ASPECTOS ACTUALES SOBRE

ARTRITIS REUMATOIDE.
REHABILITACION.
Dr. Percy Johann Clavijo Ticona
Medicina de Rehabilitacin

Generalidades

Objetivos generales de
tratamiento

1.- Definicin
Enfermedad

sistmica. Poliartritis
inflamatoria crnica, simtrica y de
predominio perifrico, que tpicamente lleva
a la deformidad articular y prdida de la
capacidad funcional, discapacidad para
llevar a cabo actividades de la vida diaria y
dificultades para mantener el empleo.
De etiologa desconocida.
El sitio primario de patologa es la sinovia de
la articulacin (articulaciones diartrodiales).

2.- Caractersticas
epidemiolgicas
Mas

frecuente en mujeres: relacin 3/1.

Edad: mujeres 30-50 aos, varones despus de
esa edad.
Existe un grupo importante de comienzo tardo.
Prevalencia 1% de la poblacin.

Se presenta en todas las razas.

Existe un 40% a 60% con AR severa (CF IV):
Antes sobrevida 5 aos o menos luego del diagnstico
Fallece 10-15 aos ms temprano de lo esperado

3.- Etiopatogenia de AR
Causa

desconocida.
Multifactorial
Factores genticos: HLA DR4, DR1,
DR14.
Factores ambientales: infecciones
bacteriana y virus desencadenantes de
la AR en un persona genticamente
susceptible.

INMUNOPATOGENIA
La enfermedad se presenta por la activacin de los Linf T
que puede ser por predisposicin gentica o por la
presencia de un Ag artrigeno.
LESION DE LOS LINF T SOBRE LA ARTICULACION:

Produccin de IL-1, IL-8 e IFN-

Daan el endotelio

Expresa molculas de
adherencia y acumula
clulas inflamatorias

Sinovia en la AR
Se

inflama y prolifera, formando el

pannus que invade el hueso, cartlago
y ligamentos, que lleva a dao
(destruccin) y deformaciones.

Clulas

mononucleares, linf T CD4+ >

CD8+, macrfagos, clulas
plasmticas.

ARTRITIS REUMATOIDE:
5.- CUADRO CLNICO
Artropata

inflamatoria
Poliarticular (>4
articulaciones
afectadas)
Crnica (>6 semanas
de duracin)
Aditiva
Bilateral
Simtrica
Erosiva y deformante

qu articulaciones afecta
comnmente la AR?
MCF

90-95%
Muecas 80-90%
IFP
65-90%
Rodillas 60-80%
MTF
50-90%
Hombros 50-60%
Tobi/subtalar 5080%
Col cervical 40-50%
Caderas 40-50%
Codos
40-50%
ATM
20-30%

cules son las

deformidades comunes
en las manos con AR?
Dedos

de boutonierre (ojal).
Dedos en cuello de cisne.
Desviacin cubital.
Dedo en martillo.
Subluxacin.

COMPROMISO EN MANOS

EXPLORACIN
REUMATOLGICA

DEDO EN CUELLO DE CISNE

DEDO EN BOUTONIERE

AR: dedos bouttoniere atrofia interseos

AR, TE: >15 aos, deformidad severa y

luxacin de cabezas metacarpianas

LES Artropata de
Jaccoud

Mujer 54 aos, AR con TE 5 aos, efusin

marcada de rodilla derecha y quiste de Baker

Manifestaciones
extraarticulares

General

Pericarditis
Miocarditis
Vasculitis coronaria
Nodulos en valvulas

Dermatolgico

Pleuritis
Ndulos
Enfermedad pulmonar intersticial
Bronquiolitis obliterante
Arteritis

Hemotolgico
Sindrome de Felty
Linfomas

Pulmonar

Neuromuscular
Neuropatia por atrapamiento
Neuropatia periferica
Mononeuritis multiple

Ocular
Epiescleritis
Escleritis
Nodulos retinales y coroideos.

Cardaco

Fiebre
Linfadenopatia
Baja de peso
Fatiga

Eritema palmar
Nodulos subcutaneos
Vasculitis

Otros
Sd Sjogren
amiloidosis

6.- Exmenes de laboratorio

que
ayudan al Diagnstico de
AR
Sricos:

Hemograma
VSG, PCR
FR
ANA
Anti CCP

FACTOR
REUMATOIDEO
Autoanticuerpos contra el
determinante antignico,
fragmento Fc de la
inmunoglobulina G.

Cul es el significado
clnico del FR en la AR?
No

hace el diagnostico.
Asociado a severidad de enfermedad.
Inflamacin mas severa.
Erosiones seas.
Mayor riesgo de enfermedad extraarticular.
Variacin en niveles de FR no sirve para
seguimiento de la enfermedad.

