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HISTORIA
DEFINICION
CASCADA DE COAGULACION
TIPOS DE HEMOFILIA
Hemofilia A -Hemofilia
clsica: factor VIII
Hemofilia BEnfermedad de
Christmas: factor IX
Hemofilia adquirida:
autoanticuerpos
asociados a enfermedad
inmune, cncer,
idioptica
TIPO DE HERENCIA
TIPO HERENCIA
MOSAICISMO DE LA LINEA GERMINAL
Gametognesis de uno de
los padres
MOSAICISMO SOMATICO
Embriognesis de uno de
persona afectada
HEMOFILIA A
GENETICA
FACTOR VIII
Cromosoma X
q28
186.000 pb
Distribudos entre:
26 exones: 9 kb de
xones
25 intrones 177 kb
de intrones
FACTOR VIII
Glicoprotena
Parte esencial de hemostasia.
Cofactor que se activa en la generacin de trombina
coagulo.
Ausencia: ditesis hemorrgica
Produccin: Hgado y S. Reticuloendoletial
En plasma: VM Factor Von Willebrand
Unin: 12 h.
No unin: 2 h.
PERFIL GENETICO
Hemofilia A
Hemofilia A Severa
INVERSION INTRON 22
int22h3 int22h2
int22h1
INVERSION INTRON 22
Cambio de sentido
Sustitucin de GA en una sola base, altera la composicin de a.a de la molcula.
Molcula disfuncional: esta asociado a desarrollo de inhibidores del FVIII, con
reduccin de la actividad del FVIII. Causa deificiencias: leve, moderadas,
severas.
Sustitucion inducida por Arg 593 Cys y Asn 618
Deleciones:
Deficiencia del FVIII
Inserciones:
Poco comunes, asociado a Hemofilia severa
Sin sentido
Splacing anormal
EPIDEMIOLOGIA
1 Caso por cada 5.000 10. 0000 nacimiento de
varones vivos.
De todos las personas con hemoflia
50-60% Severa; 25-30% Moderada; 15-20% Leve
HEMOFILIA B
ENFERMEDAD DE
CHRISTMAS
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
1/ 30.000 hombres
J.S. Stonebraker, P.H. Bolton-Maggs, J. Michael Soucie,et al. Astudy of variations in the reported haemophilia B prevalence around the world Haemophilia, 18 (3) (2012), pp. e91e94
TIPO DE HERENCIA
Gen afectado: F9
La longitud del gen es 34 kb y 8 exones
Codifica un ARN mensajero que sintetiza
al factor IX en forma de una protena de
415 aminocidos vitamina K dependiente
FIX Y VIII
Necesita una
gammacarboxilacin para
activar al
factor IX
Activacin de FX
sitio de unin
al factor VIII
TIPOS DE MUTACIONES
Las mutaciones puntuales
Son el defecto gentico ms comn y estn
presentes en aproximadamente el 90% de los
pacientes.
Las supresiones
Estn presentes en aproximadamente el 5-10% de
los pacientes.
Las inserciones y reordenamientos
/ inversiones
son bastante raros en la poblacin hemofilia
FIX es sintetizada
en el hepatocito
El FIX inactivo
primero como
una
protenaacarboxi
(en ausencia de
la vitamina K)
se convierte en
un
zimgenogamma
carboxiladoque
es secretado al
plasma.
Elexn8
el 50 % de las
mutaciones se
localizan en
esteexn.
30% mutaciones
de novo.
30% de las
mutaciones
ocurren en
losdinucletidos
CpG
Castillo-Gonzlez Dunia. Hemoflia II. Aspectos moleculares y de gentica poblacional. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2012 Jun ; 28(2): 111-119.
PENETRANCIA:
Completa
EXPRESIN: Variable
MOSAICISMO: 10%
osh, Dwaipayan Bharadwaj, Hemophilia B is a quasi-quantitative condition with certain mutations showing phenotypic plasticity, Genomics, Volume 94, Issue 6, December 2009, Pages 433-437, ISSN 0888-7543
MANIFESTACIONES
CLINICAS HEMOFILIA A Y B
CLASIFICACIN DE LA HEMOFILIA
Hemoflia Leve
6% - 40% del
nivel de
actividad
Pueden sangrar
por lesiones
severas,
cirugas.
