Sunteți pe pagina 1din 71

CURS ECG 4

ECG de efort
Imagini de monitor; substratul stopului cardiac
Analiza computerizata a ECG
Limitele ECG
Sinteze
ECG de efort
Indicat pentru
• Diagnostic: verificarea
etiologiei coronariene a
durerii toracice
• Prognostic: estimarea
severitatii afectarii
coronariene/ indicatiei de
revascularizare

Sensibilitate si
specificitate: aprox 75%
(posibile rez fals poz si fals
neg)
Aspect normal al ECG la efort
(test negativ pentru ischemie)

• Tahicardie
sinusala

• Permisa
subdenivelare
ST cu caracter
rapid ascendent
ECG de efort patologic
(test pozitiv pentru ischemie)
• Subdenivelare ST
orizontala sau
descendenta min 1 mm
(fata de aspectul de
repaus)
• Supradenivelare ST
min 1 mm (fata de
aspectul de repaus)
Test ECG de efort pozitiv
• Repaus

• Efort

Subdenivelare ST orizontala (aici) sau descendenta,


minimum 1 mm fata de situatia de repaus
Test ECG de efort intens pozitiv
(risc inalt)
Sub/ supra denivelare ST
• ampla,
• in multe derivatii
• aparuta la efort mic
• cu remitere in timp indelungat
• acompaniata de
– scadere tensionala
– insuficienta ventriculara stanga acuta
Interpretarea computerizata a ECG
Utila, poate ajuta persoana care
interpreteaza,
DAR
Posibile frecvent erori, mai ales in caz de
anomalii complexe

Nu preluati concluziile fara a le verifica!!


Utilitatea si limitele ECG
• Foarte utila: tulburarile de ritm si conducere
• In general utila: ischemia acuta
• Poate fi uneori normala/ nondiagnostica in
– IMA (rar), IMV
– Hipertrofii/ dilatatii camerale severe
– Test efort la tricoronarieni severi
– Pericardita acuta si cronica
– Embolia pulmonara
– Tulburari de ritm sau conducere intermitente (necesita
monitorizare ambulatorie)
Imagini de monitor
Permit aprecierea ritmului:
• normal, tahi, bradi
• regulat, neregulat
• Identificarea activitatii
atriale, ventriculare si a
relatiei dintre ele
• QRS ingust/larg
Nu permit cu acuratete
aprecieri morfologice:
• hipertrofii camerale,
• unde Q sau delta,
• modificari ST
Alte informatii:
• TA
• Oximetria
• Rata respiratorie
Stopul cardiac
• Pacientul isi pierde brusc cunostinta, cianotic
• Posibil scurt episod convulsiv (prin debit cerebral mic)
• In cateva secunde se opreste si respiratia
• Fara puls la carotide, fara zgomote cardiace

Pentru laici: persoana inconstienta care nu respira = stop cardiorespirator


(moarte clinica)

Situatia este reversibila timp de cateva minute, apoi moartea creierului


Necesita de urgenta masuri de resuscitare bazala +
chemarea echipei de resuscitare avansata
Aspectul ECG in stopul cardiac
• TV fara puls (incl TOR-V)
sau FiV – ind de soc electric
(“ritmuri socabile”)
• Asistola sau ritmuri bradi-
asistolice – sanse mai slabe
de resuscitare; fara ind de soc
electric; daca sunt unde P:
cardiostimulare
• Activitate electrica fara
puls (disociatie electro-
mecanica) – necesita
tratarea cauzei: hipoxie,
hipovolemie, hipotermie,
tamponada, pneumotorax,
diselectrolitemie etc
Monitorul arata activitatea electrica DAR
Pulsul se verifica la carotida, nu pe monitor !!
SINTEZE
La interpretarea ECG, atentie la…
• Etalonare; cea tipica este:
– Viteza hartiei: 25 mm/sec
– Amplitudinea: 10 mm/mV
• Undele P sunt uneori mai greu vizibile (de cautat in DII,
DIII, aVF, V1)
• Axa deviata dreapta sugereaza HVD, BPOC
• analiza morfologica a QRS si ST-T nu mai este necesara
in caz de ritm de scapare ventricular, TV, BRS sau ritm
de cardiostimulare
• Notati toate anomaliile pe masura ce le identificati, iar in
final incercati sa dati o interpretare acestora si la nevoie
luati in discutie diagnosticele diferentiale
Orientarea in interpretarea unui traseu
ECG
• Exista complexe QRS? Daca nu: FiV sau asistola
• Frecventa QRS medie/ mare/ mica?
• Ritmul ventricular este regulat/ neregulat?
• Activitatea atriala vizibila?: P (sinusal), P’ (diferit de P
sinusal), f, F;
Activitate atriala absenta:
– oprire sinusala sau
– activitate atriala mascata de ritm rapid (TPSV, FiA, FLA, TV)
• Exista corelatie intre activitatea atriala (P, P’, F) si cea
ventriculara?
Daca nu (=disociatie a-v):
– Ritm ventricular mediu/lent → BAV III
– Ritm ventricular rapid → TV
• QRS ingust (sub 0,12 sec) sau larg?
• Analiza sistematica: intervale (PR, QT), axa, morfologia
P, QRS, ST-T
Schema simplificata a exclus
• Cardiostimularea

