Caso Clnico Hospital de la

Misericordia (HOMI)
Profesora: Ana Mercedes Martnez Jaimes ND
Presentado por: Nicols Pedreros Hernndez
Prctica Nutricin Clnica Materno Infantil 2016-I

I. Identificacin del Paciente

Nombre: David Alejandro Garca Montao

Sexo: Masculino

Edad Cronolgica: 16 meses 21 das

Edad Corregida: 13 meses

Fecha de Nacimiento: 23/12/2014

Fecha de Ingreso: 04/05/2016.

N de Historia Clnica: 1029293325

Cama: 3504

Fecha de valoracin: 12/05/2016.

II. Motivo de Consulta y antecedentes

del Paciente

Hace 5 horas present 2 episodios convulsivos, el segundo fue el

de mayor duracin. Movimiento tnico colnico generalizado,
mirada fija central sin relajacin de esfnteres. Recuperacin
espontnea

Hace 2 das deposiciones lquidas sin moco ni sangre

Cuadro de 3 das de evolucin de tos seca no emetizante y 2

episodios cianosantes.

Antecedentes: Madre G3 P1 A2, embarazo de alto riesgo, parto

prematuro por preeclampsia.

Antecedentes

Madre: G3 P1 A2, embarazo de alto riesgo, parto prematuro por

preeclampsia.

Prematurez extrema (25 2/7), adaptacin neonatal conducida.

Patolgicos: Retinopata por prematurez, displasia broncopulmonar,

Enterocolitis necrosante, Intubacin orotraqueal primer mes de vida,
egreso con O2 hasta los 6 meses. Requiri 6 transfusiones de sangre.
Crisis convulsiva a los 6 meses esquizofrpenica

Quirrgicos: ECN a los 20 das de vida, reseccin no especificada.

Mltiples por Hernorrafia umbilical, Hernorrafia inguinal bilateral,
retinopata a los 2 meses.

Familiares: Abuela Materna cardiopata no especfica. To materno asma

III. Evolucin del paciente

23/04/2016: Episodios febriles de 38.4 - 40 C en manejo con

dipirona.

22/05/2016: Enfermera refiere que el paciente present en la

tarde movimientos anormales, episodio de movimientos sacdicos
de miembro superior e inferior izquierdo en manejo con
carbamazepina, permanece afebril, recibe alimentos con
adecuada tolerancia, no mesis, deposiciones blandas, alerta
atento, rinorrea hialina, oximetra normal, hidratado,
hemodinamicamente estable, en el momento libre de crisis, sin
SIRS.

19/05/2016: En el momento sin acompaante, enfermera refiere

episodios emticos desde hace 3 das, no fiebre, 2 deposiciones
diarreicas bristol 7, sin tolerancia a la va oral.

Diagnsticos
Gastroenteritis
Sndrome
Retraso

de presunto origen infeccioso.

convulsivo en estudio.

en el neurodesarrollo.

Enfermedad

de Reflujo gastroesofgico sin

esofagitis.
Sndrome

Bronco obstructivo (SBO) no tipificable.

Sospecha

de Sndrome malabsorcin

Enfermedades

de la trquea y de los bronquios no

clasificadas en otra parte.

Medicamentos Administrados:
Sulfato

de Zinc 20 mg cada 24 horas.

Prednisolona
Salbutamol

7.5 mg cada 24 horas

inhalado 3 puff cada 4 horas.

Carbamazepina
Sacharomyces

50 mg cada 12 horas

boulardii 250 mg cada 12 horas.

IV. Atencin nutricional del paciente

Valoracin

de riesgo nutricional:

Presenta

Signos de desnutricin como silueta delgada,

disminucin de la reserva grasa subcutnea y/o masa
muscular disminuida: SI, 1 punto

Presenta

Alguna enfermedad de alto impacto nutricional: SI, 2

puntos: Gastroenteritis, diarrea crnica, Posible SIC,
prematurez.

Presenta

diarrea excesiva >5 veces da y vmito: SI, 1 punto

Clasificacin

de Riesgo: Alto 4 puntos.

Resumen Anamnesis Alimentaria

No recibi leche materna porque nunca la toler.

Inicio de formula lctea desde el nacimiento con Enfamil Enfacare

Prematuro con 3 x 6 oz. La decisin de la eleccin de la frmula la
realiz el pediatra. Present intolerancia a Similac.

Inicio leche de vaca en marzo 2016 por recomendacin del pediatra, no

la toler.

