SINDROMES DE

DOLOR MIOFASCIAL
Actualizacin de Conceptos

2. FISIOPATOLOGIA

Dr. Pedro Romero Ventosilla

Lima - Per

Dolor crnico no es igual que

dolor agudo prolongado
Eudinea versus Maldinea

Cual es el entorno bioqumico de los

Puntos Gatillo Miofasciales?
Hallazgos clnicos

entorno subyacente

3 Rasgos fisiopatolgicos esenciales del Punto Gatillo Miofascial y la

relacin entre ellos en un ciclo de retroalimentacin positivo

FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

HISTOPATOLOGIA
HISTOPATOLOGIA

Tensin en fibras
incrementada
(banda tensa)

Liberacin anormal de
acetilcolina (ruido de
placa mioneural)

Liberacin de
substancias
sensibilizantes (dolor)
HISTOQUIMICA
HISTOQUIMICA

Estrs crnico
Sensibilizacin
central
DOLOR
REFERIDO

Respuesta de
contraccin brusca
local (Twitch)

Terminales nerviosas
sensibilizadas

Mediadores qumicos
Factores mecnicos

Placa mioneural
disfuncional

(sensitivo)

Loci Sensitivo

(motor)

Loci activo

Unidad Bsica de
PGM
PGM latente

Fibras tensas

Crisis de energa

BANDA TENSA
Trauma repetitivo crnico,
trauma agudo, fibromialgia

PGM Activo
Factores perpetuantes

Recuperacin
espontnea

Persistencia sin
progresin

PGM adicionales y
cronicidad

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

La actividad contrctil mxima continua de las sarcmeras
contracturadas en el nudo de contraccin incrementa
grandemente la demanda local de energa.
La tensin local causada por las sarcmeras contracturadas
crea una regin de isquemia e hipoxia.
Esta combinacin de demanda incrementada de energa y un
aporte disminuido, conduce a una crisis local de energa lo cual
puede liberar sustancias neuroactivas y sensibilizar los nervios
cercanos.
Estos nervios sensibilizados inician efectos motores, sensitivos
y autonmicos del Punto gatillo va el sistema nervioso central

Fibras
nociceptivas

Fibras
simpticas

Libera sustancias
sensibilizantes

Liberacin excesiva
de acetilcolina

CRISIS DE ENERGIA
Despolarizacin
Reposicin de
energa Disminuida

Demanda de
energa
incrementada

Liberacin de calcio

Sarcmeras contracturadas

Compresin de vasos

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

Leonard al inactivar localmente la colinesterasa, provoca
contacto excesivo de acetilcolina con la membrana postsinptica,
lo que tambin produce el fenmeno de nudo de contraccin.
La misma activacin excesiva de la membrana post sinptica por
la acetilcolina llevara a la disfuncin de la placa mioneural
La placa mioneural disfuncional, caracterstica del Punto gatillo
miofascial, compromete tanto al nervio terminal como a la fibra
muscular post-unin y sera la responsable de la actividad
elctrica espontnea en los PGs activos y de la formacin de los
nudos de contraccin.
contraccin

Este hecho identifica al PGM como una

enfermedad neuromuscular.

PUNTO GATILLO MIOFASCIAL

: EMG
En los PGM latentes se evidencia actividad continua
de baja amplitud definida como actividad elctrica
espontnea (AEE) para diferenciarla de la actividad
intermitente en espiga (100 a 600 V, bifsica,
inicialmente negativa) que puede registrarse
solamente en los PGM activos.
Simons encuentra que la AEE se puede registrar con
mas frecuencia en una regin de PGM (la cual est
siempre en la zona de placa mioneural). Probablemente
AEE es un tipo de potencial de placa mioneural (PMN),
y el loci activo de un PGM este estrechamente
relacionado con esta PMN

PUNTO GATILLO MIOFASCIAL: EMG

El sitio mnimo en el cual se puede registrar AEE se
define ahora como el Locus activo de un PGM.
La actividad EMG de una REL en el msculo desnervado
est considerablemente reducida.
La actividad EMG de una REL en el conejo desaparece
despus del bloqueo con lidocaina o despus de la
seccin del nervio que llega al msculo.
Este hallazgo indica que la transmisin de la REL depende
mayormente de la medula espinal y estructuras
supraespinales.

