DRA. TANIELISA MUNGUA CABALLERO.

ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA.

Incidencia (I)

Precisan hospitalizacin
15-35% de los que
acuden al mdico de
cabecera
50% de los que
acuden a urgencias

Incidencia global anual

3-6/1.000 habitantes

Mortalidad
Global
Con hospitalizacin
Con asistencia en UCI
Procedentes de asilos

1-3%
6-24%
25-50%
40%

Incidencia (II)

Precisan hospitalizacin

15-35% de los que

acuden al mdico de
cabecera

Incidencia global anual

3-6/1.000 habitantes

Un mdico de familia con un cupo de

2.000 pacientes deber diagnosticar
en su consulta de 4 a 12 neumonas
al ao y deber tratar de forma
ambulatoria al menos el 75% de ellas

Etiologa (I)
Virus

Bacterias

Grampositivas y
gramnegativas
Aerobias y anaerobias
Clamidias
Micoplasmas
Rickettsias

Hongos
Parsitos

Infeccin respiratoria

Etiologa (II)

Patgenos ms comunes

Patgenos no habituales

Streptococcus pneumoniae

Legionella pneumophila

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Chlamydophila pneumoniae

Enterobacterias

Coxiella burnetti

Haemophilus influenzae

Chlamydophila psittaci

Moraxella catarrhalis

Virus respiratorios

Anaerobios
Mycobacterium tuberculosis
Grmenes oportunistas

Mecanismos de adquisicin

Aspiracin

Inhalacin

Neumona

Inoculacin directa

Contigidad

Diseminacin
hematgena

Factores clnico-epidemiolgicos
FACTOR

MICROORGANISMO

Alcoholismo

Neumococo, anaerobios, BGN

EPOC/fumador

Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis

Residente en geritrico

Neumococo, BGN, H. influenzae

Mala higiene dental

Anaerobios

ADVP

S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis

VIH

P. carinii, neumococo, H. influenzae, M. tuberculosis

Aspiracin

Anaerobios, neumonitis qumica

Gripe en la comunidad

Virus de la gripe, neumococo, S. aureus

Exposicin a aves

C. psittaci

Exposicin a productos animales

Coxiella burnetti

Patologa asociada, < 65 aos (DM, CV, I renal)

Neumococo, H. influenzae, BGN

Brote de neumona en residencia de ancianos

Neumococo, enterobacterias

Brote de neumona en escuelas y cuarteles

M. pneumoniae

Aire acondicionado (hotel, hospital)

Legionella spp.

Verano, otoo

Legionella spp.

Invierno

Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Sintomatologa (I)
Neumona tpica

Inicio brusco
Fiebre alta
Herpes labial
Tos productiva con esputo purulento
Dolor pleurtico
Patrn segmentario o lobar
Derrame pleural unilateral
Neumococo, H. influenzae
S. pyogenes, S. aureus

Sintomatologa (II)
Neumona atpica

Inicio subagudo
Febrcula, fiebre moderada
Tos seca no productiva
Dolor torcico infrecuente
Sntomas extrapulmonares
Compromiso intersticial
Disociacin clnico-radiolgica
M. pneumoniae, C. psittaci
C. pneumoniae, L. pneumoniae
C. burnetti, virus

Sintomatologa (III)
Ojo! Ancianos: clnica alterada

Fiebre ausente
Tos ausente
Leucocitosis ausente
Confusin, delirio
Prdida de apetito y peso
Aumento de cadas

Diagnstico (I)
Principal problema diagnstico:
Diferenciar entre una neumona y una bronquitis aguda

A quin se debe hacer una radiografa?

Considerar posibilidad de neumona ante:

Edad avanzada
Fiebre superior a 38,5C
Estado grave
Auscultacin asimtrica
Cualquier signo de consolidacin

Diagnstico (II)
Radiologa

Neumona lobar: neumoccica

Diagnstico (III)
Radiologa

Consolidacin alveolar: broncograma areo

Diagnstico (IV)
Radiologa

Patrn intersticial: neumona por micoplasma

Diagnstico (V)
Criterios radiolgicos de gravedad

DLD

Derrame pleural
Cavitacin
Multilobar o bilateral

Diagnstico (VI)
Criterios radiolgicos de gravedad

Derrame pleural
Cavitacin
Multilobar o bilateral

Diagnstico (VII)
Criterios radiolgicos de gravedad

Derrame pleural
Cavitacin
Multilobar o bilateral

Diagnstico (VIII)
Otras pruebas
Antgenos urinarios de neumococo y legionela
Estudios microbiolgicos (Gram, cultivo de esputo, hemocultivo)

Diagnstico (IX)

Expectativas: Protena C reactiva

Los valores bajos descartan la neumona
Los valores muy altos podran apoyar el diagnstico

Almirall J, Bolbar I, Torn p, Pera G, Boquet X, Balanz X, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of
community-acquired pneumonia. Chest. 2004;125(4):1335-42.
Van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract:
systematic review. BMJ. 2005;331(7507):26.