Contina con Enfamil Enfacare enriquecida con 1 cucharada de aceite

vegetal.

Inici AC a los 7 meses con frutas enteras por rden de pediatra,

continu con nestum, a los 8 meses cremas de verduras, carnes, pollo
arroz; alos 10 meses leguminosas pero no las toler. Pan y galletas al
ao.

Frecuencia de Consumo: Queso diario (no cuajada). Carnes 2v/d,

Leguminosas 2V/d, Frutas cada 2 horas al da, verduras 1v/d. Arroz y pasta
a diario, Galletas a diario. Papa, pltano a diario. NO gaseosas, ni dulces,
ni azcar.

Alergia al huevo, pescado, banano, pia, arracacha.

No ofrece alimentos fritos, yuca, azcar de mesa.

No tolera lcteos excepto queso, rechazo a la granadilla.

No consume jugos cidos porque producen acidez y reflujo GE.

Madre del paciente refiere poco apetito y rechazo a ciertas preparaciones,

adicional a los episodios diarreicos (8 veces el 11/05/16).

Abuela a cargo de los gastos de la casa, la madre recibe un bono de

$250.000 para la compra de alimentos por parte del ICBF.

Valoracin Nutricional: Antropometra, interpretacin y Dx nutricional

Edad: 1 ao 1 mes (corregida).

Indicador

Dato Actual

Dato Ideal

% del ideal

Peso/Edad

7,3 Kg

9,9

Talla/Edad

72,3 cm

Peso/Talla

Percentil

Z Score
entre

Interpretacin

74%

-2 y -3

Peso bajo para

la edad

77

94%

-1 y -2

Riesgo de talla
baja

7,3 Kg

8,9

82%

-2 y -3

Peso bajo para

la talla

IMC/Edad

14

16,8

84%

-2 y -3

Delgadez

Permetro
Ceflico

41,8 cm

46,4

90%

< -3

Riesgo para el
neurodesarrollo

CB

13,1 cm

15,9

82,4%

<5

Dficit
moderado

PCT

6 mm

67%

10

Dficit leve

PSE

5 mm

6,7

74%

10

Dficit leve

CMB

11 cm

12,3

92%

20

Normal a riesgo.

 Valoracin

antropomtrica al nacimiento por Fenton:

Peso al Nacer: 660 g P 10 50. Normal para la edad gestacional.

Longitud: 33 cm P 50 90 Normal para la edad gestacional.
Diagnstico

Nutricional: Desnutricin Crnica agudizada leve.

Identificacin problemas nutricionales.

Anorexia, vmito, diarrea crnica, rechazo a alimentos y poca tolerancia.
Objetivos a corto plazo:

Reducir los cuadros diarreicos.

Controlar los episodios emticos.

Contribuir a la recuperacin de la gastroenteritis de posible origen

infeccioso.

Objetivos a largo plazo:

Favorecer el aumento de peso ideal del nio segn su talla y edad.

Reducir el riesgo de comorbilidades asociadas a la desnutricin.

Intervenir la desnutricin presente actualmente.

Revisin Bibliogrfica de la Patologa

Definicin de Patologa: Definida como un descenso en la

consistencia de las heces (lquidas o muy blandas) y/o un
incremento en la frecuencia de evacuaciones (tpicamente
3 en 24 horas), con o sin presencia de fiebre o vmito;
sin embargo, un cambio en la consistencia versus la
consistencia previa de las heces es ms indicativo de
diarrea que el nmero de deposiciones, particularmente
en el primer mes de vida. La diarrea aguda dura
aproximadamente < 7 das y no >14 das.

Etiologa

El rotavirus es el principal agente causal de gastroenteritis

en nios menores de 3 aos, los patgenos tipo bacteria
como la E.coli, parsitos como Giardia intestinalis y
Cryptosporidium. La incidencia de diferentes patgenos
puede estar afectada por las estaciones y el clima. El
rotavirus est presente durante la temporada de invierno,
el riesgo de gastroenteritis est incrementado en nios
que asisten a guarderas y en sitios con baja salubridad.

Fisiopatologa

En nios con diarrea persistente los principales patgenos detectados son los siguientes:

Agentes no Inflamatorios:

Rotavirus, norovirus, astrovirus.

Adenovirus entrico, sapovirus

Agentes Inflamatorios:

E.coli enterohemorrgica.

