Universidad Nacional Mayor de San Marcos

SANGRADOS DURANTE EL
EMBARAZO
Fisiopatologa y alcances clnicos
Dr. Abelardo Donayre Vidal
Profesor Asociado. UNMSM
Febrero 2011

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO Y

RESPUESTA AL SANGRADO
Aumento del volumen sanguneo circulante
entre 35% y 50%.
Aumento del gasto cardiaco (GC) entre 30%
al 50%.
Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) al
20%.
Aumento del volumen sistlico (VS) al 20%.

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO Y

RESPUESTA AL SANGRADO
La resistencia vascular sistmica (RVS) y
pulmonar descienden entre 20% y 30% (por
accin de la progesterona, metabolitos de las
prostaglandinas y oxido ntrico).
La presin de enclavamiento capilar pulmonar
(PCP) y la presin venosa central (PVC) no
tienen cambios significativos.

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO Y

RESPUESTA AL SANGRADO
El flujo sanguneo uterino llega a constituir el
17% del gasto cardiaco (GC).
Esto equivale a cerca de 800 ml/min.
La circulacin placentaria es un territorio de
baja resistencia, vasodilatado y sin gran
respuesta vasoconstrictora.

COMO RESULTADO DE ESTOS CAMBIOS

En la mujer Gestante pueden

no aparecer signos clnicos
de hipovolemia hasta que se
hayan perdido del 30% al
35% de la Volemia.

PRDIDA MASIVA DE SANGRE

Aborto.
Embarazo ectpico roto.
Placenta previa.
Hematoma retroplacentario.
Hemorragia postparto.

CAUSAS DE MUERTE MATERNA

ESSALUD-2004

FUENTE: PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGIA ESSALUD

HEMORRAGIA POSTPARTO
PERDIDA DE SANGRE MEDIA ESTIMADA.
Parto vaginal

450 ml.

Cesarea

1000 ml.

Histerectomia post cesarea electiva

1400 ml.

Histerectomia post cesarea emergencia

3200 ml.

Clark, 1984; Chernet, 1985; Gabres, 1962; Gilbert, 1987;

Newton, 1961; Pritchard y col., 1962

QUE OCURRE CUANDO UNA

PACIENTE SANGRA?
Pierde volumen.
Se altera el transporte de oxgeno y de dixido
de carbono.
Pierde factores de coagulacin.

ANTE UN SANGRADO :
La circulacin tero placentaria responde con
una rpida vasoconstriccin que compromete
la perfusin fetal.
Se produce un desplazamiento del lquido
intersticial al vascular.
Disminuye el estado de hipovolemia.

VOLUMEN
Lquido
Extracelular
1/3 Vol.
ACT

Agua
Corporal
Total
2/3 VT

Intravascular

25%

Lquido
Intersticial

75%

Membrana
Capilar

Membrana
Celular

Lquido
Intracelular

RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE

15

10

Lquido
intersticial

LITROS

Restitucin
Plasmtica

5
Plasma

Retencin
Retencin
de
de sodio
sodio

Prod. de
glbulos
rojos

Clulas
1
HEMORRAGIA
AGUDA

CONTRACCIN UTERINA POST PARTO

Mecanismo primario de control
hemorragia del sitio placentario.

de

la

Se produce hemostasia por contraccin de la

capa plexiforme del miometrio (ligaduras vivas
de Pinard).
Trombosis fisiolgica intravascular.
Formacin de un cogulo de fibrina estable,
ayuda a controlar el sangrado.

DESPUES DE LA EXPULSIN
PLACENTARIA
Se produce autotransfusin de 500 ml, por la
involucin uterina, que compensa la sangre
perdida en el parto.

HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICIN

5

Hto = 45%

4
3

Hto = 27%

Hto = 45%

Hto = 45%
Plasma

Plasma
Plasma

LITROS

Plasma

2
1

Clulas

0
1 hora ms tarde

HEMORRAGIA
AGUDA

Solucin salina

Sangre entera

REPOSICION

EN EL FETO
La hemorragia desencadena una respuesta
endocrina de estrs en el feto.
Aumentan los
circulantes.

niveles

de

catecolaminas

Mayor actividad del eje renina-angiotensinaaldosterona (RAA).