AEE EN CONEJOS: EMG

Los potenciales normales de placa mioneural son
potenciales miniatura, monofsicos negativos y cortos.
La AEE encontrada en el PGM corresponde a un patrn
anormal de actividad elctrica de la placa mioneural
como resultado de liberacin excesiva de acetilcolina

Parece ser que el mecanismo del punto gatillo miofascial se

relaciona fuertemente con la disfuncin de la placa mioneural

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

La hiptesis integrada de la fisiopatologa de los Puntos gatillo
combina la investigacin electromiogrfica con la histolgica.

Electromiografa:
Los PGs activos estn asociados con las placas
mioneurales disfuncionales
La actividad elctrica espontnea caracterstica de
un punto activo es debida a excesiva activacin de
la membrana por la acetilcolina
Efecto producto de:
Liberacin excesiva de acetilcolina o
Inactivacin de la colinesterasa

Registro tpico de la actividad

elctrica desde un locus activo
de un Punto gatillo miofascial

El locus activo muestra actividad elctrica

espontnea continua, de baja amplitud, como
ruido (20 v) y espigas variables, inicialmente
negativas, difsicas y de gran amplitud (70 v)

Registro de la actividad elctrica desde un sitio de control cercano dentro del mismo msculo

El sitio de control presenta solamente un nivel de ruido instrumental de 4 v por

divisin. Velocidad de barrido, 10 milisegundos por divisin

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

Histologa:
El nudo de contraccin se ve como un abultamiento
de una porcin de la fibra muscular que es
aproximadamente la longitud de la placa motora
En esa porcin engrosada, las sarcmeras estn
acortadas casi al mximo.
Las sarcmeras a cada lado del nudo de contraccin
estn estiradas ms all de su longitud normal.
En un PG estn presentes mltiples nudos de
contraccin. Estos son de 100 m de dimetro, el
doble del dimetro de una fibra muscular normal

El espaciado de las sarcmeras de la fibra

El engrosamiento fusiforme (nudo de
muscular comprometida sobre cada lado del nudo
contraccin) en la fibra muscular
de contraccin muestra alargamiento
muestra sus sarcmeras muy acortadas
compensatorio
Distorsin estructural compatible con la
presencia de una placa motora terminal

comparadas con el espaciado normal de las bandas Z

(verticales) vista en las fibras musculares normales

Banda tensa

PG en insercin

PG
central

Corte longitudinal de un msculo que anida

un PG miofascial y nudos de contraccin

Ndulo

El PUNTO GATILLO CENTRAL es

identificado por la presencia de un ndulo
palpable muy sensible dentro de una banda
palpable (tensa) que se extiende a todo lo
largo del msculo

PG en insercin

PUNTOS GATILLO DE INSERCION

entesopata en las dos zonas de insercin de la
banda tensa, identificados por zonas pequeas
sensibles y a veces induracin palpable

B. Una vista magnificada de la zona del PG

muestra mltiples hinchazones fusiformes (nudos
de contraccin) de fibras musculares individuales
El acortamiento de las sarcmeras en el nudo
de contraccin y el mayor estiramiento de las
sarcmeras a ambos lados del nudo, incrementa
la tensin de la fibra muscular.

Fibras
Normales

Nudo de
contraccin

Mltiples nudos de contraccin en el PG

producen la sensacin acordonada y nodular
de la banda tensa

Caractersticas Propias del Dolor Muscular

Dolor profundo, como calambre, difcil de localizar y
referido hacia los tejidos somticos profundos
Dolor muscular activa estructuras corticales
especficas
Inhibido mas fuertemente por las vas descendentes
moduladoras del dolor
La activacin de los nociceptores musculares es
mucho ms efectiva para inducir cambios
neuroplsticos en neuronas del asta posterior

Funcin del Nociceptor

Codificar el estimulo lesivo
- Que conduce al dolor

Mantener la salud de los tejidos

- Inicia y mantiene la reaccin a la lesin

Facilitacin Medular - Mecanismos

1. Los Nociceptores pueden ser sensibilizados
2. Ellos, a su vez, pueden sensibilizar a las
neuronas del asta posterior, las cuales
pueden daarse permanentemente, creando
un segmento desinhibido
3. Este segmento puede ser invadido desde
sitios distantes, por encima y por debajo
de dicho nivel.

