La Historia Clnica como Fuente de

Informacin para la Gestin

Farmacoteraputica

Dr. Jaime A Navarro. MD

Esp. Farmacia Clnica.

HISTORIA CLINICA

Marco Legal: Resolucin 1995 de 1999:

Ley 80 de 1989: Aspectos archivsticos.

Ley 23 de 1981: Modelos de diligenciamiento.
Ley 100 de 1993: Calidad de los servicios.(EPS IPS)
Decreto 2174 de 1996:Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
La Historia Clnica es un documento de vital
importancia para la prestacin de los servicios de
atencin en salud y para el desarrollo cientfico y
cultural del sector.

HISTORIA CLINICA

Definicin:

Es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronolgicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y
los dems procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atencin; nicamente puede
ser conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la ley.

HISTORIA CLINICA

Condiciones de
Salud del Paciente:
Registro de los datos e
informes acerca de la
condicin somtica,
psquica, social,
cultural, econmica y
medioambiental que
pueden incidir en la
salud del usuario

Equipo de Salud: Son

los Profesionales,
Tcnicos y Auxiliares del
rea de la salud que
realizan la atencin
clnico asistencial directa
del Usuario y los
Auditores Mdicos de
Aseguradoras y
Prestadores
responsables de la
evaluacin de la calidad
del servicio brindado

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Definicin:

Expediente conformado por el conjunto de documentos

en los que se efecta el registro obligatorio del estado de
salud, los actos mdicos y dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter
de reservado. (Historia Clnica para efectos
archivsticos)

HISTORIA CLINICA

Obligatoriedad del Archivo: Resolucin 1715 de 2005

Archivo de Gestin:
Usuarios Activos.
ltimos 3 Aos.
Archivo Central:
ltimos 7 Aos.
Archivo Histrico.
Valor Cientfico, Histrico o Cultural.

HISTORIA CLINICA

Caractersticas de la Historia Clnica:

Integralidad.
Secuencialidad.
Racionalidad cientfica.
Disponibilidad.
Oportunidad.
Obligatoriedad del Registro

HISTORIA CLINICA

Diligenciamiento de la Historia Clnica:

Apertura e identificacin: Documento de identidad.
Numeracin Consecutiva: Folios. (01-01- 2000)
Clara y Legible.
Sin tachones, ni enmendaduras.
NO dejar espacios en blanco.
NO utilizar siglas.
Anotaciones: Fecha y hora en que se realiza, Nombre
completo y firma del autor de la misma.

HISTORIA CLINICA
Registros Especficos: datos e informes de un tipo
determinado de atencin.
Anexos: documentos que sirven como sustento legal,
tcnico, cientfico y/o administrativo.
Custodia: Prestador de servicios de salud Traslado Liquidacin.
Acceso: Usuario - Equipo de Salud - Autoridades
judiciales y de Salud.

HISTORIA CLINICA
Seguridad del archivo: rea restringida Acceso
limitado Integridad Evitar adulteracin/alteracin.

Condiciones fsicas de conservacin: Locativas,

procedimentales, medioambientales y materiales

De los medios tcnicos de registro y conservacin:

Mecanismos de seguridad NO Modificaciones.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
Datos de Identificacin.
Motivo de Consulta.
Enfermedad Actual.
Revisin por Sistemas.
Antecedentes.
EXAMEN FSICO.
DIAGNSTICO.
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
La anamnesis implica mucho ms que una serie de
preguntas; entraa escuchar al paciente e intentar
comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus
temores
La capacidad de hacer sentir al paciente que usted se
interesa por el como persona, y no como un simple
enfermo, ser la clave de muchos xitos

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

Identificacin del usuario

Nombre Completo.
Documento de
Identidad.
Fecha de Nacimiento.
Edad.
Sexo.
Estado Civil.
Religin.
Ocupacin /Profesin.

Origen, Residencia y
Procedencia
Direccin y Telfono de la
residencia.
Nombre y Telfono de
Acompaante.
Nombre, telfono y
parentesco de la persona
responsable del usuario
Aseguradora y tipo de
vinculacin.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
Motivo de Consulta:
Quejas Principales del paciente.
Usar las palabras del paciente. Nombre tcnico.
Enfermedad Actual:
Anlisis detallado de la queja del paciente.
Inicio de los sntomas o signos Evolucin.
Rigurosidad Cronologa.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
Revisin por Sistemas:
Revista del funcionamiento de otros rganos y sistemas.
Visin Global sobre la salud general del paciente.
Claves sobre la enfermedad actual.
Evidencia de otros problemas de salud.
Sntomas Generales: Fiebre, malestar, astenia,
adinamia, insomnio, anorexia, perdida/aumento de peso.
Detallado por sistemas.

HISTORIA CLINICA - ANAMNESIS:

Antecedentes - Personales

Patolgicos: Crnicas
Agudas Infecciosas.

Hbitos: Dieta Actividad Fsica.

Farmacolgicos: Historia
Farmacolgica.

Sexuales: Infecciones Edad de

inicio Relaciones Sexuales N
Compaeros.

Traumticos - Quirrgicos:
Etiologa.

Alrgicos: Alimentos
Frmacos.

Txicos: Alcohol Cigarrillo

Otros.

Transfusionales.

Ginecolgicos:
Menarquia Menopausia.
G, P, C, A, M, V.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

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ANAMNESIS - Antecedentes
Psicosociales:
Infancia.
Educacin y Adaptacin Social.
Adaptacin al Trabajo.
Modo de Ser y Temperamento.
Sexual - Marital.
Familiares: Enfermedades Hereditarias
Gentica.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

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EXAMEN FSICO:
Signos Vitales:
Pulso.
Presin Arterial.
Respiracin.
Temperatura.
Peso Talla: IMC.
Apariencia General Exhaustivo por Sistemas.
Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin.

HISTORIA CLINICA

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DIAGNSTICO:
Impresin Diagnstica.
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO:
Paraclnicos (Interacciones Medicamento Pruebas de
Laboratorio)
Estudios de Imgenes.
Tratamiento:
Farmacolgico: Qumico Farmacutico.
NO Farmacolgico: Dieta, Ejercicio, Psicolgico,
Rehabilitacin.

HISTORIA CLINICA

Pruebas Bsicas de Laboratorio Clnico

Perfil Renal

Hemograma

Parcial de Orina

Perfil Heptico

Metabolismo:
Carbohidratos

Perfil Tiroideo
Perfil Lipdico

HISTORIA CLINICA

BIBLIOGRAFIA:
Ricardo Cediel ngel, Semiologa Medica, Quinta
Edicin, Editorial CELSUS.
Juan Antonio Surs Batll, Antonio Surs Batll,
Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria, Sptima
Edicin, Editorial Salvat.
Ley 23 de 1981.
Resolucin 1995 de 1999.
Resolucin 1715 de 2005