Salmonella

Shigella

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

E.coli enteroinvasiva

Clostrodium difficile

Giardia intestinalis

Cryptosporidium y Entamoeba histolytica

La diarrea que persiste ms de 14 das usualmente es causada por una infeccin parasitaria,
mientras que la diarrea que manifiesta alteraciones neurolgicas tpicamente est causada por
toxinas.

Manifestaciones Clnicas
Los cuidadores por lo general refieren disminucin en el llanto, sequedad ocular,
disminucin en el gasto urinario o membranas mucosas secas. Son signos de alarma los
siguientes sntomas o si presenta los siguientes antecedentes:

Fiebre 38C en bebs menores de 3 meses o 39C en nios de 3 a 36 meses de

edad.

Episodios frecuentes y sustanciales de diarrea.

Historia de prematurez, condiciones mdicas crnicas o enfermedades en seguimiento.

Cambios en el estado mental (apata, letargo, irritabilidad).

Vmito persistente.

Baja respuesta a la terapia de rehidratacin oral o la inhabilidad del cuidador de dar

una terapia adecuada.

Sangre visible en las heces

Edad (menor de seis meses) o bajo peso para la edad

Diarrea de alto gasto con volmenes elevados de heces (>8 episodios/da).

Enfermedad severa subyacente (diabetes, insuficiencia renal)

Tratamiento Mdico

Deshidratacin leve: Iniciar tan pronto como sea posible la terapia de

rehidratacin en casa con sales de rehidratacin oral (SRO) para evitar
la progresin de la deshidratacin. El agua, los jugos de fruta, las
gaseosas no reemplazan las prdidas de sodio, por ello se recomienda
usar sales de rehidratacin y los cuidadores deben ser instruidos en el
uso de las sales con precaucin.

Deshidratacin media a moderada: La administracin de medicamentos

en exceso es innecesaria. Como primera medida se deben reemplazar
los lquidos perdidos a travs de sales de rehidratacin oral (SRO) que
contengan 50 mEq de sodio por litro, 25 g de dextrosa por litro, y 30
mEq de bicarbonato por litro. Esta debe ser administrada a una dosis de
50 mL/kg de peso actual del nio; sta meta puede ser alcanzada si el
cuidador administra 1mL/kg de solucin en jeringa cada 5 minutos por 3
a 4 horas.

Manejo del vmito: El Ondansetron puede ser usado en el

servicio de urgencias si el vmito impide la terapia de
rehidratacin oral (0.15 - 0.3 mg/kg intravenoso, o 1.6 - 4
mg/kg por va oral dependiendo de la edad) disminuye
significativamente el vmito en nios con gastroenteritis,
reduce el necesidad de rehidratacin por lquidos
intravenosos, y reduce la admisin hospitalaria. Otros
antiemticos no deben ser usados por sus efectos adversos
potenciales.

Deshidratacin Severa: Ocurre cuando hay vmito

intratable, poco consumo de sales de rehidratacin oral en
casa, diarrea profusa, irritabilidad, y no mejoramiento de
los sntomas despus de 24 horas de terapia de
rehidratacin oral en casa. El mtodo acelerado de
rehidratacin oral para bebs y nios con diarrea/vmito
severo es administrando 30 mL/h de SRO, 60 mL/h para
nios pequeos, y 90 mL/h en nios mayores. Se deben
aadir 10 mL/kg de solucin de rehidratacin por cada
episodio de diarrea o de vmito.

Administracin de lquidos intravenosos requiere al menos de 4 a 6 horas

en el servicio de urgencias o la estancia durante la noche en el hospital.
La rehidratacin con lquidos intravenosos reemplaza el dficit de agua,
sodio y lquidos. Dependiendo de la severidad , los nios podran
necesitar 2 lneas intravenosas. Un bolo rpido de lquidos es dada a una
tasa de 20 mL/kg de peso. Un bolo de 10 mL/kg en nios frgiles. El
lquido intravenoso elegido es una solucin salina al 0.9% aunque es
ampliamente usado el lactato de Ringer. El uso de los lquidos
intravenosos depende del nivel del sodio srico.

El gasto urinario, los electrolitos sricos, BUN, creatinina, glucosa deben

ser medidos frecuentemente. Los lquidos de mantenimiento deben ser
dados a una tasa diaria de 100 mL/kg para los primeros 10 kg, 50 mL/kg
para los siguientes 10 kg, y 20 mL/kg para los siguientes 10 kg.