Hemorragias
muy raras
Es raro el
compromiso
articular
Hemoflia
Moderada
Hemoflia
Severa
2% al 5% del
factor
Pueden sangrar
por lesiones
insignificantes
Pueden sangrar
una vez al mes
Puede afectarse
una sola
articulacin
HEMORRAGIA EN
NIOS
Musculares
MANIFESTACIONES ARTICULARES
ARTROPATIA HEMOFILICA
Hemartros
is
Hipertrof
a sinovial
Fragilidad
capilar
Producci
n de
enzimas
Inflamaci
n tejido
sinovial
Hemartros
is
recidivant
e
Inflamaci
n
intraraticu
lar
destrucci
n de la
sinovial
Cicatriz
(fbrosis)
HEMORRAGIAS DE
MUCOSAS
OTRAS MANIFESTACIONES
CLINICAS
DOLOR DE CABEZA
DIAGNSTICO
Antecedentes heredofamiliares
Patrn de herencia
Semiologa de la hemorragia
Exploracin fsica
Exmenes de laboratorio, tanto de
escrutinio como confirmatorios.
INTERPRETACIN
LABORATORIOS
Confirmacin:
NIVELES BAJOS DEL FACTOR ESTUDIADO (VIII / IX)
Generalmente <30%
DETECCIN DE PORTADORAS
DIAGNOSTICO PRENATAL
AMNIOCENTESIS
TRATAMIENTO
TIPOS DE TRATAMIENTO
CONCENTRADOS DE FACTORES DE
COAGULACIN
CONCENTRADOS
RECOMBINANTES
CONCENTRADOS
ANTIHEMOFLICOS FRACCIONADOS
DEL PLASMA HUMANO
3 generaciones
Adicin del ADN del Factor VIII IX a
clulas animales para su posterior
produccin.
CONCENTRADOS COMERCIALES
TRATAMIENTO DE EPISODIOS
HEMORRGICOS
PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO:
Administre tto precoz con el factor deficiente, preferentemente <2 h de inicio de
los sntomas
Ante la duda, administre tratamiento: Si una persona con hemofilia ha sufrido
un traumatismo o si sospecha de la presencia de una hemorragia, administre el
tratamiento correspondiente.
Trate las venas con cuidado. Las venas de una persona con hemofilia son su
lnea de vida.
Despus de la venopuncin, aplique presin con uno o dos dedos durante
cinco minutos. Esto evitar la formacin de hematomas en los sitios de acceso
venoso
Evite productos que provoquen disfuncin plaquetaria, especialmente aquellos
que contienen cido acetil saliclico (aspirina). el paracetamol (con o sin
codena), inhibidores de la COX 2 para controlar el dolor.
El tratamiento domiciliario con factores de coagulacin generalmente se inicia
cuando el nio tiene entre tres a cinco aos de edad. Los beneficios incluyen
una reduccin de costos y complicaciones relacionadas con los episodios
hemorrgicos. Se debe alentar al nio a participar en sus propias infusiones
TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA
A
Agentes
Antifibri
nolticos
Desmop
resina
(DDAVP)
Crioprec
ipitados
Concent
rados de
FVIII
CONCENTRADOS DE FVIII
Cada unidad de
FVIII/kg
infundida IV
eleva el nivel
plasmtico de
FVIII un 2%
Disponibles
en varias
marcas
Disponibles
en
dosificacion
es de 250 a
1000 UI
aprox.
Debe ser
infundido
presionando
lentamente
la jeringa
Calcular la dosis:
Kg * Nivel Deseado
de FVIII (%) * 0.5
Vida media
8 a 12 H
Verificar
dosis
calculada
con la
medicin
plasmtica
del FVIII
Ejemplo
45Kg * 40%
* 0.5 = 900
Unidades de
FVIII
CRIOPRECIPITADOS
Indicaciones:
Imposibilidad
para uso de
concentrados
recombinantes
Donantes
analizados
repetidamente
y seronegativos
Contenido
promedio por
bolsa : 60 a
100 UI
DESMOPRESINA (DDAVP)
Vasoconstrictor
anlogo
sinttico de la
hormona
antidiurtica
Hemofilia A
(nivel de FVIII
>5%)
Mecanismo de
accin:
Libera factor de VW
y FVIII y 2 a 3x
AGENTES ANTIFIBRINOLTICOS
cido psilonaminocaproico y el
cido tranexmico
Tratamiento de
hemorragias
mucosas o
procedimientos
odontolgicos
Dosis
cido psilonaminocaproico ( 50
a 100 mg /kg C/4 a
6 H por 7 a 10 das
(mx 24 g en 24 h)
cido tranexmico
(25 mg /kg cada 8
hrs)
TRATAMIENTO HEMOFILIA B
Concentrado
s de FIX
Plasma
fresco
congelado
Agentes
antifibrinolti
cos
CONCENTRADOS DE FIX
Disponibles en varias marcas
Disponibles en dosificaciones de 500 a 1500 UI aprox.
