Neumona Adquirida en la

Comunidad

CRUZ ROMERO MARIA ANGLICA

DEFINICIN
Infeccin

aguda del parnquima

pulmonar producida por la invasin de
microorganismos
de
adquisicin
extrahospitalaria
o
en
pac
hospitalizados en 2 primeros das de
ingreso, que se manifiesta por signos y
sntomas de infeccin respiratoria
baja, asociados con un infiltrado nuevo
en la radiografa pulmonar.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia de 5 15% en poblacin adulta a nivel

mundial.

Es ms frecuente en:
Extremos de la vida
Mayores de 65 aos,
Estacin de invierno
Personas con factores de riesgo asociados.

EPIDEMIOLOGA

Mortalidad global 14%:

Ambulatoria < 1%

Pacientes hospitalizados 5,7-14%

Ingresados UCI 34-50%

La mortalidad a medio y largo plazo es alta:

8% a los 90 das.

21% al ao.

36% a los 5 aos.

La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.

El aumento de las resistencias a antibiticos incrementa los costes
sanitarios y las implicaciones clnicas y en calidad de vida, pero no
conlleva un aumento de la mortalidad.

La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defuncin.

EPIDEMIOLOGA
Per:

2008/Oficina de Estadstica
e Informtica del Ministerio de
Salud

Infecciones

Respiratorias
Agudas:3ra causa de muerte

EPIDEMIOLOGA

Despus de las enfermedades cardiovasculares y

las neoplasias malignas

Representando el 11,6% del total

20,000 muertes anuales por neumona.

ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico no se conoce en el 37- 44% de los casos. El
espectro microbiolgico causal es distinto segn el lugar de atencin del
paciente, estrechamente en relacin con la gravedad.
En los pacientes tratados ambulatoriamente los agentes ms
frecuentes son microorganismos atpicos (22%); fundamentalmente
Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila pneumoniae (12%), virus
(15%) y Streptococcus pneumoniae (14%).
Otros patgenos menos frecuentes son
Haemophilus Influenzae (1%),

Legionella spp. (2%),

En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patgeno

predominante (25%). Los patgenos atpicos tambin tienen importancia
en este grupo, apareciendo como causantes en un 18% de los casos.
En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patgenos ms
importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella (10%).

ETIOLOGA
MICROORGANISMO

COMUNIDAD %

HOSPITAL %

UCI%

Streptococcus pneumoniae

14

25

17

Mycoplasma pneumoniae

16

Virus

15

10

Chlamydophila pneumoniae

12

Legionella spp

10

Haemophilus influenzae

Bacilos gramnegativos

Staphylococcus aureus

44

37

41

No identificados

Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%

Virus: V. influenzae predispone a sobreinfeccin bacteriana por Neumococo, S. Aureus y
H. influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.

ETIOLOGA DE LAS NAC SEGN

COMORBILIDAD
Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila.
neumonas por aspiracin.
EPOC:

Similar a la poblacin general.

S.pneumoniae, C.pneumoniae,H.influenzae,Moraxella
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp,
infecciones mixtas.

Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae,

P.aeruginosa, infecciones mixtas.
Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.
Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.
Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos
entricos (BGNE), neumonas por aspiracin.

ETIOLOGA DE LAS NAC

SEGN COMORBILIDAD

Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp.

Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias,

C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa.
neumonas por aspiracin.

Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae.

Drogas va parenteral: S.aureus, anaerobios, M.tuberculosis, S.pneumoniae. Pneumocystis jirovecii.

VIH: Pneumocystis jirovecii.

Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp.

Exposicin a pjaros: Chlamydophila psitacci.

Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infeccin por hongos, micobacterias.

Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin resistente, bacilos gram negativos.

H.influenzae,

S.aureus,

anaerobios,

AGENTES CAUSALES

Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio brusco. Progresin

rpida. Fiebre alta. Dolor pleurtico. Expectoracin purulenta. Herpes
labial.

Mycoplasma: Jvenes. Menor afectacin sistmica.

Legionella: Jvenes sin comorbilidad. Signos de gravedad. Afectacin

neurolgica. Diarrea. Hematuria. Hiponatremia. Hipofosfatemia.

Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada. Bronquiectasias

generalizadas. Tratamiento ATB >7 das en los 3 meses previos.
Corticoterapia.

Anaerobios y BGNE: Aspiracin ( alteraciones de la deglucin ,

alteracin del nivel conciencia, boca sptica ).

Factores de riesgo

Enfermedad estructural bronquial y/o

estructural.