Aumentan los niveles de arginina vasopresina
(AVP).

SHOCK HEMORRGICO EN
OBSTETRICIA
Estado patolgico de hipoperfusin tisular
caracterizado por aporte insuficiente de
oxgeno y otros sustratos metablicos
esenciales para la integridad celular y
adecuado funcionamiento de rganos vitales,
asociado a una eliminacin insuficiente de
productos celulares de desecho.

HEMATOCRITO
El uso del hematocrito para evaluar la prdida
aguda de sangre no es fiable ni adecuado.

Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) 2010

LIQUIDOS DE REPOSICIN Y
HEMATOCRITO
En las primeras horas, tras una hemorragia
aguda, el hematocrito es un reflejo del
esfuerzo de reposicin (el tipo de lquido de
infusin y el volumen infundido) y no de la
gravedad de la prdida de sangre.

Paul Marino, El Libro de la UCI, 3 Edicin 2008

SHOCK HEMORRAGICO EN
OBSTETRICIA
La permanencia de este estado provocar
falla orgnica mltiple y shock irreversible , de
no mediar una oportuna y adecuada
reanimacin.

APORTE DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

Uso del oxigeno atmosfrico para la clulas de
los tejidos (utilizacin mitocondrial), requiere :
Sistema respiratorio y C-V indemnes.
Microcirculacin
responsable
del
flujo
sanguneo capilar en las vecindades de la
clulas.
El oxigeno se transporta unido a la Hb.
Una pequea fraccin disuelta en el plasma.

APORTE DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

La concentracin de oxgeno arterial (CaO 2)
es de 20 ml de O2 por cada 100 ml de sangre.
Esta determinada por :
- Concentracin de Hb.
- Saturacin arterial de O2 (SaO2).
- Presin parcial arterial de O2 (Pa O2).
Solo el 20% al 30% de O2 aportado se capta
para su utilizacin y consumo.

SHOCK HEMORRAGICO
La isquemia tisular de rganos nobles
contribuye a una disminucin mayor de GC,
establecindose un circulo vicioso que
perpetua y agrava el cuadro clnico.

EFECTO DE LA HEMORRAGIA SOBRE EL

GASTO CARDACO Y LA PRESIN ARTERIAL

Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiologa Mdica, ED 11

SIGNOS CLINICOS DE HIPOVOLEMIA

HIPOPERFUSION TISULAR :
Oliguria < 0.5 ml/kg/h.
Alt. Conciencia: Obnubilacin, estupor, coma.
Hipoperfusin cutnea. Llenado capilar lento,
frialdad distal.
Disfuncin celular:
Ac. Metablica.

ltico /

EB.

INCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIN PARA EVITAR

LA MUERTE EN EL SHOCK IRREVERSIBLE

Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiologa Mdica, ED 11

EFECTOS DE REDUCCIONES EQUIVALENTES (50%) DE LA

CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA (HB) Y DE LA PO2 ARTERIAL (PAO2)
EN LA CONCENTRACIN DE OXGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (CAO2)

Contenido de O2 = 1.34 x Hb x SO2

Paul Marino , El Libro de la
UCI, 3 Edicin 2008

Relacin normal entre el Aporte de O2 (AO2) y la Captacin de O2(VO2)

cuando el primero disminuye progresivamente
VO2 = AO2 X PEO2

PEO2 mxima

Normal

La VO2 se vuelve
dependiente del
aporte

VO2

AO2

esencial

0
0
VO2 : Captacin de O2
AO2 : Aporte de 02
PEO2 : Extraccin de O2

AO2

La expresin clnica de este proceso es el shock

clnico y el fracaso multiorgnico progresivo
Shoemaker WC. Oxygen transport and oxygen metabolism in
shock and critical illnes. Crit Care Clin 1996; 12: 939-969.