 Antidiarreicos:

En general, los antidiarreicos no deben ser

usados en nios con gastroenteritis porque retrasan la
eliminacin de los agentes infecciosos de los intestinos. La
loperamida inhibe la motilidad intestinal y puede afectar el
movimiento de agua y electrolitos a travs del intestino y no
es recomendada en nios menores de 2 aos, aunque es
comnmente usada en nios mayores, pero estn en riesgo de
estreimiento, depresin asociada a la sedacin y nuseas. El
acertofan es usado en Europa ya que inhibe la encefalinasa
intestinal sin reducir el trnsito intestinal o promover el
sobrecrecimiento bacteriano, esto reduce la duracin de la
diarrea incluso la causada por el rotavirus. Aunque es seguro y
efectivo no est disponible en EE.UU.

Interacciones Frmaco-Nutriente
Carbamazepina:

Acelera el metabolismo de
vitamina D, K y cido flico.

Prednisolona:

Aumenta la retencin de
sodio, de lquidos, reduce la absorcin de
calcio.

Salbutamol:

induce prdida del apetito y

por ende prdida de peso.

Revisin Bibliogrfica Tratamiento

Nutricional

La revisin de Cochrane que evalu la eficacia de las dietas que

contienen lactosa vs libres de lactosa indic que los productos
libre de lactosa estn asociados con reduccin de la diarrea en
nios hospitalizados.

En nios con deshidratacin leve o sin DHT deben continuar con

su dieta habitual y consumo adecuado de lquidos. Evitar la
dieta BRAT para sus siglas en ingls, (Banano, Arroz, Manzanas,
Tostadas) ya que es muy restrictiva, a menos que hagan parte
de la dieta regular del nio y no es recomendada por la
Academia Americana de Pediatra.

 La

dieta debe ser iniciada durante o despus de la

rehidratacin inicial (4 a 6 horas).

La

introduccin temprana de la alimentacin

mejora la regeneracin del enterocito, promueve
la recuperacin de las disacaridasas del borde de
cepillo, la absorcin de nutrientes, y la ganancia
de peso por ende reduce el tiempo de los
episodios diarreicos.

Lactancia Materna: Se debe continuar lactando a libre a

demanda sin importar si se est hidratando el nio con
SRO. La lactancia es el mejor alimento para el beb y el
nio, sus mltiples propiedades favorecen la regeneracin
del epitelio a nivel intestinal y mejora la absorcin de
nutrientes.

Frmula lctea: Diluir la frmula no es recomendado ya que no se ha

demostrado la reduccin en la duracin de la diarrea comparada con la
frmula no diluida.

Hay alguna evidencia que indica que las frmulas libres de lactosa
disminuyen la duracin de la diarrea comparada con las frmulas que
contienen lactosa, adems de reducir la estancia hospitalaria.

Se deben evitar las bebidas con alto contenido de azcar ya que pueden
exacerbar los episodios diarreicos.

ZINC: Los bebs mayores de 6 meses en pases en desarrollo

pueden beneficiarse del uso del zinc en el tratamiento de la
gastroenteritis, sin embargo en regiones donde la deficiencia de
zinc es rara, no se esperan beneficios de este tratamiento.
Disminucin en la duracin media de la diarrea prolongada del
15 al 30%.

La suplementacin de zinc est asociada con una significativa

reduccin en la duracin de la diarrea (19.7%) y en el riesgo de
prolongacin mayor a 7 das, pero sin reduccin en el volumen
de las heces o en la frecuencia, pero con incremento en el riesgo
de vmitos.

PROBITICOS: Son beneficiosos en la modulacin de la respuesta

inmune contra antgenos extraos en nios con gastroenteritis. Los
probiticos no colonizan el tracto gastrointestinal y son eliminados entre
una a dos horas despus de la ingestin. Los probiticos degradan y
modifican los antgenos dietarios y logran un balance de la respuesta
antiinflamatoria de las citoquinas.

La revisin de Cochrane concluy que los probiticos reducen la

duracin de la diarrea aproximadamente un da cuando son usado en
conjunto con las SRO.

Un meta-anlisis de la terapia con Lactobacillus para la gastroenteritis

en pacientes ha mostrado que reduce la duracin de la diarrea en 0.7
das y reduce la frecuencia de diarrea a 1.6 deposiciones en 2 das de
terapia.

Un meta-anlisis de la terapia con Lactobacillus GG mostr una

reduccin significativa en la duracin de la diarrea en 1.1 das y la
diarrea por rotavirus en 2.1 das.

