LEUCEMIAS EN PEDIATRIA

Leucemias

Grupo heterogneo de neoplasias que

suponen proliferacin desordenada de un
clon de clulas hematopoyticas.
Falla en los mecanismos de control negativo del
crecimiento por mutaciones en los genes
reguladores con proliferacin desordenada e
inhibicin de la apoptosis.

INTRODUCCIN

El cncer, es una enfermedad poco frecuente,

pero importante causa de muerte en mayores
de 5 aos, slo precedida por los accidentes.

Incidencia menores de 15 aos, es de 110150/ 1.000.000 nios/ ao

Ms frecuente en varones.
La leucemia es el cncer ms frecuente en los
nios menores de 15 aos 35-40%.

FRECUENCIA DEL CANCER INFANTIL

Leucemia

4 4 3
2

Tu SNC
Linfomas
Tu Oseos

13
40
17

SPB
Wilms
Tu cl Germ
Neuroblastoma
Otros

Desarrollo de la oncologa pediatrica en Chile; Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 2.

INTRODUCCIN
LLA es la leucemia mas frecuente 80%.
En Chile Registro Nacional Poblacional de
Cncer Infantil (RENCI) 2007 revel una
incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.

Factores de riesgo asociados a

Leucemia
LAL

LAM

Factores
aceptados

Masculino
Hispanos
2-5 aos
Quimioterapia previa
Sx Down
Sx. Down
Neurofibromatosis tipo I Anemia de Fanconi
Sx Bloom
Neurofibromatosis tipo I
Sx Schwachman
Sx Bloom
Ataxia- telangiectasia
Sx Schwachman
Monosoma 7 familiar
Sx de Kostmann

Factores
sugestivos

Macrosoma al nacer
Historia de prdidas
fetales

Alcoholismo durante el
embarazo
Exposicin a pesticidas y
solventes

Factores de riesgo asociados a

Leucemia
LAL

LAM

Evidencia limitada

Tabaquismo materno
Exposicin
ocupacional
Infecciones
postnatales
Dieta
Uso de cloramfenicol
Vitamina K de RN

Probablemente no
asociados

Ultrasonido

Marihuana en el
embarazo
Cloramfenicol

Pui. Childhood leukemias.2000

TIPOS DE LEUCEMIAS
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA

LLA
Leucemia ms frecuente en pediatra 7580%
Mxima incidencia en preescolares
Ligero predominio en varones
Ha mejorado enormemente su pronstico
Se considera la GRAN IMITADORA

LLA cuadro clnico

Sntomas muy variables
Fiebre 60%
Fatiga 50%
Mialgias y/o artralgias 40%
Sangrado 38%
Anorexia 19%
Dolor abdominal 10%
Cefalea, vmitos, dificultad respiratoria

LLA cuadro clnico

Hepatomegalia 60%
Esplenomegalia 50%
Palidez, petequias, equimosis 70-80%
Linfadenopata
Masa mediastinal 10% (cl T)
Afeccin a SNC 5%
(cl T)
Afeccin testicular 2%
(cl T)

LLA hallazgos de
Laboratorio
Anemia arregenerativa normo/normo
Trombocitopenia
Leucopenia, leucocitosis
Hiperleucocitosis 15%
Hipereosinofilia
Linfocitosis relativa
Granulocitopenia <500 en un 40%

LLA hallazgos de
Laboratorio
Ac. rico y LDH elevados
AMO >25% de blastos linfoides hace el Dx
FSP positiva a blastos si MO tiene un 70%
de infiltracin
LCR con afeccin en 5%
Rx con masa mediastinal
Eco abdominal

LLa clasificacin

La manera ms adecuada y aceptada es la

clasificacin MIC (morfolgica, inmunolgica
y citogentica)

LLA clasificacin
morfolgica
Propuesta en 1976 por la FAB
(investigadores franco-americo-britnicos)
Se clasifican en 3 segn las carctersticas
morfolgicas de los linfoblastos

L1
L2
L3 o tipo Burkitt

LLA L1 por FAB

Frecuencia del 82%

Blastos pequeos, del
tamao de 2 linfocitos
Escaso citoplasma
cromatina fina
Nucleolos apenas
visibles
Ncleo redondo
Relacin ncleocitoplasma alta

LLA L2 por FAB

Frecuencia 15%
Blastos grandes y
heterogneos con
abundante citoplasma,
ncleos irregulares,
cromatina abierta.
Nucleolos visibles

LLA L3 por FAB

Frecuencia 3%
Blastos grandes y
homogneos,
cromatina fina,
nuclolos
prominentes,
abundante citoplasma
con frecuente
vacuolizacin

LLA clasificacin
inmunofenotpica
Inmunofenotipo

Marcadores +

Frecuencia /
pronstico

PreB temprana

CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c,

Igmc, tdt,

54% / Bueno si tiene

CD10+

PreB

CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt,

CD10

25% / Bueno

PreB transicional

CD19, CD10, Igms, Igk-ls

4% / Bueno

CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls

2% / Malo, pero ha
mejorado

CD2, CD5, CD7, tdt

15%/ Malo

LLA clasificacin
citogentica
Tipo
Frecuencia
Asociacin

SLE a 5aos

%
Hiperdiploidia

27-29

Precursor B, 1-10 a, cuenta baja

de leucocitos

80-90 %

Hipodiploidia

Precursor B

50 %

t(12;21)

