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Cirujano General
Hospital Regional Docente de Trujillo
APENDICITIS AGUDA
Su existencia esta descrita desde los egipcios.
Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.
Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS
FABRICA) en 1543.
EN 1710 Verheyen la llama por primera vez apndice
vermiforme.
EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera
Apendicectoma (paciente varn de 11 aos que
presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula
cecal por perforacin de A. Por un alfiler).
EN 1830 GOLDBECK recopil 30 casos de apendicitis
aguda que llam PERITIFLITIS pero el crey que el inicio
era en el ciego.
APENDICITIS AGUDA
En 1886 Reginald Fitz,
Patlogo y Profesor de
Medicina de Harvard tiene
el crdito de describir los
sntomas y signos y acuar
el termino de
APENDICITIS
En la reunin de la
Asociacin de Mdicos
Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
APENDICITIS AGUDA
En 1889 Charles
McBurney, Cirujano
Estadounidense escribe
el punto mximo del
dolor y 5 aos mas
tarde publica sus casos
y propone su incisin.
APENDICITIS AGUDA
En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un
EMBRIOLOGIA
Embriolgicamente aparece en la 8a semana de vida
embrionaria
Funciona como:
rgano linfoide para maduracin de linfocitos B.
Produccin de inmunoglobulinas.
Secrecin de moco.
ANATOMA
Formacin diverticular.
5-8 cm.
Nacimiento
en
la
convergencia de las tenias
colnicas.
A 2-3 cm debajo de la
vlvula ileocecal
ANATOMA
La luz apendicular se comunica con
el ciego.
Sus relaciones:
Posterior es con el psoas ilaco.
Anterior con la pared abdominal,
ANATOMA
Irrigacin:
Arteria apendicular y la
de la arteria
Inervacin:
Se origina de T10
que limita de
la regin periumbilical hasta el ciego y parte
terminal del colon
HISTOLOGIA
La pared esta compuesta
por:
Mucosa (misma que la colnica)
Submucosa (rico en tejido linfoide)
Muscular (circular y longitudinal)
Serosa.
MEDIOS DE SOSTN
Su base:
Tenia Epiplica
Tenia Mesoclica
Tenia Libre
Mesoapndice
VARIANTES DE POSICIN
Posicin alta
Posicin media
Paracecal o subcecal
Paraileal
Retrocecal
Retroileal
Anterioileal
Derecha
Pelvica
Iliocecal
VARIANTES DE POSICIN
Posiciones + frecuentes:
Retrocecal (-65%)
Plvica (-30%)
Subcecal (-5%)
Preileal (-2%)
Retroileal (-1%)
DEFINICION
Inflamacin
apndice cecal.
de
la
Debido al bloqueo de la
de peritonitis localizada.
INCIDENCIA
10% de la poblacin
Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20s
Relacin H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la
ETIOLOGIA
Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)
Cuerpos extraos 5% (scaris, amebomas, semillas, huesos)
Tumores 1%
I mpacto de bario
APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
Bloqueo proximal
Ingurgitacin
Acumulo de secrecin
capilares
Aumento en el flujo arteriolar
Se supera la presin arteriolar
con compromiso vascular
Infartos,
necrosis
y
perforacin
Ocurre en 48 hrs
Distensin
Aumento
de
la
presin
intraluminal
Compromiso del drenaje
linfatico edema
Multiplicacin bacteriana y
paso por la pared
vnulas
Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana
Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
BACTERIOLOGIA
Escherichia coli 80%
Bacteroides fragilis 70%
Pseudomonas 40%
Peptostreptococcus
Bacteroides splanchnicus
Lactobacilus
APENDICITIS AGUDA
Clnica:
Epigastralgia: (75-80%), que a las 4-6
APENDICITIS AGUDA
SIGNOS
fiebre < 38 C
diferencia axilo rectal > 1 C (?)
punto de McBurney +
Blumberg localizado +
hiperestesia cutnea
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
Tacto rectal
NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD
APENDICITIS AGUDA
LABORATORIO:
Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
Orina completa: patolgico en un 25%, descartar
ITU
ELP, Fx renal
1)
2)
3)
4)
IMAGENOLOGA:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
APENDICITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Rx abdomen simple
Presencia de apendicolito
APENDICITIS AGUDA
Ecotomografia Abdominal:
S = 85%; E = 92%
- Normal:
APENDICITIS AGUDA
USG Abdominal hallazgos:
- Aumento
APENDICITIS AGUDA
USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularizacin intra y periapendicular, siendo muy til cuando
los dimetros no se encuentran alterados.
APENDICITIS AGUDA
TAC
s= 98%; e=100%
- Normal:
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50
APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales Taquicardia y febrcula
Signo de Dumphy
leo Paraltico
Guenneau de Mussy
Signo de Aaron
Signo de McBurney
Signo de Blumberg
Signo de Ott
Signo de Chutro
Signo de Rovsing
Signo de Chase
Signo
Ingam
de
Tejerina-Foter-
Cmo mejorar el
Sistemas de Puntuacin
diagnstico
Cmo mejorar el
diagnstico
El uso de algoritmos que incluyen estudios
de imgenes se asocian con reduccin de
apendicetoma innecesaria y el reingreso
hospitalario
J Ped Surg 2004 Mar, 39(3);
Protocolos con ecografa reducen ndice
458
APENDICITIS AGUDA
Diagnstico Diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gastrointestinal
lcera Pptica Perforada
Duodenitis
Perforacin intestinal
Divertculo de Meckel
Diverticulitis del Colon
Iletis Terminal
Gastroenteritis
Colecistitis Aguda
2.