EPOC.

Inmunodeficiencia Congnita.
Adquirida.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Infecciones Virales recientes.

ICC.

Terapia inmunosupresora.

Edad mayor de 65 aos .

Gua de Practica Clnica NAC en Adultos Per 2009

.

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Los patgenos pulmonares alcanzan a los pulmones

por 1 de 4 vas:

Inhalacin directa de gotas de secreciones respiratorias

infectadas.

Aspiracin de contenido oro farngeo.

Diseminacin directa a lo largo de la superficie mucosa

de las vas respiratorias superiores e inferiores.

Diseminacin hematgena.

Gua de Practica Clnica NAC en Adultos Per 2009

.

Clnica

Fiebre .

Tos (90%).

Expectoracin (65%).

Disnea (65%).

Dolor torccico tipo pleurtico(50%).

Hemoptisis (15 %).

Exploracin Fsica:

Taquicardia.

Taquipnea.

Matidez a la percusin.

Sndrome de consolidacin pulmonar.

Egofona.
Rotzman F., Medicina Interna de Farreras, 17ava Edic.

Diagnstico Clnico
Enfermedad aguda (menor a 2
semanas)
Sntomas :
Signos de
Tos (90%)
Consolidacin
Fiebre (80%)
Pulmonar

Disnea (66%)

Produccin de
esputo (66%)

Dolor pleurtico
(50%)

Matidez
Aumento de frmito
Egofona
Ruidos bronquiales
Estertores

TPICA

ATPICA

Inicio brusco, <48h de evolucin.

Fiebre elevada y escalofros.
Disnea. Dolor torcico pleurtico.
Tos productiva, expectoracin
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubrico
a
la
auscultacin
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofros.
Importante afectacin del estado
general: cefalea, artromialgias,
diarrea, alteracin del nivel
conciencia.
Clnica pulmonar escasa: Tos
seca, no productiva.
La auscultacin pulmonar puede
ser normal.
Analtica normal o leucocitosis
menor.

Patrn alveolar. Segmentaria o

lobar (condensacin homognea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma areo.
Derrame pleural. Neumococo.

Patrn intersticial. Segmentaria.

Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia,
Coxiella,
Mycoplasma,Virus.

Diagnstico

Clnica + Examen radiolgico.

Examen de Rx dada su mayor exactitud diagnstica con

relacin a la HC en forma aislada.

Diagnstico

Recomendacin:

Dx de NAC en primer nivel de Atencin:

Enfermedad de inicio reciente ( menos de 2 semanas ) con
presencia de:

1.

Sntomas Respiratorios (Tos o Dolor torccico o Disnea) ms.

2.

Sntomas Sistmicos (Fiebre o Taquicardia o Taquipnea).

3.

Hallazgos Focales al examen fsico.

o. Dx

de NAC en Segundo y Tercer nivel.

Rx debe ser sustentada + las 3 anteriores.
Gua de Practica Clnica NAC en Adultos Per 2009
.

DIAGNSTICO POR IMAGEN

La radiografa de trax es necesaria en todos los pacientes

ante la sospecha de neumona adquirida en la comunidad
independientemente del medio donde se estudien y de que
ingresen o no en un hospital.
Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice
precozmente (pues pueden pasar ms de 12 horas entre el
comienzo de los sntomas y la aparicin del infiltrado radiolgico),
bien porque ste sea pequeo, retro cardiaco, u oculto por
patologa previa subyacente. Las alteraciones radiolgicas
valorables son aquellas de nueva aparicin.
Se puede observar:
Condensacin o infiltrado alveolar nico mltiple (segmentario
lobar parcheado tpico de la bronconeumona)
infiltrados intersticiales.

DIAGNSTICO POR
IMAGENO
Rx Trax,

gran utilidad para :

Diagnstico, localizacin, extensin, complicaciones.

Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnsticos alternativos.
Evaluar evolucin.
No permite establecer un diagnstico etiolgico, ya que no hay un patrn
radiolgico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en
la sospecha del microrganismo responsable de la infeccin:
Infiltrados homogneos: NAC bacterianas.
Afectacin multilobar: NAC neumoccicas.
Mayor deterioro radiolgico: Legionella.
Cavitacin / neumotrax: S. Aureus.

RAZONES PARA DETERMINAR

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Estudios

de microbiologa, utilidad

Facilita

el cambio de la va parenteral a la
oral (en casos hospitalizados)

Permite

seleccionar el antibitico de menor

costo
Evitar

efectos indeseables

Resultado

negativo puede sugerir etiologa

atpica.
S.

aureus o bacilos Gram negativos

(evidenciar que no estn presentes).