FR positivo en personas
sanas asociado a la
edad
Edad (aos)

Frecuencia

20-60

2-4%

60-70

5%

>70

10-25%

Anti CCP
Altamente

especfico para AR 98%

AR con FR + tiene anti CCP 70%
AR con FR tiene anti CCP 33%
Puede estar presente aos antes de dar las
manifestaciones articulares.
Se usa para diferenciar AR de otras
enfermedades con sn articulares.
Dx temprano de AR en pacientes c/FR()

7.- AR signos radiolgicos

Alineamiento anormal.
Incremento de partes blandas.
Osteopenia periarticular.
Pinzamiento articular.
Erosin.
Subluxacin.
Deben evaluarse radiografas de pies, manos,
columna cervical y aquellas articulaciones
comprometidas en el paciente.

En la AR a nivel de la
mano se observan
luxaciones y subluxaciones conocidas
como:
A. Deformidades en
"cuello de cisne".

A. En cuello de cisne

B. "En botonera".

C. Desviaciones
cubitales de los
dedos.

R-X: pinzamiento intercarpiano,

erosiones en IFP y en carpo

8.- Qu hallazgos se
encuentra en el lquido
sinovial?
Tipo

inflamatorio.
Raramente es >50,000 cel/mm3
No hay hallazgos especficos que
permita definir el diagnostico de AR.

Compromiso cervical en
AR
Afecta

30-50% de los pacientes con AR.

A nivel C1-C2 (atlanto axoideo).
Puede producir inestabilidad con
potencial compresin de la mdula.
Subluxacin

C1-C2 (50%), anterior, espacio

entre el arco de C1 y odontoides de C2 es
mayor de 3 mm. (por proliferacin de la
sinovia en esa articulacin).

R-X columna cervical: subluxacin

atlantoaxial

Qu pacientes con AR
tienen Manifestaciones
extra articulares?
FR

positivo
HLA DR4 +
Varones
Tiempo de enfermedad
prolongada
Anti CCP +

AR: ndulo reumatoide

9.- Diagnstico
Criterios de clasificacin
de AR
(ACR 1987)
1) RM de al menos 1 hora antes de alcanzar la mxima
mejora por al menos 6 semanas.
2) Artritis de 3 o mas articulacin por al menos 6
semanas.
3) Artritis de IFP, MCF y muecas por al menos 6
semanas.
4) Artritis simtrica por al menos 6 semanas.
5) Ndulos subcutneos.
6) Factor reumatoide (+)
7) Rx. manos, erosiones o osteopenia periarticular en
manos o muecas.
AR: 4/7 criterios.
Sensibilidad: 92%
Especificidad: 89%
5 criterios por historia y examen fsico.
85% AR son FR (+) y desarrollan erosiones periarticulares de
pequeas articulaciones en los primeros 2 aos.

Nuevos criterios de
clasificacin de artritis
reumatoide.
EULAR/ ACR:
The European League Against
Rheumatism
and The American College of
Rheumatology

Tabla 1
Conjunto de variables y puntuacin de cada una de las variables para el
cmputo
global. Un paciente ser clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6
Afectacin articular
1 articulacin grande afectada
0
2-10 articulaciones grandes afectadas
1-3 articulaciones pequenas afectadas
4-10 articulaciones pequenas afectadas
> 10 articulaciones pequenas afectadas
Serologa
FR y ACPA negativos
0
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales
0
VSG y/o PCR elevadas
1
Duracin
<6 semanas
0
6 semanas
1

1
2
3
5

2
3

ACPA: anticuerpos contra pptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR:

protena
C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Factores asociados AR
severa

FR positivo a ttulos altos/ Anti-CCP positivo

Poliartritis de grandes y pequeas articulaciones
(>20articulaciones)
Enfermedad extrarticular, ndulos y vasculitis.
VSG y PCR elevado persistentemente.
Erosiones en Rx manos durante los 2 primeros
aos de inicio de enfermedad.
HLA DR4.
Nivel socio econmico bajo.