• Torsada varfurilor
Absenta QRS
• Asistola fara
activitate atriala
(de verificat contactul
electrozilor!)

• Asistola cu unde P
prezente

• Fibrilatia ventriculara
Ritmul ventricular
• Ritm regulat, frecv medie
– Ritm sinusal QRS de obicei ingust; poate fi larg daca asociaza
– Flutter atrial cu bloc av de grad inalt bloc ram sau WPW
• Ritm regulat, frecv mare
– Tahicadie regulata cu QRS ingust
• Tahicardia sinusala
• Tahicardia atriala
• Tahicardia jonctionala cu reintrare (TPSV)
• Flutter atrial cu bloc a-v constant (1:1 sau 2:1 sau 3:1)
– Tahicardie regulata cu QRS larg
• TV
• TPSV cu bloc ramura sau WPW cu conducere antidromica
• Ritm regulat, frecv joasa (bradicardie regulata)
– Bradicardie sinusala
– BAV II tip II (2:1, 3:1 etc)
– BAV grad III (ritm atrial: RS, FiA, FLA) cu ritm de scapare
– Oprire sinusala jonctional (QRS ingust) sau
• Ritm neregulat ventricular (QRS larg)
– Complet neregulat: FiA sau tahicardie atriala polifocala
– 2-(3) tipuri de intervale RR, care admit un divizor comun: FlA cu bloc variabil
– Batai precoce ocazional, ± pauza dupa acestea: Ex
– Batai lipsa ocazional: BAV II (P mai multe decat QRS) sau opriri sinusale
Ritmul ventricular regulat, frecv medie

• Ritm sinusal

• Flutter atrial cu BAV


constant de grad inalt

In ambele cazuri, QRS poate fi


larg daca asociaza bloc ram sau
WPW (aici RS cu bloc ram)
Tahicardia regulata cu QRS ingust
• Tahicardia sinusala
(vizibile P normal si T intre doua R, frecv
100-150)

• Tahicardia atriala
( P’ cu polaritate anormala)

• Tahicardia jonctionala cu reintrare


(TPSV)
(P nevizibile, sau P’ greu viz, retrograd;
frecv 150-250)

• Flutter atrial cu bloc a-v constant


(unde F mai bine viz in DII, DIII, aVF; frecv
aprox 150 la bloc 2:1)
Tahicardia regulata cu QRS larg

• TV
Pana la proba contrarie, reprezinta prima
suspiciune
Argumente suplimentare: unde P ocazionale,
necorelate cu QRS; capturi

• TPSV cu bloc ramura


Blocul de ram poate persista la trecerea in RS
Pot fi uneori vizibile P’ retrograde, corelate cu
QRS

• WPW cu conducere antidromica


Unde delta vizibile in RS; uneori unde P’
vizivile retrograd, corelate cu QRS
Bradicardii regulate
– Bradicardie sinusala

– BAV II tip II (2:1, 3:1 etc)

– BAV grad III (atriile pot fi in : RS (aici),


FiA, FLA)
cu ritm de scapare jonctional (QRS ingust) sau
ventricular (QRS larg)