La SP y el Glutamato se liberan juntos

Se abren los canales de NMDA e ingresa el calcio
Lleva a la formacin de segundo mensajeros

Clnicamente: Hiperalgesia y Alodinea

NEUROPEPTIDOS Y RECEPTORES

Glutamato

Receptores AMPA (rpido)

Sustancia P

Receptores NK1 (lento)

Receptores NMDA

Bajo condiciones normales, solo los

canales AMPA estn activos

Sinapsis Inefectiva vs Efectiva

Normal
No hay Canales AMPA

Canales AMPA presentes

No responde a los
estmulos lesivos breves

Si hay impulsos lesivos

prolongados: la SP y el
glutamato se liberan juntos

Anormal
Se sintetizan nuevos
receptores AMPA
Ahora si responde a
estmulos lesivos breves

Esto abre los canales de

NMDA
Ingresa el Calcio y activa a
la clula

Inhibicin descendente
sobre el dolor muscular

Una va utiliza la
serotonina (5HT)
La otra es mediada
por la
Noradrenalina

INTERACCION DEL SNC CON UN PUNTO GATILLO (X)

B. Bombardeo
A.
Modulacin sensorial
de la intensidad
desde el
de
punto
la
activacin
gatillo del
hacia
punto
la medula
gatillo
espinal provocando
ejercida
por la mdula
efectos
sobre el
sensitivos,
punto
gatillo.
motores y autonmicos.
Estmulo
directo

PUNTO GATILLO

G. Hay interaccin de los PG con

los niveles supraespinales
E. Los estmulos indirectos
Supraespinal
tienen efecto activador
sobre el PG
Estmulo
Indirecto

Sobrecarga aguda
Fatiga por sobreuso
Radiculopata
Trauma grosero

Otros Puntos gatillo

Enfermedad visceral:
corazn, vescula
Disfuncin articular
Distrs emocional

Medula espinal
Zona de dolor referido
D. El
actuar sobre
el punto
gatillo o dolor referido
C.
Aparicin
de dolor
e hipersensibilidad
tiene efecto
sobre la
respuesta
referidos
a lugares
distantes
delmedular.
PG

F. Los PG tienen influencia

sobre las funciones viscerales

Va refleja probable seguida por una Respuesta

de Contraccin Espasmdica Local originada en
un Punto Gatillo Miofascial.

Va nociceptiva hacia la
neurona del asta posterior
Una unidad motora del ramal
de retorno del reflejo
-motoneurona
Neurona intercalar que la
conecta con el asta anterior

Banda
Tensa
Locus activo y su fibra nociceptiva
sensibilizada asociada de un PG miofascial

PUNTO DOLOROSO
El punto de mxima
sensibilidad dolorosa a
la presin se
encuentra en el rea
dolorosa sealada por
el paciente.

PUNTO GATILLO
El punto de origen y de
mxima sensibilidad
dolorosa a la presin se
encuentra en un rea
distante al rea
dolorosa sealada por
el paciente.
El paciente indica la
zona de dolor referido
como su dolor o
parte de l

93% de las zonas

sensibles (Fischer)

7% de las zonas
sensibles

Para nosotros: Son dos etapas del mismo fenmeno

Punto doloroso/sensible en glteo menor. Para que origine el patrn de

dolor referido se requiere mecanismos medulares de sensibilizacin central

Punto gatillo en msculo glteo menor

Ampliacin de campo receptivo por

sensibilizacin mayormente perifrica

Bombardeo nociceptivo persistente hacia

2da. Neurona en asta posterior de mdula

Sensibilizacin central
Sensibilizacin Segmentaria Espinal

Dolor espontneo en patrn S1

Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma

Como es que funciona

el agujamiento seco?