Tratamiento
Pilares de tratamiento
Tratamiento

farmacolgico
Tratamiento rehabilitador
Educacin

Objetivos del
Tratamiento
Remisin o control de la enfermedad
Aliviar

el dolor

Disminuir

Preservar

inflamacin y dao articular

movilidad articular y mantener

funcin
Prevenir

deformidades y correccin postural

Tratamiento farmacolgico
de AR
Tratamiento

agresivo para evitar dao

articular.
AINES
Bajas dosis de prednisona.
Drogas modificadoras de enfermedad
(DMARDs)

Drogas modificadoras de
enfermedad (DMARDs)
Metotrexate
Sulfasalazina
Cloroquina
Leflunomida
Terapia

biolgica: Infliximab, Etanercept,

adalimumab, Tocilizumab, Golimumab,
Abatacept
Azatioprina, Ciclofosfamida

11.- TRATAMIENTO
DE REHABILITACIN

Equipo de rehabilitacin:
Mdico rehabilitador
Terapista fsico
Terapista ocupacional
Psiclogo
Asistenta social

Tratamiento interdisciplinario.
Intervencin precoz
Educacin.

Discapacidad en AR
Dolor

por sinovitis activa

Dolor inflamatorio por:
tenosinovitis, fractura
osteoportica, necrosis sea
avascular, fibromialgia secundaria
Deformidad articular
Desacondicionamiento fsico
Debilidad y atrofia muscular

CRITERIOS REVISADOS POR EL COLEGIO

AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1994) PARA LA
CLASIFICACIN DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE

Clasificacin funcional

Clase funcional I:Capacidad completa para

efectuar las actividades de la vida diaria:
autocuidado, avocacionales y vocacionales.

Clase funcional II:Puede realizar las actividades de

autocuidado y vocacionales pero tiene limitaciones
para las actividades avocacionales.

Clase funcional III:Tiene dificultades para realizar

actividades vocacionales y avocacionales pero puede
realizar las actividades de autocuidado.

Clase funcional IV:Tiene dificultades para realizar

todo tipo de actividades.

Los objetivos generales del

programa de rehabilitacin
Alivio

del dolor
Preservacin y recuperacin de la funcin
articular y de la fuerza muscular
Mantener o mejorar la capacidad funcional
para las actividades de autocuidado,
vocacionales y recreacionales
El entrenamiento en programas de
proteccin articular y la prescripcin de
ayudas que compensan la limitacin fsica
buscan mejorar el nivel de independencia
y calidad de vida.

Objetivos del tratamiento

rehabilitador
Disminuir

el dolor y la rigidez

articular
Mejorar el balance articular y
muscular
Prevenir las rigideces articulares
Incrementar la capacidad funcional
Conseguir la mxima
independencia para las actividades
de la vida diaria (AVD)

Evaluacin del paciente

Recuento

de las articulaciones inflamadas (ndice

del ACR, de Ritchie, etc.)
Balance articular y muscular
Medida del dolor mediante EVA
Situacin funcional global segn ACR
Evaluacin de la discapacidad autopercibida,
cuestionario HAQ (health assessment questionary)
Valoracin con el diagrama de HAEP
Reactantes de fase aguda: VSG y PCR
Conocimiento de la estabilidad del segmento
atlanto axoideo y del grado de afectacin
tendinoso de los hombros

Rehabilitacin en brote
agudo
Control

postural
Ferulizacin
Movilizacin pasiva suave.

Programa de
rehabilitacin
Agentes

fsicos
Cinesiterapia e hidrocinesiterapia
Terapia ocupacional
Ortopedia

En la enfermedad temprana, manejo del dolor y a mantener los

arcos de movimiento de las articulaciones afectadas, ejercicios de
fortalecimiento, entrenamiento en programas de proteccin
articular y tcnicas de ahorro de energa.

En la enfermedad moderada, adicionalmente se establecer un

programa de ejercicios para preservar la motilidad articular y se
trabajar en la prevencin y correccin de deformidades
articulares. El uso de frulas y ortesis que alivien el dolor y
mantengan estabilidad articular est tambin indicado.

En los pacientes con enfermedad severa, adicionalmente se

instruir sobre la utilizacin de aditamentos que promuevan un
mayor nivel de independencia y ser evaluarn las necesidades
especiales del paciente as como la correccin de barreras
arquitectnicas y reubicacin laboral.

En pacientes que requieren ciruga ortopdica, la rehabilitacin en

el pre y post postoperatorio es muy importante para una rpida
recuperacin y la obtencin de ptimos resultados funcionales.

Estrategias teraputicas en
rehabilitacin
Terapia

fsica
Terapia ocupacional
Agentes fsicos: US pulsatil, TENS, HV,
lser de baja potencia,
magnetotrapia, diatermia onda corta,
crioterapia, termoterapia,
hidroterapia.
Inyecciones intrarticulares
Ortesis de reposo
Ortesis funcionales

HERRAMIENTAS DE
MEDIDA
Indice
HAQ

funcional de Steinbroker

: Sin ninguna
dificultad hasta incapaz para realizarlo

AIMS

(Health Assessment Questionnaire)

(Arthritis

Impact

Measurement

repercusin MES y estado funcional

Scale)

MEDIDAS OBJETIVAS
Monitoriza

actividad de la enfermedad
y eficacia del tratamiento.