– Oprire sinusala
cu ritm de scapare jonctional (QRS ingust) sau
ventricular (QRS larg)
Ritmuri neregulate
– Complet neregulat:
• FiA
• tahicardie atriala polifocala
– 2-3 tipuri de intervale RR,
care admit un divizor
comun: FlA cu bloc
variabil
– Batai precoce ocazional,
± pauza dupa acestea:
Ex
– Batai lipsa ocazional:
• BAV II (P mai multe decat
QRS) sau
• opriri sinusale
Lipsa corelatiei intre activitatea atriala si
ventriculara
= disociatie atrioventriculara
Vizibile unde P, P’, F si lipsa corelatiei atrioventric;
sau FiA cu AV regulata

– Ritm ventricular mediu/lent


→ BAV III
Cu ritm de scapare
• Jonctional (QRS ingust)
• Ventricular (QRS larg)

– Ritm ventricular rapid → TV


Scurta recapitulare a morfologiei
Unda P
• Polaritate normala: + DI, DII, -
aVR
• Durata normala: sub 0,12 sec
– Mai larga de 0,12 sec = HAS (vezi
si comp 2 V1)
• Amplitudine normala: sub 2,5
mm
– Mai ampla de 2,5 mm = HAD
Interval PR normal: 0,12-0,20
sec
• Sub 0,12: preexcitatie sau
bataie jonctionala
• Peste 0,20: BAV I
Scurta recapitulare a morfologiei: QRS

1. durata
2. amplitudinea
3. Q patologic
Scurta recapitulare a morfologiei: QRS

1. durata
Durata normala: sub 0,12 sec (3 patrate mici);
QRS larg (>= 0,12):

•Bloc ramura (daca ritmul e supraventricular:


vizibile unde P sau F si corelatie atrio-ventric;
sau FiA)
•Preexcitatie (unda delta, PR scurt)
•Ritm de scapare ventricular
•TV
Scurta recapitulare a morfologiei: QRS

2. amplitudinea

a) Voltaj mare
S V1 + R V5 > 35 (Sokolov Lyon)
RaVL + SV3
>20 la femei;
>28 la barbati (Cornell)

plus modificari de
repolarizare = HVS
Scurta recapitulare a morfologiei: QRS

2. amplitudinea
b) R inalt V1 (R/S > 1, R>7
mm); eventual qR V1
Plus
• Modificari de repolarizare
V1, V2…
• Axa la dreapta
• P pulmonar

= HVD
Scurta recapitulare a morfologiei: QRS

3. Q patologic
min 0,04 sec durata si
min 1/3 din amplit undei R pe care o
acompaniaza;
in min 2 deriv contigue
sau progresie slaba R in precordiale
– Infarct miocardic
– Cardiomiopatie dilatativa
sau hipertrofica
– BPOC
– BRS, HVS
Scurta recapitulare a morfologiei: ST
• Modificari primare
Supradenivelarea •IMA cu supraden ST (+ subden reciproce)
– Minim 2 mm in V1, V2 sau •Pericardita (supraden difuza, fara subden
minim 1 mm in celelalte derivatii reciproce
– In min 2 derivatii contigue*
•Repolarizarea precoce
Subdenivelarea
– Min 1 mm •Sindrom coronarian acut fara supraden ST
– In min 2 derivatii contigue* •Modificari “reciproce” in IMA cu supraden ST
•Digitala

Prima suspiciune in denivelari ST primare = ischemia


coronariana;
mai ales daca modificarile sunt evolutive !

• Modificari secundare
HVS, HVD, BRS, BRD, WPW
IMA

Pericardita
Repolarizarea precoce = Varianta de normal

ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatii


Fara subdenivelari reciproce
Subden ST in sd coron ac
fara supraden ST

Subden ST reciproca in
IMA cu supraden ST
Subden ST digitalica
Scurta recapitulare a morfologiei:
undaT negativa
Normal in aVR si varianta de normal in deriv DIII, aVF, V1-2

• Ischemia coronariana
• Cardiomiopatii
• Pericardita
• Embolia pulmonara (V1-3)
• Hipopotasemia (asociaza QT lung)
• Hemoragia subarahnoidiana (T gigante, QT lung)
• Modificari secundare in HVS, BRS
Unde T negative si ST subdenivelat
in ischemie coronariana sau
cardiomiopatie hipertrofica
T negative ample (si QT lung)
in hemoragia subarahnoidiana
Scurta recapitulare a morfologiei: QT lung
risc de tulburari de ritm ventriculare!