Diagnstico (X)

Siguiente problema
Ya est diagnosticada, y ahora?

Tratamos o derivamos?

Indicacin de derivacin. Criterios de Fine

VARIABLES

Demografas

Comorbilidad

Edad

PUNTUACIN
V: N aos; M: N - 10

Residencia en geritrico

+10

Enfermedad neoplsica

+30

Hepatopata

+20

Insuficiencia cardiaca congestiva

+10

Enfermedad cerebrovascular

+10

Enfermedad renal

+10

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med. 1997; 336:243-50

Indicacin de derivacin. Criterios de Fine

VARIABLES

Exploracin

Pruebas
complement.

PUNTUACIN

Estado mental alterado (conciencia)

+20

Frecuencia respiratoria 30/min

+20

TAS < 90

+20

Temperatura <35 >40C

+15

Pulso 125

+10

pH arterial < 7,35

+30

BUN 30 mg/dl

+20

Na < 130 nmol/l

+20

Glucosa 250 mg/dl

+10

Hematocrito < 30%

+10

pO2 < 60 (o SO2 < 90%)

+10

Derrame pleural

+10

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med. 1997; 336:243-50

Indicacin de derivacin. Criterios de Fine

Riesgo
Bajo

Moderado
Alto

Clase

Puntuacin

% exitus 30 d
0,1

II

< 70 puntos

0,6

III

71-90 puntos

0,9-2,8

IV

91-130 puntos

8,2-9,3

> 130 puntos

27-29,2

Lugar tratamiento
Ambulatorio
Valoracin en urgencias

Ingreso hospitalario

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med. 1997; 336:243-50

Indicacin de derivacin. Criterios de Fine

Limitaciones de los Criterios de Fine:

Infravaloran el riesgo en los pacientes jvenes

No tienen en cuenta la calidad de los posibles cuidados domiciliarios
Requieren estudios complementarios hospitalarios

Indicacin de derivacin. Escalas British Thoracic Society

CURB 65

CRB 65

PUNTUACIN

MORTALIDAD

0,7%

2,1%

9,2%

14,5%

40%

1,2%

1-2

8,5%

3-4

31%

Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalaus WG, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation
to hospital: an international derivation and validation study. Thorax.2003;58:377-82.
Macfarlane JT, Boldy D, BTS Guidelines for pneumonia 2004 update of BTS pneumonia guidelines: whats new?. Thorax.2004;59:364-6

Tratamiento (I)
Pacientes con criterios de tratamiento domiciliario

Eleccin
Levofloxacino
Moxifloxacino

Alternativa
Amoxicilina
+
Macrlido (azitromicina o
claritromicina)

Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad. rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) SEPAR. Normativas para el
diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch
Bronconeumol. 2005;41(5):272-89

Tratamiento (II)
Dosis orales de antibiticos

Antibitico
Levofloxacino
Telitromicina
Moxifloxacino
Amoxicilina-c. clavulan.
Doxiciclina
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

Dosis
500 mg/24 horas
800 mg/24 horas
400 mg/24 horas
875/125 mg/8 h 2 g/125/12 h
100 mg/12 horas
0,5-1 g/6 horas
1 g/24 h 500 mg/12 h
500 mg/24 horas

Tratamiento (III)
Duracin del tratamiento
NAC que no requiere ingreso

Bacteriana
7-10 das con betalactmicos
10 das con macrlidos o fluoroquinolonas

Atpica
Doxiciclina 14-21 das
Claritromicina 10-14 das; Azitromicina 5 das

Seguimiento (I)

Tras 72 horas de tratamiento adecuado debe desaparecer la fiebre

La tos desaparece al cabo de 8 das
Control radiolgico entre las 6-8 semanas

Seguimiento (II)

5 abril

30 abril