Indice

de Ritchie

Indice

articular de Thompson/ Kirwan

VALORACIN ARTICULAR
Arco

de movilidad: gonimetro

Fuerza

muscular: evitar el dolor

Deformidad:
Laxitud

reductible o fija

ligamentosa

Funcin

Modalidades teraputicas de acuerdo al

estado de la enfermedad
Tipo de terapia
Crioterapia

Predominio
actividad

Predominio
cronicidad

+++

++

+++

Calor profundo

++

Electroterapia

+++

+++

Movilizacin articular pasiva

+++

+++

Movilizacin articular activa

+++

Ejercicio aerbico

+++

Contracciones isomtricas

+++

Ejercicios de resistencia

+++

Programas de casa

+++

Proteccin articular

+++

+++

Terapia ocupacional

+++

+++

Equipos de adaptacin

+++

+++

Calor superficial

(-) No indicado, (+) Poca utilidad, (++) Moderada utilidad, (+++) Mucha utilidad

Ortesis dinmica postoperatoria.

Ortesis de descanso de la mano

vuelve a alinear correctamente
la mueca y los dedos, con el
espacio interdigital ampliamente
abierto.

Ortesis correctiva metlica para

deformidad en ojal.

Proteccin Articular
Plantillas

En alteraciones funcionales
o estructurales antepi o
retropi.
Diferentes materiales. Debe
ser de excelente confeccin
Calzado

Blando, ancho y liviano caa

baja, taco 3 cm, horma
resistente, excelente
contrafuerte.

Terapia Ocupacional
Identificacin

de limitaciones en AVD

Asesoramiento

en medidas
ergonmicas para tareas cotidianas y
laborales.

Pautas

de conservacin de energa.

Uso de adaptaciones.

Plan

de ejercicios teraputicos

Baera adaptada: barra de apoyo en la

pared, tabla de traslado,
asiento de bao.

Holding your toothbrush

Arthritis in your hands causes your
finger joints and knuckles to
become stiff and sometimes
inflamed. Protect your hands by
avoiding pushing, pulling and
twisting motions.
Joint protection is an effective way
to avoid or relieve pain and
prevent further joint damage.
And joint protection can be
incorporated into your everyday
life. Here's a look at jointprotection techniques. Talk to
your doctor about other jointprotection ideas.
To protect your finger joints, avoid
making a tight fist or pinching
objects tightly. Instead, use a
grasp that places your knuckles
parallel to the handle of the tool
or utensil. For instance, a built-up
handle made of foam can make it
easier for you to grasp your
toothbrush.

Gripping your keys

Find assistive devices that can
help you avoid making a
tight fist or pinching objects
tightly. For instance, using a
special key holder may help
you turn keys more
comfortably without putting
strain on your hand. This
type of grasping tool places
your knuckles parallel to
the handle of the tool or
utensil. Ask your health
care team for tips on where
to buy assistive devices.

Using a pen
Choose pens that have a
larger barrel. This spares
your fingers from the strain
of tightly pinching a smallbarreled pen. Rubber grips
that slide over the end of
the pen can help reduce
strain, too. Grips can be
purchased in various
thicknesses. Choose a nylon
tip, felt tip or rolling ball ink
pen. These pens require
less pressure from your
hand when writing than do
pencils and ballpoint pens.

Buttoning your shirt

To protect your finger joints,
avoid tightly pinching with
your fingers. For example,
use a button aid to help you
grasp and fasten buttons on
your clothes. Choose
clothes with easy-to-close
fasteners, such as zippers,
large buttons or hooks.

Tratamiento Quirrgico
En

deformidades articulares que

no responden al manejo mdico.
Objetivo:
Alivio del dolor
Mejorar estabilidad articular
Evitar progresin de deformidades .
Artroscopas,

sinovectomas,
tenosinovectomas, artroplastas de
reseccin, artrodesis, reemplazos
articulares

OTROS TRATAMIENTOS

Anestesia china que an tiene amplia aplicacin en la

actualidad.

Acupuntura

Man y colab. reportaron su experiencia con 20

pacientes con AR comparando el efecto a nivel de
rodillas se aplicaba inyeccin intraarticular de
esteroides mientras que en la otra se aplicaba
acupuntura.

Segn los autores, el efecto analgsico y mejora en

el arco de movimiento fue similar pero no se observ
ningn cambio en los signos inflamatorios locales.