Cada unidad de FIX/kg infundida IV eleva el nivel plasmtico de
FIX un 1%
Vida media 18 a 24 H
Verificar dosis calculada mcon la medicin plasmtica del FVIII
Calcular la dosis: Kg * Nivel Deseado de FVIII (%) * (1,2 en adultos y
por 1,5 en nios)
AGENTES ANTIFIBRINOLTICOS
cido psilonaminocaproico y el
cido tranexmico
Tratamiento de
hemorragias
mucosas o
procedimientos
odontolgicos
Dosis
cido psilonaminocaproico ( 50
a 100 mg /kg C/4 a
6 H por 7 a 10 das
(mx 24 g en 24 h)
cido tranexmico
(25 mg /kg cada 8
hrs)
MANEJO DE HEMORRAGIAS
ESPECFICAS
PROFILAXIS
Hemofilia A: Factor VIII, infusin endovenosa de entre 20 y 40 UI/kg de peso, tres veces por
semana.
Hemofilia B: Factor IX, infusin endovenosa de entre 30 y 50 UI/kg de peso, dos veces por
semana.
DEPORTES
RECOMENDABLES
Natacin
Submarinismo
Golf
Senderismo
Pesca
Bolos
Tenis de mesa
Paddle
PELIGROSOS
Boxeo
Karate
Judo
Carreras de Ostaculo
Saltos
Motociclismo
Rugby
Balonmano
Ftbol
HEMOFILIA + INHIBIDORES .
DIAGNSTICO
Sospecha
HEMOFILIA + INHIBIDORES .
TRATAMIENTO
Sustitutivo con Factor VIIa recombinante
Este Factor obvia la necesidad de Factor VIII,
Inmunotolerancia:
Administracin continuada de altas dosis del
factor deficiente
Eliminacin del inhibidor.
Normalizacin vida media del factor infundido
Ausencia de respuesta anamnsica
Eficacia del 75%
Alto coste econmico
TERAPIA GNICA
TERAPIA GNICA
CONSEJO GENTICO
Confrmacin diagnstico en la familia y determinar
tipo y gravedad
Hacer rbol genealgico:
Informacin y explicacin:
Excluir portadoras
Identifcar posible u obligadas portadoras
Seguimiento en consulta.
IDENTIFICACIN
MOTIVO DE CONSULTA:
PROCEDIMIENTO
VALORACIN
RESULTADO
RANGO NORMAL
TTP
>120 segundos
(30-40 segundos)
TPT
69,2 segundos
(30-40 segundos)
FACTOR
1%
(50-150 %)
DISCUSIN
HEMOFILIAS?
EDAD DE APARICIN?
IMPORTANTE LOS ANTECEDENTES FAMILIARES!!
NO ANTECEDENTES FAMILIARES
SI SANGRADO ANORMAL
TRATAMIENTO
Factores recombanates
PRONOSTICO HEMOFILIA A - B
Terapia de sustitucin:
problemas con el uso de los
concentrados de Factores de
coagulacin.
Despus
Educacin del
paciente y tto
adecuado: vida
plena y
productiva
pacientes con
HF severa (6-18
a), presenta
disminucin de
habilidades
motoras,
rendimiento
acadmico bajo,
problemas
emocionales y de
comportamiento.
El uso temprano
de centrados de
factores de
coagulacin,
previene la
discapacidad
funcional, mejor
la calidad de vida,
aumento la
esperanza de vida
Complicaciones
importantes
mortales:
Hemorragia
intracraneal,
hemorragia de tejidos
blandos, alrededor de
rganos vitales y de
vas respiratorias.