3.
1.
1.
2.
3.
Urinario
Clico Renal o Ureteral
4.
Cistitis Aguda
Pielonefritis Aguda
Subdiafragmtica
Neumonia Basal Derecha
Ginecolgico
Embarazo Ectpico
Salpingitis Aguda
Rotura de Ovario / Folculo
EPIC
Pared abdominal
1. Hematoma Muscular
Endcrina - Metablica
1. Cetoacidosis Diabtica
2. Porfiria Aguda
3. Adenitis
APENDICITIS AGUDA
Fase I Catarral o Benigna
Hiperemia
Edema
Congestin
Tensin
No hay compromiso de
vasos
Benigna, no requiere drenaje o antibiticos
APENDICITIS AGUDA
Fase II Purulenta o Abscedada
Lo anterior mas:
Exudados purulentos
Natas de fibrina
Las bacterias llegan a la
serosa
El epipln la cubre
APENDICITIS AGUDA
Fase III Gangrenosa
Lo anterior mas:
Compromiso con la arteria
apendicular
Gangrena y necrosis
APENDICITIS AGUDA
Fase IV Perforada
sitios de necrosis
El epipln se adhiere
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
-AA simple: monoterapia, primeras 24
hrs ev (cefalosporina(!))
una dosis pre o intraoperatoria
puede ser suficiente
-AA perforada (complicada): 7 a 10
das(!) (leuc + Fiebre (-) por 24 hrs)
bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Apendicitis Aguda
Primera Eleccin
Segunda Eleccin
Enf.Leve a Moderada
Severa-UCI
GENTA 7 mg x kg EV OD o
AMIK 15 mg X kg EV OD
+METRO 500 mg EV c/6 +
AMP 2 gr EV c 6
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Incisiones:
McBurney (oblicua)
Rockey-Davis transversa)
Media (vertical)
Battle
o
paramedia
derecha (vertical)
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISIN
TRANSVERSA
Rockey-Davis
5cm de longitud
Obesos
Excelente aspecto esttico
Apndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISION MEDIA
8-10 cm de longitud
Cuando existe duda sobre un
Dx diferencial
Apndice abscedada
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISIN
OBLCUA
McBurney
5cm de longitud
Sobre el rea del apndice
Apndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
EXTRACCION DEL
APNDICE
Tcnica antergrada
Tcnica retrgrada
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Incisin
Fascia
de Camper y
Escarpa
Aponeurosis
oblicuo mayor
Separa
fibras
musculares
Aponeurosis
posterior
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Se pinza peritoneo
Verifica ausencia de vscera
en las pinzas
Se incide peritoneo
Explorar cavidad abdominal
Se localiza vlvula ileocecal
o el ciego
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Se identifica apndice
cecal o su base
Se extrae el apndice
Se protege herida
quirrgica
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Se visualiza y estudia
mesoapndice
Se pinza y corta
Se liga mesoapndice
con seda 00
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Se
fija base de la
apndice
entre
dos
pinzas Kelly
Se corta entre ellas
Se retira apndice del
campos quirrgico
Se liga en dos tiempos
y/o con un punto
transfictivo
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA, MANEJO DEL MUN
1.
Tcnica de Ochsner
2.
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA, MANEJO DEL MUN
1. Tcnica de Parker Kerr
2. Tcnica de Pouchet
APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Valoracin
necesidad
drenaje
de
la
de colocar
y textiles
Cierre
por planos de
forma convencional
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
PREOPERATORIAS
POSOPERATORIAS
Absceso de pared
Perforacin apendicular
Peritonitis generalizada
abdominal
Hemorragia
Fstula esterocutanea
Peritonitis
Necrosis del ciego
Choque sptico
Absceso intraabdominal
APENDICITIS AGUDA
EMBARAZO
Es un doble reto
Diagnostico y tratamiento oportuno
Sintomatologa similar a los del
embarazo
Leucocitosis
Migracin del apndice
Ultrasonografa
APENDICITIS AGUDA
ANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS
Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el
APENDICECTOMIA
LAPARAROSCOPICA
appendicitis.
Ohtani H, et all. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared
laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg. 2012 Oct;16(10):1929-39.
Tratamiento ATB vs
Apendicectoma
Antibiotics are both effective and safe as primary
treatment for patients with uncomplicated acute appendicitis.
Initial antibiotic treatment merits consideration as a primary
treatment option for early uncomplicated appendicitis.
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with
appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156.
Tratamiento ATB vs
Apendicectoma
Therefore we conclude that appendectomy remains the standard
treatment for acute appendicitis. Antibiotic treatment might be used as
an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or
conditions were surgery is contraindicated.
Apendicitis Complicada(Absceso o
Plastrn): Tto Conservador vs
The conservative management of complicated appendicitis is
Apendicectoma.
associated with a decrease in complication and reoperation rate
compared with acute appendectomy, and it has a similar duration
of hospital stay. Because of significant heterogeneity between
studies, additional studies should be undertaken to confirm these
findings.