Clin Infect Dis 1998;26:811-838

Diagnstico Etiolgico

Aislamiento e identificacin de los

microorganismos en muestras biolgicas

Expectoracin

Sangre

Lquido pleural (en el caso de que exista derrame

pleural)

Pruebas serolgicas.

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIN,

TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA
EXPECTORACIN

Criterio

citolgico de
aceptabilidad
Ms

de 25 neutrfilos y menos de 10
clulas escamosas (pavimentosas)
por campo de 10 aumentos.
(no

aplicable a Legionella y
Mycobacterium)
Clin Infect Dis 1998;26:811-838

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIN,

TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA
EXPECTORACIN

Criterio

citolgico de
aceptabilidad
Ms

de 25 neutrfilos y menos de 10
clulas escamosas (pavimentosas)
por campo de 10 aumentos.
(no

aplicable a Legionella y
Mycobacterium)
Clin Infect Dis 1998;26:811-838

NAC-DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tcnicas no invasivas
Tincin de Gram del Esputo: Limitaciones: Slo 1/3 es de calidad.
Portadores asintomticos orofaringe (S. Pneumoniae).
No es capaz de identificar patgenos frecuentes.
S y E muy variable.
Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumona que
sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento
antimicrobiano. Problemas similares a la tincin de Gram.
Su S depende de las condiciones de obtencin de la muestra y la
administracin de antiobioterapia previa. La especificidad de la tincin
de Gram para identificar neumococos es de un 85%, con una
sensibilidad de 62%.
E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M.
tuberculosis.
Hemocultivos: 5 14% positivos, patgeno ms aislado Neumococo.
Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia
de complemento, hepatopatas crnicas o neumona grave).

NAC - DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Tcnicas no invasivas
Deteccin de antgenos microbianos en orina:
Ag. Neumococo : S 57 87% y E 97 100%.
S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90.
Determinacin en paciente que requiere ingreso junto a tincin de Gram de
esputo.
Posibilidad de falsos positivos en colonizados.
Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 90% y E 98 100%.
Legionella < 1 h Orina S 70 90, E > 99.
Recomendacin: neumona grave; fracaso del tratamiento con betalactmicos;
pacientes hospitalizados sin diagnstico tras Gram de esputo y/o antigenuria de
neumococo; y todos los casos de NAC con la sospecha de un brote comunitario
epidmico de legionelosis.
Detectan el antgeno despus del inicio de la antibioticoterapia apropiada.

NAC - DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Tcnicas no invasivas
Serologa: Puede identificar patgenos que a menudo son difciles de
aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. pneumophila.
Valor limitado, requiere incremento x 4 de los ttulos de Anticuerpos
especficos entre la fase aguda y la convaleciente (a las 4-9 semanas) de
la enfermedad.
Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis meses de la
primoinfeccin (ej. IgM de Neumococo).
Es recomendable solicitar adems Serologa VIH como factor de
inmunosupresin.

NAC - DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
Tcnicas invasivas
Estudio del lquido pleural:
La

toracocentesis est indicada si coexiste

neumona y derrame pleural.

La

presencia de empiema inadvertido es

factor asociado a fallo teraputico
(primeras 48-72 horas del ingreso
hospitalario).

baja, alta E.

NAC
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tcnicas invasivas
Prueba

Aspiracin
transtraqueal

Puncin
aspirativa
transtorcica
con aguja
fina

Indicaciones

Paciente
en UCI

Paciente
en UCI

Sensibilidad/
Especificidad

44 95%/
68 100%

33 80%/
Muy alta

Ventajas

Limitaciones

No en pacientes intubados,
con bocio o cifosis cervical
Evita
marcada.
contaminacin No recomendable en
por flora
hipoxemia grave, ditesis
orofaringea.
hemorrgica significativa,
tos incontrolable y cuando
el paciente no colabora.
Ayuda al
diagnstico en
neumona
abcesificada.

Complicaciones:
neumotrax y hemorragia.
No recomendable en
ventilados y coagulopata.

NAC - DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Tcnicas invasivas broncoscpicas
Prueba

Indicaciones

Broncoaspirado Paciente
en UCI

Sensibilidad/
Especificidad
76% +- 9/
75% +-28

Catter
telescopado

Paciente
en UCI

69%/
82%

Lavado
broncoalveolar

Paciente
en UCI

76%/
100%

Tanto el catter telescopado como el

lavado broncoalveolar tienen una gran
utilidad en la neumona asociada a
ventilacin mecnica.
Todas estas tcnicas se pueden realizar
sin la ayuda de broncoscopio y sus
resultados son concordantes con los
obtenidos con procedimiento endoscpico
asociado.