Jay P. Shah MD
3rd World Congress of ISPRM
Sao Paulo, Brasil, 2005

Aguja de acupuntura/Microdilisis

Superficie de intercambio
de solutos membrana de
dilisis a 0.2 mm desde la
punta de la aguja

Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland)

Sistema de acupuntura/Microdilisis

DISEO DE LA INVESTIGACION
Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia
clnica y examen fsico del trapecio superior:
Dolor cervical

Punto Gatillo

Grupo 1

Normal

NO

NO

Grupo 2

Latente

NO

SI

Grupo 3

Activo

SI

SI

PRINCIPALES VARIABLES
Umbral doloroso a la presin (UDP)
Algmetro de A. Fischer
Niveles de pH, SP, CGRP, bradicinina,
serotonina, norepinefrina, TNF-,
interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8

PG activo comparado con PG latentes

y msculo normal
Umbral Doloroso a la Presin

P < 0.08

pH

P < 0.03

Sustancia P

P < 0.01

CGRP

P < 0.01

Bradicinina

P < 0.01

Serotonina

P < 0.01

TNF -

P < 0.001

Interleucina (IL - 1)

P < 0.001

Interleucina (IL 6)

P < 0.0001

ACCIONES DE LA CGRP
Coexiste con Ach en subpoblacin de neuronas
motoras alfa
Potencia la contraccin del msculo estriado
Incrementa la liberacin espontnea de Ach desde
las terminales nerviosas motoras
Incrementa la sntesis de receptores de Ach a
nivel de la unin mioneural
Regula a la baja la Ach estearasa
Es aumentada por un ph cido
Prolonga la accin de la SP en la medula espinal

Preguntas
Est relacionada la disminucin significativa
en CGRP luego de provocar una REL, con la
observacin clnica de disminucin de la tensin
muscular o banda tensa?
Sugiere la disminucin significativa en
Sustancia P, un efecto teraputico local de la
REL (al disminuir la sensibilizacin de los
nociceptores musculares) ?

Sumario
El descubrimiento del perfil bioqumico
del PGMF activo podra ayudar a poner
en claro los mecanismos detrs de la
iniciacin y amplificacin del dolor
miofascial (permitiendo dirigir el
tratamiento hacia estos mecanismos) y
entender el fenmeno de la
contraccin persistente de fibras
caracterstico del PGMF.

Sumario
Un PGMF activo funciona como un foco
dinmico de nocicepcin perifrica que
puede iniciar, acentuar, y mantener la
sensibilizacin central.
El influjo nociceptivo continuo desde el
PGMF puede incrementar la excitabilidad de
las neuronas del asta posterior (hiperalgesia
y alodinea) y abrir sinpsis inefectivas
dando como resultado nuevos campos
receptivos y referencia del dolor.

Conclusiones
Esto tambin demuestra diferencias
significativas en pH, SP, CGRP, bradicinina,
serotonina, norepinefrina, TNF-, IL-1, IL6, y IL-8 entre sujetos quienes tienen PGMF
activos contra aquellos quienes tienen PGMF
latentes o aquellos que no presentan Puntos
gatillo.
El micromedio local parece cambiar con una
REL

MUCHAS GRACIAS
ECUADOR
peterpain27@gmail.com
romeroventosilla@yahoo.es

Manejo del dolor miofascial con

inyecciones de toxina botulnica
Parece existir consenso en el beneficio de la BTX en el
manejo de los sndromes de dolor miofascial y las
cefaleas migraosas.
Un estudio compara la eficacia de la BTX-A con BTXB y concluye que la BTX-A ofrece un alivio mayor del
dolor con una mayor duracin de su actividad.
Los pacientes que recibieron BTX-B fueron ms
propensos a presentar reacciones adversas tales como
sntomas parecidos al resfriado, dolor en el sitio de la
inyeccin, y debilidad muscular.