– Medicamente
(amiodarona,
chinidina)
– Hipokaliemie
– Hipotermie (asociaza
bradicardie, unda
Osborn)
– Congenital
Aspecte morfologice particulare

• Cordul pulmonar cronic (BPOC)

• Cordul pulmonar acut (embolia pulmonara)

• Diselectrolitemii
Cord pulmonar cronic in BPOC

P pulmonar, axa la dreapta, progresie slaba R V1-6, tranzitie tardiva


(mai pot apare: S1Q3, HVD, BRD)
Cordul pulmonar acut
-embolia pulmonara-

Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,


T neg V1-3, S1Q3
Modificari ECG in diselectrolitemii
1. Hiperpotasemie severa

T inalte, P disparute, QRS largit


Modificari ECG in diselectrolitemii
2. Hipopotasemia

• T aplatizate, ST subdenivelate
• QT lung
Risc: tulburari de ritm, inclusiv TOR-V
Exemplu de interpretare 1(simplu)
Exemple de interpretare 1 (simplu)

Descriere: Unde P absente, unde f vizibile (mai bine in V1); ritm


ventricular neregulat, cu frecventa medie de 120/min, axa QRS
intermediara, QRS cu durata de 0,08 sec (normala), cu morfologie
normala; ST-T cu aspect normal; QT cu durata normala
Interpretare: Fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida
Exemple de interpretare 2 (simplu)
Exemple de interpretare 2 (simplu)

Descriere: Unde P prezente, cu morfologie normala, urmate fiecare de complex QRS; interval
PR 0,16 sec (normal); frecventa ventriculara aprox 65/min; axa QRS intermediara; durata
QRS 0,80 sec (normal); amplitudine normala QRS (indice Sokolov 30 mm); progresie
slaba R V1-V3; fara modificari ST-T; interval QT normal (sub 50% din RR)
Interpretare: ritm sinusal, infarct vechi anterior
Probleme de dg dif: se poate lua in discutie si cardiomiopatia dilatativa ca motiv al progresiei
slabe R, dar apare ca mai putin probabila in absenta semnelor de HVS
Exemple de interpretare 3 (simplu)
Exemple de interpretare 3 (simplu)

Descriere: unde P cu morfologie normala, interval PR 0,14 sec (normal),


fiecare unda P este urmata de complex QRS; ritm ventricular regulat,
frecventa ventriculara aprox 80/min, axa QRS intermediara; durata QRS 0,80
sec (normala); QRS cu morfologie normala; ST si T cu aspect normal;
interval QT sub 50% din intervalul RR
Interpretare: aspect normal
Exemple de interpretare 4 (simplu)
Exemple de interpretare 4 (simplu)

Descriere: unde P vizibile inconstant, necorelate cu complexele QRS; ritm


ventricular regulat, cu frecventa de aproximativ 170/min; durata QRS o,140 sec
(larg)
Interpretarea: tahicardie ventriculara
Exemple de interpretare 5 (simplu)
Exemple de interpretare 5 (simplu)

Descriere: unde P cu polaritate normala, cu componenta negativa ampla in V1, interval PR


0,16 sec (normal); fiecare unda P este urmata de complex QRS; ritm ventricular regulat, cu
frecventa de aprox 65/min; axa QRS intermediara; durata QRS 0,80 sec (normala);
amplitudine QRS crescuta (indice Sokolov 38 mm); subdenivelare ST descendenta urmata
de T negativ in DI, DII, DII, aVF, V4-V6; interval QT sub 50% din RR (normal)
Interpretare: ritm sinusal, HAS, HVS
Exemple de interpretare 6 (simplu)
Exemple de interpretare 6 (simplu)