Estudios de Saccharomyces boulardii en nios con gastroenteritis revel

una disminucin significativa en la frecuencia de las deposiciones
despus de 48 horas, y descenso en casi un da en la duracin de la
diarrea y un da durante la hospitalizacin.

No hubo descenso en el nmero de nios que requeran lquidos

endovenosos. En un ensayo controlado aleatorizado en pacientes la
terapia con S. boulardii disminuye la duracin de la diarrea en 1.5 das,
acelera la recuperacin en menos de 7 das y disminuye el riesgo de
diarrea prolongada (> 7 das).

 S.

boulardii son ms efectivos si son administrados

dentro de las 48 horas del inicio de la diarrea.

PREBITICOS:

Su uso para el manejo en nios con

gastroenteritis no est recomendado.

MICRONUTRIENTES:

El cido flico no est

recomendado para el manejo de nios con
gastroenteritis.

Clculo de Requerimientos Nutricionales

Caloras
TMB

y Actvidad: 547 Kcal

Crecimiento:
Crecimiento
Factor
ETA:

22 Kcal (10g/d).

Compensatorio: 203 Kcal (29g/d)

de Estrs (1.3): 164 Kcal

94 Kcal

GET: 1031 Kcal 141 Kcal/kg

Macro y Micronutrientes:

Protena 15%: 38,7 g

Carbohidratos 53%: 136.6 g

Grasa 32%: 36.6 g

Calcio: 500 mg

Fsforo: 500 mg

Hierro: 9 mg

Tiamina: 0.5 mg

Riboflavina: 0.6 mg

Niacina: 7.3 mg

Vitamina A: 350 E.R

Vitamina C: 20 mg

Recomendaciones dietarias completas

Men

Patrn
Preparacin de teteros

Caloras

Protena

Grasa

CHO

Calcio

Fsforo

Hierro

Tetero

4 oz

151,2

2,74

9,74

14

132

63,3

2,5

Frmula Enfamil
enfacare
premium

2 medidas

88

2,48

4,68

9,6

116

62,8

1,76

16

0,5

0,74

132

63,3

2,5

264

126,6

Aceite vegetal
1 chdita
44

Nestum (papilla
1 chdita
19,2
0,26
0,06
4,4
de arroz)

1 Toma (FL+
4 oz
107,2
2,74
4,74
14
Nestum)
Dos tomas
(FL+Nestum+
4 oz
302,4
5,48
19,48
28
aceite)
NOTA: Se ofrecern 3 tomas de 4 onzas a las 6 am, 3:30pm y 9pm. Dos de estas llevaras
que la de las 3:30 solo llevar Nestum

adicin de aceite mientras

Men Patrn y ejemplo

Horario

Alimento

Preparacin

6:00am

Frmula 4 oz

Adicionar aceite y nestum

Desayuno
9:00 am

Cereal
Alimento Proteico
Caldo y protena
Tubrculo
Jugo de Fruta

Nueves

Bebida
Cereal o Derivado
Alimento Proteico

Almuerzo
12:30pm

Onces 3:30pm
Cena
6:30pm

Arepa con queso

Caldo de pollo con papa
Jugo de Durazno
Colada de avena Adicionar
aceite
Galletas saladas
Carne
Desmechada

Cantidad
1 cddita cada uno y
dos medidas de
frmula
1 unidad pequea
1 tajada
2 cddas
1 unidad pequea
1 vaso mediano
1 pocillo mediano y 1
cdita
1 paquete
2 cdas

Verdura

Poteca de auyama con arveja

2 cdas

Cereal o Derivado

Arroz blanco

2 cdas

Jugo de Fruta
Frmula 4 oz
Alimento Proteico
Cereal o Derivado
Verdura
Jugo de Fruta

Jugo de guayaba
Adicionar nestum

1 vaso mediano
1 chdita y 2 medidas
2 chdas
2 chdas
3 chdas
1 vaso mediano

Espagueti con pollo

Zanahoria al vapor
Jugo de pera

1 chdita de cada una

Anlisis

qumico
Calora Prote
Calci Fsf Hier
Grasa CHO
s
na
o oro ro

Total

1156,8

43,9

38,0

152,4

618

688

15,3

Requerimien
tos

1031

38,7

36,6

136,6

500

500

Adecuacin

112%

113%

104%

111%

123%

138%

170%

Bibliografa
1.

Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska

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Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in
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