20-25

Precursor B, pseudodiploidia, 110a,

85-90 %

t(1;19)

5-6

PreB, pseudodiploidia,
hiperleucocitosis, afecc a SNC

70-80 %

t(4;11)

4-8

CD10-, Precursor B, <1a,

hiperleucocitosis, afecc a SNC

10-30 %

t(9;22)

3-4

Precursor B, >10a,
hiperleucocitosis

20-35 %

t(8;14)

B maduro, L3, Afeccin

extramedular

70-85% con
citarabina y
CFM

t(1;14)

3-4

CD10-, PreB, hiperleucocitosis

60-70 %

Factores pronsticos en
LLA
CLINICOS

Importante si es de estirpe B o T:

LLA B

factores de buen pronostico:

Factores de mal pronostico

edad 1-9 aos al dg

Recuento leucocitario bajo (<50x 10/L)
Menor de 1 ao
Recuento leucocitario elevado
Enfermedad extramedular
Afectacion del SNC

2.-LLA T Mal pronostico desde su dg.

Factores pronsticos en
LLA

CITOGENTICOS

Blastos hiperploides mejor respuesta a tto.

LLA pre B

Mal pronostico:
Traslocacin MML 11q23 c11 (80 % lactantes)
Traslocacin t(4:11) (30-50% lactantes)
Cromosoma Philadelphia t(9:22)
Buen pronstico :
T (12:21) fusin TEL-AML-1
Trisomas 4,10,17

LLA T
PRONOSTICO FAVORABLET(11;19) Fusin MLL-ENL

Factores pronsticos en
LLA

RESPUESTA A TRATAMIENTO

Factor mas importante en LLA

EMR enfermedad mnima residual menos
de 5% de blastos celularidad total.
Mejor pronstico disminucin en primeras
semanas de EMR bajo 10-.

Factores pronsticos en
LLA
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Los factores pronsticos adversos son:

Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: ms de 1.000 blastos

en sangre perifrica despus de 8 das de prednisona y/o Reduccin
lenta de blastos en mdula sea ej: >25% da 15.

Falta de remisin completa (>5% blastos en mdula sea da 33 de la

induccin) alta recaida y reducida SLE.

Recada al final de la induccin EMR mayor 1%

Alteraciones citogenticas desfavorables: t(9;22), t(4;11),

hipodiploida.

Minsal 2010

Principios del Tratamiento

LLA
La leucemia requiere el tratamiento ms
prolongado (2 aos)
Debe utilizarse quimioterapias
combinadas; razones:

Evitar aparicin de clones resistentes

Citotoxicidad para clulas en reposo y en
divisin
Potenciacin bioqumica del efecto
Acceso a santuarios
Steel. Quimioterapia del cncer. 2000

Principios del Tratamiento

LLA
INDUCCION
CONSOLIDACION
MANTENIMIENTO

LLA: FASES TRATAMIENTO

INDUCCION

El objetivo de la induccin es erradicar ms del 99% de las clulas

leucmicas iniciales y restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado
de salud.

Remisin completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su

exploracin fsica ni en el examen de sangre perifrica ni de mdula sea.

La mdula sea debe tener una celularidad normal, con menos del 5% de
blastos.

La remisin completa incluye tambin la ausencia de afectacin del SNC o

de afectacin extramedular.

LLA: FASES TRATAMIENTO

CONSOLIDACION

Tratamieto intensivo tras terminar con la

induccin

Repeticin de un tratamiento tras 3 meses de

obtener remisin completa.

Objetivo erradicar las clulas leucmicas

residuales que han sido resistentes al
tratamiento de induccin.
Disminuir el riesgo de recada

LLA: FASES TRATAMIENTO

MANTENIMIENTO

Eliminar enfermedad mnima residual

2 aos de tto.

LEUCEMIA LINFOBLATICA
AGUDA: LLATRATAMIENTO,
SNC
EL SNC acta como santuario para las
clulas leucmicas por la BHE
Mayor riesgo al dg: hiperleucocitosis, LLA-T ,
blastos en LCR.
TTO. Metrotrexato intratecal y QT sistmica.

LLATRATAMIENTO,
TRANSPLANTE HEMATOPOYETICO.
Recomendada:
En pacientes con criterio de muy alto riesgo al
diagnstico.
Pacientes que sufren recada.
Mala evolucin con QT.
Indicacin:
LLA con t(9.22)en primera recada.
Pacientes que no alcanzan remisin completa
tras la induccin.
Pacientes con recada precoz. (en etapa de tto.)

Criterios de remisin
MO con <5% de blastos
Hematopoyesis normal

Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en

preescolares y escolares
Plaquetas > 100,000/mm3
NT > 1500/mm3

Ausencia de sntomas y signos existentes al

Dx
Ausencia de blastos en LCR