Descriere: unde P prezente, cu morfologie normala, urmate fiecare de


complex QRS, frecventa ventriculara aproximativ 45-50/min,
interval PR 0,20 sec (normal), durata QRS 0,16 sec (QRS larg),
aspect rS in V1; modificari secundare ST-T; interval QT normal
Interpretare: bradicadie sinusala, bloc major de ram stang
Exemple de interpretare 7 (simplu)
Exemple de interpretare 7 (simplu)

Descriere: nu se vizualizeaza unde P, ritm ventricular regulat, cu frecventa de


aproximativ 200/min (1500/RR in mm), QRS ingust, modificari ST-T
secundare ritmului rapid
Interpretare: Tahicardie joctionala prin reintrare (TPSV)
Comentariu: reintrarea poate avea loc in jonctiune sau cu participarea unei cai
accesorii, cu conducere ortodromica
Exemple de interpretare 8 (mediu)
Exemple de interpretare 8 (mediu)

Descriere: unde P cu morfologie normala, interval PR 0,16 sec (normal), fiecare unda P
este urmata de QRS; ritm ventricular regulat, cu frecventa de aprox 45/min; axa QRS
intermediara; durata QRS 0,12 sec (QRS larg); morfologia QRS cu RSR’ V1 si S larg V5-6;
supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce ST DI, aVL, V2-V4; T neg V1-V3
(secundar); QT sub 50% din RR (normal)
Interpretare: bradicardie sinusala, infarct miocardic acut inferior, BRD
Exemple de interpretare 9 (mediu)
Exemple de interpretare 9 (mediu)

Descriere: Unde P prezente, componenta negativa ampla a undei P in V1; fiecare


P urmat de complex QRS; interval PR 0,20 sec (normal); frecventa
ventriculara aproximativ 100/min; axa QRS la 0 grade; QRS cu durata si
morfologie normala; ST subdenivelat orizontal 1-2 mm V2-V6; unde T
normale; interval QT mai greu interpretabil in conditii de tahicardie
Interpretare: Tahicardie sinusala, dilatatie atriala stanga, subdenivelare ST
sugestiva de ischemie subendocardica anterioara
Exemple de interpretare 10 (mediu)
Exemple de interpretare 10 (mediu)

Descriere: Unde P sinusale prezente, amplitudine crescuta P in DII si aVF, componenta negativa
ampla P in V1; fiecare unda P este urmata de complex QRS; interval PR 0,12 sec (normal); ritm
ventricular regulat cu frecventa de aprox 130/min; axa QRS deviata dreapta; durata QRS o,10
sec (normala); morfologie qR in V1, cu R peste 7 mm; T negativ V1 (secundar HVD);
Interpretare: tahicardie sinusala, HAD, HAS, HVD
Exemple de interpretare 11 (dificil)
Exemple de interpretare 11 (dificil)

Descriere: Unde P prezente, cu frecventa de aprox 85/min, cu morfologie normala; ritm


ventricular regulat, cu frecventa de aprox 42/min, fiecare complex QRS e precedat de
2 unde P; intervalul dintre cea de-a doua unda P si QRS este constant; axa QRS este
deviata la stanga patologic (complex poz DI, neg aVF si DII); QRS cu durata de 0,12
sec (QRS larg) cu morfologie RSR’ in V1; ST-T normale; QT normal
Interpretare: ritm sinusal, bloc atrioventricular 2:1, BRD si bloc fascicular stang anterior
(axa deviata stanga patologic fara o alta etiologie cum ar fi HVS, BRS, IMV sau
WPW)
Exemple de interpretare 12 (dificil)
Exemple de interpretare 12 (dificil)

Descriere: unde P cu morfologie normala, interval PR 0,14 sec (normal), fiecare unda P este
urmata de complex QRS; ritm ventricular regulat cu frecv de aprox 60/min; durata QRS 0,14
sec; axa QRS deviata stanga patologic, morfologie QRS tip QR in V1 si RS cu S larg crestat
in V6; Q patologice V1-V4; ST supradenivelat 2 mm V2-V4; T negativ V1-V4
Interpretare: ritm sinusal, infarct miocardic anterior, bloc major de ram drept, bloc fascicular
stang anterior
ECG nu e un subiect facil
dar e posibil de invatat

Succes !!!

Pentru orice nelamurire puteti apela Dr Luminita Matei 0743337631