Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Parte I
Datos del paciente:
Apellidos y Nombres: Jose Eleazar Davila Lopez
Cedula: 4.658.305
Edad: 64 aos
Estado Civil: Casado
Lugar de Nacimiento: San Lorenzo. Municipio Baralt.
Fecha de Nacimiento: 25/10/1953
Ocupacion: Albail (retirado)
Direccion de Habitacion: Tia Juana. Sector las Palmas
Fecha de Ingreso 05/06/2016
Hora: 2 pm
Motivos de Ingreso
Dificultad para respirar
Tos
Aumento de la temperatura
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 64 aos de edad
quien acude por presentar desde el dia
03/06, disnea no asociada a esfuerzos
que
se
acompaa
de
fiebre
no
cuantificada, sin predominio horario que
disminuye
con
antipiretico
tipo
Acetaminofen. Asi mismo tos humeda
productiva con esputo verdoso. Motivos
por el cual se decide su ingreso.
Parte
II
1.
Antecedentes
personales
Enfermedades infectocontagiosas de la infancia: Sarampion, Rubeola.
Quirurgicos: Hernia umbilical hace 20 aos.
2.
Antecedentes
Niega
Diabetes Mellitus, Hipertension Arterial y alergia a medicamentos
familiares
psicobiologicos
Parte II
4. General
5. Piel
6. Cabeza
7. Ojos
8. Oidos
9. Nariz
10. Boca
Parte II
11. Garganta
12. Respiratorio
con
expectoraciones
verdosas,
niega
16. Genitourinario
Parte III
Signos vitales:
Temperatura: 37
Arterial: 130/80
Pulso: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 15
Presion
1.
Piel:
2. Cabeza
3. Ojos
4. Oidos
5. Nariz
Parte
III
6.
Boca
7. Cuello
8. Ganglios Linfaticos
No palpables
9. Torax
10. Pulmones
Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares y disminuido en
base derecha con agregados tipo crepitantes. Fremito vocal aumentado en
base derecha y matidez a la percusion.
Parte III
11. Corazon
Ruidos cardiacos ritmicos sin soplo. Punto de maximo impulso en 5to espacio
12.intercostal
Vasos linea media clavicular,
sanguineos
13. Abdomen
masculinos
No explorado
No explorado
15. Recto
17.Extremidades
18. Neurologico
Laboratorio
Hematologa
Completa
CB: 5.9x10
Linf: 16,2%
Seg: 74,8%
HB: 9.3 mg/dl
Hcto: 30,3
PLT: 317
Ph y gases arteriales
Ph: 7,45
PO2: 79
PCO2: 27
HCO3: 18.8
Qumica
Sat: 96%
Sanguinea
Glic: 100 mg/dl
Urea: 1.0 mg/dl
Creatinina: 1.0 mg/dl
Ordenes Medicas
1. Dieta blanda
2. Cuidados propios de enfermeria:
-Control de signos vitales
-Oxigeno liquido con canula nasal 4 lts SOS
3. Hidratacin parenteral: Sol. 0,9% 500cc EV c/12 hrs (1000cc/24 hrs)
4. Medicamentos:
-Ceftriazona 1gr EV c/12 hrs
-Azitromicina 500 mg VO OD
-Ambroxol 15 mg EV c/8 hrs
-Acido folico 10 mg EV OD
-Profenid 100 mg EV c/8 hrs SOS dolor
-Dipirona 1 gr EV c/8 hrs SOS fiebre
-Ranitidina 50 mg EV c/12 hrs
5. Laboratorio Control
6. A/E
Diagnsticos:
-Infeccin Respiratoria Baja: Neumona unilateral basal derecha
-Anemia leve
-Desequilibrio acido bsico: Alcalosis respiratoria compensada