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Historia Clinica

Univ. Mary Melean

Parte I
Datos del paciente:
Apellidos y Nombres: Jose Eleazar Davila Lopez
Cedula: 4.658.305
Edad: 64 aos
Estado Civil: Casado
Lugar de Nacimiento: San Lorenzo. Municipio Baralt.
Fecha de Nacimiento: 25/10/1953
Ocupacion: Albail (retirado)
Direccion de Habitacion: Tia Juana. Sector las Palmas
Fecha de Ingreso 05/06/2016
Hora: 2 pm

Motivos de Ingreso
Dificultad para respirar
Tos
Aumento de la temperatura

Enfermedad Actual
Paciente masculino de 64 aos de edad
quien acude por presentar desde el dia
03/06, disnea no asociada a esfuerzos
que
se
acompaa
de
fiebre
no
cuantificada, sin predominio horario que
disminuye
con
antipiretico
tipo
Acetaminofen. Asi mismo tos humeda
productiva con esputo verdoso. Motivos
por el cual se decide su ingreso.

Parte
II
1.
Antecedentes
personales
Enfermedades infectocontagiosas de la infancia: Sarampion, Rubeola.
Quirurgicos: Hernia umbilical hace 20 aos.
2.
Antecedentes
Niega
Diabetes Mellitus, Hipertension Arterial y alergia a medicamentos

familiares

Madre: fallecida por Ca. de utero


Padre: fallecido desconoce la causa
8 hermanos: 2 Hipertensos. El resto aparentemente sanos
3.
5Habitos
hijos: aparentemente sanos

psicobiologicos

Niega habito alcoholico


Habito tabaquico 20 paquetes/ao.
Habito cafeico 2 tazas diarias

Parte II

4. General

Refiere perdida de peso de 10 kg aprox. En 10 meses.


Refiere fiebre sin predominio horario desde el dia 03/06

5. Piel

Niega Cianosis, edema, erupciones

Niega caida del cabello, cefalea, mareos

Niega amaurosis, cansancio ocular, dolor fotofobia.

Niega secreciones, dolor, tinitus, vertigo

6. Cabeza
7. Ojos

8. Oidos

9. Nariz

Niega epistaxis, obstrucciones, secrecion nasal

10. Boca

Refiere perdida de piezas dentales

Parte II

11. Garganta

Niega disfagia, dolor, ronquera

12. Respiratorio

Refiere tos humeda productiva


hemoptisis
13.
Osteomuscular

con

expectoraciones

verdosas,

niega

Refiere altralgias ocasional, niega debilidad y dolores oseos


14.
Cardiovascular

Niega taquicardia, angustia, dolor toracico


15.
Gastrointestinal

Refiere apetito conservado, patron evacuatorio 1 vez al dia, de consistencia


blanda, sin presencia de moco o sangre

16. Genitourinario

Niega dolor, hematuria, secreciones

17. Nervioso y mental

Niega convulsiones, temblor, paralisis

Parte III

Signos vitales:
Temperatura: 37
Arterial: 130/80

Pulso: 80 lpm

Frecuencia respiratoria: 15

Presion

1.
Piel:

Paciente en condiciones generales estable, afebril, hidratado, de contextura


delgada, eupneico, con ligera palidez cutaneo mucosa

2. Cabeza

Normocefalico, con buena implantacion del cabello

Conjuntivas y escleras normocoloradas, pupilas isocoricas y normorreactivas a


la luz. Movimientos conservados, sin presencia de ptosis o exoltalmo

3. Ojos

4. Oidos

Pabellones auriculares de buena implantacion, conducto auditivo externo


permeable sin secreciones

5. Nariz

Tabique central, fosas nasales permeables, sin secreciones

Parte
III
6.
Boca

Labios normoconfigurados, mucosa oral, de coloracion normal, encias


indemnes. Edentula parcial. Lengua saburral

7. Cuello

Simetrico, movil, traquea central, sin presencia de adenopatias

8. Ganglios Linfaticos

No palpables

Simetrico, normoexpansible. FR: 15 rpm

9. Torax

10. Pulmones
Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares y disminuido en
base derecha con agregados tipo crepitantes. Fremito vocal aumentado en
base derecha y matidez a la percusion.

Parte III

11. Corazon

Ruidos cardiacos ritmicos sin soplo. Punto de maximo impulso en 5to espacio
12.intercostal
Vasos linea media clavicular,

sanguineos

Pulso central y perifericos palpables

13. Abdomen

Blando, depresible no doloroso a la palpacion superficial ni profunda. Ausencia


visceromegalias
14.de
Genitales

masculinos

No explorado

No explorado

15. Recto

16. Huesos, articulaciones y musculos

Sin deformidad movimientos conservados

17.Extremidades

Sin edema, ni deformidades

18. Neurologico

Vigil, orientado, pares craneales indemnes, sin alteracion de


la fuerza muscular V/V, reflejos presentes, sin signos de
irritacion meningea

Laboratorio
Hematologa
Completa
CB: 5.9x10
Linf: 16,2%
Seg: 74,8%
HB: 9.3 mg/dl
Hcto: 30,3
PLT: 317

Ph y gases arteriales

Ph: 7,45
PO2: 79
PCO2: 27
HCO3: 18.8
Qumica
Sat: 96%
Sanguinea
Glic: 100 mg/dl
Urea: 1.0 mg/dl
Creatinina: 1.0 mg/dl

Ordenes Medicas
1. Dieta blanda
2. Cuidados propios de enfermeria:
-Control de signos vitales
-Oxigeno liquido con canula nasal 4 lts SOS
3. Hidratacin parenteral: Sol. 0,9% 500cc EV c/12 hrs (1000cc/24 hrs)
4. Medicamentos:
-Ceftriazona 1gr EV c/12 hrs
-Azitromicina 500 mg VO OD
-Ambroxol 15 mg EV c/8 hrs
-Acido folico 10 mg EV OD
-Profenid 100 mg EV c/8 hrs SOS dolor
-Dipirona 1 gr EV c/8 hrs SOS fiebre
-Ranitidina 50 mg EV c/12 hrs
5. Laboratorio Control
6. A/E

Diagnsticos:
-Infeccin Respiratoria Baja: Neumona unilateral basal derecha
-Anemia leve
-Desequilibrio acido bsico: Alcalosis respiratoria compensada

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