Efectos de la hipovolemia progresiva sobre el aporte de O2 (AO2) y la

Captacin de O2 (VO2) sistmicos. El punto donde la captacin
de O2 empieza a disminuir seala el inicio del Shock Hipovolmico
200

600

AO2

300

100

VO2
Hipovolemia
Compensada

30
15
45
Porcentaje de prdida de volumen sanguneo

60

VO2 (ml/min/m2)

AO2 (ml/min/m2)

Shock
Hipovolmico

 Dficit de bases arterial

Concentracin de Lactato arterial
Ambos se usan como marcadores de la
alteracin de la oxigenacin tisular

Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, er al. Elevated arterial base deficit in trauma patients:
a marker of impaired oxygen utilization. J AM Coll Surg 1998; 187: 384-392

Moomey CB Jr, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate, base deficit,
and oxygen-derived variables in an LD 50 model of penetrating trauma. Crit Care Med 1999;
27: 154-161
Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of
mortality and morbidity. Am J Surg 2003; 185: 485-491

Relacin entre el Lactato en Sangre y

la Supervivencia en una Paciente con Choque Hemorrgico

Paul Marino , El Libro de la UCI, 3 Edicin 2008

VALORACION DE LA HEMORRAGIA POR

SIGNOS CLINICOS
GRADOS DE LA HEMORRAGIA
I

II

III

IV

% VOLUMEN

< 15

15-30

>30-40

> 40

PULSO

< 100

> 100

> 120

> 140

PAS/PAD

NORMAL

LLENADO CAPILAR

NORMAL

FR (rpm)

NORMAL

> 2 SEG.
TAQUIPNEA
LEVE

DIURESIS/HORA
PIEL
CONCIENCIA
REEMPLAZO
LIQUIDOS

> 30

20-30

NORMAL

PALIDA
ANSIOSA
AGITADA

> 2 SEG.

INDETECTABLE
INSUF
TAQUIPNEA
RESPIRAT.
AVANZADA
5-15

PALIDA Y FRIA
AGITADA
ALERTA
SOMNOLIENTA
CRISTALOIDE +
CRISTALOIDE
CRISTALOIDE
COLOIDE +
+ COLOIDE
SANGRE

<5
CENICIENTA
INCONCIENTE
CRISTALOIDE
+ COLOIDE +
SANGRE

Paul Marino, El libro de la UCI, 3 Edicin 1998

Respuesta Inicial a la Reanimacin con Lquidos

Signos vitales

Prdida de sangre
estimada
Necesidad de mayor
aporte de cristaloides
Necesidad de aporte
de sangre
Preparacin de la
sangre
Necesidad para
intervencin
quirrgica

RESPUEST
A RAPIDA
Regreso a la
normalidad

RESPUESTA
TRANSITORIA

NINGUNA
RESPUESTA

Mnima (10 a
20%)
Baja

Mejora transitoria,
disminucin de
presin arterial,
taquipnea
Moderada y continua
(20 a 40 %)
Alta

Permanece
anormal

Baja

De moderada a alta

Inmediata

Tipo y pruebas
cruzadas

Tipo-Especfica

Posiblemente

Ms probable

Administracin
de sangre en
Emergencia
Muy
probablemente

Grave (>40%)
Alta

Presencia precoz del

Si
Si
S
cirujano Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio

 El shock hemorrgico es una rara pero seria

complicacin que ocurre en muchas situaciones
obsttricas y ginecolgicas.
A menudo es aguda, dramtica y subestimada
La hemorragia postparto es una causa significativa
de muerte materna
Un procedimiento quirrgico es el antecedente mas
comn de hemorragia aguda
Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.
Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.

EXAMEN CLINICO MINUCIOSO

REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
PARTO

SHOCK
HEMORRAGICO

POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA

Respuestas fisiolgicas inmediata a la

hemorragia
Causa

Efecto

Disminucin del llenado cardiaco

Disminucin del GC

Disminucin de la actividad
barorreceptora

Aumento de estimulacin simptica,

taquicardia, vasoconstriccin periferica

Redistribucin de lquidos

Venoconstriccin, disminucin del liquido

intersticial

Secrecin de hormonas hipofisiarias y

adrenales

Aumento de catecolaminas circulantes,

vasoconstriccin oligura

Aumento de la estimulacin quimio

receptora.

Taquipnea

Desborough JP, 2000.

Cunto tiempo tenemos?

Se estima que si no se da tratamiento se
producen muertes en promedio en
2 horas

12 horas
2 das
6 das

Causada por hemorragia post

parto.
Causada por hemorragia pre
parto.
Causada por parto obstrudo
Causada por infeccin.