinados transportadores especficos
durante la absorcin de iones.

Diarrea Osmtica:

Aparece al ingerir solutos

osmticamente activos y poco
absorbibles que atraen lquidos
hacia la luz intestinal en cantidad
suficiente para superar la
capacidad de resorcin del colon.

Un incremento de carbohidratos
en el lumen intestinal por
lesiones en la vellosidades .

Bloqueo la entrada de agua,

electrlitos, micronutrientes lo
que produce un exceso de
carbohidratos a nivel del lumen
intestinal

Etiologa:

ROTAVIRUS
Mal absorcin secundaria ala destruccin
de enterocilos.
Alteraciones en el balance de fluidos
transepitelial.
Isquemia vellosa local

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ROTAVIRUS

Lactantes

Periodo de incubacin oscila entre 1 - 3

das
Puede cursar asintomtica,
Diarrea acuosa con duracin limitada, hasta
una diarrea severa con vmito, fiebre y
deshidratacin.
vmito. Puede presentarse antes que la
diarrea.

Parsitos:
G. lamblia

Alteraciones en el borde "en cepillo"

de las microvellosidades
intestinales.
Atrofia o acortamiento de
vellosidades.
hiperplasia de las criptas.
Incremento en la permeabilidad
celular.
inflamacin de la mucosa.
sobrecrecimiento de poblaciones
bacterianas.

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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86-

Perodo de incubacin es de 1 - 2 semanas.

Malabsorcin intestinal imperceptible.
Diarrea acuosa o pastosa
Esteatorrea
Dolor epigstrico postprandial, anorexia,
distensin abdominal
flatulencia y ocasionalmente, cefalea,
febrcula
artralgias, mialgias

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Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86115

Diagnostico.
Cuadro clnico.
Examen directo en fresco.
Antecedentes.

Tratamiento:
Metronidazol 7 a 10 das.
15 - 50 mg/kg/da.
Cada 6 - 8 - 12 h.

Ingesta de substancias no absorbibles y

osmticamente activas que retienen fluido dentro
de la luz intestinal, reduciendo con ello la absorcin
de agua:

LAXANTE
S

Mala
absorcin de
carbohidrato
s

Ingestin de anticidos con

magnesio, complementos naturales o
laxante.

Defectos congnitos o adquiridos de

las disacaridasas y otras enzimas
del borde en cepillo de los
enterocitos. lactosa,fructosa, sorbitol

Desaparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la sustancia

que la provoca

DIARREA CON
SANGRE

Shigella.

Shigella entra en el
tubo digestivo
produce una
invasin superficial.

Atraviesa las
barreras propias del
organismo

Lesiones
inflamatorias y en
ocasiones
ulceraciones

En el interior del
enterocito prolifera
all y produce La
toxina Shiga .

Enterotoxina:
diarrea secretora

inhiben la sntesis
de protenas,
destruccin
enterocitos

Produccin de
heces con moco,
pus y sangre con
LPN

comportarse como
una neurotoxina,
producir edema y
hemorragias

Ral Rivern Corteguera, Hospital peditrico Docente Centro Hbana

Fisiopatologa de la Diarrea Aguda, En revista Cubana Pediatrica 1999;71(2):86115

Penetra en los
enterocitos

Incubacin de 1 - 5 das
Cuadro clnico:
Dolor abdominal tipo clico.
Tenesmo
Evacuaciones con sangre, moco y pus. (disentera
bacilar)
Nusea con /sin vmito
Se autolimita o puede prolongarse durante una a
cuatro semanas :
deshidratacin
Desequilibrio cido-base

Tratamiento:
Farmacolgico:
Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da.
Tratamiento de uno a tres das.
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
800/160 mg dos veces al da
dosis peditrica 5 - 25mg/kg 2 veces al da
por 3 das (si es susceptible)

Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de

atencin, Mxico: Secretara de Salud, .

Enthamoeba histolytica

Perodo de incubacin 2-4 semanas.

Quiste infectante (agua y

alimentos contaminados)

Tracto digestivo
desesquistamiento

Reproducirse en el moco
que recubre el intestino
grueso mediante divisin
binaria de los trofozotos.

Los trofozotos remueven clulas

apoptticas opsonizadas y
necrticas, as como bacterias y
eritrocitos, los cuales pueden ser
utilizados como fuente de hierro

adhesin es seguida por la muerte

celular, 2 procesos, amebaporos y la
induccin de apoptosis.

adhesina mucinas,
eritrocitos, neutrfilos,
bacterias y clulas
epiteliales.

Reaccin clulas
epiteliales produciendo
citocinas induccin
reaccin inflamatoria.

Los neutrfilos no
eliminan a los
trofozotos, y contribuyen
en el dao tisular y la
diarrea mediante la
liberacin de sus
grnulos citotxicos.

Lesin tpica que se

produce son lceras
extendidas, en "cuello de
botella"

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibiasis.html

Estado de portador Subclnico.

Colitis invasiva aguda :
Puede manifestarse como diarrea
simple, con moco, sangre o sndrome
disentrico. En lactantes puede presentarse
fiebre.

Colitis invasiva crnica:

periodos alternados de constipacin y diarrea,
con meteorismo, flatulencia y dolor
abdominal de tipo clico. Es ms frecuente en
adolescentes y adultos.

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibia
sis.html

Colitis ,disentera
fulminante)

perforacin de zonas
extensas de colon e
leon.

Con perforacin en
colon y una
mortalidad del 50 60%. Sndrome
disentrico

lceras y necrosis

fiebre elevada

abdomen distendido y
doloroso

ataque al estado
general severos.

Diagnostico:

Se realiza con base en las manifestaciones

clnicas/observacin de quistes o trofozotos
obtenidos de muestras fecales, raspados o
biopsias.

Tratamiento.
Frmacos luminales: Teclozn, paromomicina,
diyodohidroquinoleinas.
Frmacos de contacto: Quinfamida, etofamida,
diloxamida.
Frmacos utilizados en formas invasivas de la
enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol,
secnidazol, tinidazol, nitazoxanida. (1)
Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante
cinco a diez das, ms iodoquinol, 650 mg tres
veces al da durante diez das. (2)

(1)http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibiasis.html
(2) Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de
atencin, Mxico: Secretara de Salud, .

Datos de deshidratacin

Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel

de atencin, Mxico: Secretara de Salud, .