FACTORES DE RIESGO PARA

MUERTE Y CURSO COMPLICADO

LABORATORIO
Leucocitos
Hipoxemia,
Nitrgeno

Y GABINETE

< 4000 o > 30,000

hipercapnea

de la urea > 20 mg/dl

Afeccin

de ms de un lbulo,
derrame pleural, cavitacin.

Hematcrito

gr

< 30, hemoglobina < 9

NEJM 1995;333:1618-1624
Ann Intern Med 1991;115:428
Am J Med 1990;89:713

 Existen

diversos ndices para determinar la

gravedad de la NAC, y decidir de manera
objetiva donde realizar el tratamiento
( ambulatorio, hospital, UCI).

Los ndices ms empleados son:

Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (slo

ingreso UCI

PSI. (Pneumonia Severity Index).

FINE

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo

segn su mortalidad y se realiza una valoracin
pronstica

Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%)

permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria,

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores

de 50 aos, sin comorbilidad y sin datos clnicos de
gravedad.

Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben

tratar a nivel hospitalario.

Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede

realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una
decisin individualizada

Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar

un soporte informtico que, tras introducir las 20
variables que lo componen,nos facilite automticamente
la puntuacin y la clase de riesgo.
Existen dudas sobre los resultados que se puedan
obtener con la aplicacin de la escala PSI a nivel
extrahospitalario.

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Grupos de
riesgo

Puntuacin

Lugar de tratamiento

Sin predictores de
riesgo

Ambulatorio

II

70

Ambulatorio

III

71-90

Observacin 24h y
valorar respuesta

IV

91-130

Hospital/UCI

> 130

Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

la escala CURB-65
3 grupos diferentes

grupo 1 (escala 0 -1)

bajo riesgo y seran
candidatos a ser tratados de forma ambulatoria
grupo 2 (escala 2)
riesgo intermedio y
se debera considerar la posibilidad de ingreso
hospitalario
grupo 3 (escala>2)
alto riesgo seran
susceptibles de ingreso hospitalario y posibles
candidatos a ser tratados en Cuidados
Intensivos

CURB 65
puntos

Confusion

Blood urea nitrogen >19 mg per dL

Respiratory rate .>30 breaths per minute

Systolic blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic blood pressure .60 mm Hg

Age .65 years

total

CURB 65
Score

Deaths/total

Recomendacin

0.60%

riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

2.70%

riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

6.80%

hospitalizacion corta ( OBSERVACIN ) o

ambulatorio supervisado

neumonia severa /considar ingreso a UCI

3

14%

27.80%

neumonia severa /considar ingreso a UCI

Evaluacin de la
necesidad
CURB - 65 de
hospitalizacin

0-1pnts: Tratamiento extrahospitalario.

2 pnts: Tratamiento extrahospitalario supervisado.

3 pnts: Tratamiento Hospitalario.

>3 pnts: Admisin a UCI

Valoracin

Clase I II : Tratamiento
Ambulatorio.

Paciente con hipoxemia o

sat < 90 o TAS < 90 mmhg

Clase III :Observacin

en unidades de corta
estancia.

Clase IV V : Ingreso
Hospitalario.

Criterios de estabilidad
clnica

Cambio a terapia oral:

-Signos vitales estables durante 24 horas

-Mejora significativa
-Disminucin de requerimientos de oxgeno
-Estado mental normal o retorno al basal
-Tolerancia oral

Alta hospitalaria:

-Criterios vo
-Saturacin O2 90% con aire ambiental o bajo flujo
-Comorbilidades compensadas
-Psicosociales

Falla clnica o fracaso

tratamiento

>72 horas de tto persiste febril, sin

mejora, deterioro progresivo de
intercambio gaseoso, shock o sepsis,
rpida progresin radiolgica.

Causas:

Retardo de resolucin clnica

Antibiticos inapropiados

Patgeno resistente

Cobertura

Complicaciones

Causas no infecciosas

Complicaciones de la NAC

Agudas:

Derrame paraneumnico
Empiema pleural
Absceso pulmonar
Fstula broncopleural
Neumona en organizacin
SDRA
Focos a distancia
Pericarditis purulenta

Crnicas:

Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar

Tratamiento